1、關(guān)于青少年近視的調(diào)查問卷親愛的同學(xué)：您好！現(xiàn)在隨著學(xué)業(yè)負(fù)擔(dān)的增重，競爭的日趨激烈，不少同學(xué)都患上了近視。近視給他們帶來的困擾不言而喻。全國學(xué)生體質(zhì)健康調(diào)研最新數(shù)據(jù)表明，我國小學(xué)生近視眼發(fā)病率為22.78，中學(xué)生為55.22，高中生為70.34。因此兒童及青少年近視的防治越來越為學(xué)生、家長及社會(huì)所關(guān)注。為什么患近視的學(xué)生越來越多？學(xué)生的眼睛到底是怎么近視的？僅僅是不良用眼習(xí)慣造成的嗎？為了進(jìn)一步了解青少年近視情況及引起近視的相關(guān)因素，我們組織了這次問卷調(diào)查。請您在緊張的學(xué)習(xí)之余給我們提供寶貴信息與意見。填表須知：請您在符合您的情況的括號內(nèi)打“”性別：（ ）男 （ ）女年齡：（ ）歲1, 您的眼睛

2、近視嗎？（ ）不近視 （ ）近視2，您的近視程度如何？（ ）100度以下 （ ）100200度 （ ）200300度 （ ）300400度 （ ）400500度 （ ）500度以上3， 您何時(shí)開始配戴眼鏡的？（ ）小學(xué) （ ）初中 （ ）高中 （ ）大學(xué)4，您的戴鏡時(shí)間為？（ ）1年 （ ）2年 （ ）3年 （ ）4年及以上5，您身邊大部分同學(xué)近視嗎？（ ）不是 （ ）是6，您配戴的是何種眼鏡？（ ）框架式眼鏡 （ ）隱形眼鏡7，您認(rèn)為導(dǎo)致您近視的原因是什么？（選答項(xiàng)，請您按最主要原因記為1，其次原因記為2，再次原因記為3，最小為7，把序號排列在括號內(nèi)）（ ）遺傳因素 （ ）環(huán)境污染空氣污染

3、（ ）不注意用眼衛(wèi)生 （ ）挑食導(dǎo)致營養(yǎng)不良 （ ）不良的讀寫習(xí)慣 （ ）長時(shí)間看電視，用電腦 （ ）過強(qiáng)或過弱的光線下學(xué)習(xí)8，您一般間隔多長時(shí)間檢查視力？（）每季度一次 （）每半年一次 （）每年一次 （ ）不一定 （ ）無此意識9，對于眼保健操，您是？（ ）經(jīng)常做 （ ）偶爾想起了就做 （ ）不做10，您是否長期用眼一次性超過1小時(shí)？（ ）不是 （ ）是，但不超過兩小時(shí)（ ）是，且超過兩小時(shí)11，您的眼睛有沒有因配戴眼鏡而變形，是否嚴(yán)重？（ ）沒變 （ ）嚴(yán)重 （ ）不嚴(yán)重12，您覺得近視對您的生活及工作有何影響？（ ）沒影響 （ ）工作不好找 （ ）麻煩 （ ）其他13， 你認(rèn)為充足的睡眠

4、對保護(hù)視力重要嗎？（ ）重要 （ ）一般 （ ）不重要14，近視影響您的社交活動(dòng)，如交友，升學(xué)求職及專業(yè)的選擇嗎？（ ）特別嚴(yán)重 （ ）比較嚴(yán)重 （ ）稍有一點(diǎn) （ ）沒有15，您在乎您是近視眼或者說您羨慕正常視力嗎？（ ）特別多 （ ）比較多 （ ）稍有一點(diǎn) （ ）沒有16，您認(rèn)為應(yīng)該如何防止近視？（多選項(xiàng)）（ ）注意用眼衛(wèi)生 （ ）養(yǎng)成良好的坐姿 （ ）多吃含維生素A的食物 （ ）長時(shí)間看書后須向遠(yuǎn)處眺望 （ ）不要長時(shí)間看電視，用電腦17您平時(shí)是否對眼睛有所保護(hù)？（多選項(xiàng)）（ ）向遠(yuǎn)處眺望 （ ）冷熱敷眼睛 （ ）滴眼藥水（ ）做眼保健操 （ ）沒有 （ ）其他18，如果您覺得還有什么我們