1、精選ppt護理評估培訓(xùn)精選ppt一、護理風(fēng)險評估制度二、護理風(fēng)險評估量表主要內(nèi)容精選ppt一、護理風(fēng)險評估制度 （一）疼痛評估與再評估制度 （二）壓瘡風(fēng)險評估制度 （三）VTE風(fēng)險評估制度 （四）非計劃拔管風(fēng)險評估制度 （五）跌倒風(fēng)險評估制度精選ppt（一）疼痛評估與再評估制度一、疼痛評估法NRS（數(shù)字疼痛分級法）：將疼痛程度用010共11個數(shù)字表示，0表示無疼痛，10表示最劇烈的疼痛；010之間，數(shù)字越大，疼痛程度越重。由患者根據(jù)其疼痛程度選擇相應(yīng)的數(shù)字。二、NRS疼痛等級評分：0分無痛；13分輕度疼痛；46分中度疼痛；710分重度疼痛。三、評估對象：（一）新入院或轉(zhuǎn)入患者；（二）采取鎮(zhèn)痛干

2、預(yù)措施前后；（三）外科手術(shù)前后；（四）腫瘤患者；（五）因其他情況（如創(chuàng)傷、有創(chuàng)操作、疾病等）處于疼痛狀態(tài)的患者。精選ppt四、疼痛評估時機：（一）定時評估：1、新入院時或轉(zhuǎn)入時; 2、輕度疼痛每日評估一次，；3、中度疼痛，每4小時評估一次，直至4分；4、疼痛評估7分時，每2小時評估一次，記錄在疼痛護理記錄單上，直至疼痛評分6分。（二）實時評估：1、當患者報告疼痛，或出現(xiàn)新的疼痛時進行評估。2、疼痛治療方案更改后。3、給予疼痛治療干預(yù)后，追蹤評估，如：非消化道途徑給予鎮(zhèn)疼藥物后30min，消化道給予鎮(zhèn)痛藥后1小時；貼劑：4小時（或遵說明書）。如果疼痛評估理想，恢復(fù)常規(guī)評估。遵循“評估干預(yù)再評估”

3、）循環(huán)，直至達到評估評分4分。4、當患者正常入睡時，不需要進行疼痛評估，記錄“入睡”。（一）疼痛評估與再評估制度精選ppt（二）壓瘡風(fēng)險評估制度壓瘡風(fēng)險評估制度 一、按照Braden壓瘡風(fēng)險評估量表進行壓瘡風(fēng)險評估。 二、對新入、轉(zhuǎn)科、高齡、消瘦、水腫、偏癱、大小便失禁、昏迷、長期臥床、特殊情況的病人、手術(shù)后病人等進行壓瘡風(fēng)險評估。 三、Braden評估量表總分23分，15一18分為低危；13一14分為中危；10一12分為高危；9分為極高危。 四、首次評估，患者入院2小時內(nèi)完成，如遇急癥手術(shù)等特殊情況，術(shù)后及時完成評估。 五、再評估，評估為極高危者每48小時評估一次，高危和中危者每周評估2次；

4、為低危者每周評估一次，病情發(fā)生變化時應(yīng)隨時進行評估。 六、評估18分采取預(yù)防措施、掛警示標識。難免壓瘡及時上報。精選ppt（三）VTE風(fēng)險評估制度 一、Caprini風(fēng)險評估應(yīng)用于所有住院患者，包含一般情況、體質(zhì)指數(shù)、VTE病史等40個危險因素，危險因素分別賦值，每個危險因素的評分1一5分。 二、危險度分級：低危1分，中危2分，高危3一4，極高危5分。其中，如存在5分項危險因素，建議直接定為極高危，無需再進一步評估。 三、評估時機： （一）新入院患者2h內(nèi)完成評估記錄，入院行急癥手術(shù)患者返回后完成評估，遇搶救等情況可延長6小時內(nèi)完成記錄。 （二）低風(fēng)險患者至少每周評估1次。 （三）中度風(fēng)險患者

