1、下肢深靜脈血栓下肢深靜脈血栓孫永蘭 范晶晶 劉興蓮 王雙 魏影 滕舒芳 鄭婷婷 阮翠俠 胡瑤瑤 周楊 2019.11病史回想相關(guān)知識護(hù)理診斷護(hù)理措施安康指點病史回想病史回想 患者，張慧敏，女，患者，張慧敏，女，25歲，因左下肢歲，因左下肢腫脹三天而入院。腫脹三天而入院。B超示：左側(cè)髂靜脈及超示：左側(cè)髂靜脈及左肢深靜脈、大隱靜脈主干，起始端廣泛左肢深靜脈、大隱靜脈主干，起始端廣泛性血栓構(gòu)成，左下肢動脈未見明顯異常，性血栓構(gòu)成，左下肢動脈未見明顯異常，診斷為左下肢深靜脈血栓，其他各項檢查診斷為左下肢深靜脈血栓，其他各項檢查均正常?；颊哂诰！；颊哂?1月月6日日16:30在在DSA下下行經(jīng)頸下腔

2、靜脈濾器植入術(shù)，行經(jīng)頸下腔靜脈濾器植入術(shù)，B超下行左超下行左腘靜脈置管溶栓術(shù)，腘靜脈置管溶栓術(shù)，17:30前往病房，神前往病房，神清，精神可，左下肢傷口敷料枯燥無滲血，清，精神可，左下肢傷口敷料枯燥無滲血，頸部敷料枯燥無滲血，帶入溶栓管一根，頸部敷料枯燥無滲血，帶入溶栓管一根，行抗凝溶栓治療行抗凝溶栓治療 定義 病因 病理生理 分型 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 處置原那么 并發(fā)癥相關(guān)知識相關(guān)知識相關(guān)知識相關(guān)知識 定義：定義： 深靜脈血栓構(gòu)成是指血深靜脈血栓構(gòu)成是指血液在深靜脈內(nèi)非正常凝結(jié)，阻塞液在深靜脈內(nèi)非正常凝結(jié)，阻塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流妨礙。全身管腔，導(dǎo)致靜脈回流妨礙。全身主干靜脈均可發(fā)病，以下肢靜

3、脈主干靜脈均可發(fā)病，以下肢靜脈多見，血栓構(gòu)成大多發(fā)生在制動多見，血栓構(gòu)成大多發(fā)生在制動形狀。形狀。 相關(guān)知識相關(guān)知識病因靜脈血流滯緩靜脈壁損傷血液高凝形狀主要見于長期臥主要見于長期臥床手術(shù)以及肢體床手術(shù)以及肢體長期制動的病人長期制動的病人靜脈損傷時，可靜脈損傷時，可因內(nèi)膜下層及膠因內(nèi)膜下層及膠原裸露而啟動內(nèi)原裸露而啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，源性凝血系統(tǒng)，構(gòu)成血栓構(gòu)成血栓主要見于妊娠、產(chǎn)后、主要見于妊娠、產(chǎn)后、術(shù)后、創(chuàng)傷、腫瘤、長期術(shù)后、創(chuàng)傷、腫瘤、長期服用避孕藥等情況，可由服用避孕藥等情況，可由于血小板增高，凝血因子于血小板增高，凝血因子添加，抗凝血因子活性降添加，抗凝血因子活性降低而呵斥血管內(nèi)異常

4、凝結(jié)低而呵斥血管內(nèi)異常凝結(jié)而構(gòu)成血栓而構(gòu)成血栓相關(guān)知識相關(guān)知識病理生理病理生理典型的血栓包括：頭部為白典型的血栓包括：頭部為白血栓，頸部為混合型血栓，血栓，頸部為混合型血栓，尾部為紅血栓。血栓構(gòu)成后尾部為紅血栓。血栓構(gòu)成后可向主干靜脈近端和遠(yuǎn)端滋可向主干靜脈近端和遠(yuǎn)端滋長蔓延；隨后可在纖溶酶的長蔓延；隨后可在纖溶酶的作用下溶解散失，或血栓與作用下溶解散失，或血栓與靜脈壁粘連并逐漸激化；最靜脈壁粘連并逐漸激化；最終構(gòu)成邊緣粗糙、管徑粗細(xì)終構(gòu)成邊緣粗糙、管徑粗細(xì)不一的再通靜脈。同時因靜不一的再通靜脈。同時因靜脈瓣膜的破壞，呵斥繼發(fā)性脈瓣膜的破壞，呵斥繼發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全。深靜脈瓣膜功能不全。相

