1、全科醫(yī)師規(guī)范化師資（骨干）培訓(xùn)教案姓名賀從濤單位亳州市人民醫(yī)院課程名稱(chēng) _外醫(yī)學(xué)_第三十六章闌尾疾病授課章節(jié)名稱(chēng)第二節(jié) 急性闌尾炎教案首頁(yè)課程第二十六章闌尾疾病 外醫(yī)學(xué) 課題 第二節(jié)急性闌尾炎時(shí)間20152015 年 1212 月 1818 日第 1 1 節(jié)學(xué)時(shí)1 1 學(xué)時(shí)地點(diǎn)安醫(yī)附院行政樓二樓腔鏡中心會(huì)議室課型理論課班級(jí)全科醫(yī)師培訓(xùn)班任課教師賀從濤講師教材陳孝平，汪建平主編衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材？外科學(xué)（第 8 8 版）人民衛(wèi)生出版 社.2013.2013教具多媒體 CBLCBL PBLPBL教學(xué)目標(biāo)一、知識(shí)目標(biāo)：1.1.掌握：急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)、鑒別診斷及治療原則；2.2.

2、熟悉：急性闌尾炎的病因、病理生理、病理類(lèi)型、闌尾切除術(shù)操作步驟；3.3. 了解：急性闌尾炎的解剖及生理。二、能力目標(biāo)：通過(guò)急性闌尾炎的臨床病例分析，培養(yǎng)學(xué)生提出問(wèn)題，分析及處理問(wèn)題 的能力；培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)能力，檢索查閱書(shū)籍及文獻(xiàn)能力。三、素質(zhì)目標(biāo)：讓學(xué)生了解急性闌尾炎共性、特殊性及危害性，增加學(xué)生的危機(jī)感、責(zé) 任感。教學(xué) 方法1.1.多媒體教學(xué)；2.2.以問(wèn)題為基礎(chǔ)的 PBLPBL 教學(xué)為主導(dǎo)；3.3.利用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)在教學(xué)中的應(yīng)用；4.4.運(yùn)用 CBLCBL 教學(xué)模式，結(jié)合臨床實(shí)際病例分析加強(qiáng)對(duì)知識(shí)點(diǎn)的掌握；5.5.課后復(fù)習(xí)和查閱檢索參考文獻(xiàn)。教學(xué) 時(shí)間 分配1.1.急性闌尾炎簡(jiǎn)單概述（2 2

3、 分鐘）2.2. 急性闌尾炎解剖及生理特點(diǎn)（5 5 分鐘）3.3. 急性闌尾炎病因及臨床病理分型（5 5 分鐘）4.4. 急性闌尾炎診斷及鑒別診斷（重點(diǎn)講解1515 分鐘）5.5. 急性闌尾炎的治療（重點(diǎn)講解1010 分鐘）6.6. 總結(jié)歸納、指導(dǎo)學(xué)生課后復(fù)習(xí)和預(yù)習(xí)（3 3 分鐘）教學(xué) 重點(diǎn)難點(diǎn) 及其解決 萬(wàn)案1.1.教學(xué)重點(diǎn)：急性闌尾炎的臨床特點(diǎn)、手術(shù)治療及術(shù)后并發(fā)癥表現(xiàn)及處理；2.2.教學(xué)難點(diǎn)：急性闌尾炎的診斷及鑒別診斷；3.3.解決方案：通過(guò)結(jié)合臨床上實(shí)際病例分析講解，引導(dǎo)學(xué)生討論及解決問(wèn)題。參考資料陳孝平，汪建平主編. .衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材？外科學(xué)（第 8 8 版）. .人民衛(wèi)生

