1、Page 2消化科基本藥物目錄 常見疾病 總結(jié)基本藥物目錄Page 3Page 4Page 5Page 6Page 7Page 8Page 9Page 10Page 11藥品是否藥品是否能滿足基能滿足基層醫(yī)療機(jī)層醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用呢？構(gòu)使用呢？基本藥物概念n基本藥物是指適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需要，劑型適宜，價(jià)格合理，能夠保障供應(yīng)，公眾可公平獲得的藥品。n是用以滿足民眾健康醫(yī)療需求的基本藥物，它是安全性高、療效好、價(jià)格合理、質(zhì)量符合國(guó)家規(guī)定、使用方便的藥品基本藥物制度的意義n是保證群眾基本用藥，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要舉措。n通過制定相關(guān)政策措施，推動(dòng)基本藥物配備使用。要達(dá)到的目的n醫(yī)療機(jī)構(gòu)愿意進(jìn)醫(yī)療機(jī)

2、構(gòu)愿意進(jìn)n醫(yī)務(wù)人員愿意開醫(yī)務(wù)人員愿意開n就診人員愿意用就診人員愿意用 -切實(shí)減輕人民群眾用藥負(fù)擔(dān)切實(shí)減輕人民群眾用藥負(fù)擔(dān)Page 15應(yīng)用指南和處方集的意義n 指導(dǎo)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員合理用藥指導(dǎo)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員合理用藥, ,提高用藥提高用藥水平水平n 防治藥物濫用，維護(hù)人民群眾健康權(quán)益防治藥物濫用，維護(hù)人民群眾健康權(quán)益n 既是合理用藥指導(dǎo)性文件，也是建立實(shí)施國(guó)家基既是合理用藥指導(dǎo)性文件，也是建立實(shí)施國(guó)家基本藥物的重要技術(shù)指南本藥物的重要技術(shù)指南n 幫助基層醫(yī)務(wù)人員了解和形成科學(xué)規(guī)范的用藥習(xí)幫助基層醫(yī)務(wù)人員了解和形成科學(xué)規(guī)范的用藥習(xí)慣，有效服務(wù)患者。慣，有效服務(wù)患者。n 引導(dǎo)患者建立良好用

3、藥習(xí)慣引導(dǎo)患者建立良好用藥習(xí)慣 國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南n 編寫根據(jù)：編寫根據(jù)：國(guó)家基本藥物目錄國(guó)家基本藥物目錄2009版基層部版基層部分分n 特點(diǎn)：特點(diǎn)：1.以基層以基層常見病、多發(fā)病常見病、多發(fā)病為重點(diǎn)，突出為重點(diǎn)，突出國(guó)家基本藥物目錄國(guó)家基本藥物目錄中收載的藥品對(duì)基層常見中收載的藥品對(duì)基層常見多發(fā)病的藥物治療多發(fā)病的藥物治療 2.力求深入淺出，簡(jiǎn)明扼要力求深入淺出，簡(jiǎn)明扼要國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南n用途：用途：1.用于指導(dǎo)和規(guī)范基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)用于指導(dǎo)和規(guī)范基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員合理使用基本藥物治療基層常見醫(yī)務(wù)人員合理使用基本藥物治療基層常見病、多發(fā)病病、多發(fā)病 2.也可供其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)

4、醫(yī)務(wù)人員使也可供其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員使用時(shí)參考用時(shí)參考國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南內(nèi)容簡(jiǎn)介：內(nèi)容簡(jiǎn)介： 1.介紹了在疾病診斷明確的前提下，介紹了在疾病診斷明確的前提下，具有處方權(quán)的醫(yī)生如何使用基本藥物，具有處方權(quán)的醫(yī)生如何使用基本藥物，規(guī)范醫(yī)生的用藥行為規(guī)范醫(yī)生的用藥行為 2.列舉的疾病是由列舉的疾病是由21個(gè)省級(jí)衛(wèi)生行個(gè)省級(jí)衛(wèi)生行政部門提供的，并由衛(wèi)生部合理用藥專政部門提供的，并由衛(wèi)生部合理用藥專家分類整理，基本覆蓋了目前基層醫(yī)療家分類整理，基本覆蓋了目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)日常診療工作中的常見病、多衛(wèi)生機(jī)構(gòu)日常診療工作中的常見病、多發(fā)病發(fā)病國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南內(nèi)容簡(jiǎn)介：內(nèi)容簡(jiǎn)介： 3.在臨床工