5、關(guān)知識相關(guān)知識分型分型周圍型：包括股靜脈及小腿深靜脈血栓構(gòu)成。前者主要表現(xiàn)為大周圍型：包括股靜脈及小腿深靜脈血栓構(gòu)成。前者主要表現(xiàn)為大 腿腫痛而下肢腫脹不嚴(yán)重；后者特點為忽然出現(xiàn)小腿劇腿腫痛而下肢腫脹不嚴(yán)重；后者特點為忽然出現(xiàn)小腿劇 痛，患足不能著地和踏平，行走時病癥加重，小腿腫脹痛，患足不能著地和踏平，行走時病癥加重，小腿腫脹 且有深壓痛，距小腿關(guān)節(jié)過度背屈實驗時小腿劇痛且有深壓痛，距小腿關(guān)節(jié)過度背屈實驗時小腿劇痛 Homans征陽性征陽性中央型：血栓發(fā)生于髂股靜脈，左側(cè)多余右側(cè)。表現(xiàn)為起病急中央型：血栓發(fā)生于髂股靜脈，左側(cè)多余右側(cè)。表現(xiàn)為起病急 驟，患側(cè)髂窩、股三角區(qū)有疼痛和壓痛，淺靜脈擴(kuò)

6、張，驟，患側(cè)髂窩、股三角區(qū)有疼痛和壓痛，淺靜脈擴(kuò)張， 下肢腫脹明顯，皮溫及體溫均升高下肢腫脹明顯，皮溫及體溫均升高混合型：為全下肢深靜脈血栓構(gòu)成。主要表現(xiàn)為全下肢明顯腫脹、混合型：為全下肢深靜脈血栓構(gòu)成。主要表現(xiàn)為全下肢明顯腫脹、 劇痛、慘白股白腫和壓痛，常有體溫升高和，脈率劇痛、慘白股白腫和壓痛，常有體溫升高和，脈率 加速，任何方式的活動都可使疼痛加重。加速，任何方式的活動都可使疼痛加重。相關(guān)知識相關(guān)知識臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 最常見的主最常見的主要臨床表現(xiàn)是一要臨床表現(xiàn)是一側(cè)肢體忽然腫脹，側(cè)肢體忽然腫脹，患下肢深靜脈血患下肢深靜脈血栓構(gòu)成病人部分栓構(gòu)成病人部分覺得痛，行走時覺得痛，行走時加劇

7、，輕者部分加劇，輕者部分僅感繁重，站立僅感繁重，站立時病癥加重。時病癥加重。1、患肢腫脹：、患肢腫脹：這一體征對確診這一體征對確診深靜脈血栓具有深靜脈血栓具有較高的價值，小較高的價值，小腿腫脹嚴(yán)重時，腿腫脹嚴(yán)重時，常致組織張力增常致組織張力增高，呈非凹陷性高，呈非凹陷性水腫，皮色泛紅，水腫，皮色泛紅，皮溫較健側(cè)高，皮溫較健側(cè)高，達(dá)三度腫脹時，達(dá)三度腫脹時，皮膚可出現(xiàn)張力皮膚可出現(xiàn)張力性水泡。性水泡。相關(guān)知識相關(guān)知識2、壓痛：靜脈血栓部位常有繼續(xù)性壓痛，、壓痛：靜脈血栓部位常有繼續(xù)性壓痛，是血栓在靜脈內(nèi)引起的炎癥反響。因此，是血栓在靜脈內(nèi)引起的炎癥反響。因此，下肢應(yīng)檢查小腿肌肉、腘窩、內(nèi)收肌管及

