1、糖尿病酮癥酸中毒的護(hù)理一、概述n糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒(簡(jiǎn)稱DKA)是糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，多發(fā)生在胰島素依賴型病人，由于體內(nèi)胰島素相對(duì)或絕對(duì)不足，靶細(xì)胞對(duì)胰島素不敏感引起高血糖，高血酮的一組臨床綜合征。n糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，對(duì)于糖尿病酮癥酸中毒昏迷患者，良好的護(hù)理是治療酮癥酸中毒的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。二、酮癥酸中毒的發(fā)病機(jī)制n 糖尿病代謝紊亂加重時(shí)，脂肪動(dòng)員和分解加速，大量脂肪在肝臟經(jīng)氧化產(chǎn)生大量分解產(chǎn)物酮體（包括乙酰乙酸、-羥丁酸、丙酮）在血液中堆積，引起血酮水平升高，稱為酮血癥，其臨床表現(xiàn)稱酮癥。n 當(dāng)代謝紊亂進(jìn)一步惡化，酸性的酮體進(jìn)一步堆積，超過(guò)

2、體內(nèi)酸堿平衡的調(diào)節(jié)能力而發(fā)生代謝性酸中毒時(shí)稱糖尿病酮癥酸中毒。此時(shí)除血糖增高、尿酮體強(qiáng)陽(yáng)性外，血ph值下降，血二氧化碳結(jié)合力小于13.5mmol/L。如病情嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生昏迷，稱糖尿病酮癥酸中毒昏迷。n 糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病最常見的急性并發(fā)癥之一，多見于1型糖尿病。三、誘因三、誘因n2型糖尿病在某些誘因下也可發(fā)生：n 胰島素、口服降糖藥劑量不足或治療中斷n 感染,以呼吸道、皮膚、泌尿系及胃腸道感染為多見。n 生理壓力（手術(shù)、妊娠、分娩、外傷、過(guò)度勞累、精神創(chuàng)傷等）n 飲食不當(dāng)四、臨床表現(xiàn)n早期：多尿、多飲、疲乏等原有糖尿病癥狀加重。n中期：食欲不振、惡心、嘔吐、口渴、尿量增多，伴頭痛、嗜睡、

3、呼吸深大（Kussmaul呼吸）呼氣中出現(xiàn)爛蘋果味（丙酮所致）。n后期：脫水明顯，尿少、皮膚干燥、血壓下降、休克、昏迷，以致死亡。n在以上臨床表現(xiàn)中尤以“三多”加重、食欲不振、惡心嘔吐最為主要，當(dāng)出現(xiàn)以上癥狀時(shí)應(yīng)查血糖、尿糖及尿酮體，必要時(shí)查二氧化碳結(jié)合力，以便及時(shí)診斷、及時(shí)治療。糖尿病酮癥酸中毒指標(biāo)n(1)尿。腎功能正常時(shí)尿酮體、尿糖均為強(qiáng)陽(yáng)性。n(2)血。血化驗(yàn)常有以下異常：n高血糖。多數(shù)為16.727.8mmol/L；有時(shí)可達(dá)33.355.5mmol/L以上。n高血酮。定性強(qiáng)陽(yáng)性。n血脂升高。有時(shí)血清呈乳白色，由于高乳糜微粒血癥所致。n 血酸度。本癥屬代謝性酸中毒，代償期pH在正常范圍，

4、失代償期低于正常，二氧化碳結(jié)合力可降至13.5mmol/L以下，嚴(yán)重者9.0mmol/L以下。n 電解質(zhì)。血鈉大多降低，少數(shù)正常，血鉀初期偏低，當(dāng)少尿、失水和酸中毒嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生高血鉀。胰島素治療46小時(shí)后，血容量趨向恢復(fù)，尿中大量排鉀，同時(shí)葡萄糖利用增加，鉀離子返回細(xì)胞內(nèi)；又因酮癥酸中毒得到糾正后，細(xì)胞釋放氫離子并攝取鉀離子，故出現(xiàn)低鉀。n白細(xì)胞計(jì)數(shù)常增高。但在此癥中不能以白細(xì)胞計(jì)數(shù)與體溫反映有無(wú)感染。尿素氮、血肌酐常因失水、循環(huán)衰竭及腎功能不全而升高，補(bǔ)液后可恢復(fù)。五、治療n1、補(bǔ)液：補(bǔ)液量根據(jù)脫水程度及心功能情況決定，一般為體重的10%左右，第一天補(bǔ)液總量不超過(guò)46L為宜，嚴(yán)重脫水病人可補(bǔ)