4、出版社.2013.2013開(kāi)場(chǎng)白：本節(jié)課要講的是外科急腹癥中最常見(jiàn)的疾病- -急性闌尾炎，急性闌尾炎是腹部外科中最為常見(jiàn)的疾病之一，大多數(shù)病人能及時(shí)就醫(yī)，獲得良好的治療效 果。但是，有時(shí)診斷相當(dāng)困難，處理不當(dāng)時(shí)可發(fā)生一些嚴(yán)重的并發(fā)癥。到目前為止，急性闌尾炎仍有 0 0. 1 10 0. 5 5%的死亡率，因此如何提高療效，減 少誤診，仍然值得重視。據(jù)估計(jì)，每一千個(gè)居民中每年將有一人會(huì)發(fā)生急性闌尾炎。一般綜合醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，急性闌尾炎的住院病人約占同期腹部外科住院總數(shù)的0 0. 1 1 1515%，仍是外科急腹癥的首位。急性闌尾炎可發(fā)生在任何年齡，從出生的新生兒到8080 9090 歲的高齡均可發(fā)病，

5、 但以青少年為多見(jiàn)， 尤其是 2020 至 3030 歲年齡組 為高峰，約占總數(shù)的 4040%。性別方面，一般男性發(fā)病較女性為高，男：女=2 23 3: 1 1。有統(tǒng)計(jì)表明，在青春期以前兩性發(fā)病率相等，成年后男性發(fā)病 率有所下降。闌尾炎發(fā)病與職業(yè)、地區(qū)和季節(jié)無(wú)關(guān)。課后作業(yè)教學(xué)后記授課內(nèi)容方法、手段、時(shí)間2 2 分鐘由闌尾炎概況引出學(xué)習(xí)闌尾炎的重要性，同時(shí)由裘法祖院士的 傳奇故事，提高學(xué)生 的興趣中國(guó)外科之父19331933 年春天，裘法祖的母親因?yàn)橥蝗桓箖?nèi)劇痛，不久就離開(kāi)了人世。 正讀醫(yī)學(xué)預(yù)科的他查閱西醫(yī)書(shū)籍發(fā)現(xiàn)，母親竟是死于闌尾炎。在國(guó)外，這種病只需要做個(gè)十幾分鐘的手術(shù)就能解決問(wèn)題。這更讓他

6、堅(jiān)定了學(xué)醫(yī)的信念，課余時(shí)間全都在圖書(shū)館里度過(guò)，并因此獲得了“圖書(shū)館長(zhǎng)”的綽號(hào)。是 19401940 年，他在施瓦本醫(yī)院擔(dān)任外科醫(yī)師，在做第三個(gè)闌尾切除手術(shù) 時(shí)，發(fā)生了一件影響裘法祖一生的事。 病人是一位中年婦女， 術(shù)后第五天病人突然死去。盡管尸體解剖沒(méi)有發(fā)現(xiàn)手術(shù)方面有什么問(wèn)題，但導(dǎo)師說(shuō)：“裘,這是一位 4 4 個(gè)小孩子的媽媽。”這句話讓裘法祖記了一輩子。絕大多數(shù)的外科疾病，都有其解剖生理學(xué)基礎(chǔ)的，闌尾炎也不例外，首先從 闌尾的解剖入手，來(lái)認(rèn)識(shí)一下闌尾這個(gè)臟器。This is your belly JF1.問(wèn)腸前位0-3蠱也“點(diǎn)筋育腸下位M 點(diǎn)4.肓煩后悔肛U點(diǎn) 乳白腸外側(cè)彳也點(diǎn)6，冋腸肩悅點(diǎn)7

7、.掉僮爾崖如=肝卜衣腹琪G位鬧翟和盲腸的斛剖位置及其變異Rowels右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn):通過(guò)圖表直觀顯示闌尾位置及體表定位5 5 分鐘圖片形式加深學(xué)生對(duì)? ? 闌尾（appendixappendix）為一狹窄盲管結(jié)構(gòu)，外形呈蚯蚓狀，根部連接于盲腸, 是三條結(jié)腸帶的會(huì)合點(diǎn)；? ? 長(zhǎng)約 2-20cm2-20cm 不等，一般為 6-8cm6-8cm，直徑約 0.5-0.7cm0.5-0.7cm ；? ? 闌尾系膜為三角形皺襞? ? 闌尾動(dòng)脈是無(wú)側(cè)支的終末動(dòng)脈，是回結(jié)腸動(dòng)脈的分支? ? 闌尾靜脈回流：闌尾靜脈T回結(jié)腸靜脈T腸系膜上靜脈T門(mén)靜脈? ? 由交感神經(jīng)纖維經(jīng)腹腔叢和內(nèi)臟小神經(jīng)傳入，傳入的脊髓節(jié)段在