5、作中，醫(yī)生應(yīng)結(jié)合病人具體情在臨床工作中，醫(yī)生應(yīng)結(jié)合病人具體情況，按照相關(guān)診療規(guī)定和況，按照相關(guān)診療規(guī)定和指南指南制定個(gè)體化制定個(gè)體化給藥方案。如經(jīng)治療病情無明顯好轉(zhuǎn)，或者超給藥方案。如經(jīng)治療病情無明顯好轉(zhuǎn)，或者超出基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療能力的病人，應(yīng)當(dāng)及時(shí)轉(zhuǎn)出基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療能力的病人，應(yīng)當(dāng)及時(shí)轉(zhuǎn)診治療。診治療。 4.涉及結(jié)核、艾滋病、瘧疾等重大傳染性涉及結(jié)核、艾滋病、瘧疾等重大傳染性疾病的藥物治療，本書將國(guó)家已公布的標(biāo)準(zhǔn)治疾病的藥物治療，本書將國(guó)家已公布的標(biāo)準(zhǔn)治療指南收錄附后。療指南收錄附后。國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南內(nèi)容簡(jiǎn)介：內(nèi)容簡(jiǎn)介： 5.指南指南中各類疾病的編寫力求簡(jiǎn)中各類疾病的編寫力求簡(jiǎn)明扼

6、要、科學(xué)使用，內(nèi)容包括明扼要、科學(xué)使用，內(nèi)容包括;概述、診概述、診斷要點(diǎn)、藥物治療、注意事項(xiàng)四個(gè)部分：斷要點(diǎn)、藥物治療、注意事項(xiàng)四個(gè)部分：n“概述概述 ” 主要對(duì)疾病流行病學(xué)、病因、主要對(duì)疾病流行病學(xué)、病因、重要發(fā)病機(jī)制等進(jìn)行簡(jiǎn)單介紹，使基層重要發(fā)病機(jī)制等進(jìn)行簡(jiǎn)單介紹，使基層醫(yī)生能對(duì)疾病整體情況有所認(rèn)識(shí)醫(yī)生能對(duì)疾病整體情況有所認(rèn)識(shí);n “診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)” 主要基于臨床表現(xiàn)以及基層醫(yī)療主要基于臨床表現(xiàn)以及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠開展的實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查，對(duì)基機(jī)構(gòu)能夠開展的實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)無法開展但診斷必需的有關(guān)檢層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)無法開展但診斷必需的有關(guān)檢查也做了相關(guān)介紹查也做了

7、相關(guān)介紹n “藥物治療藥物治療” 是是指南指南的主要部分，對(duì)基的主要部分，對(duì)基本藥物的使用方法、療程等作了詳細(xì)介紹，使本藥物的使用方法、療程等作了詳細(xì)介紹，使基層醫(yī)生能夠直接根據(jù)基層醫(yī)生能夠直接根據(jù)指南指南用藥用藥國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南n“注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)” 對(duì)一些重要的實(shí)驗(yàn)室檢查、對(duì)一些重要的實(shí)驗(yàn)室檢查、非基本藥物、非藥物治療手段、藥物不非基本藥物、非藥物治療手段、藥物不良反應(yīng)、患者轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)指征作了良反應(yīng)、患者轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)指征作了介紹，以指導(dǎo)基層醫(yī)生全面了解疾病整介紹，以指導(dǎo)基層醫(yī)生全面了解疾病整體情況體情況國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南國(guó)家基本藥物國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南臨床應(yīng)用指南

8、v范規(guī)臨床藥物治療v指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員正確使用藥品v是促進(jìn)合理用藥必備技術(shù)條件v應(yīng)與醫(yī)院“藥品處方集”和“國(guó)家基本用藥目錄”保持一致，沒有或不按照指南選擇藥品，基本藥品也會(huì)被不合理使用 合理用藥臨床不合理用藥的后果臨床不合理用藥的后果70%30%14%20%藥品浪費(fèi)藥品浪費(fèi)藥品利用率藥品利用率不合理用藥導(dǎo)不合理用藥導(dǎo)致意外死亡致意外死亡用藥不當(dāng)致入用藥不當(dāng)致入院院ABCD合理用藥知道30%不知道64%稍有了解6%對(duì)基本藥物了解對(duì)基本藥物了解46.9%認(rèn)為自己處方過基藥22.3%知道我國(guó)從79年就開基藥遴選24.9%清楚09版基藥目錄的品種合理用藥0.00%10.00%20.00%30.00%40.0

