1、 一、一、難治性癲癇的定義難治性癲癇的定義 難治性癲癇在癲癇綜合征難治性癲癇在癲癇綜合征中無分類。中無分類。是指臨床癥狀遷延不愈，是指臨床癥狀遷延不愈，應(yīng)用恰當(dāng)?shù)囊痪€藥物正規(guī)治療，應(yīng)用恰當(dāng)?shù)囊痪€藥物正規(guī)治療，且藥物血濃度在有效范圍內(nèi)，且藥物血濃度在有效范圍內(nèi)，仍有每月四次發(fā)作以上的，無仍有每月四次發(fā)作以上的，無嚴(yán)重藥物副反應(yīng)的，經(jīng)兩年治嚴(yán)重藥物副反應(yīng)的，經(jīng)兩年治療仍無效的。療仍無效的。 要排除的是：要排除的是：1、大腦無、大腦無進(jìn)行性病變，包括腫瘤，變進(jìn)行性病變，包括腫瘤，變性病等；性病等；2、診斷錯誤；、診斷錯誤；3、用藥不當(dāng)；用藥不當(dāng)；4、用量不足；、用量不足；5、治療依從性差（包括忘藥、

2、治療依從性差（包括忘藥、斷藥，飲酒，刺激性活動，斷藥，飲酒，刺激性活動，經(jīng)濟原因）經(jīng)濟原因） 二、二、難治癲癇的原因難治癲癇的原因 醫(yī)源性醫(yī)源性1、診斷錯誤；、診斷錯誤；2、分類錯誤；、分類錯誤；3、選藥錯誤；、選藥錯誤；4、依從性差（醫(yī)患雙方）、依從性差（醫(yī)患雙方） 真正的真正的IEIE的機制的機制1、遺傳性、遺傳性2、基因因素、基因因素、7號染色體號染色體3、耐藥與多耐藥（、耐藥與多耐藥（MDR）、）、P-糖蛋白（糖蛋白（P-GP）耐受分為耐受分為（20世紀(jì)世紀(jì)70年代）：年代）： 先天性耐受先天性耐受 功能性耐受或代謝性耐受功能性耐受或代謝性耐受 4 4、海馬硬化、海馬硬化5 5、皮質(zhì)發(fā)

3、育不良、皮質(zhì)發(fā)育不良6 6、神經(jīng)元凋亡、神經(jīng)元凋亡7 7、反應(yīng)性膠質(zhì)增生而導(dǎo)致神、反應(yīng)性膠質(zhì)增生而導(dǎo)致神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重組信號傳導(dǎo)異常經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重組信號傳導(dǎo)異常 耐藥蛋白的作用機制耐藥蛋白的作用機制P-GPP-GP能阻止藥物進(jìn)入血腦能阻止藥物進(jìn)入血腦屏障屏障P-GPP-GP能將已進(jìn)入的藥物泵能將已進(jìn)入的藥物泵出血腦屏障出血腦屏障 三、三、難治性癲癇的治療難治性癲癇的治療 （一）藥物治療（一）藥物治療1 1、選藥原則、選藥原則1 1）、根據(jù)發(fā)作類型選藥：全）、根據(jù)發(fā)作類型選藥：全面性，部分性面性，部分性2 2）、根據(jù)綜合征選藥：）、根據(jù)綜合征選藥：WestWest3 3）、）、根據(jù)特殊原因選藥：外根據(jù)特殊原

4、因選藥：外傷性的傷性的 抗癲癇藥物的選擇抗癲癇藥物的選擇 部分抗癲癇藥物的藥代動力學(xué)參數(shù)部分抗癲癇藥物的藥代動力學(xué)參數(shù)( (一一) ) 部分抗癲癇藥物的藥代動力學(xué)參數(shù)部分抗癲癇藥物的藥代動力學(xué)參數(shù)( (一一) ) 2 2、選好用量、選好用量1 1）按公斤體重計算，先給一）按公斤體重計算，先給一半，先用一周；半，先用一周；2 2）藥物血濃度測定）藥物血濃度測定（游離型，（游離型，結(jié)合型）二者同測，目標(biāo)同結(jié)合型）二者同測，目標(biāo)同上。上。重慶癲癇病醫(yī)院重慶癲癇病醫(yī)院重慶癲癇病專科醫(yī)院 部分抗癲癇藥常用治療量與有效血濃度部分抗癲癇藥常用治療量與有效血濃度 3 3、選好配伍、選好配伍1 1）盡量單藥盡量