5、至68L。n 補(bǔ)液速度按先快后慢的原則進(jìn)行。開始治療的第1、2小時(shí)補(bǔ)液速度為每小時(shí)5001000ml，如無(wú)心衰，開始時(shí)補(bǔ)液速度可較快，在2小時(shí)內(nèi)輸入12L，以迅速補(bǔ)充血容量，改善周圍循環(huán)和腎功能。頭4小時(shí)補(bǔ)總量的1/41/3，頭812小時(shí)補(bǔ)總量的1/22/3，加上尿量，在24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)足。老年人尤其心功能不全者，補(bǔ)液速度應(yīng)稍慢，并做中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，以防止輸液過(guò)快過(guò)量而發(fā)生肺水腫。n2、胰島素治療：小劑量持續(xù)靜滴速效胰島素，46 u/h,根據(jù)血糖水平調(diào)節(jié)胰島素劑量。初始在0.9%NS中加胰島素靜滴，待血糖降至13.9mmol/L改為5%GS或5%GNS，按照每34g葡萄糖加1 u胰島素計(jì)算的劑量持

6、續(xù)給予，至酮體消失。尿糖弱陽(yáng)性時(shí)，酌情皮下注射速效胰島素8u 左右，1h后停用靜脈胰島素，改皮下注射。DKA應(yīng)用小劑量胰島素治療，可使血糖穩(wěn)步下降。DKA病人末梢循環(huán)差，肌注或皮下注射胰島素效果均不能保證，且劑量不宜隨時(shí)調(diào)整，所以在病程的第一個(gè)24h，采用持續(xù)靜滴胰島素治療。每2h測(cè)血糖1次，依血糖水平隨時(shí)調(diào)整胰島素劑量。當(dāng)班者應(yīng)警惕低血糖的發(fā)生，如有心慌、大汗、手抖、饑餓、眩暈、嗜睡，甚至昏迷等癥狀，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并立即測(cè)血糖，必要時(shí)推注高滲糖。n3、補(bǔ)鉀：酮癥酸中毒患者體內(nèi)都有不同程度缺鉀，對(duì)有尿的患者，治療開始即應(yīng)補(bǔ)鉀，至少持續(xù)一周，并監(jiān)測(cè)血鉀水平。n血糖大大升高可引起滲透性利尿，鉀隨尿

7、排出；嘔吐也會(huì)使鉀喪失；不進(jìn)食鉀得不到補(bǔ)償更加重了鉀的缺乏，所以必須補(bǔ)鉀。然而，由于酸中毒，細(xì)胞內(nèi)鉀轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外，肝糖原分解釋放鉀及周圍循環(huán)不良而致尿少，故血鉀可暫不降低，開始時(shí)不必補(bǔ)鉀。根據(jù)血鉀、心電圖、尿量等，掌握補(bǔ)鉀的時(shí)間及量，做到見尿補(bǔ)鉀，點(diǎn)滴速度不宜過(guò)快，濃度不得大于500ml內(nèi)加氯化鉀1.5g，切忌靜推，不得滲出血管外。n4、糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)：糾酸不宜過(guò)早。輕、中度酸中毒經(jīng)充分輸液及胰島素治療后即可糾正，無(wú)需補(bǔ)堿，ph7.1的嚴(yán)重酸中毒者予碳酸氫鈉靜滴。 5、治療誘因及并發(fā)癥：積極抗感染，糾正脫水、休克、心衰等嚴(yán)重并發(fā)癥。六、急救護(hù)理n病情監(jiān)測(cè)：在原有糖尿病的臨床表現(xiàn)基礎(chǔ)上

