1、 Hypertension Writing Group:高血壓新定義 “高血壓是由復(fù)雜和相關(guān)病因所引起的進行性心血管綜合征，該綜合征的早期標志物常常出現(xiàn)在血壓持續(xù)升高之前，因此高血壓不能單純以血壓水平來分級，高血壓的進展與血管和心臟結(jié)構(gòu)功能異常密切相關(guān)，損害心臟、腎臟、腦、血管系統(tǒng)和其他器官，導(dǎo)致早期發(fā)病和死亡。”Giles TD et al. J Clin Hypertens (Greenwich). 2005;7:505-512. 高血壓早期標志物血管活性物質(zhì) 高血壓病理基礎(chǔ)血管重構(gòu) 高血壓進展靶器官損害 高血壓防治重點針對性治療預(yù)防血 管重構(gòu)阻力血管定義 外周阻力主要由動脈系統(tǒng)的遠端部分

2、（阻力血管）決定，阻力血管小動脈直徑0.05, *P0.05, *P0.01 Liao YH, et al Hypertens Resear 2002; 25:641-644高血壓血管重構(gòu)的神經(jīng)體液免疫機制Immune system Sympathetic nervous systemRenin-angiotensin systemnorepinephrineangiotensin IIAnti -AT1-R AbAnti- 1-R Ab 1-receptorAT1-receptorPlasmalemma ERK-MAPKJAK-MAPKJNK-MAPKLPCcytoplasmIPIP3 3R

3、efractory hypertensionTranscription vasoconstrictionVasoremodelingCa2+CaCa2 2+ +Liao YH. 2001.1.Arterial remodeling after long-term immunized by EC2 of 1-adrenoceptor in Wistar ratsZhou ZH, Liao YH, et al. Clin Immunol. 2005 ;114:164-173. Removal of the antibodies might have a beneficial effect on b

4、lood pressureBefore IAAfter IASBPmmHg17214 14913 p0.05 DBPmmHg868 784 p0.05 Arterial remodeling after long-term immunized by EC2 of AT1-receptor in Wistar rats2005;20(4):153-8.Before immuneA year later immune*p0.01Blockade of the antibodies might have a beneficial effect on blood pressure-16-14-12-1

5、0-8-6-4-2001stMon2ndMon3rdMon6thMonLosEnaLiao, et al. Zhongguo yejing gongye zazhi, 2001;18:65-69losartan (n=18)enalapril (n=14)MBP lower(1 month) mmHg12.74.7*8.44.2MBP lower(2 month) mmHg14.54.9*6.52.8MBP lower(3 month) mmHg11.63.8*7.54.0MBP lower(6 month) mmHg12.43.5*6.12.9增生、凋亡、炎癥增生、凋亡、炎癥和纖維化的的基因

6、和纖維化的的基因調(diào)控調(diào)控血管活性肽的作用血管活性肽的作用高血壓高血壓血管重構(gòu)血管重構(gòu)難治性高血壓難治性高血壓新型高血壓檢測系統(tǒng)新型高血壓檢測系統(tǒng) 高血壓常規(guī)檢查高血壓常規(guī)檢查血壓相關(guān)血管活性物質(zhì)檢測血壓相關(guān)血管活性物質(zhì)檢測血管重構(gòu)的檢測血管重構(gòu)的檢測廖玉華廖玉華. 難治性高血壓的監(jiān)測與針對性治療. 醫(yī)學研究通訊 2003；32(9)：4-6. 血漿腎上腺素、去甲腎上腺素 血漿腎素活性、血管緊張素II、醛固酮 血清抗1-受體抗體 血清抗AT1-受體抗體廖玉華廖玉華. 難治性高血壓的監(jiān)測與針對性治療. 醫(yī)學研究通訊 2003；32(9)：4-6. 外周動脈結(jié)構(gòu)與功能早期檢測脈壓=收縮壓-舒張壓頸動

7、脈超聲：血管內(nèi)徑、動脈內(nèi)膜-中層厚度、動脈硬化斑塊、動脈彈性指數(shù)動脈內(nèi)皮功能脈搏傳播速度（PWV）橈動脈脈搏波型分析：大/小動脈彈性指數(shù)C1/C2廖玉華廖玉華. 難治性高血壓的監(jiān)測與針對性治療. 醫(yī)學研究通訊 2003；32(9)：4-6. 脈壓和高血壓定義 計算機分析動脈壓力曲線可以分為兩部分： 穩(wěn)定成份的平均動脈壓MAP和脈搏波動成份 脈壓（PP）是指收縮壓與舒張壓之間的差值 15 Epidemiological studies have recently emphasized the relevance of this description. Michel E. Safar, et a