9、0%50.00%60.00%非常熟悉比較熟悉一般不太熟悉完全不熟悉對(duì)基本藥物的熟悉程度對(duì)基本藥物的熟悉程度對(duì)基本藥物的熟悉程度崔嵐崔嵐，李曉甦，田靜，李曉甦，田靜，基層，基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)國(guó)家基本藥物制度認(rèn)知情況的醫(yī)務(wù)人員對(duì)國(guó)家基本藥物制度認(rèn)知情況的調(diào)查，調(diào)查，中國(guó)藥房，中國(guó)藥房，2011,22（40）合理用藥閆抗抗，楊世民，方宇，閆抗抗，楊世民，方宇，377 名基層醫(yī)師對(duì)國(guó)家基本藥物制度認(rèn)知情況的名基層醫(yī)師對(duì)國(guó)家基本藥物制度認(rèn)知情況的KAP調(diào)查，調(diào)查，2010,21（44）合理用藥安全安全有效有效經(jīng)濟(jì)經(jīng)濟(jì)合理合理用藥用藥消化系統(tǒng)用藥Page 30消化系統(tǒng)用藥注意事項(xiàng)n 各種藥品使用前需仔細(xì)閱讀藥

10、品說明書各種藥品使用前需仔細(xì)閱讀藥品說明書n 特別注意對(duì)孕婦、兒童、老年人的說明特別注意對(duì)孕婦、兒童、老年人的說明n 注意肝腎功能損害及腎功能不全減用情況注意肝腎功能損害及腎功能不全減用情況n 注意藥物相互作用情況注意藥物相互作用情況n 口服用藥除特殊說明外一般不嚼服口服用藥除特殊說明外一般不嚼服消化系統(tǒng)用藥分類抗酸藥復(fù)方氫氧化鋁n 藥理作用：藥理作用：n中和胃酸（氫氧化鋁、三硅酸鎂）中和胃酸（氫氧化鋁、三硅酸鎂）n抑酸解痙（顛茄流浸膏）抑酸解痙（顛茄流浸膏）n 適應(yīng)證：緩解胃酸過多所引起的癥狀適應(yīng)證：緩解胃酸過多所引起的癥狀n 用法：用法：24片片3次次/日餐前或痛時(shí)嚼服日餐前或痛時(shí)嚼服n

11、不良反應(yīng)：便秘、骨質(zhì)疏松、高鋁血癥不良反應(yīng)：便秘、骨質(zhì)疏松、高鋁血癥n 注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)：n不宜長(zhǎng)期服用不宜長(zhǎng)期服用n不宜與多種藥同用不宜與多種藥同用抑酸藥雷尼替丁n 藥理作用：第二代藥理作用：第二代H2受體拮抗劑受體拮抗劑n降低胃酸和胃蛋白酶的分泌降低胃酸和胃蛋白酶的分泌n 適應(yīng)證適應(yīng)證n口服：治療胃酸相關(guān)性疾病（療程、劑量）口服：治療胃酸相關(guān)性疾?。ǒ煶?、劑量）n注射：注射：治療胃粘膜糜爛、潰瘍性出血治療胃粘膜糜爛、潰瘍性出血預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血預(yù)防手術(shù)麻醉、昏迷胃酸反流吸入性肺炎預(yù)防手術(shù)麻醉、昏迷胃酸反流吸入性肺炎n 注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)：不良反應(yīng)、藥物相互作用、腎功能不

12、全時(shí)減量不良反應(yīng)、藥物相互作用、腎功能不全時(shí)減量抑酸藥法莫替丁n 藥理作用：第三代藥理作用：第三代H2受體拮抗劑受體拮抗劑n抑制胃酸和胃蛋白酶的分泌抑制胃酸和胃蛋白酶的分泌n增強(qiáng)胃粘膜血流量（保護(hù)作用）增強(qiáng)胃粘膜血流量（保護(hù)作用）p 適應(yīng)證：同雷尼替丁適應(yīng)證：同雷尼替丁p 注意事項(xiàng)：腎功能不全更需注意調(diào)節(jié)劑量注意事項(xiàng)：腎功能不全更需注意調(diào)節(jié)劑量抑酸藥PPI制劑奧美拉唑n 藥理作用：質(zhì)子泵抑制劑藥理作用：質(zhì)子泵抑制劑n強(qiáng)而持久抑制胃酸分泌強(qiáng)而持久抑制胃酸分泌n 適應(yīng)證：適應(yīng)證：治療胃酸相關(guān)性疾?。◤?qiáng)效）治療胃酸相關(guān)性疾?。◤?qiáng)效）與抗生素合用根除幽門螺桿菌與抗生素合用根除幽門螺桿菌非靜脈曲張破裂出

13、血（靜脈用藥）非靜脈曲張破裂出血（靜脈用藥）腎功能受損無須調(diào)整劑量腎功能受損無須調(diào)整劑量n 注意事項(xiàng)：藥物相互作用注意事項(xiàng)：藥物相互作用n 避免咪唑類抗真菌藥、克拉霉素避免咪唑類抗真菌藥、克拉霉素病例No. 4患者患者 李李X，男，男，40歲，歲，主訴：主訴：“反復(fù)出現(xiàn)燒心反復(fù)出現(xiàn)燒心1+月月”入院入院診斷：反流性食管炎診斷：反流性食管炎治療：奧美拉唑治療：奧美拉唑 20mg bid po 12.0612.09 埃索美拉唑埃索美拉唑 20mg bid po 12.0912.23 代謝代謝藥效的產(chǎn)生藥效的產(chǎn)生藥劑學(xué)過程藥劑學(xué)過程(崩解崩解/釋放釋放)藥動(dòng)學(xué)過程藥動(dòng)學(xué)過程藥效學(xué)過程藥效學(xué)過程(結(jié)合