8、下肢應(yīng)檢查小腿肌肉、腘窩、內(nèi)收肌管及腹股溝下方股靜脈。腹股溝下方股靜脈。3、Homans征：即小腿深靜脈血栓構(gòu)成征：即小腿深靜脈血栓構(gòu)成時，小腿劇痛，患足不能著地和踏平，行時，小腿劇痛，患足不能著地和踏平，行走時病癥加重，小腿腫脹且有深壓痛，距走時病癥加重，小腿腫脹且有深壓痛，距小腿關(guān)節(jié)過度背屈實驗時小腿劇痛。小腿小腿關(guān)節(jié)過度背屈實驗時小腿劇痛。小腿深靜脈血栓時，深靜脈血栓時，Homans 征常呈陽性。征常呈陽性。4、淺靜脈曲張：深靜脈阻塞可引起淺靜、淺靜脈曲張：深靜脈阻塞可引起淺靜脈壓升高，發(fā)病脈壓升高，發(fā)病12周后可有淺靜脈曲張。周后可有淺靜脈曲張。相關(guān)知識相關(guān)知識5、股青腫：發(fā)病急驟，數(shù)

9、小、股青腫：發(fā)病急驟，數(shù)小時內(nèi)整個患肢出現(xiàn)疼痛、壓痛時內(nèi)整個患肢出現(xiàn)疼痛、壓痛及明顯腫脹。在股靜脈部位可及明顯腫脹。在股靜脈部位可摸到條索物，并壓痛。嚴(yán)重者摸到條索物，并壓痛。嚴(yán)重者患肢皮色呈青紫，稱患肢皮色呈青紫，稱“股青腫股青腫，提示患肢深淺靜脈廣泛性，提示患肢深淺靜脈廣泛性血栓構(gòu)成伴有動脈痙攣，有時血栓構(gòu)成伴有動脈痙攣，有時可導(dǎo)致肢體靜脈型壞疽。全身可導(dǎo)致肢體靜脈型壞疽。全身病癥普通不明顯，體溫上升不病癥普通不明顯，體溫上升不超越超越39攝氏度，可有輕度心攝氏度，可有輕度心動過速和急倦不適等病癥，較動過速和急倦不適等病癥，較稀有。稀有。相關(guān)知識相關(guān)知識輔助檢查：輔助檢查：1、超聲多普勒檢

10、查：首、超聲多普勒檢查：首選。經(jīng)過測定靜脈最大流選。經(jīng)過測定靜脈最大流出率可判別下肢主干靜脈出率可判別下肢主干靜脈能否有阻塞，但對小靜脈能否有阻塞，但對小靜脈的血栓敏感性不高。的血栓敏感性不高。2、靜脈造影：金規(guī)范。、靜脈造影：金規(guī)范。可直接顯示下肢靜脈的形可直接顯示下肢靜脈的形狀、有無血栓構(gòu)成、血栓狀、有無血栓構(gòu)成、血栓的形狀、位置、范圍、側(cè)的形狀、位置、范圍、側(cè) 支循環(huán)金規(guī)范。支循環(huán)金規(guī)范。3、放射性核素檢查：新、放射性核素檢查：新穎血栓對穎血栓對125碘因子碘因子的的攝取量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于等量血液攝取量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于等量血液的攝取量，基于此，假設(shè)的攝取量，基于此，假設(shè)攝取量超越正常的攝取量超越正常的5

11、倍，倍，即提示早期血栓構(gòu)成。即提示早期血栓構(gòu)成。相關(guān)知識相關(guān)知識處置原那么處置原那么包括非手術(shù)治療和手術(shù)取栓兩類，包括非手術(shù)治療和手術(shù)取栓兩類，急性期以血栓消融為主，中晚期急性期以血栓消融為主，中晚期那么以減輕下肢靜脈淤血和改善那么以減輕下肢靜脈淤血和改善生活質(zhì)量為主。生活質(zhì)量為主。一、非手術(shù)治療一、非手術(shù)治療 包括普通處置、溶栓、抗凝和包括普通處置、溶栓、抗凝和祛聚療法。祛聚療法。 1、普通處置：臥床休憩，抬、普通處置：臥床休憩，抬高患肢，適當(dāng)利高患肢，適當(dāng)利用利尿劑以減輕肢體腫脹。全身用利尿劑以減輕肢體腫脹。全身病癥和部分壓痛緩解后，可進(jìn)展病癥和部分壓痛緩解后，可進(jìn)展輕便活動。下床活動時，