5、至少每周評估2次。 （四）高風(fēng)險及以上患者每日評估。 （五）患者出現(xiàn)病情變化，如手術(shù)、分娩、病情惡化等隨時評估。 （六）出院時。精選ppt（三）VTE風(fēng)險評估制度 VTEVTE：（：（靜脈血栓栓塞癥）是指血液在靜脈內(nèi)不正常的凝結(jié)，靜脈血栓栓塞癥）是指血液在靜脈內(nèi)不正常的凝結(jié)，使血管完全或不完全的阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病。包括深靜脈使血管完全或不完全的阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病。包括深靜脈血栓形成（血栓形成（DVTDVT）和肺動脈血栓栓塞（）和肺動脈血栓栓塞（PTEPTE）, ,兩者互為關(guān)聯(lián)，是兩者互為關(guān)聯(lián)，是VTEVTE在不同部位和不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形式。在不同部位和不同階段的兩種臨床表

6、現(xiàn)形式。精選ppt（四）非計劃拔管風(fēng)險評估制度 一、非計劃性拔管(Unplanned Extubation，UEX)又稱意外拔管(Accidental Extubation, AE)，指任何意外發(fā)生的或被患者有意造成的拔管。其實質(zhì)是指醫(yī)護人員非計劃范疇內(nèi)的拔管。風(fēng)險級別：1一3分為低風(fēng)險；4一6分為中風(fēng)險；7分為高風(fēng)險。 二、導(dǎo)管分類：導(dǎo)管分類依據(jù)拔管對患者病情或預(yù)后影響程度可將導(dǎo)管分為高危導(dǎo)管和非高危導(dǎo)管。 （一）高危導(dǎo)管：非計劃性拔管(Unplanned Extubation，UEX)發(fā)生后導(dǎo)致生命危險或病情加重的導(dǎo)管，如氣管導(dǎo)管、胸引管、T管、腦室引流管和動靜脈插管；另外各?？朴捎诩膊『?/p>

7、手術(shù)的特殊性，可根據(jù)其特點列出?？聘呶?dǎo)管，如胃和食道術(shù)后的胃管及鼻腸管、前列腺及尿道術(shù)后的尿管等。 （二）非高危導(dǎo)管：UEX發(fā)生后不會導(dǎo)致生命危險或?qū)Σ∏橛绊懖淮蟮膶?dǎo)管，如普通導(dǎo)尿管、普通氧氣管、普通胃管等。精選ppt 三、首次評估：患者入院后2小時內(nèi)完成評估，如遇急癥手術(shù)等特殊情況，術(shù)后及時完成評估。 四、再次評估： （一）應(yīng)用非計劃性拔管風(fēng)險評估表進行非計劃性拔管評估時，對評估存在低風(fēng)險患者，每周至少評估1次；存在中風(fēng)險患者，每周至少評估2次；存在高風(fēng)險患者，每24小時評估1次。有以下情況者需要再次評估：有病情變化時需要再次評估，如置管后、手術(shù)后、拔管后等。 （二）轉(zhuǎn)病區(qū)后。 （三）發(fā)生

8、非計劃性拔管事件后。（四）非計劃拔管風(fēng)險評估制度精選ppt（五）跌倒風(fēng)險評估制度 一、按照Morse跌倒風(fēng)險評估量表進行跌倒風(fēng)險評估?？偡?50分，0-24分無風(fēng)險；25-44分低風(fēng)險；45分為高風(fēng)險。 二、對新入病人、意識不清、煩躁不安、癲癇發(fā)作、老年癡呆、精神異常的患者及無陪伴的3歲以下嬰幼兒進行跌倒墜床風(fēng)險評估。 三、對長期臥床的體質(zhì)虛弱者、近期有跌倒史（三個月）、以暈厥、黑蒙為主要癥狀者、經(jīng)常發(fā)生體位性低血壓、肢體活動受限、視覺障礙及老年體弱等患者進行跌倒墜床風(fēng)險評估。 四、首次評估：患者入院2小時內(nèi)完成，如急癥手術(shù)等特殊情況，術(shù)后及時完成評估。精選ppt 五、再次評估：評估為高風(fēng)險（