8、第1010、1111 胸節(jié)生理學(xué)特點(diǎn)：? ? 闌尾黏膜由結(jié)腸上皮構(gòu)成，可分泌少量粘液，與盲腸相通? ? 參與 B B 細(xì)胞的產(chǎn)生和成熟，有一定免疫功能；? ? 有豐富的淋巴組織，對(duì)防止病毒感染有一定作用；? ? 淋巴組織出生后出現(xiàn)，12-2012-20 歲高峰（200200 個(gè)淋巴濾泡），3030 歲后逐 漸減少，6060 歲后完全消失；? ? 黏膜深部有噬銀細(xì)胞，是闌尾類(lèi)癌的組織學(xué)基礎(chǔ) 從上可以看出哪些特點(diǎn)可能跟闌尾發(fā)病有關(guān)？急性闌尾炎雖然常表現(xiàn)為闌尾壁受到不同程度的細(xì)菌侵襲所致的化膿性感解剖提問(wèn)同學(xué)， 得出闌尾 炎發(fā)病的解剖及生理 基礎(chǔ)5 5 分鐘劑3鼻2闊筆加解射L. H3W 二.崛亀用

9、口 兒嘴武氛予12辭萌5,染，但其發(fā)癥機(jī)制卻是一個(gè)較為復(fù)雜的過(guò)程，歸納起來(lái)與下列因素有關(guān)。（一）闌尾管腔的阻塞：闌尾的管腔狹小而細(xì)長(zhǎng)， 遠(yuǎn)端又封閉呈一首端，管腔發(fā)生阻塞是誘發(fā)急性闌尾炎的基礎(chǔ)。正常情況下，闌尾腔的內(nèi)容物來(lái)自盲腸，經(jīng)闌尾壁的蠕動(dòng)可以完全排出，如果不同因素使管腔發(fā)生阻塞后，這種正常排空的能力受阻。梗阻的原因有：1 1 淋巴濾泡的增生：闌尾粘膜下層有著豐富的淋巴組織，任何原因使這些組織腫脹，均可引起闌尾腔的狹窄。在青少年急性闌尾炎中，約有6060%是由淋巴組織脹而誘發(fā)。2 2 糞石阻塞：約占 3535%，糞石是引起成年人急性闌尾炎的主要原因。當(dāng)較 大的糞石嵌頓于闌尾的狹窄部位時(shí)，即可

10、發(fā)生梗阻。3 3 .其它異物：約占 4 4%，如食物中的殘?jiān)纳x(chóng)體和蟲(chóng)卵。4 4 闌尾本身：當(dāng)腹腔內(nèi)先天性因素或炎癥性粘連可使闌尾發(fā)生扭曲、折迭,索帶、腫物壓迫可使闌尾腔狹窄。5 5 盲腸和闌尾壁的現(xiàn)變：闌尾開(kāi)口附近盲腸壁的炎癥、腫瘤及闌尾本身息肉、套迭等均可導(dǎo)致闌尾腔的阻塞。（二）細(xì)菌感染：闌尾腔內(nèi)存在大量細(xì)菌，包括需氧菌及厭氧菌兩大類(lèi)，菌種與結(jié)腸內(nèi)細(xì)菌一致， 主要為大腸桿菌，腸球菌及脆弱類(lèi)桿菌等。 細(xì)菌侵入 闌尾壁的方式有直接侵入和血源性感染。急性闌尾炎發(fā)作后，整個(gè)進(jìn)展過(guò)程，我們根據(jù)其病理及臨床特點(diǎn)， 可歸納為 四種類(lèi)型。1 1、 急性單純性闌尾炎闌尾輕度腫脹，漿膜充血，附有少量纖維蛋