14、結(jié)合/抑酸抑酸)治療學(xué)過程治療學(xué)過程(修復(fù)修復(fù)/愈合愈合)藥劑學(xué)過程藥劑學(xué)過程(穩(wěn)定性穩(wěn)定性/崩解崩解/釋釋放放)造成造成藥物之藥物之間療效差異的原因間療效差異的原因藥動(dòng)學(xué)過程藥動(dòng)學(xué)過程(ADME）治療學(xué)過程治療學(xué)過程(修復(fù)修復(fù)/愈合愈合)藥效學(xué)過程藥效學(xué)過程(結(jié)合結(jié)合/抑酸抑酸)同一同一PPI間差異間差異不同不同PPI間差異間差異PPI與與H2RA間差異間差異抑酸藥與其他藥物類型間差異抑酸藥與其他藥物類型間差異分析n 德國(guó)學(xué)者米克爾（德國(guó)學(xué)者米克爾（Miehlke）等進(jìn)行的隨機(jī)單盲雙交叉研究顯示，非）等進(jìn)行的隨機(jī)單盲雙交叉研究顯示，非專利藥奧美拉唑?qū)＠帄W美拉唑20 mg與埃索美拉唑與埃索美

15、拉唑20 mg對(duì)胃酸的控制程度相似，對(duì)胃酸的控制程度相似，在細(xì)胞色素在細(xì)胞色素P450（CYP）2C19快速代謝型人群中，埃索美拉唑可能快速代謝型人群中，埃索美拉唑可能有一定優(yōu)勢(shì)。有一定優(yōu)勢(shì)。Aliment Pharmacol Ther 2011，33：304分析在該項(xiàng)研究中，在該項(xiàng)研究中，24名幽門螺桿菌（名幽門螺桿菌（Hp）陰性健康受試者分）陰性健康受試者分別連續(xù)服用非專利藥奧美拉唑或者埃索美拉唑別連續(xù)服用非專利藥奧美拉唑或者埃索美拉唑5天，劑量均天，劑量均為為20 mg，1次次/日。結(jié)果顯示，兩組受試者的胃內(nèi)日。結(jié)果顯示，兩組受試者的胃內(nèi)pH值中位值中位數(shù)（數(shù)（3.5對(duì)對(duì)3.9，P=0.

16、07）、胃內(nèi)）、胃內(nèi)pH4的總時(shí)間（的總時(shí)間（10.4 h對(duì)對(duì)11.3 h，P=0.77）等均無顯著差異。）等均無顯著差異。在在CYP2C19快速代謝型者（快速代謝型者（16名）和中間代謝型者（名）和中間代謝型者（8名）中，服用奧美拉唑者或埃索美拉唑者在胃酸名）中，服用奧美拉唑者或埃索美拉唑者在胃酸pH值中位值中位數(shù)及胃酸數(shù)及胃酸pH4時(shí)間上均無顯著差異；在快速代謝型者中，時(shí)間上均無顯著差異；在快速代謝型者中，維持維持24 h胃酸胃酸pH3.0或或3.5時(shí)間百分比方面，服用埃索美拉時(shí)間百分比方面，服用埃索美拉唑者分別高唑者分別高8%（P=0.046）和）和9%（P=0.026）。）。各種PPI

17、在最大抑酸強(qiáng)度上沒有差別但抑酸效應(yīng)的維持時(shí)間有差異從藥理學(xué)角度從藥理學(xué)角度治療目的不同，對(duì)胃內(nèi)最適pH值所需的維持時(shí)間也不同 酸相關(guān)性消化不良酸相關(guān)性消化不良 pH3 12h pH3 12h以上以上/ /天天十二指潰瘍十二指潰瘍 pH3 pH3 18h 18h以上以上/ /天天反流性食管炎反流性食管炎 pH4 pH4 18h18h以上以上/ /天天根除幽門螺桿菌根除幽門螺桿菌 pH5 pH5 18h18h以上以上/ /天天上消化道出血上消化道出血 pH6 20hpH6 20h以上以上/ /天天抑制胃酸治療上消化道出血持續(xù)維持胃內(nèi)pH在6以上n 部分恢復(fù)血小板聚集功能部分恢復(fù)血小板聚集功能n 使

