1、單位（子單位）工程質量竣工驗收記錄編號:工程名稱類型工程造價施工單位技術負責人開工日期項目經理項目技術負責人竣工日期序號項目驗收記錄驗收結論1分部工程共分部，經查分部符合標準及設計要求分部2質量控制資料核查共項，經審查符合要求項，經核定符合規(guī)范規(guī)定項3安全和主要使用功能核查及共核查項，符合要求項，共抽查項，符合要求項，抽查結果經返工處理符合要求項觀感質量共抽查項，符合要求項，4檢驗不符合要求項綜合驗收5結論參建設單位設計單位施工單位監(jiān)理單位加驗（公章:)（公章）（公章:)（公章）收項目負責人項目負責人項目負責人項目負責人單位年日月日年月年日月年月日單位（子單位）工程質量控制資料核查表工程名稱施

2、工單位序號資料名稱份數核查意見1材質質量保證資料管節(jié)、管件、管道設備及管配件等；防腐層材料、陰極保護設備及材料；鋼材、焊材、水泥、砂石、橡膠止水圈、混凝土、磚、混凝土外加劑、鋼制構件、混凝土預制構件2施工檢測管道接口連接質量檢測（鋼管焊接無損探傷檢驗、法蘭或壓蘭螺栓擰緊力矩檢測、熔焊檢驗）；內外防腐層（包括補口、補傷）防腐檢測；預水壓試驗；混凝土強度、混凝土抗?jié)B、混凝土抗凍、砂漿強度、鋼筋焊接；回填土壓實度；柔性管道環(huán)向變形檢測；不開槽施工土層加固、支護及施工變形等測量；管道設備安裝測試；陰極保護安裝測試；樁基完整性檢測、地基處理檢測3結構安全和使用功管道水壓試驗；給水管道沖洗消毒；管道位置及

3、高程；淺埋暗挖管道、盾構管片拼能性檢測裝變形測量；混凝土結構管道滲漏水調查；管道及抽升泵站設備（或系統(tǒng)）調試、電氣設備電試；陰極保護系統(tǒng)測試；樁基動測、靜載試驗4施工測量控制樁（副樁）、永久（臨時）水準點測量復核；施工放樣復核；竣工測量5施工技術管理施工組織設計（施工方某）、專題施工方某及批復；焊接工藝評定及作業(yè)指導書；圖紙會審、施工技術交底；。設計變更、技術聯(lián)系單；質量事故（問題）處理；材料、設備進場驗收；出儀器校核報告；工程會議紀要；施工日記6驗收記錄驗收批、分項、分部（子分部）、單位（子單位）工程質量驗收記錄；隱蔽驗收記錄7施工記錄接口組對拼裝、焊接、拴接、熔接；地基基礎、地層等加固處理

4、；樁基成樁；支護結構施工；沉井下沉；混凝土澆筑；管道設備安裝；頂進（掘進、鉆進、夯進）；沉管沉放及橋管吊裝；焊條烘陪、焊接熱處理；防腐層補口補傷等8竣工圖結論：施工項目經理：年月日結論：總監(jiān)理工程師：年月日單位（子單位）工程觀感質量核查表工程名稱施工單位序號檢查項目抽查質量情況好中差1管道工程管道、管道附件位、附屬構筑物位置2管道設備3附屬構筑物4大口徑管道（渠、廊）；管道內部、管廊內管道安裝5地上管道（橋管、架空管、虹吸管）及承重結構6回填土7頂管、盾構、淺埋暗挖、定向鉆、夯管管道結構8防水、防腐9管縫（變形縫）10進、出洞口11工作坑（井）12管道線形13附屬構筑物14抽升泵站卜部結構15

5、地面建筑16水泵機電設備、管道安裝及基礎支架17防水、防腐18附屬設施、工藝觀感質量綜合評定結論：施工項目經理：結論：總監(jiān)理工程師：年月日年月日單位（子單位）工程結構安全和使用功能性檢測記錄表工程名稱施工單位序號安全和功能檢查項目資料核查意見功能抽查結果1壓力管道水壓試驗（無壓力管道嚴密性試驗）記錄2給水管道沖洗消毒記錄及報告3閥門安裝及運行功能調試才艮告及抽查檢驗4其他管道設備安裝測試報告及功能檢測5管道位置高程及管道變形測量及匯總6陰極保護安裝及系統(tǒng)調測報告及抽查檢驗7防腐絕緣檢測匯總及抽查檢驗8鋼管焊接無損檢測報告匯總9混凝土試塊抗壓強度試驗匯總10混凝土試塊抗?jié)B、抗凍試驗匯總11地基基