11、白性滲出。闌尾粘膜可能有小潰瘍和出血點(diǎn)， 腹腔內(nèi)少量炎性滲出。 闌尾壁各層均 有水腫和中性白細(xì)胞浸潤(rùn)， 以粘膜和粘膜下層最顯著。 闌尾周?chē)K器和組織 炎癥尚不明顯。2 2、 急性化膿性闌尾炎 闌尾顯著腫脹、增粗，漿膜高度充血，表面覆蓋有 膿性滲出。闌尾粘膜面潰瘍?cè)龃?，腔?nèi)積膿，壁內(nèi)也有小膿腫形成。腹腔內(nèi)有膿性滲出物，發(fā)炎的闌尾被大網(wǎng)膜和鄰近的腸管包裹，限制了炎癥的發(fā)展。3 3、 急性壞疽穿孔性闌尾炎是一種重型闌尾炎，闌尾壁的全部或一部分全 層壞死，漿膜呈暗紅色或黑紫色， 局部可能已穿孔。穿孔的部位大多在血運(yùn) 較差的遠(yuǎn)端部分，也可在糞石直接壓迫的局部， 穿孔后或形成闌尾周?chē)撃[， 或并發(fā)彌蔓性膜

12、炎。此時(shí)，闌尾粘膜大部已潰爛，腔內(nèi)膿液呈血性。4 4、 闌尾周?chē)撃[急性闌尾炎化膿壞疽或穿孔，如果進(jìn)展較慢，大網(wǎng)膜可 以移至右下腹部，將闌尾包裹并形成粘連，形成炎性腫塊或闌尾周?chē)撃[?？苫仡檮偛诺慕馄手R(shí)圖文的形式直觀感受四種大體病理， 讓學(xué) 生有更深入的了解轉(zhuǎn)歸有以下情況：1 1 炎癥消散：?jiǎn)渭冃躁@尾炎經(jīng)非手術(shù)治療可以使炎癥消散，且完全治愈，但少數(shù)病人可遺留疤痕，甚至可使管腔狹窄， 成為再次發(fā)病的基礎(chǔ)。 化膿性闌尾炎部分病人經(jīng)保守治療后，可形成局部限性膿腫，經(jīng)吸收后而愈。2 2 感染局限：化膿性闌尾炎和穿孔性闌尾炎，感染可局限于闌尾周?chē)?，或以局限性炎性腫塊出現(xiàn)， 或形成闌尾周?chē)撃[。 大多數(shù)

13、病人經(jīng)治療后可完全 吸收，但也有病人膿腫逐漸增大，甚至可破潰，引起嚴(yán)重后果。3 3 感染擴(kuò)散：急性闌尾炎在尚未被網(wǎng)膜包裹之前發(fā)生穿孔時(shí)，可引起彌蔓性腹膜炎，治療不當(dāng)輕者可形成腹腔內(nèi)的殘余膿腫如膈下膿腫，重者可危及生命。極少病人細(xì)菌栓子可隨血流進(jìn)入門(mén)靜脈引起炎癥，更進(jìn)一步可在肝內(nèi)形成膿腫，病人出現(xiàn)嚴(yán)重膿毒血癥，伴有高熱、黃疸、肝腫大等臨床現(xiàn)象。以上我們了解了急性闌尾炎的病因及病例臨床分型，那么臨床上我們?cè)搹哪菐讉€(gè)方面入手診斷急性闌尾炎？癥狀1 1、 腹痛 典型的急性闌尾炎病人，腹痛開(kāi)始的部位多在上腹痛、劍突下或 臍周?chē)s經(jīng) 6 6- 8 8 小時(shí)或十多小時(shí)后，腹痛部位逐漸下移，最后固定于右 下

14、腹部。腹痛固定后， 原來(lái)初發(fā)部位的疼痛可明顯減輕，甚至完全消失。這種腹痛部位的變化，臨床上稱(chēng)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，它是急性闌尾炎所獨(dú)有的特征，也是和其他急腹癥鑒別的主要依據(jù)之一，大約8080%的病人具有一這特點(diǎn)。為什么出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛？腹痛突然減輕可能發(fā)生了什么情況？2 2、 胃腸道的反應(yīng)：惡心、嘔吐最為常見(jiàn)，早期的嘔吐多為反射性，常發(fā)生 在腹痛的高峰板書(shū)1515 分鐘重點(diǎn)內(nèi)容提問(wèn)， 培養(yǎng)學(xué)生診斷 疾病的思路提問(wèn)、討論，培養(yǎng)學(xué) 生綜合分析問(wèn)題的能 力問(wèn)題： 有的病人為什 么腹痛可突然緩解然 后再逐漸加重？體征重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)，加深記憶期，嘔吐物為食物殘?jiān)臀敢?，晚期的嘔吐則與腹膜炎有關(guān)。約 1 1/3