18、凝血反應(yīng)得以進(jìn)行使凝血反應(yīng)得以進(jìn)行n 使胃蛋白酶失活，穩(wěn)定已形成的血栓使胃蛋白酶失活，穩(wěn)定已形成的血栓n 鞏固內(nèi)鏡治療療效鞏固內(nèi)鏡治療療效 小時(shí)小時(shí)胃內(nèi)胃內(nèi) pH 4持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間2468101214161820220204060801008周后患者的治愈率周后患者的治愈率%Bell NJ, et al. Gut 1992;33:118-24.反流性食管炎愈合和胃內(nèi)反流性食管炎愈合和胃內(nèi)pH 4持續(xù)時(shí)間的關(guān)系持續(xù)時(shí)間的關(guān)系病案 如此迅速，且理由不充分的更如此迅速，且理由不充分的更換藥物是不合理的。換藥物是不合理的。胃粘膜保護(hù)劑枸櫞酸鉍鉀n 藥理作用藥理作用n多種機(jī)制的粘膜保護(hù)作用多種機(jī)制的粘

19、膜保護(hù)作用n殺滅幽門螺桿菌殺滅幽門螺桿菌n 適應(yīng)證：適應(yīng)證：n潰瘍病、胃炎、幽門螺桿菌感染潰瘍病、胃炎、幽門螺桿菌感染n 注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)n腎功能不全禁用腎功能不全禁用n餐前服用，用藥時(shí)不得同時(shí)食用牛奶餐前服用，用藥時(shí)不得同時(shí)食用牛奶n不與抗酸藥同時(shí)服用不與抗酸藥同時(shí)服用胃粘膜保護(hù)劑硫糖鋁n 多種粘膜保護(hù)包括吸附蛋白酶和膽汁酸多種粘膜保護(hù)包括吸附蛋白酶和膽汁酸n 使用安全、價(jià)格便宜使用安全、價(jià)格便宜n 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用n潰瘍病、防護(hù)各種因子對(duì)胃粘膜的損害潰瘍病、防護(hù)各種因子對(duì)胃粘膜的損害n 注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)n腎功能不全慎用腎功能不全慎用n不宜與抗酸、抑酸藥聯(lián)合應(yīng)用不宜與抗酸、抑酸藥聯(lián)合應(yīng)用消化

20、道粘膜保護(hù)劑蒙脫石n藥理作用藥理作用n病原及毒素固定、抑制作用病原及毒素固定、抑制作用n提高粘膜屏障對(duì)攻擊因子的防御提高粘膜屏障對(duì)攻擊因子的防御n適應(yīng)證適應(yīng)證n成人及兒童急、慢性腹瀉成人及兒童急、慢性腹瀉n食管、胃、十二指腸疾病疼痛癥狀輔助治療食管、胃、十二指腸疾病疼痛癥狀輔助治療n注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)：間隔一段時(shí)間再服用其他藥物：間隔一段時(shí)間再服用其他藥物胃腸解痙藥工具藥n 藥理作用：抗膽堿藥藥理作用：抗膽堿藥n解除胃腸痙攣，松弛平滑肌，緩解疼痛解除胃腸痙攣，松弛平滑肌，緩解疼痛n抑制多種腺體分泌抑制多種腺體分泌n 常用藥：顛茄、山莨菪堿、阿托品常用藥：顛茄、山莨菪堿、阿托品n 適應(yīng)證：適應(yīng)證：

21、n緩解胃腸道痙攣性疼痛緩解胃腸道痙攣性疼痛n抑制腺體分泌（胃液、腸液）抑制腺體分泌（胃液、腸液）n 注意事項(xiàng)：青光眼、前列腺肥大禁用注意事項(xiàng)：青光眼、前列腺肥大禁用胃動(dòng)力藥多潘立酮n 藥理作用：藥理作用：外周多巴胺受體拮抗劑外周多巴胺受體拮抗劑n增加食管下部括約肌張力防止胃食管反流增加食管下部括約肌張力防止胃食管反流n增強(qiáng)胃蠕動(dòng)促進(jìn)胃排空增強(qiáng)胃蠕動(dòng)促進(jìn)胃排空n協(xié)調(diào)胃十二指腸運(yùn)動(dòng)抑制惡心嘔吐、防止膽汁反流協(xié)調(diào)胃十二指腸運(yùn)動(dòng)抑制惡心嘔吐、防止膽汁反流n 適應(yīng)征適應(yīng)征n消化不良癥狀：腹脹、噯氣消化不良癥狀：腹脹、噯氣n多種原因引起的惡心嘔吐多種原因引起的惡心嘔吐p 注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)n胃腸出血、機(jī)械梗