8、l.Recent Advances on Large Arteries in Hypertension. Hypertension,1998,32:156-161血管超聲 超聲多普勒技術(shù)：利用超聲技術(shù)測定血管直徑在脈搏波動時的變化情況和血管壁的厚度，由此計算各項心血管系統(tǒng)參數(shù)值，此方法精度較其他方法高 頸動脈超聲：血管內(nèi)徑、動脈內(nèi)膜-中層厚度、動脈硬化斑塊、動脈彈性指數(shù)眼底檢查 小動脈病變和視網(wǎng)膜病變評價阻力動脈重構(gòu) 外周動脈彈性檢測方法 PWV法：通過脈搏波形圖與心電圖對照或者測在血管兩處同一脈搏波的時間距離差來得到脈搏波的傳播速度，由此判定血管硬化程度并推導(dǎo)各項心血管系統(tǒng)參數(shù)值 波形分析法

9、：根據(jù)分析脈搏波得到的經(jīng)驗，用計算公式擬合脈搏波曲線，通過得到的公式參數(shù)值判斷各項心血管的參數(shù)值 彈性腔模型法：通過對心血管系統(tǒng)建立改進的彈性腔模型來推導(dǎo)運算公式，得到包括外周阻力在內(nèi)的心血管系統(tǒng)參數(shù)值 血管硬度測量儀采用PWV法、波形分析法及彈性腔模型法三種方法相結(jié)合 壓力波分析：心室-血管相互作用收縮壓 Dicrotic Notch (主動脈瓣關(guān)閉) 舒張期衰減曲線 舒張壓平均血壓Time Pressure (mmHg)125 75 臂動脈脈搏波和指尖波 PWV是研究人體脈搏系統(tǒng)傳播特性的重要參數(shù)之一同步采集臂動脈脈搏波信號和指尖脈搏波信號來測橈動脈脈搏波速度，通過大量實驗及臨床測定計算的

10、結(jié)果分析表明，此方法簡便、有效 中心動脈脈搏波分析(PWA)肱動脈血壓肱動脈血壓壓力感受器壓力感受器動脈動脈骨骼骨骼140 70 70140函數(shù)轉(zhuǎn)換函數(shù)轉(zhuǎn)換橈動脈壓力波橈動脈壓力波 中心動脈壓力波中心動脈壓力波脈搏波傳播速度 PWVPWV=L/t（m/s） 其中=L為臂動脈到指尖波的距離，我們測量時是從綁袖帶中部的置到所測得那個指尖的距離t為脈搏波傳播這段距離所需要的時間 tLPWVtLPWVtLPWVLPWV是高血壓患者全因死亡率和心血管死亡率的獨立預(yù)測因素 1,980名原發(fā)性高血壓患者檢測其C-FPWV，應(yīng)用logistic回歸模型評估死亡相對危險度，隨訪時間11253月，其中107人死亡

11、，49人死于心血管事件，單變量回歸模型分析表明，PWV與全因死亡率和心血管死亡率明顯相關(guān)（P0.0001），是一項獨立的預(yù)測指標。PWV每升高5 m/s，相當于年齡增加10歲 Laurent S, et al . Hypertension. 2001; 37: 1236-41.0.700.800.901.0005101520隨訪時間(年)生存率低 PWV tertile中 PWV tertile高 PWV tertileKaplan-Meier P0.0001動脈順應(yīng)性arterial compliance 動脈順應(yīng)性是指血管壁的緩沖能力，是動脈血管壁的內(nèi)在彈性特征 動脈順應(yīng)性有大動脈彈性指數(shù)

12、（C1）和小動脈彈性指數(shù)（C2）C1是舒張期血流容積減少與壓力下降之間的比值，又稱容量順應(yīng)性 C2是舒張期血流容積振蕩變化與振蕩壓力變化之間的比值，又稱振蕩順應(yīng)性 脈搏波及其微分波曲線的原理圖 通過上述方法得到的臂動脈順應(yīng)性（ C2 ）只是一個基準值，根據(jù)被測者具體情況在原來的基礎(chǔ)上再乘以一個調(diào)整系數(shù)K，K值與被測者的年齡，身高、體重及身體狀況有關(guān)在舒張壓之后動脈管壁已經(jīng)充分擴張，只有在舒張壓之后的波形才能完整顯示血管中所有的信息特征動脈硬化指數(shù)（ASI） 脈搏波壓力曲線及整體波形特征變化是評價人體心血管系統(tǒng)生理狀態(tài)的重要依據(jù)整體脈搏波變化分四個階段：階段是袖帶壓超過收縮壓；階段為袖帶壓在收縮

