1、中國中國2型糖尿病血脂異常型糖尿病血脂異常防治專家共識解讀防治專家共識解讀2013年年11月月流行病學資料流行病學資料wT2DM是冠心病的獨立風險因素是冠心病的獨立風險因素w血脂異常是血脂異常是DM患者發(fā)生致死性和非致死性心梗的首患者發(fā)生致死性和非致死性心梗的首要危險因素要危險因素 w我國我國T2DM血脂異常現(xiàn)況：血脂異?，F(xiàn)況： 78.51%伴有血脂異常，患者知曉率伴有血脂異常，患者知曉率55.5%， 總體治療率總體治療率44.8%，總體達標率，總體達標率11.6%。UKPDSUKPDS結果啟示結果啟示心血管危險因素回歸分析 CHD危險w LDL-C 1 mmol/L 57w HDL-C 0.

2、1 mmol/L 15w SBP 10 mmHg 15w HbA1c 1% 11“Triglyceride concentration was a risk factor for coronary artery disease after adjustment for age and sex, but it was not an independent risk factor when the other variables were included in the model.”Turner RC et al BMJ 1998;316:823-828.流行病學資料流行病學資料 及早發(fā)現(xiàn)及早發(fā)

3、現(xiàn)T2DM血脂異常并給予早期干血脂異常并給予早期干預，可防治動脈粥樣硬化、減少心腦血預，可防治動脈粥樣硬化、減少心腦血管事件、降低死亡率，其治療意義與血管事件、降低死亡率，其治療意義與血糖控制相當。糖控制相當。一、一、T2DM血脂異常特點血脂異常特點 導致患者血脂異常的主要原因是：導致患者血脂異常的主要原因是： 由于胰島素不足、胰島素抵抗等所致的極由于胰島素不足、胰島素抵抗等所致的極低密度脂蛋白（低密度脂蛋白（VLDL）甘油三酯（）甘油三酯（TG）的產生過多和清除缺陷。的產生過多和清除缺陷。高高TG與低與低HDL-C，小而密，小而密LDL顆粒顆粒胰島素抵抗與混合型血脂異常胰島素抵抗與混合型血脂

4、異常Fat CellsT2DM血脂異常特點血脂異常特點混合型血脂紊亂多見混合型血脂紊亂多見w空腹和餐后空腹和餐后TG wHDL-C wLDL-C 正?；蛘；?，且小而致密的，且小而致密的LDL-C wTC 正?；蛘；?w載脂蛋白：載脂蛋白： apoB-100和和apoB-48 ，apo-C apo-C/apo-C及及apo-C/apo-E比值比值 二、二、T2DM血脂檢測時機及監(jiān)測頻率血脂檢測時機及監(jiān)測頻率確診確診T2DM同時檢測血脂譜：同時檢測血脂譜：w 血脂譜正常范圍：血脂譜正常范圍： 若無其他心血管風險，每年至少進行一次血脂若無其他心血管風險，每年至少進行一次血脂譜檢查。譜檢查。 若

5、有多重心血管風險，診斷糖尿病后應當每若有多重心血管風險，診斷糖尿病后應當每3個個月監(jiān)測血脂譜一次。月監(jiān)測血脂譜一次。（心血管風險因素：男性心血管風險因素：男性45歲或女性歲或女性55歲、吸歲、吸煙、肥胖、早發(fā)缺血性心血管病家族史等煙、肥胖、早發(fā)缺血性心血管病家族史等）T2DM血脂檢測時機及監(jiān)測頻率血脂檢測時機及監(jiān)測頻率w 血脂譜異常者：血脂譜異常者： 若僅生活方式干預，若僅生活方式干預，6-8周后監(jiān)測血脂水平。周后監(jiān)測血脂水平。 若調脂藥物治療，初始干預若調脂藥物治療，初始干預4周后監(jiān)測血脂，周后監(jiān)測血脂， 未達標者，調整治療方案，再經(jīng)未達標者，調整治療方案，再經(jīng)4周后復查；周后復查； 達標者

6、，建議每半年監(jiān)測一次。達標者，建議每半年監(jiān)測一次。血脂控制達標： LDL-C2.6 mmol/L（100mg/dl） HDL-C1.25 mmol/L（50 mg/dl） TG1.7mmol/L（150mg/dl） T2DM心血管危險度的評估心血管危險度的評估1、高危人群：（1）無心血管疾病（CVD），但年齡40歲，并有1個以上CVD危險因素者。（2）無CVD，年齡40歲，但LDL-C2.6mmol/L（100 mg/dl）或合并多個危險因素。CVD危險因素：高血壓、吸煙、肥胖、微量白蛋白尿、早發(fā)缺血性心血管病家族史、年齡（男性45歲，女性55歲）、女性絕經(jīng)期后T2DM心血管危險度的評估心血管

7、危險度的評估2、極高危人群：、極高危人群：糖尿病合并心腦血管疾病、糖尿病合并心腦血管疾病、糖尿病合并頸動脈斑塊或狹窄、糖尿病合并頸動脈斑塊或狹窄、糖尿病合并周圍動脈病變患者，糖尿病合并周圍動脈病變患者，無論其基線無論其基線LDL-C水平如何均屬于極高危人群。水平如何均屬于極高危人群。四、調脂治療的策略和目標四、調脂治療的策略和目標wT2DM血脂干預均應以治療性生活方式改變?yōu)檠深A均應以治療性生活方式改變?yōu)榛A，并應貫穿基礎，并應貫穿T2DM治療全過程。治療全過程。w調制治療首要目標：調制治療首要目標：降低降低LDL-C （1）高危患者：）高?；颊撸篖DL-C目標目標2.6 mmol/L （2