22、阻、穿孔禁用胃腸出血、機(jī)械梗阻、穿孔禁用n禁與酮康唑口服制劑合用禁與酮康唑口服制劑合用胃動(dòng)力藥甲氧氯普胺n 藥理作用：中樞多巴胺受體拮抗劑藥理作用：中樞多巴胺受體拮抗劑n強(qiáng)大的中樞性鎮(zhèn)吐作用強(qiáng)大的中樞性鎮(zhèn)吐作用n促動(dòng)力作用同多潘立酮（胃及上部腸段運(yùn)動(dòng)）促動(dòng)力作用同多潘立酮（胃及上部腸段運(yùn)動(dòng)）n 適應(yīng)征適應(yīng)征n鎮(zhèn)吐（暈動(dòng)病所致嘔吐無效）鎮(zhèn)吐（暈動(dòng)病所致嘔吐無效）n促進(jìn)胃排空促進(jìn)胃排空n 注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)n腎功能不全減量腎功能不全減量n錐體外系反應(yīng)錐體外系反應(yīng)瀉藥及使用n 瀉藥使用瀉藥使用n可據(jù)不同情況選擇不同類型瀉藥可據(jù)不同情況選擇不同類型瀉藥n腹痛患者在診斷不明情況下不能應(yīng)用腹痛患者在診斷不明

23、情況下不能應(yīng)用n年老體弱、妊娠或月經(jīng)期婦女不能用強(qiáng)烈的瀉藥年老體弱、妊娠或月經(jīng)期婦女不能用強(qiáng)烈的瀉藥n 開塞露：軟化糞便易于排除開塞露：軟化糞便易于排除n用于小兒及老年體弱用于小兒及老年體弱n 酚酞：緩瀉劑酚酞：緩瀉劑n用藥用藥48小時(shí)排出軟便、一次給藥排出需小時(shí)排出軟便、一次給藥排出需34日日n禁忌：腸梗阻、心衰、高血壓等禁忌：腸梗阻、心衰、高血壓等其他常用瀉藥n 番瀉葉：腹部番瀉葉：腹部X線檢查前用于腸道清潔線檢查前用于腸道清潔每次每次1.5-3g沖泡沖泡810小時(shí)出現(xiàn)藥效小時(shí)出現(xiàn)藥效n 硫酸鎂（鹽類瀉藥）：硫酸鎂（鹽類瀉藥）：23小時(shí)出現(xiàn)藥效小時(shí)出現(xiàn)藥效每次每次1015g，同服水，同服水

24、200300ml空腹用空腹用n 糠（麩皮）：纖維素缺少的慢性便秘糠（麩皮）：纖維素缺少的慢性便秘止瀉藥及使用n 止瀉藥作用止瀉藥作用n減少腸道蠕動(dòng)（山莨菪堿、阿托品）減少腸道蠕動(dòng)（山莨菪堿、阿托品）n保護(hù)腸道免受刺激（蒙脫石）保護(hù)腸道免受刺激（蒙脫石）n 劇烈或長(zhǎng)期腹瀉需使用（注意補(bǔ)充水分與電解質(zhì)）劇烈或長(zhǎng)期腹瀉需使用（注意補(bǔ)充水分與電解質(zhì)）n 感染性腹瀉初期不應(yīng)立即使用（給予抗菌藥感染性腹瀉初期不應(yīng)立即使用（給予抗菌藥）n 刺激、毒性物質(zhì)引起腹瀉，應(yīng)先用鹽類瀉藥以促刺激、毒性物質(zhì)引起腹瀉，應(yīng)先用鹽類瀉藥以促進(jìn)毒物進(jìn)毒物大部分排出后，方可應(yīng)用活性炭以吸附殘余的大部分排出后，方可應(yīng)用活性炭以吸附

25、殘余的毒物；或毒物；或用次硝酸鉍等保護(hù)受損的胃腸粘膜用次硝酸鉍等保護(hù)受損的胃腸粘膜n 細(xì)菌性腹瀉，應(yīng)給予抗菌止瀉藥細(xì)菌性腹瀉，應(yīng)給予抗菌止瀉藥n 急性水瀉（往往導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂），應(yīng)先急性水瀉（往往導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂），應(yīng)先補(bǔ)液再用補(bǔ)液再用止瀉藥止瀉藥Page 56其他常用止瀉藥n 藥用炭：吸附劑每次藥用炭：吸附劑每次13克，克，3次次/天天n 鞣酸蛋白：收斂劑每次鞣酸蛋白：收斂劑每次12克，克，3次次/天天p次次水楊酸鉍：收斂保護(hù)水楊酸鉍：收斂保護(hù)n 洛哌丁胺：抗運(yùn)動(dòng)、抗分泌、促吸收洛哌丁胺：抗運(yùn)動(dòng)、抗分泌、促吸收n用法：初劑用法：初劑4mg，以后每次，以后每次2mg3次次/天天日用量