13、壓和平均壓之間；階段是袖帶壓在平均壓和舒張壓之間；階段是袖帶壓低于舒張壓。動脈硬化指數(shù)（Arterial Stiffness Index；ASI） 動脈硬化指數(shù)計算基于脈搏波的幅值 首先確定最大脈搏波峰值Pmax，然后找出脈搏波Peak前后峰值最近似的Pmax *80%脈搏波峰值，這兩個峰值對應(yīng)的袖帶壓之差再乘以一個系數(shù)，即可得ASI值A(chǔ)SI=K*(P1-P2)，K為修正系數(shù) P1與P2的差值可反映測試者動脈的彈性狀況：差值越大，表明動脈血管在外部壓力減小時，恢復(fù)的越慢，則動脈彈性越小，硬化程度越高；反之，差值越小，動脈彈性越大，硬化程度越低 難治性高血壓普通高血壓左心室肥厚增加 40% 12

14、%頸動脈內(nèi)膜-中層增厚 65% 32% 斑塊增加眼底視網(wǎng)膜病變 73%和38% 5%和0%和級白蛋白尿增加 2232mg/24h 1113mg/24hJanuzzi JL, et al. Am J Cardiol 2001；88:686-8 針對血漿中高血壓相關(guān)血管活性物質(zhì)異常 針對血管重構(gòu) 針對高血壓相關(guān)情況 針對高血壓靶器官損害 選擇相應(yīng)的降壓藥物，阻滯或抑制血管活性物質(zhì)的作用，逆轉(zhuǎn)血管重構(gòu)，有效地控制血壓，保護靶器官，降低心血管危險 廖玉華廖玉華. 難治性高血壓的監(jiān)測與針對性治療. 醫(yī)學研究通訊 2003；32(9)：4-6. 纖維化、血管重構(gòu)與治療 動脈壁增厚可以增加外周血管阻力和升高

15、血壓 ACEI、ARB、CCB氨氯地平治療SHR可以促進動脈膠原密度正常化 醛固酮拮抗劑降低SHR主動脈膠原密度 SHR血管壁膠原積聚的改善不是來自降壓本身，例如長壓定對主動脈、腎臟和腸系膜動脈膠原成份沒有影響 因此，血管纖維化的逆轉(zhuǎn)可以不依賴于血壓降低而產(chǎn)生Hope D. Intengan and Ernesto L. Schiffrin. Vascular Remodeling in Hypertension: Roles of Apoptosis, Inflammation, and Fibrosis. Hypertension，2001，38：581-587高血壓患者治療12月小動脈結(jié)

16、構(gòu)變化(n = 13, perindopril) (n = 12, atenolol)(NT, n = 25)Thybo NK, Stephens N, Cooper A, Aalkjaer C, Heagerty AM, and MulvanyMJ. Effect of antihypertensive treatment on small arteries of patients withpreviously untreated essential hypertension. Hypertension，1995，25:474-481* P 0.01 v normotensive P0.05

17、 v hypertensive and atenololMedia-LumenratioNormotensiveHypertensiveAtenololImproveNo changecilazapril, perindopril, lisinoprillosartan, irbesartanAmlodipine不同降壓藥物對阻力小動脈重構(gòu)的不同降壓藥物對阻力小動脈重構(gòu)的逆轉(zhuǎn)作用不同逆轉(zhuǎn)作用不同Schiffrin EL. Am J Hypertens 2004;17:1192-1200 ACEI、ARB和長效CCB治療高血壓病人1年后小血管結(jié)構(gòu)和內(nèi)皮功能均得到改善 -阻滯劑不能改善高血壓病人的

18、血管結(jié)構(gòu)和功能CAF: 肱動脈和中心動脈收縮壓肱動脈收縮壓肱動脈收縮壓平均差異平均差異(AUC)=0.7mmHg133.9133.2氨氯地平氨氯地平阿替洛爾阿替洛爾P=.07125.5121.2P.0001 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 6 AUC115140135130125120mm Hg中心動脈收縮壓中心動脈收縮壓平均差異平均差異(AUC)=4.3mmHg時間時間(年年)阿替洛爾阿替洛爾 86 243 324 356 445 372 462 270 339 128 85 1031氨氯地平氨氯地平 88 248 329 369 475 406 50