8、，出現(xiàn)顯著軟弱無(wú)力、極度口渴、尿量曾多伴納差、惡心、嘔吐、頭痛及意識(shí)改變者應(yīng)警惕酸中毒的發(fā)生，應(yīng)向醫(yī)生報(bào)告并供以及早處理。護(hù)理措施：護(hù)理措施：n嚴(yán)密觀察患者病情變化準(zhǔn)確記錄出入量：監(jiān)測(cè)患者血壓、心率、呼吸、體溫、神志、血糖、尿量、尿糖、尿酮體、血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)，每0.51小時(shí)測(cè)血壓、呼吸、脈搏1次，記錄出入量，每2小時(shí)查尿糖和酮體1次，24小時(shí)查血糖及電解質(zhì)1次。n吸氧，對(duì)昏迷病人應(yīng)注意吸痰以保持呼吸道通暢。n絕對(duì)臥床休息，注意保暖，使體力消耗達(dá)最低水平，以減少脂肪、蛋白質(zhì)分解。做好靜脈輸液的觀察與護(hù)理n快速建立靜脈通道，準(zhǔn)確迅速地執(zhí)行醫(yī)囑，嚴(yán)格掌握輸液速度，保證24小時(shí)液體入量。n DKA補(bǔ)

9、液的目的是擴(kuò)容。糾正失水，降低血滲透壓，恢復(fù)有效血容量。快速建立23條靜脈通道，糾正水和電解質(zhì)失調(diào)，維持酸堿平衡，糾正酮癥等治療。其中必須用一條靜脈通道專門輸入胰島素以便于控制劑量。一般先輸?shù)葷B氯化鈉液，開始時(shí)補(bǔ)液速度應(yīng)較快，在2h內(nèi)輸入10002000ml補(bǔ)充血容量，改善周圍循環(huán)和腎功能，以后根據(jù)血壓、心率、每小時(shí)尿量，必要時(shí)根據(jù)中心靜脈壓決定輸液量和速度。第2至第6h輸入10002000ml，第一天補(bǔ)液量40005000ml，甚至達(dá)8000ml。低血壓或休克者可輸膠體溶液。當(dāng)血糖降至13.9mmolL左右時(shí)，可開始輸入5%GS，防止低血糖發(fā)生。n協(xié)助處理并發(fā)癥，尤其是老年患者，應(yīng)及時(shí)預(yù)防治

10、療腦血管意外、心肌梗死、腎功能衰竭等。n飲食護(hù)理：昏迷患者禁食，待昏迷緩解后改為糖尿病半流質(zhì)或糖尿病飲食。n基礎(chǔ)護(hù)理：第一做好口腔及皮膚護(hù)理，保持皮膚清潔預(yù)防感染；第二勤翻身、拍背防止褥瘡和墜積性肺炎；第三女性患者應(yīng)注意保持外陰清潔；第四昏迷病人置尿管，胃擴(kuò)張者留置胃管。 n心理護(hù)理：此期病人因?qū)︶t(yī)治知識(shí)的缺乏而產(chǎn)生緊張、恐懼等情緒，護(hù)理人員應(yīng)予關(guān)心、安慰作好解釋工作。n按重癥護(hù)理按重癥護(hù)理n置單人房間內(nèi)，保持病室安靜，空氣新鮮，并備齊急救藥品和設(shè)備等便于搶救。注意保持呼吸道通暢，取側(cè)臥位或平臥位頭偏向一側(cè)，預(yù)防肺部感染護(hù)理診斷：護(hù)理診斷：n 1、低效型呼吸形態(tài)（深大呼吸） 與酮癥酸中毒有關(guān)；