26、日用量8mgn不良反應(yīng)：惡心、便秘；頭暈、頭痛、疲勞、不良反應(yīng)：惡心、便秘；頭暈、頭痛、疲勞、思睡；皮疹、痛癢思睡；皮疹、痛癢Page 58肝膽疾病用藥n 利膽藥利膽藥n作用：促進(jìn)膽汁分泌或促進(jìn)膽囊排空作用：促進(jìn)膽汁分泌或促進(jìn)膽囊排空膽道通暢膽道通暢消除膽汁淤積消除膽汁淤積n熊去氧膽酸：熊去氧膽酸：溶石（膽固醇性）溶石（膽固醇性）PBC（早期、大劑量、長(zhǎng)程（早期、大劑量、長(zhǎng)程）肝病輔助治療藥物降肝酶藥：聯(lián)苯雙酯降肝酶藥：聯(lián)苯雙酯n 適應(yīng)癥適應(yīng)癥: 臨床用于慢性遷延性肝炎伴臨床用于慢性遷延性肝炎伴ALT升高者，也可用于化學(xué)毒物、升高者，也可用于化學(xué)毒物、藥物引起的藥物引起的ALT升高升高n 一次

27、2550mg(12片)，一日3次n 禁忌禁忌:對(duì)本品過敏者禁用。對(duì)本品過敏者禁用。失代償性肝硬化患者禁用。失代償性肝硬化患者禁用。孕婦及哺乳期婦女孕婦及哺乳期婦女禁用禁用Page 60Page 61常見疾病消化科基本藥物目錄 總結(jié)Page 62胃胃炎炎胃炎概念n 胃炎胃炎n多種病因引起的胃粘膜的炎癥多種病因引起的胃粘膜的炎癥n常伴有上皮損傷和細(xì)胞再生常伴有上皮損傷和細(xì)胞再生n 分類（起病緩急及病程長(zhǎng)短）分類（起病緩急及病程長(zhǎng)短）n急性胃炎急性胃炎n慢性胃炎慢性胃炎急性胃炎p定義：多種病因所致急性胃粘膜炎癥定義：多種病因所致急性胃粘膜炎癥n 病因：病因：藥物（藥物（S、酗酒、應(yīng)激、感染等、酗酒、

28、應(yīng)激、感染等n 內(nèi)鏡：粘膜充血、水腫、出血、糜爛內(nèi)鏡：粘膜充血、水腫、出血、糜爛（可伴有淺表潰瘍）等一過性病變（可伴有淺表潰瘍）等一過性病變n 包括：急性感染引起的急性胃炎包括：急性感染引起的急性胃炎 非非HP相關(guān)病原體及毒素所致胃炎相關(guān)病原體及毒素所致胃炎急性糜爛出血性胃炎急性糜爛出血性胃炎急性胃炎診斷n 病史：病史：近期服用近期服用NSAID史、嚴(yán)重疾病狀態(tài)、大量酗酒史、嚴(yán)重疾病狀態(tài)、大量酗酒p臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n急性發(fā)病急性發(fā)病n上消化道癥狀：腹痛、腹脹、惡心嘔吐上消化道癥狀：腹痛、腹脹、惡心嘔吐n嚴(yán)重者嘔血、黑糞并急性失血癥狀嚴(yán)重者嘔血、黑糞并急性失血癥狀（頭暈、脈速、出冷汗、血壓下降等

29、）（頭暈、脈速、出冷汗、血壓下降等）n 注意急性腹痛鑒別注意急性腹痛鑒別n急性胰腺炎急性胰腺炎n急性闌尾炎急性闌尾炎n急性膽囊炎急性膽囊炎急性（糜爛性）胃炎的治療n 原發(fā)病及病因的防治原發(fā)病及病因的防治n 抑酸藥：抑酸藥：H2受體拮抗劑、受體拮抗劑、PPIn 粘膜保護(hù)劑：硫糖鋁、鉍劑粘膜保護(hù)劑：硫糖鋁、鉍劑n 嘔血按上消化道出血處理嘔血按上消化道出血處理慢性胃炎n 定義：各種病因引起的胃粘膜的慢性炎癥定義：各種病因引起的胃粘膜的慢性炎癥幽門螺桿菌（幽門螺桿菌（HP）感染為最主要的病因）感染為最主要的病因n 分類：按病理組織學(xué)分類：按病理組織學(xué)n非萎縮性（淺表性）非萎縮性（淺表性）n萎縮性萎縮性