19、8 278 390 126 101 1042 阿替洛爾阿替洛爾 86 243 324 356 445 372 462 270 339 128 85 1031氨氯地平氨氯地平 88 248 329 369 475 406 508 278 390 126 101 1042 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 6 AUC中心動脈脈壓差值中心動脈脈壓差值平均差異平均差異(AUC)=3mmHg肱動脈脈壓差值肱動脈脈壓差值平均差異平均差異(AUC)=-0.9mmHg氨氯地平為基礎(chǔ)氨氯地平為基礎(chǔ)阿替洛爾為基礎(chǔ)阿替洛爾為基礎(chǔ)56.255.346.443.4P=.06P.00

20、01mm Hg3858534345CAF: 肱動脈和中心動脈脈壓0.01.02.03.04.05.0Years0.05.010.015.020.025.0%Cumulative incidence (%)AmlodipineAtenololNumber at riskAtenololAmlodipineProgram: CAFEEPFig.sas Date of Figure Generation: 08NOV2005 (11:33)963991668808845581186965961891158692825978726710AML璑Y?6?08: Anglo璖candinavian Car

21、diac Outcomes trial (ASCOT)Kaplan璏eier Plot Of Total CV events and procs + Renal imp(All ITT Subjects Excluding Centers 10244 and 10247)HR=0.84 (0.79?.90) p.0001%CAF: 終點事件終點事件(所有心血管事件、介入治療和腎功能損害所有心血管事件、介入治療和腎功能損害）復(fù)合終點：相對危險下降16-18-16-14-12-10-8-6-4-20Cornell ProductSokolow-LyonMean change from baseli

22、ne (%)LosartanAtenololp0.0001Dahlf B et al Lancet 2002;359:995-1003.10.2 %9.0 %15.3 %4.4 %p0.0001AA組 ACEI組 (n=15) (n=14)血壓下降值血壓下降值 12.84.3mmHg * 7.23.5mmHg血壓控制率血壓控制率 83.3%* 28.5%注：與ACEI組比較 * p0.05，* p0.01 AA組：加氯沙坦50mg，ACEI組：加依拉普利10mg，療程6個月血壓控制率以末次血壓測定平均動脈壓控制在106.7mmHg為標準廖玉華等中國冶金工業(yè)醫(yī)學雜志 2001; 18: 65-6

23、9 改變值代文組復(fù)代文組P幾何平均數(shù) 基線 6 周中位數(shù) 基線 6 周中位數(shù)改變（mg/L）中位數(shù)改變（）2.111.902.171.98-0.12-8.92.072.092.092.15+0.05+4.40.0010.001Val-MARCHypertension published online May 19, 2006;兩組的凈差異率為13.3%（P0.001）NF-B抑制劑改善Ang II誘導(dǎo)靶器官損害ICAM-1在腎臟表達iNOS在腎臟表達NF-B-p65在心臟表達Muller DN,et al. NF-kB Inhibition Ameliorates Angiotensin II

24、InducedInflammatory Damage in Rats. Hypertension,2000,35:193-201.增生、凋亡、炎癥和纖維化的的基因調(diào)控血管活性肽的作用高血壓高血壓血管重構(gòu)血管重構(gòu)難治性高血壓難治性高血壓新型高血壓檢測系統(tǒng)新型高血壓檢測系統(tǒng) 高血壓常規(guī)檢查高血壓常規(guī)檢查血壓相關(guān)血管活性物質(zhì)檢測血壓相關(guān)血管活性物質(zhì)檢測血管重構(gòu)的檢測血管重構(gòu)的檢測針對性針對性 降壓治療降壓治療廖玉華廖玉華. 難治性高血壓的監(jiān)測與針對性治療. 醫(yī)學研究通訊 2003；32(9)：4-6. 血管活性物質(zhì)引起血管收縮和血管重構(gòu) 血管重構(gòu)是高血壓發(fā)生發(fā)展的病理基礎(chǔ) 早期預(yù)防血管重構(gòu)是高血壓防

25、治的關(guān)鍵 建立新型高血壓檢測系統(tǒng)和針對性降壓治療是解決高血壓控制率低行之有效的方法 高血壓小血管重構(gòu)的2種形式 向心性發(fā)育重構(gòu)（inward eutrophic remodeling） 即血管外層和管腔減小、中層/管腔比值增加、中層的截面積不變 肥厚性重構(gòu)（hypertrophic remodeling） 即中層厚度侵犯管腔內(nèi)，導(dǎo)致中層截面積和中層/管腔比值的增加Hope D. Intengan and Ernesto L. Schiffrin. Vascular Remodeling in Hypertension: Roles of Apoptosis, Inflammation, and Fibrosis. Hypertension，2001，38：581-587高血壓血管壁炎癥病變 A