11、n 2、尿潴留 與DM膀胱神經(jīng)病變有關(guān) n 3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與進(jìn)食減少與糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂有關(guān)；n 4、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與營(yíng)養(yǎng)不良、水腫、機(jī)體抵抗力下降、長(zhǎng)時(shí)間臥床等因素有關(guān)n 5、有并發(fā)低血糖的危險(xiǎn) 與持續(xù)靜滴胰島素、不能進(jìn)食有關(guān)n 6、體溫過(guò)高 與呼吸道、泌尿系感染有關(guān)n 7、電解質(zhì)紊亂：與頻繁嘔吐有關(guān)n 8、有窒息的危險(xiǎn)：與頻繁嘔吐有關(guān)n 9、潛在并發(fā)癥血栓栓塞：與長(zhǎng)期臥床有關(guān) 低效型呼吸型態(tài)：與酮癥酸中毒有關(guān)低效型呼吸型態(tài)：與酮癥酸中毒有關(guān)n 預(yù)期目標(biāo)：病人的呼吸型態(tài)改善n 1）保持病室空氣清新，溫濕度適宜。p2）加強(qiáng)翻身拍背q2h，口腔護(hù)理每天兩次。p3）

12、及時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征的變化，注意SPO2的變 p4）有效氧氣吸入，并及時(shí)復(fù)查血?dú)夥治?。p5）必要時(shí)遵囑予抗炎祛痰治療。 尿潴留尿潴留 與與DM膀胱神經(jīng)病變有關(guān)膀胱神經(jīng)病變有關(guān) n預(yù)期目標(biāo)：留置尿管，置管期間無(wú)尿路感染；拔除導(dǎo)尿管后小便控制能力改善。p1）妥善固定留置導(dǎo)尿管，保證其有效引流。p2）在無(wú)菌操作下更換引流管QD，會(huì)陰消毒QD。p3）指導(dǎo)家屬做好個(gè)人衛(wèi)生，勤換褲子。p4）注意觀察小便的性質(zhì)，顏色，量等的變化。p5）每周做好尿培養(yǎng)。p6）定時(shí)開放導(dǎo)尿管，訓(xùn)練膀胱括約肌的控制力。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量低于機(jī)體需要量n預(yù)期目標(biāo)：病人保持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)1）妥善固定留置鼻飼管，保證其有效進(jìn)

13、食。2）定時(shí)鼻飼高蛋白高維生素高熱量的流質(zhì)。3）保證每日的輸液量。4）意識(shí)清楚后鼓勵(lì)自己進(jìn)食，少量多餐，循序漸進(jìn)。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 預(yù)期目標(biāo)：皮膚完整無(wú)破損1）睡氣墊床，保持床單位干燥整潔。2）加強(qiáng)翻身拍背q2h，適當(dāng)按摩骨隆突處。3）進(jìn)高蛋白高維生素富熱量食物。4）每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。5）靜脈輸注刺激性藥品時(shí)注意做好靜脈保護(hù)。發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)發(fā)生低血糖的危險(xiǎn) 與持與持續(xù)靜滴胰島素、不能進(jìn)食有續(xù)靜滴胰島素、不能進(jìn)食有關(guān)關(guān) 1、鼓勵(lì)病人多進(jìn)食清淡易消化，高蛋白，高維生素食物。結(jié)合病人血糖及進(jìn)食情況及時(shí)調(diào)整胰島素的注射時(shí)間及劑量。 2、密切觀察病情，治療初

14、期每0.5-1小時(shí)測(cè)一次指尖微量血糖。血糖降至正常水平后，需注意是否有頭暈、乏力、出冷汗等低血糖反應(yīng)。及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理。體溫過(guò)高體溫過(guò)高 ：與呼吸道、泌尿系感染有關(guān)：與呼吸道、泌尿系感染有關(guān) n1）降溫：可采用物理降溫或藥物降溫的方法，行降溫措施30分鐘后應(yīng)測(cè)量體溫并記錄。n2）飲食：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)食物。鼓勵(lì)病人多飲水，每日25003000ml，以補(bǔ)充高熱消耗的大量水分，并促進(jìn)毒素和代謝產(chǎn)物的排出。n3）觀察體溫，一般每日測(cè)體溫4次，高熱時(shí)應(yīng)每4小時(shí)測(cè)量一次n4）加強(qiáng)口腔護(hù)理 保持口腔清潔n5）加強(qiáng)皮膚護(hù)理 及時(shí)更換汗?jié)褚挛?保持皮膚的清潔干燥，對(duì)于長(zhǎng)期持續(xù)