6、礎加固檢測報告12橋管樁基礎動測或靜載試驗報告13混凝土結構管道滲漏水調查記錄14抽升泵站的地面建筑15其他結論：施工項目經理：結論：總監(jiān)理工程師：日分部（子分部）工程質量驗收記錄工程名稱分部工程名稱施工單位技術部門負責人質量部門負責人分包單位分包單位負責人分包技術負責人序號分項，程名稱驗收批數施工單位檢查評定驗收意見123456789質量控制資料安全和功能檢驗（檢測）觀感質量驗收驗收單位分包單位項目經理年月日施工單位項目經理年月日設計單位項目負責人年月日監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師年月日建設單位項目負責人（專業(yè)技術負責人）年月日分項工程質量驗收記錄工程名稱分項，程名稱驗收批數施工單位項目經理項目技術

7、負責人分包單位分包單位負責人施工班組長序號驗收批名稱、部位施工單位檢查評定結果監(jiān)理（建設）單位驗收結論1234567891011121314151617181920驗檢施工項目監(jiān)理工程師：查技術負責人：收（建設項目專業(yè)技術負責結結人）論年月日論年月日溝槽開挖與地基處理工程檢驗批質量驗收記錄工程名稱分部工程名稱分項，程名稱施工單位專業(yè)工長項目經理驗收批名稱、部位分包單位分包項目經理施工班組長GB50268-2008給水排水管道工程施工及驗收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查評定記錄監(jiān)理(建設)單位驗收記錄主控項目1原狀地基土不得擾動、受水浸泡或受凍；2地基承載力應滿足設計要求；3地基處理時，壓實度、厚度應滿

8、足設計要求；應測點，實測點。一般項目4溝槽開挖的允許偏差檢查項目允許偏差(mm)檢查數范圍.里點數檢查點偏差值或實測值施工單位檢查情況槽底局程土方±20兩井之間3合格率%石方+20、-200槽底中線每側寬度不小于規(guī)定兩井之間6合格率%溝槽邊坡不陡于規(guī)定兩井之間6合格率%平均合格率%檢驗結論施工單位檢查項目專業(yè)質量檢查員:評定結果年月日監(jiān)理（建設）單位驗收結論監(jiān)理工程師（建設單位項目專業(yè)技術負責人）年月日溝槽支護工程檢驗批質量驗收記錄編號：工程名稱分部工程名稱分項，程名稱施工單位專業(yè)工長項目經理驗收批名稱、部位分包單位分包項目經理施工班組長GB50202-2008建筑地基基礎工程施工質

9、量驗收規(guī)范及施工單位檢查監(jiān)理（建設）GB50268-2008給水排水管道工程施工及驗收規(guī)范的規(guī)定評定記錄單位驗收記錄主控項目1支撐方式、支撐材料符合設計要求；2支護結構強度、剛度、穩(wěn)定性符合設計要求；一般項目3橫撐不得妨礙卜管和穩(wěn)管；4支撐構件安裝應牢固、安全可靠，位置止確；5支撐后，溝槽中心線每側的凈寬不應小于施工方茶設計要求；6鋼板樁的軸線位移不得大于50mm；垂直度不得大于1.5%。施工單位檢查項目專業(yè)質量檢查員:評定結果監(jiān)理（建設）單位驗收結論監(jiān)理工程師（建設單位項目專業(yè)技術負責人）年月日溝槽回填（剛性管道）工程檢驗批質量驗收記錄I編號：工程名稱分部工程名稱分項，程名稱施工單位專業(yè)工長