12、應(yīng)穿彈輕便活動。下床活動時，應(yīng)穿彈力襪或用彈力繃帶。力襪或用彈力繃帶。 2、溶栓療法：適用于病程不、溶栓療法：適用于病程不超越超越72小時者。常用有尿激酶、小時者。常用有尿激酶、重組鏈激酶、重組組織纖溶酶原重組鏈激酶、重組組織纖溶酶原激活物等藥物，溶于液體中經(jīng)靜激活物等藥物，溶于液體中經(jīng)靜脈滴注，共脈滴注，共7-10天。天。 相關(guān)知識相關(guān)知識 3、抗凝療法：適用于范圍較小的血栓。經(jīng)過肝素和香豆素類抗、抗凝療法：適用于范圍較小的血栓。經(jīng)過肝素和香豆素類抗凝劑預(yù)防血栓的繁衍和再生、促進(jìn)血栓的消融。大多先用肝素，繼凝劑預(yù)防血栓的繁衍和再生、促進(jìn)血栓的消融。大多先用肝素，繼以香豆素類藥物，普通用華法林

13、，維持約以香豆素類藥物，普通用華法林，維持約3-6個月。個月。 4、祛聚療法：祛聚藥物有右旋糖酐、丹參等藥物，能擴(kuò)展血容、祛聚療法：祛聚藥物有右旋糖酐、丹參等藥物，能擴(kuò)展血容量、稀釋血液、降低粘稠度。量、稀釋血液、降低粘稠度。二、手術(shù)治療二、手術(shù)治療 常用于下肢深靜脈，尤其髂股靜脈血栓構(gòu)成不超越常用于下肢深靜脈，尤其髂股靜脈血栓構(gòu)成不超越48小時者。小時者。對已出現(xiàn)股青腫征象、即使病期較長者，亦應(yīng)行手術(shù)取栓以挽救肢對已出現(xiàn)股青腫征象、即使病期較長者，亦應(yīng)行手術(shù)取栓以挽救肢體。采用體。采用Fogarty導(dǎo)管取栓，術(shù)后輔以抗凝、祛聚療法、防止再發(fā)。導(dǎo)管取栓，術(shù)后輔以抗凝、祛聚療法、防止再發(fā)。相關(guān)知

14、識相關(guān)知識并發(fā)癥并發(fā)癥一、肺栓塞一、肺栓塞1、肺栓塞是指肺動脈或其分支被栓子阻塞、肺栓塞是指肺動脈或其分支被栓子阻塞所引起的一個病理過程。所引起的一個病理過程。2、肺栓塞典型病癥為呼吸困難，胸痛，咳、肺栓塞典型病癥為呼吸困難，胸痛，咳嗽咯血三大體征。嗽咯血三大體征。3、目前臨床上預(yù)防肺栓塞多采用腔靜脈濾、目前臨床上預(yù)防肺栓塞多采用腔靜脈濾器置入下腔。下腔靜脈濾器是一種用金屬器置入下腔。下腔靜脈濾器是一種用金屬絲制成的器械，經(jīng)過特殊的保送器放入下絲制成的器械，經(jīng)過特殊的保送器放入下腔靜脈后行下肢腔靜脈后行下肢DVT溶栓治療。溶栓治療。相關(guān)知識相關(guān)知識二、出血二、出血 溶栓治療中最主要的并發(fā)癥。特