9、45分）患者需每日白班再評估，無風(fēng)險（0-24分）、低風(fēng)險（25-44分）成人患者每周進行一次評估。有以下情況者需再次評估：病情變化（手術(shù)前后、疼痛、意識、活動、自我照顧能力等改變時）、使用影響意識活動易導(dǎo)致跌倒的藥物、轉(zhuǎn)病區(qū)后、發(fā)生跌倒事件后、特殊檢查治療后等。 六、評估跌倒高風(fēng)險患者放置防跌倒警示標識、采取預(yù)防性干預(yù)措施。（五）跌倒風(fēng)險評估制度精選ppt二、護理五大風(fēng)險評估量表 （一）疼痛評估量表 （二）壓瘡風(fēng)險評估量表 （三）VTE風(fēng)險評估量表 （四）非計劃性拔管風(fēng)險評估表 （五）Morse跌倒風(fēng)險評估量表精選ppt（一）疼 痛 評 估 量 表科室： 床號 姓名： 性別： 年齡： 住院號

10、：精選ppt注：NRS疼痛等級評分 :0分： 無痛；13分 ： 輕度疼痛； 46分： 中度疼痛；710分： 重度疼痛。評估要求：（1）評估對象：新入院患者或轉(zhuǎn)入患者；采取鎮(zhèn)痛干預(yù)措施前后；外科手術(shù)患者；腫瘤患者；因其他情況（如有創(chuàng)操作、創(chuàng)傷、疾病等）處于疼痛狀態(tài)的患者。（2）住院患者每日評估并記錄在體溫單上，（輕度疼痛，每日評估一次;中度疼痛，每4小時評估一次，直至疼痛評分4分;疼痛評估評分7分時，每2小時評估一次，記錄在疼痛護理記錄單上，直至疼痛評分6分。）（3）對于進行疼痛治療的患者（使用靜脈或肌肉鎮(zhèn)痛藥后30分，口服鎮(zhèn)痛藥物后1小時,使用貼劑后4小時或尊說明書）進行評估，此后每4小時評估

11、疼痛一次，直至疼痛評分4分后，連評3次均4分，再改為每天評估1次（15:00），同時繪制于體溫單上。（4）當患者正常入睡時，不需要進行疼痛評估，記錄“入睡”。（一）疼 痛 評 估 量 表 注：NRS疼痛等級評分 : 0分： 無痛； 13分 ： 輕度疼痛； 46分：中度疼痛；710分：重度疼痛。 評估要求： （1）評估對象：新入院患者或轉(zhuǎn)入患者；采取鎮(zhèn)痛干預(yù)措施前后；外科手術(shù)患者；腫瘤患者；因其他情況（如有創(chuàng)操作、創(chuàng)傷、疾病等）處于疼痛狀態(tài)的患者。 （2）住院患者每日評估并記錄在體溫單上，（輕度疼痛，每日評估一次;中度疼痛，每4小時評估一次，直至疼痛評分4分;疼痛評估評分7分時，每2小時評估一次

12、，記錄在疼痛護理記錄單上，直至疼痛評分6分。） （3）對于進行疼痛治療的患者（使用靜脈或肌肉鎮(zhèn)痛藥后30分，口服鎮(zhèn)痛藥物后1小時,使用貼劑后4小時或尊說明書）進行評估，此后每4小時評估疼痛一次，直至疼痛評分4分后，連評3次均4分，再改為每天評估1次（15:00），同時繪制于體溫單上。 （4）當患者正常入睡時，不需要進行疼痛評估，記錄“入睡”。精選ppt（二）Braden壓瘡風(fēng)險評估量表科室 床號 姓名 性別 年齡 住院號精選ppt 注：Braden總分 23分，1518分為低危；1314分為中危；1012分為高危；9分為極高危。 （1）首次評估：患者入院2小時內(nèi)，如遇急癥手術(shù)等特殊情況，術(shù)后及