10、項目經理驗收批名稱、部位分包單位分包項目經理施工班組長GB50268-2008給水排水管道工程施工及驗收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查評定記錄監(jiān)理（建設）單位驗收記錄控目i回填材料符合設計要求；2溝槽不得帶水回填，回填應密實；3回填土壓實度應符合設計或規(guī)范要求。應測點，實測點。般目4剛性管道溝槽回填土壓實度檢查項目最低壓實度(%檢查數量檢查點偏差值或實測值施工單位檢查情況重型擊實標準輕型擊實標準范圍點數石灰土類墊層9395100m每層每側一合格率%溝槽在胸腔部管側8790兩井之間或合格率管頂以上87±2（輕型）合格路基范圍外分500mm1000m2組（每組3點）率%其余部分三90（輕型）或設

11、計要求合格率%農田或綠地范圍表層500mm范圍內不宜壓實，預留沉降量，表面平整合格率%平均合格率%檢驗結論施工單位檢查項目專業(yè)質量檢查員:評定結果監(jiān)理（建設）單位驗收結論年月日監(jiān)理工程師（建設單位項目專業(yè)技術負責人）年月日溝槽回填（剛性管道）工程檢驗批質量驗收記錄n工程名稱分部工程名稱分項，程名稱施工單位專業(yè)工長項目經理驗收批名稱、部位分包單位分包項目經理施工班組長GB50268-2008給水排水管道工程施工及驗收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查評定記錄監(jiān)理（建設）單位驗收記錄1回填材料符合設計要求；控目2溝槽不得帶水回填，回填應密實；3回填土壓實度應符合設計及或規(guī)范要求；應測點，實測點。L般目4剛性管

12、道溝槽回填土壓實度檢查項目最低壓實度（衿檢查數量檢查點偏差值或實測值施工單位檢查情況重型擊實標準輕型擊實標準范圍點數石灰土類墊層9395兩井之間或每層每側一組合格率%溝槽在路胸腔部分管側8790合格率%管頂以上250mm87±2（輕型）合格率%基范圍內由路槽底算起的深度范圍(mm)<800快速路及主干路95981000m2（每組3點）合格率%次干路9395合格率%支路9092合格率%8001500快速路及主干路9395合格率%次干路9092合格率%支路8790合格率%1500快速路及主干路8790合格率%次干路8790合格率%支路8790合格率%平均合格率%檢驗結論施工單位檢查

13、評定結果項目專業(yè)質量檢查員：年月日監(jiān)理（建設）單位驗收結論監(jiān)理工程師（建設單位項目專業(yè)技術負責人）年月日溝槽回填（柔性管道）工程檢驗批質量驗收記錄工程名稱分部工程名稱分項，程名稱施工單位專業(yè)工長項目經理驗收批名稱、部位分包單位分包項目經理施工班組長GB50268-2008給水排水管道工程施工及驗收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查評定記錄監(jiān)理（建設）單位驗收記錄控目i回填材料符合設計要求；2溝槽不得帶水回填，回填應密實；3柔性管道的變形率不得超過設計或規(guī)范要求；4回填土壓實度應符合設計或規(guī)范要求；應測點，實測點。般5柔性管道溝槽回填土壓實度槽內部位壓實回填材料檢查數量檢查點偏差值或實施工單位目度（衿范圍點

14、數測值檢查情況管道基礎1氐基礎>90中、粗砂一一合格率%管道后效支撐角范圍>95每100m每層每側一組（每組3點）合格率%管道兩側>95中、粗砂、碎石屑，最大粒徑小于40mm的砂礫或符合要求的原土兩井之間或每1000m2合格率%管頂以上500mm管道兩側>90合格率%管道上部85±2合格率%管頂5001000mm>90原土回填合格率%平均合格率%檢驗結論施工單位檢查評定結果項目專業(yè)質量檢查員：年月日監(jiān)理（建設）單位驗收結論監(jiān)理工程師（建設單位項目專業(yè)技術負責人）年月日管道基礎工程檢驗批質量驗收記錄工程名稱分部工程名稱分項，程名稱施工單位專業(yè)工長項目經理驗