15、溶栓治療中最主要的并發(fā)癥。特別應(yīng)警惕胃腸道、顱內(nèi)出血。因此溶別應(yīng)警惕胃腸道、顱內(nèi)出血。因此溶栓治療前應(yīng)檢查血型、血紅蛋白、血栓治療前應(yīng)檢查血型、血紅蛋白、血小板及凝血功能。藥量的調(diào)理通常以小板及凝血功能。藥量的調(diào)理通常以凝血酶原時間和部分凝血酶原時間維凝血酶原時間和部分凝血酶原時間維持在正常的持在正常的22.5倍為宜。倍為宜。相關(guān)知識相關(guān)知識三、血栓構(gòu)成后綜合征 是最常見最重要的并發(fā)癥，在血栓的機(jī)化過程中靜脈瓣膜蒙受破壞，甚至消逝或者粘附于管壁，導(dǎo)致繼發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全，即靜脈血栓構(gòu)成后綜合征。血栓構(gòu)成后綜合征是發(fā)生在下肢靜脈血栓構(gòu)成后數(shù)月或數(shù)年，主要表現(xiàn)為下肢慢性水腫、疼痛、肌肉疲勞靜脈

16、性跛行，靜脈曲張色素冷靜，皮下組織纖維變化，重者構(gòu)成部分潰瘍，影響患者生活質(zhì)量護(hù)理診斷護(hù)理診斷P1 疼痛疼痛 與深靜脈回流妨礙或手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)與深靜脈回流妨礙或手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)P2 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 出血、肺栓塞出血、肺栓塞P3 自理才干缺陷自理才干缺陷 與肢體活動妨礙及術(shù)后制動絕對與肢體活動妨礙及術(shù)后制動絕對 臥床有關(guān)臥床有關(guān)P4 便秘便秘 與長期臥床及飲食有關(guān)與長期臥床及飲食有關(guān)P5 恐懼與焦慮恐懼與焦慮 與擔(dān)憂疾病、手術(shù)及術(shù)后預(yù)后有關(guān)與擔(dān)憂疾病、手術(shù)及術(shù)后預(yù)后有關(guān)P6 活動無耐力活動無耐力 與術(shù)后體質(zhì)虛弱、傷口疼痛有關(guān)與術(shù)后體質(zhì)虛弱、傷口疼痛有關(guān)P7 知識缺乏知識缺乏 與缺乏疾病相關(guān)知識有

17、關(guān)與缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)P8 溫馨的改動溫馨的改動 與臥床有關(guān)與臥床有關(guān)術(shù)前診斷術(shù)前診斷護(hù)理診斷護(hù)理診斷P1 疼痛疼痛 與深靜脈回流妨礙或手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)與深靜脈回流妨礙或手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)P2 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 出血、肺栓塞出血、肺栓塞P3 自理才干缺陷自理才干缺陷 與肢體活動妨礙及術(shù)后制動絕對與肢體活動妨礙及術(shù)后制動絕對 臥床有關(guān)臥床有關(guān)P4 有感染的危險有感染的危險 與免疫力低下或留置導(dǎo)尿有關(guān)與免疫力低下或留置導(dǎo)尿有關(guān)P5 排尿方式的改動排尿方式的改動 與保管導(dǎo)尿有關(guān)與保管導(dǎo)尿有關(guān)P6 體溫過高體溫過高 與術(shù)后栓子吸收有關(guān)與術(shù)后栓子吸收有關(guān)P7 便秘便秘 與長期臥床及飲食有關(guān)與長期臥床及飲食有

18、關(guān)P8 恐懼與焦慮恐懼與焦慮 與擔(dān)憂疾病及術(shù)后預(yù)后有關(guān)與擔(dān)憂疾病及術(shù)后預(yù)后有關(guān)P9 活動無耐力活動無耐力 與術(shù)后體質(zhì)虛弱、傷口疼痛有關(guān)與術(shù)后體質(zhì)虛弱、傷口疼痛有關(guān)P10 知識缺乏知識缺乏 與缺乏術(shù)后相關(guān)知識及預(yù)后有關(guān)與缺乏術(shù)后相關(guān)知識及預(yù)后有關(guān)P11 溫馨的改動溫馨的改動 與術(shù)后臥床、留置各類導(dǎo)管和與術(shù)后臥床、留置各類導(dǎo)管和 創(chuàng)傷性反響有關(guān)創(chuàng)傷性反響有關(guān)術(shù)后診斷術(shù)后診斷護(hù)理措施護(hù)理措施2019.11. 3 14:00P1 疼痛疼痛 與深靜脈回流妨礙或手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)與深靜脈回流妨礙或手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān) I1 察看和記錄：親密察看患者患肢疼痛的部位、察看和記錄：親密察看患者患肢疼痛的部位、 程度、動脈搏動