5、單藥2 2）單藥確實不能控制可考慮）單藥確實不能控制可考慮聯(lián)合用藥。問題是抗癲癇最聯(lián)合用藥。問題是抗癲癇最容易出現(xiàn)相互配伍時的復(fù)雜容易出現(xiàn)相互配伍時的復(fù)雜作用。作用。兩種無效，可用三種，但此兩種無效，可用三種，但此時常已收效甚微。時常已收效甚微。 巴比妥類藥物之間的相互作用巴比妥類藥物之間的相互作用 非巴比妥類藥物之間相互作用非巴比妥類藥物之間相互作用 抗癲癇藥物之間和其他藥物的相互作用抗癲癇藥物之間和其他藥物的相互作用 4 4、增減藥原則、增減藥原則1 1）快增慢減）快增慢減2 2）單一增減，不宜一增一）單一增減，不宜一增一減減3 3）原藥不變，先增后減）原藥不變，先增后減4 4）停藥要慢）

6、停藥要慢 5 5、新藥使用、新藥使用加巴噴丁加巴噴丁 GabapentinGabapentin拉莫三嗪拉莫三嗪 LamotriginLamotrigin氨己烯酸氨己烯酸 VigabatrinVigabatrin妥妥 泰泰 TopamaxTopamax挫尼沙胺挫尼沙胺 ZoniSamideZoniSamide非氨酯非氨酯 FelbamaTeFelbamaTe替加平替加平 TiagabineTiagabine奧卡西平奧卡西平 OxcarbegePineOxcarbegePine左乙拉西坦左乙拉西坦 LevetiracetamLevetiracetam 二 手術(shù)治療 1 1、手術(shù)治療前準(zhǔn)備、手術(shù)治療

7、前準(zhǔn)備1 1）VEEG VEEG 顱內(nèi)顱內(nèi)VEEG VEEG 腦磁圖腦磁圖2 2）CT MR PET SPECT DSACT MR PET SPECT DSA3 3）WadaWada試驗試驗 皮層刺激術(shù)皮層刺激術(shù) 2 2、手術(shù)方式手術(shù)方式1 1）癲癇灶切除術(shù)（皮質(zhì)灶、前顳葉、杏）癲癇灶切除術(shù)（皮質(zhì)灶、前顳葉、杏仁核、海馬、半球）仁核、海馬、半球）2 2）阻斷異常放電（胼）阻斷異常放電（胼* *體、軟膜下多處橫體、軟膜下多處橫纖維切除、立體定向）纖維切除、立體定向）3 3）改變腦皮質(zhì)興奮性（迷走刺激術(shù)、深）改變腦皮質(zhì)興奮性（迷走刺激術(shù)、深部電極、立體定向神經(jīng)導(dǎo)航）部電極、立體定向神經(jīng)導(dǎo)航）丘腦底

8、部高頻電刺激（也用于帕金森）丘腦底部高頻電刺激（也用于帕金森）細(xì)胞移植（釋放抑制性神經(jīng)遞質(zhì)的細(xì)）細(xì)胞移植（釋放抑制性神經(jīng)遞質(zhì)的細(xì)胞、胚胎海馬細(xì)胞、神經(jīng)干細(xì)胞）胞、胚胎海馬細(xì)胞、神經(jīng)干細(xì)胞） （三）有抗痙作用的中草藥（三）有抗痙作用的中草藥、兼有鎮(zhèn)靜、降壓的中草藥、兼有鎮(zhèn)靜、降壓的中草藥天麻、胡椒、鉤藤、羚羊角、天麻、胡椒、鉤藤、羚羊角、 地龍、蜈蚣、全蝎、僵蠶、羅布麻葉地龍、蜈蚣、全蝎、僵蠶、羅布麻葉 、兼有鎮(zhèn)靜、解熱、鎮(zhèn)痛的中草藥、兼有鎮(zhèn)靜、解熱、鎮(zhèn)痛的中草藥 牛黃、犀角、牡丹皮、赤芍、防牛黃、犀角、牡丹皮、赤芍、防風(fēng)、升麻、白芍風(fēng)、升麻、白芍 、兼有鎮(zhèn)靜、振奮作用的中草藥、兼有鎮(zhèn)靜、振奮作用的中草藥麝香、人參、五味子麝香、人參、五味子、兼有呼吸循環(huán)系統(tǒng)作用的中草藥、兼有呼吸循環(huán)系統(tǒng)作用的中草藥天南星、天竺黃、礞石天南星、天竺黃、礞石 (四) 其他輔助藥物 1. 免疫調(diào)節(jié)劑 轉(zhuǎn)移因子 免疫球蛋白 胸腺肽 丙種球蛋白 2 . 鈣離子拮抗劑 3 . 鎂劑 孕婦及哺乳期用藥 奧卡西平 口服 C級 苯巴