15、 3 的病人有便秘或腹瀉的癥狀，腹痛早期的大便次數(shù)增多，可能是腸 蠕動(dòng)增強(qiáng)的結(jié)果。盆位闌尾炎時(shí)，闌尾的尖端直接刺激直腸壁也可伴便次增 多，而闌尾穿孔后的盆腔膿腫，不僅便次多，甚至?xí)霈F(xiàn)里急后重。3 3、 全身反應(yīng)：急性闌尾炎初期，部分病人自覺(jué)全身疲乏，四肢無(wú)力，或頭痛、頭暈。病程中覺(jué)發(fā)燒，單純性闌尾炎的體溫多在3737. 5 5-380C380C 之間，化膿性和穿孔性闌尾炎時(shí)，體溫較高，可達(dá) 390C390C 左右，極少數(shù)病人出現(xiàn)寒 戰(zhàn)高燒，體溫可升到 40C40C 以上。1 1、右下腹固定壓痛早期表現(xiàn)、腹痛轉(zhuǎn)移至右下腹前已存在。是最重要的體征2 2、腹膜刺激征反跳痛和肌緊張腸鳴音消失常是已進(jìn)

16、展至化膿性闌尾炎的標(biāo)志3 3、右下腹包塊闌尾周?chē)撃[圖片形式講解特殊體征，加深印象特殊體征實(shí)驗(yàn)室檢查急性闌尾炎病的白細(xì)胞總數(shù)和中性白細(xì)胞有不程度的升高。老年病人因反應(yīng)能力差，白細(xì)胞總數(shù)增高可不顯著，但仍有中性白細(xì)胞核左移現(xiàn)象。但當(dāng)發(fā) 炎的闌尾直接刺激到輸尿管和膀胱時(shí)，尿中可出現(xiàn)少量紅細(xì)胞和白細(xì)胞。盆位闌尾炎和穿孔性闌尾炎合并盆腔膿腫時(shí)，大便中也可發(fā)現(xiàn)血細(xì)胞。輔助檢查1.1.X X 線檢查：胸腹透視列為常規(guī)， 合并彌蔓性腹膜炎時(shí)，為除外潰瘍穿孔、 急性絞窄性腸梗阻，立位腹部平片是必要的，如出現(xiàn)膈下游離氣體，闌尾炎 基本上可以排除。急性闌尾炎在腹部平片上有時(shí)也可出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果：約5 5 -6 6%的

17、病人右下腹闌尾部位可見(jiàn)一塊或數(shù)塊結(jié)石陰影，1 1. 4 4%病人闌尾腔內(nèi)有積氣。2 2 腹部 B B 超檢查：病程較長(zhǎng)者應(yīng)急取行右下腹 B B 超檢查，了解是否有炎 性包塊存在。在決定對(duì)闌尾膿腫切開(kāi)引流時(shí)，B B 超可提供膿腫的具體部位、深度及大小，便于選擇切口。急性闌尾炎的主要診斷依據(jù)有那幾點(diǎn)？通過(guò)仔細(xì)問(wèn)診、體格檢查及相應(yīng)的輔助檢查，從臨床上我們可以基本上得出急性闌尾炎的診斷，但是在臨床上，許多其他疾病多多少少和急性闌尾炎的 表現(xiàn)有許多相似之處， 下面就列舉幾個(gè)常見(jiàn)的鑒別診斷疾病，看看我們應(yīng)該從臨床上如何區(qū)別他們。1 1、 消化性潰瘍穿孔擴(kuò)散性的右下腹痛、突發(fā)性的劇烈腹痛、上腹疼痛和 壓痛、