19、、皮膚溫度、色澤和覺得，每程度、動脈搏動、皮膚溫度、色澤和覺得，每 日丈量、比較并記錄患肢不同平面的周徑。日丈量、比較并記錄患肢不同平面的周徑。 I2 抬高患肢：患肢宜高于心臟平面抬高患肢：患肢宜高于心臟平面2030厘米，厘米， 可促進(jìn)靜脈回流并降低靜脈壓，減輕疼痛與可促進(jìn)靜脈回流并降低靜脈壓，減輕疼痛與 水腫。水腫。 I3 有效止痛：疼痛猛烈遵醫(yī)囑給予止痛措施有效止痛：疼痛猛烈遵醫(yī)囑給予止痛措施 I4 非藥物性措施：分散病人留意力，如聽音樂非藥物性措施：分散病人留意力，如聽音樂 O 2019.11.3 20:00 當(dāng)日患者疼痛有所緩解當(dāng)日患者疼痛有所緩解護(hù)理措施護(hù)理措施2019.11.6 P

20、2 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 出血、肺栓塞出血、肺栓塞 I1 指點病人日常生活中刷牙動作輕柔，用軟毛牙刷。指點病人指點病人日常生活中刷牙動作輕柔，用軟毛牙刷。指點病人 自我察看及預(yù)防，如牙齦出血、鼻腔出血、皮膚黏膜出血、自我察看及預(yù)防，如牙齦出血、鼻腔出血、皮膚黏膜出血、 出現(xiàn)黑便等出現(xiàn)黑便等 I2 囑病人不用硬尖物剔牙、挖鼻孔耳道，勿用力咳嗽以免引起囑病人不用硬尖物剔牙、挖鼻孔耳道，勿用力咳嗽以免引起 咯血咯血 I3 飲食宜清淡消化，以免損傷消化道飲食宜清淡消化，以免損傷消化道 I4 親密察看病人情況，皮膚有無出血點等，及時檢查凝血酶原親密察看病人情況，皮膚有無出血點等，及時檢查凝血酶原 的值，

21、做治療時維護(hù)病人的靜脈，防止反復(fù)穿刺呵斥出血點。的值，做治療時維護(hù)病人的靜脈，防止反復(fù)穿刺呵斥出血點。 穿刺點部位囑病人或家屬延伸按壓時間，防止出血穿刺點部位囑病人或家屬延伸按壓時間，防止出血 I5 臥床休憩，床上活動時防止動作幅度過大，制止按摩患肢，臥床休憩，床上活動時防止動作幅度過大，制止按摩患肢， 予以下腔靜脈濾器植入及溶栓術(shù)，以防血栓零落和導(dǎo)致其他予以下腔靜脈濾器植入及溶栓術(shù)，以防血栓零落和導(dǎo)致其他 部位的栓塞。部位的栓塞。O 11.6 17:30 患者在患者在DSA下行經(jīng)頸下腔靜脈濾器植入術(shù)，無出下行經(jīng)頸下腔靜脈濾器植入術(shù)，無出 血傾向。血傾向。護(hù)理措施護(hù)理措施2019.11.6P3

22、 自理才干缺陷自理才干缺陷 與肢體活動妨礙及術(shù)后制與肢體活動妨礙及術(shù)后制 動絕對臥床有關(guān)動絕對臥床有關(guān) I1 評價患者自理才干的程度，協(xié)助其做好日評價患者自理才干的程度，協(xié)助其做好日 常生活護(hù)理常生活護(hù)理 I2 將患者的日常用品及傳呼器放于病人伸手將患者的日常用品及傳呼器放于病人伸手 可及處可及處 I3 與病人家屬做好溝通，完善各項生活護(hù)理與病人家屬做好溝通，完善各項生活護(hù)理 I4 加強(qiáng)巡視，及時提供協(xié)助加強(qiáng)巡視，及時提供協(xié)助 I5 鼓勵指點及協(xié)助病人進(jìn)展肢體的功能鍛煉鼓勵指點及協(xié)助病人進(jìn)展肢體的功能鍛煉O 病人絕對臥床期間生理生活需求得到基病人絕對臥床期間生理生活需求得到基 本滿足本滿足護(hù)理