13、時完成評估。 （2）再次評估：評估為極高危者每48小時評估一次，高危和中危者每周評估2次，低危者每周評估一次，患者發(fā)生病情變化時應(yīng)隨時評估。 （二）Braden壓瘡風(fēng)險評估量表精選ppt（二）Braden-Q兒童壓瘡風(fēng)險評估量表精選ppt注： Braden-Q評估結(jié)果：1623分為低危；1315分為中危；1012分為高危；9分為極高危。 （1）首次評估：患者入院2小時內(nèi)，如遇急癥手術(shù)等特殊情況，術(shù)后及時完成。 （2）再次評估：評估為極高危者每48小時評估一次，高危和中危者每周評估2次，低危者每周評估一次，患者發(fā)生病情變化時應(yīng)隨時評估。 （二）Braden-Q兒童壓瘡風(fēng)險評估量表精選ppt精選p

14、pt備注： （1）低危：01分 ； 中危：2分 高危：34分 極高危5分； （2）新入院患者2小時內(nèi)完成評估與記錄； （3）低風(fēng)險患者每周評估1次,，中風(fēng)險患者每周評估2次，高風(fēng)險3分患者每日評估1次，并放置“防VTE”警示牌； （4）患者病情發(fā)生變化，如手術(shù)、分娩、病情變化等隨時評估（三）VTE風(fēng)險評估量表精選ppt（四）非計劃性拔管風(fēng)險評估表科室： 床號： 姓名： 性別 年齡 住院號：評估說明：患者入院2小時內(nèi)完成評估，如遇急診手術(shù)等特殊情況，術(shù)后及時完成評估，如置管、病情發(fā)生變化、手術(shù)后后、轉(zhuǎn)病區(qū)時，以及發(fā)生非計劃拔管事件時再次評估； 風(fēng)險級別：（1）13分為低風(fēng)險， 落實基礎(chǔ)護理，每周

15、評估1次；（2）46分為中風(fēng)險，落實非計劃性拔管標準預(yù)防性干預(yù)，每周評估2次；（3）7分為高風(fēng)險，落實非計劃性拔管高風(fēng)險預(yù)防性干預(yù)，每24小時評估一次。精選ppt低風(fēng)險非計劃性拔管標準預(yù)防性干預(yù)措施 高風(fēng)險非計劃性拔管預(yù)防性干預(yù)措施（四）非計劃性拔管風(fēng)險評估表評估說明：（1）患者入院2小時內(nèi)完成評估，如遇急診手術(shù)等特殊情況，術(shù)后及時完成評估。 （2）評估總分1-3分提示低度風(fēng)險；46分提示中度風(fēng)險；7分提示高度風(fēng)險。 （3）對存在提示低度風(fēng)險者，每周至少評估一次，存在中度風(fēng)險患者，每周評估2次，存在 高度風(fēng)險患者，每24小時評估一次。 （4）有一下情況需再次評估：病情變化時、置管后、手術(shù)后、拔管后等。精選ppt（五）Morse跌倒風(fēng)險評估量表科室： 床號： 姓名： 性別: 年齡: 住院號： 注：（1）首次評估：患者入院2小時內(nèi)完成，如遇急癥手術(shù)等特殊情況，術(shù)后及時完成。 （2）再次評估：評估為高風(fēng)險患者需每日白班再評估，無風(fēng)險、低風(fēng)險成人患者每周進行一次再評估。有以下情況者需再次評估：病情變化、使用影響意識活動易導(dǎo)致跌倒的藥物、轉(zhuǎn)病區(qū)后、發(fā)生跌倒事件后、特殊檢查治療后等。精選ppt低風(fēng)險跌倒標準預(yù)防性干預(yù)措施（五）Morse跌倒風(fēng)險評估量表高風(fēng)險跌倒預(yù)防性干預(yù)措施精選ppt兒 科 入 院 護