15、高熱臥床者，要注意防止壓瘡的發(fā)生。 電解質(zhì)紊亂：與頻繁嘔吐有關(guān)電解質(zhì)紊亂：與頻繁嘔吐有關(guān)n護(hù)理措施：n1）遵醫(yī)囑及時(shí)檢測(cè)血生化水平，n2) 遵醫(yī)囑及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂n3）嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量有窒息的危險(xiǎn)：與頻繁嘔吐有關(guān)有窒息的危險(xiǎn)：與頻繁嘔吐有關(guān)n護(hù)理措施：n頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。n患者嘔吐時(shí)及時(shí)給予清理。n鼓勵(lì)患者有效咳嗽咳痰，咳痰無(wú)力給予霧化吸入。n定時(shí)給予翻身拍背，有痰及時(shí)吸出。潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥血栓栓塞：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)血栓栓塞：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)n1)臥床期間下肢抬高10-15cm,每日進(jìn)行下肢按摩2次，每次15-20分鐘。意識(shí)清醒后鼓勵(lì)下床活動(dòng)，以促進(jìn)靜脈回流。n2)密切觀察肢

16、端顏色，皮膚溫度及動(dòng)脈搏動(dòng)情況。評(píng)估患者有無(wú)頭痛、抽搐、偏癱等腦血栓形成的表現(xiàn)。遵醫(yī)囑給予活血化淤，改善微循環(huán)的藥物靜滴，可起到減少血栓形成的作用。n3）一旦發(fā)現(xiàn)血栓形成，立即配合醫(yī)生應(yīng)用抗凝藥物、溶栓藥物或擴(kuò)血管藥物，對(duì)腦血栓形成的患者，做好搶救及護(hù)理，并做好介入溶栓治療的準(zhǔn)備。 七、預(yù)防要點(diǎn)（健康教育）n1對(duì)于1型糖尿患者不可隨便停用胰島素，尤其不能輕信江湖游醫(yī)所謂能根治糖尿病的說(shuō)法。如果發(fā)現(xiàn)自己不思飲食或出現(xiàn)感染問(wèn)題，不能隨心所欲地停吃、停喝，更不能停用胰島素。n n2對(duì)于2型糖尿病患者不能隨便中斷有效的治療，頻繁更換治療藥物。當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重感染、心臟病發(fā)作或遭受重大精神打擊時(shí)，醫(yī)生可能建議你“臨時(shí)”使用胰島素此時(shí)千萬(wàn)不要拒絕胰島素這位“生命之友”。n 3平時(shí)要培養(yǎng)多喝水的習(xí)慣。如糖尿病癥狀加重、出現(xiàn)不明原因消瘦、惡心、嘔吐等，要及時(shí)檢查血糖。如果一時(shí)難以弄清是低血糖還是高血糖、又無(wú)法檢查血糖和酮體時(shí)，可以讓患者嘗試喝一點(diǎn)糖水，如癥狀不好轉(zhuǎn)應(yīng)馬上去醫(yī)院。如血糖超過(guò)15毫摩/升必須檢查尿酮體。若尿酮體陽(yáng)性，患者可以先喝5001000毫升水(約兩大杯)。如尿酮體強(qiáng)陽(yáng)性或持續(xù)陽(yáng)性，則必須去醫(yī)院進(jìn)一步檢查。n 4當(dāng)患者發(fā)生嚴(yán)重心臟病發(fā)作或嚴(yán)重感染時(shí)，則每天至少應(yīng)檢查尿酮兩次。要記住當(dāng)出現(xiàn)糖尿病病情加