8、）極高?；颊撸海O高?；颊撸篖DL-C目標目標2.07mmol/L高高LDL-C血癥的治療流程血癥的治療流程調脂治療的策略和目標調脂治療的策略和目標w 高高TG血癥：治療目標血癥：治療目標TG1.7mmol/L 1、強調首先嚴格控制血糖。、強調首先嚴格控制血糖。 2、若、若TG 1.70-2.25 mmol/L，生活方式干預；，生活方式干預； 若若TG 2.26-4.5mmol/L，生活力方式，生活力方式+貝特類；貝特類； 若若TG4.5mmol/L，先使用貝特類迅速降低，先使用貝特類迅速降低TG，以預防急性胰腺炎。以預防急性胰腺炎。調脂治療的策略和目標調脂治療的策略和目標w 低低HDL-C血

9、癥：血癥： 1、如伴高、如伴高LDL-C，首要目標仍是降低，首要目標仍是降低LDL-C； 2、HDL-C的治療目標：的治療目標： 男性男性1.04 mmol/L，女性，女性1.4 mmol/L。 3、治療性生活方式干預，或選用貝特類。、治療性生活方式干預，或選用貝特類。調脂治療的策略和目標調脂治療的策略和目標w 混合性高脂血癥（高混合性高脂血癥（高LDL-C+高高TG） 首要目標仍是降低首要目標仍是降低LDL-C血管再通術操作血管再通術操作糖尿病患者獲益并不理想糖尿病患者獲益并不理想JAMA. 2005;293:1501-1508CABG圍圍手術期和手術期和長期存活長期存活率率PCI患者患者長

10、期存活長期存活率率PCI患者患者再狹窄與再狹窄與重復血運重復血運重建需要重建需要糖尿病合并糖尿病合并冠心病冠心病患者的冠脈斑塊特征：患者的冠脈斑塊特征：p尸檢資料顯示糖尿病冠脈病變多累計左冠狀動脈主干尸檢資料顯示糖尿病冠脈病變多累計左冠狀動脈主干p血管病變多呈現(xiàn)彌漫性分布，多血管受累血管病變多呈現(xiàn)彌漫性分布，多血管受累p動脈斑塊脂質含量豐富，穩(wěn)定性較差動脈斑塊脂質含量豐富，穩(wěn)定性較差p糖尿病患者血管病變缺乏良好的側支循環(huán)糖尿病患者血管病變缺乏良好的側支循環(huán)p糖尿病患者多存在冠脈陰性血管重構，斑塊再狹窄發(fā)生率高糖尿病患者多存在冠脈陰性血管重構，斑塊再狹窄發(fā)生率高五、調脂治療中應注意的若干問題五、

11、調脂治療中應注意的若干問題w 規(guī)范用藥規(guī)范用藥w 凋脂藥劑量與療效：凋脂藥劑量與療效： 不宜為片面追求更低的不宜為片面追求更低的LDL-C目標值而過度增大藥物劑量，目標值而過度增大藥物劑量，必要時他汀類可與其他調脂藥合用。必要時他汀類可與其他調脂藥合用。調脂治療中應注意的若干問題調脂治療中應注意的若干問題w 聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥（1）他汀類）他汀類+貝特類：貝特類： 盡管目前有證據(jù)表明兩藥合理聯(lián)用是安全的，但除非特別嚴盡管目前有證據(jù)表明兩藥合理聯(lián)用是安全的，但除非特別嚴重的混合性血脂異常，一般應單藥治療；重的混合性血脂異常，一般應單藥治療； 必要時謹慎聯(lián)合，劑量應小；必要時謹慎聯(lián)合，劑量應?。?兩

12、藥分開時間服用；兩藥分開時間服用； 當他汀類和貝特類聯(lián)用時，首選非諾貝特當他汀類和貝特類聯(lián)用時，首選非諾貝特（2）他汀類）他汀類+依折麥布依折麥布w 長期維持治療長期維持治療w 加強血脂譜異?；颊呓】到逃c管理加強血脂譜異常患者健康教育與管理六、調脂治療不良事件的監(jiān)測六、調脂治療不良事件的監(jiān)測w 他汀類不良反應他汀類不良反應: 1、頭痛、失眠、抑郁、消化道癥狀 2、AST、ALT ，呈劑量依賴性。建議在治療前和開始治療后半個月監(jiān)測肝功。 3、膽汁郁積、活動性肝病為他汀類藥物的禁忌證。 4、用藥過程如有肌病癥狀（包括肌肉疼痛或無力、肌炎和橫紋肌溶解）強烈提示肌炎，立即檢測CK，并與用藥前比較。 調脂治療不良事件的監(jiān)測調脂治療不良事件的監(jiān)測w 貝特類不良反應：貝特類不良反應： 胃腸道不適 肝腎功能損害，治療開始后半個月監(jiān)測肝腎功。 個別發(fā)生藥物性橫紋肌溶解 膽結石發(fā)生率升高w T2DM患者兩藥聯(lián)用可能會增加不良反應的發(fā)生患者兩藥聯(lián)用可能會增加不良反應的發(fā)生率，此時應該加強臨床監(jiān)測率，此時應該加強臨床監(jiān)測。七、血脂異常的預防策略七、血脂異常的預防策略治療性生活方式改變不僅是治療2型糖尿病患者血脂異常的基礎，更是預防2型糖尿病患者血脂異常的根本手段。因此，應教育患者調整飲食結構，并提倡健康生活方式。血脂異常的預防策略血脂異常的預防策略治療性生活方式改變不僅