15、收批名稱、部位分包單位分包項目經理施工班組長GB50268-2008給水排水管道工程施工及驗收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查評定記錄監(jiān)理（建設）單位驗收記錄控目i原狀地基的承載力符合設計要求；2混凝土基礎的強度符合設計要求；3砂石基礎的壓實度符合設計或規(guī)范要求；應測點，實測點。般目4原狀地基、砂石基礎與管道外壁間接觸均勻，無縫隙；5混凝土基礎外光內實，無嚴重缺陷；混凝土基礎的鋼筋數量、位置止確；6管道基礎的允許偏差檢查項目允許偏差(mm)檢查數量檢查點偏差值或實測值施工單位檢查情況范圍點數墊層中線每側寬度不小于設計要求每個驗收批每10m側1點，且不少于3點合格率%高程壓力管道±30合格率%無

16、壓管道0,-15合格率%厚度不小于設計要求合格率%混凝土基平基中線每側寬度+10,0合格率%高程0,-15合格礎、管座率%厚度不小于設計要求合格率%管座肩寬+10,-5合格率%肩身±20合格率%土（砂及砂礫）基礎高程壓力管道±30合格率%無壓管道0,-15合格率%平基厚度不小于設計要求合格率%土弧基礎腋角i1、A身度不小于設計要求合格率%平均合格率%檢驗結論施工單位檢查評定結果項目專業(yè)質量檢查員：年月日監(jiān)理（建設）單位驗收結論監(jiān)理工程師（建設單位項目專業(yè)技術負責人）年月日鋼管接口連接工程檢驗批質量驗收記錄工程名稱分部工程名稱分項，程名稱施工單位專業(yè)工長項目經理驗收批名稱、部

17、位分包單位分包項目經理施工班組長GB50268-2008給水排水管道工程施工及驗收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查評定記錄監(jiān)理（建設）單位驗收記錄主控項目1管節(jié)及管件、焊接材料等的質量應符合第5.3.2條；2接口焊縫坡口應符合第5.3.7條；3焊口錯邊符合第5.3.8條，焊口無十字型焊縫；4焊口焊接質量應符合第5.3.17條和設計要求；5法蘭接口的法蘭應與管道同心，螺栓自由穿入，高強度螺栓終擰扭矩應符合設計及有關標準的規(guī)定；一6接口組對時，縱、環(huán)縫位置應符合第5.3.9條；般項目7管節(jié)組對時，坡口及內外側焊接影響范圍內表面應無油、漆、垢、銹、毛刺等污物；8不同壁厚的管節(jié)對接應符合第5.3.10條；9焊縫

18、層次有明確規(guī)定時，焊接層數、每層厚度及層間溫度應符合焊接作業(yè)指導書的規(guī)定，且層間焊縫質里均應合格；10法蘭中軸線與管道中軸線的允許偏差應符合：D<300mm時，允許偏差01mm；D>300mm時，允許偏差02mm；11連接的法蘭之間應保持平行，其允許偏差不大于法蘭外徑的1.5%。，且不大于2mm；螺孔中心允許偏差應為孔徑的5%。施工單位檢查項目專業(yè)質量檢查員：評定結果年月日監(jiān)理（建設）單位驗收結論監(jiān)理工程師（建設單位項目專業(yè)技術負責人）年月日鋼管內防腐層工程檢驗批質量驗收記錄工程名稱分部工程名稱分項工程名稱施工單位專業(yè)工長項目經理驗收批名稱、部位分包單位分包項目經理施工班組長GB5

19、0268-2008給水排水管道工程施工及驗收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查評定記錄監(jiān)理（建設）單位驗收記錄控目i內防腐層材料應符合國家相關標準及設計要求；給水管道內防腐層材料的衛(wèi)生性能應符合國家相關標準的規(guī)定；2水泥砂漿抗壓強度符合設計要求，且不低于30MPa3液體環(huán)氧涂料內防腐層表面應平整、光滑，無氣泡、無劃痕等，濕膜應無流淌現(xiàn)象；般目4水泥砂漿防腐層的厚度及表面缺陷的允許偏差檢查項目允許偏差檢查數量檢查點偏差值或實測值施工單位檢查情況范圍點數裂縫寬度(mm)<0.8管節(jié)每處合格率%裂縫沿管道0管道的周長，合格率%縱向長度且02.0m平整度(mm)<2取兩個截面，每個截面測2點，取偏差最大1點合格率%防腐層厚度(mm)D01000±2合格率%1