23、措施護(hù)理措施2019.11 .7P5 排尿方式的改動排尿方式的改動 與保管導(dǎo)尿有關(guān)與保管導(dǎo)尿有關(guān) I1 堅持導(dǎo)尿管通暢，妥善固定尿管，防止堅持導(dǎo)尿管通暢，妥善固定尿管，防止 扭曲，受壓，貼尿管標(biāo)識扭曲，受壓，貼尿管標(biāo)識 I2 鼓勵患者多攝入維生素鼓勵患者多攝入維生素C的食物，如新的食物，如新 鮮蔬菜和水果，山楂、酸棗、獼猴桃等，鮮蔬菜和水果，山楂、酸棗、獼猴桃等， 以酸化尿液，抑制細(xì)菌生長。以酸化尿液，抑制細(xì)菌生長。 I4 察看尿液的量、顏色、性質(zhì)，并留意傾察看尿液的量、顏色、性質(zhì)，并留意傾 聽患者主訴聽患者主訴 I5 囑病人多喝水，定時夾閉尿管，訓(xùn)練病人囑病人多喝水，定時夾閉尿管，訓(xùn)練病人

24、的膀胱功能的膀胱功能 I6 尿道口擦洗每日尿道口擦洗每日2次次O 2019.11.14 10：00遵醫(yī)囑拔除尿管，小遵醫(yī)囑拔除尿管，小 便自解便自解護(hù)理措施護(hù)理措施2019.11.7 14:41 T38.8P6 體溫過高體溫過高 與術(shù)后栓子吸收或感染有關(guān)與術(shù)后栓子吸收或感染有關(guān) I1 予以物理降溫，體溫未見明顯下降后予以物理降溫，體溫未見明顯下降后 遵醫(yī)囑予以復(fù)方氨林巴比妥注射液遵醫(yī)囑予以復(fù)方氨林巴比妥注射液 2ML肌注肌注 I2 囑其多飲水，留意保暖囑其多飲水，留意保暖,防止受涼防止受涼 I3 親密察看體溫變化親密察看體溫變化 I4 換藥時留意無菌操作，防傷口感染換藥時留意無菌操作，防傷口感

25、染O 17:00患者體溫降至正?；颊唧w溫降至正常護(hù)理措施護(hù)理措施2019.11.8P7便秘便秘 與長期臥床及飲食有關(guān)與長期臥床及飲食有關(guān) I1 鼓勵病人多飲開水，每天清晨再飲一杯溫開水或鹽水。鼓勵病人多飲開水，每天清晨再飲一杯溫開水或鹽水。 多食含粗纖維豐富的食物和水果多食含粗纖維豐富的食物和水果 I2 培育病人養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣，即使無便意，也應(yīng)堅培育病人養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣，即使無便意，也應(yīng)堅 持定時去蹲坐持定時去蹲坐1020分鐘分鐘 I3 鼓勵加強(qiáng)床上活動，也可用排便動作以鍛煉提肛肌的鼓勵加強(qiáng)床上活動，也可用排便動作以鍛煉提肛肌的 收縮收縮 I4 協(xié)助病人采取最正確的排便姿態(tài)，以合理的利用