18、腹壁板樣強(qiáng)直、腹部平片見(jiàn)膈下游離氣體2 2、 右側(cè)輸尿管結(jié)石突發(fā)性的右下腹劇烈放射性絞痛、右下腹無(wú)明顯壓痛、尿檢見(jiàn)多量紅細(xì)胞、B B 超或 X X 線攝片見(jiàn)輸尿管結(jié)石陰影3 3、 婦產(chǎn)科疾病如宮外孕破裂等4 4、 腸系膜淋巴結(jié)炎常見(jiàn)兒童，先有上呼吸道感染史，腹部壓痛偏內(nèi)且 不固定5 5、 內(nèi)科疾病無(wú)右下腹固定壓痛6 6、 其他那么急性闌尾炎我們?cè)\斷明確了，下一步該怎么治療呢？（一）治療原則：一經(jīng)確診，立即手術(shù)（二）非手術(shù)治療： 主要適應(yīng)于急性單純性闌尾炎，闌尾膿腫，妊娠早期和后期急性闌尾炎，高齡合并有主要臟器病變的闌尾炎。1 1.基礎(chǔ)治療：包括臥床休息，控制飲食，適當(dāng)補(bǔ)液和對(duì)癥處理等。2 2抗

19、菌治療：選用廣譜抗菌素和抗厭氧菌的藥物（如滅滴靈）。3.3. 針刺治療：可取足三里、闌尾穴，強(qiáng)刺激，留針 3030 分鐘，每日二次， 連續(xù)三天。4.4. 中藥治療：可分外敷和內(nèi)服兩種。（三）手術(shù)治療：主要適應(yīng)于各類(lèi)急性闌尾炎，反復(fù)發(fā)作的慢性闌尾炎，闌尾膿腫保守 3 3-6 6 個(gè)月后仍有癥狀者及非手術(shù)治療無(wú)效者。同時(shí)可聯(lián)系鑒別診斷重點(diǎn)， 引導(dǎo)學(xué)生綜合 病史、查體及輔助檢 查三個(gè)方面1010 分鐘重點(diǎn)內(nèi)容術(shù)后并發(fā)癥與闌尾的病理類(lèi)型和手術(shù)時(shí)間的遲早有密切關(guān)系，及時(shí)切除闌尾可以降低并發(fā)癥的發(fā)生率。（1 1）內(nèi)出血：術(shù)后 2424 小時(shí)的出血為原發(fā)性出血，多因闌尾系膜止血不完 善而或血管結(jié)扎線松脫所致

20、。主要表現(xiàn)為腹腔內(nèi)出血的癥狀如腹痛、腹脹、 休克和貧血等，應(yīng)立即輸血并再次手術(shù)止血。（2 2 ）盆腔膿腫：穿也性闌尾炎術(shù)后，腹腔膿汁吸收不完全，可在腹腔的不 同部位形成殘余膿腫。大多發(fā)生在術(shù)后7 7 - 1010 天左右，表現(xiàn)為體溫再度升高，大便次數(shù)增多，伴里急后重，肛指可見(jiàn)括約肌松馳，直腸前壁隆起。應(yīng) 及時(shí)抗炎，理療，無(wú)效時(shí)切開(kāi)引流。（3 3 ）粘連性腸梗阻：闌尾術(shù)后腸粘連的機(jī)會(huì)較多，與手術(shù)損傷、異物刺激圖片講解手術(shù)步驟及術(shù)中注意點(diǎn)提問(wèn)： 怎樣預(yù)防這些 并發(fā)癥？和引流物拔出過(guò)晚有關(guān)。一般先行綜合的保守治療，無(wú)效時(shí)應(yīng)手術(shù)。(4 4 )糞痿：可發(fā)生在處理不當(dāng)?shù)年@尾殘端，也可因手術(shù)粗暴誤傷盲腸和回腸而引起。表現(xiàn)為傷口感染久治不愈，并有糞便和氣體溢出。 可先行保守治療，如病程超過(guò)了 3 3 個(gè)月仍未愈合，應(yīng)手術(shù)。(5 5 )切口的并發(fā)癥：包括切口感染，慢性竇道和切口疝。切口感染多發(fā)生在