26、重力協(xié)助病人采取最正確的排便姿態(tài)，以合理的利用重力和和 腹內(nèi)壓腹內(nèi)壓 I5 進(jìn)展適當(dāng)?shù)母共堪茨Γ樈Y(jié)腸走行方向作環(huán)形按摩進(jìn)展適當(dāng)?shù)母共堪茨?，順結(jié)腸走行方向作環(huán)形按摩O 11.10 患者大便自解患者大便自解護(hù)理措施護(hù)理措施2019.11.6P8 恐懼與焦慮恐懼與焦慮 與擔(dān)憂疾病、手術(shù)及術(shù)后預(yù)與擔(dān)憂疾病、手術(shù)及術(shù)后預(yù) 后有關(guān)后有關(guān) I1 詳細(xì)引見手術(shù)及人工過濾器方面的知識詳細(xì)引見手術(shù)及人工過濾器方面的知識 I2 多巡視病房，建立良好的護(hù)患關(guān)系多巡視病房，建立良好的護(hù)患關(guān)系 I3 醫(yī)護(hù)以扎實的實際及嫻熟的操作獲得病人醫(yī)護(hù)以扎實的實際及嫻熟的操作獲得病人 的信任的信任 I4 引見手術(shù)勝利的病例引見手術(shù)

27、勝利的病例 I5 鼓勵家屬多陪伴患者鼓勵家屬多陪伴患者O 患者對病情有了根本了解，焦慮感有所緩患者對病情有了根本了解，焦慮感有所緩 解解護(hù)理措施護(hù)理措施2019.11.7P9 活動無耐力活動無耐力 與術(shù)后體質(zhì)虛弱、傷口疼與術(shù)后體質(zhì)虛弱、傷口疼 痛有關(guān)痛有關(guān)I1 加強(qiáng)營養(yǎng)，多攝入高蛋白、高熱量，高加強(qiáng)營養(yǎng)，多攝入高蛋白、高熱量，高 維生素，低脂的食物，適當(dāng)活動，加強(qiáng)體質(zhì)維生素，低脂的食物，適當(dāng)活動，加強(qiáng)體質(zhì) I2 分散其留意力，如聽音樂、看書等分散其留意力，如聽音樂、看書等 I3 進(jìn)展肢體功能鍛煉，如添加行走間隔和鍛進(jìn)展肢體功能鍛煉，如添加行走間隔和鍛 煉下肢肌煉下肢肌O 2019 .11.13

28、 患者該病癥無明顯改善患者該病癥無明顯改善護(hù)理措施護(hù)理措施2019.11.3P10 知識缺乏知識缺乏 與缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)與缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān) I1 向病人引見疾病的相關(guān)知識向病人引見疾病的相關(guān)知識 I2 向病人引見向病人引見 過濾器的相關(guān)知識過濾器的相關(guān)知識 I3 指點病人適度的床上活動指點病人適度的床上活動 I4 循序漸進(jìn)的肢體鍛煉循序漸進(jìn)的肢體鍛煉O 患者對疾病的相關(guān)知識有所了解患者對疾病的相關(guān)知識有所了解護(hù)理措施護(hù)理措施2019.11.6P11 溫馨的改動溫馨的改動 與術(shù)后臥床、留置各類與術(shù)后臥床、留置各類 導(dǎo)管和創(chuàng)傷性反響有關(guān)導(dǎo)管和創(chuàng)傷性反響有關(guān) I1 指點患者在床上翻身活動指點

29、患者在床上翻身活動 I2 堅持床單位的清潔枯燥，添加溫馨度堅持床單位的清潔枯燥，添加溫馨度 I3 尿管妥善固定，防止脫出、扭曲折疊，尿管妥善固定，防止脫出、扭曲折疊， 堅持有效引流堅持有效引流 I4 鼓勵其表達(dá)本身感受，并有針對性的采鼓勵其表達(dá)本身感受，并有針對性的采 取護(hù)理措施取護(hù)理措施 I5 給予心思撫慰和支持，教會病人放松的給予心思撫慰和支持，教會病人放松的 技巧，如聽音樂、聊天等技巧，如聽音樂、聊天等O 病人不適程度減輕，得到較好休憩病人不適程度減輕，得到較好休憩護(hù)理措施護(hù)理措施2019.11.6P12 有感染的危險有感染的危險 與免疫力低下或留置導(dǎo)與免疫力低下或留置導(dǎo) 尿有關(guān)尿有關(guān) I1 飲食多樣化，攝入多種營養(yǎng)，加強(qiáng)抵抗飲食多樣化，攝入多種營養(yǎng)，加強(qiáng)抵抗 力力 I2 適當(dāng)鍛煉，加強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體抵抗力適當(dāng)鍛煉，加強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)