30、n特殊類型特殊類型慢性胃炎的臨床表現(xiàn)n 可無任何癥狀可無任何癥狀n 消化不良癥狀：消化不良癥狀：上腹不適、脹、早飽、噯氣、惡心上腹不適、脹、早飽、噯氣、惡心n 上腹痛（多為隱痛）上腹痛（多為隱痛）n 貧血、舌炎、舌萎縮、周圍神經(jīng)病變貧血、舌炎、舌萎縮、周圍神經(jīng)病變（自身免疫性胃炎）（自身免疫性胃炎）癥狀嚴(yán)重程度與內(nèi)鏡及組織病理學(xué)改變無癥狀嚴(yán)重程度與內(nèi)鏡及組織病理學(xué)改變無肯定相關(guān)性肯定相關(guān)性萎縮性胃炎胃鏡隨訪n 不伴腸化和異型增生：不伴腸化和異型增生：12年年n 活檢中重度萎縮或伴腸化的萎縮：活檢中重度萎縮或伴腸化的萎縮：1年年n 伴有輕度異型增生并剔除取于癌旁或伴有輕度異型增生并剔除取于癌旁或

31、明顯局部病灶者：明顯局部病灶者：6個(gè)月個(gè)月n 重度異型增生需立即復(fù)查胃鏡和病理重度異型增生需立即復(fù)查胃鏡和病理必要時(shí)行手術(shù)治療或內(nèi)鏡下局部治療必要時(shí)行手術(shù)治療或內(nèi)鏡下局部治療慢性淺表性胃炎的藥物治療n 1、停用對(duì)胃粘膜有損傷的藥物：如、停用對(duì)胃粘膜有損傷的藥物：如NSAIDs，糖皮質(zhì)激素；，糖皮質(zhì)激素；n 2、降低胃內(nèi)、降低胃內(nèi)pH值值（12周）：周）： 復(fù)方氫氧化鋁復(fù)方氫氧化鋁 2片片 tid/qid 飯前飯前30min or. 胃疼時(shí)服用；胃疼時(shí)服用； 雷尼替丁雷尼替丁 150mg bid 法莫替丁法莫替丁 20mg bid；n 3、對(duì)癥：復(fù)方顛茄片、對(duì)癥：復(fù)方顛茄片 12片片 減輕痙攣性

32、疼痛；減輕痙攣性疼痛；Page 70慢性胃炎的治療治療目的：緩解癥狀改善胃粘膜炎癥治療目的：緩解癥狀改善胃粘膜炎癥n 關(guān)于根除幽門螺桿菌（見專題）關(guān)于根除幽門螺桿菌（見專題）n 對(duì)癥治療對(duì)癥治療n 抑酸或抗酸抑酸或抗酸n 促胃腸動(dòng)力促胃腸動(dòng)力n 胃粘膜保護(hù)劑胃粘膜保護(hù)劑n 中藥中藥n 異型增生治療異型增生治療n 輕、中度可逆轉(zhuǎn)（胃復(fù)春、復(fù)方谷氨酰胺顆粒）輕、中度可逆轉(zhuǎn)（胃復(fù)春、復(fù)方谷氨酰胺顆粒）n 重度為胃癌癌前病變需預(yù)防性手術(shù)重度為胃癌癌前病變需預(yù)防性手術(shù)胃食管反流?。℅ERD）Page 72GERD的定義p GERDGERD是胃內(nèi)容物（胃酸是胃內(nèi)容物（胃酸/ /胃蛋白酶）或十二胃蛋白酶）或

33、十二指腸內(nèi)容物（膽汁酸指腸內(nèi)容物（膽汁酸/ /膽鹽）反流入食管引膽鹽）反流入食管引起的一組疾病起的一組疾病p GERDGERD是指一組癥狀學(xué)表現(xiàn)是指一組癥狀學(xué)表現(xiàn)p 反流性食管炎（反流性食管炎（RERE）是）是GERDGERD的合并癥的合并癥GERD的典型癥狀p燒心、反酸燒心、反酸p多出現(xiàn)于餐后、飽食或脂肪餐后多出現(xiàn)于餐后、飽食或脂肪餐后p癥狀多于臥位或前屈時(shí)加重癥狀多于臥位或前屈時(shí)加重p抑酸劑、抗酸劑可使癥狀減輕抑酸劑、抗酸劑可使癥狀減輕燒心：燒心： 僅限于胸骨后的灼熱感，為診斷中等僅限于胸骨后的灼熱感，為診斷中等程度胃食管反流病的特異性癥狀，不做程度胃食管反流病的特異性癥狀，不做為消化不良

34、的癥狀為消化不良的癥狀GERD的非典型癥狀p上腹痛：主觀不適感，疼痛癥狀令人不適上腹痛：主觀不適感，疼痛癥狀令人不適p上腹燒灼感：主觀感覺不適的灼熱感上腹燒灼感：主觀感覺不適的灼熱感p餐后飽脹感：類似食物在胃中存在時(shí)間過餐后飽脹感：類似食物在胃中存在時(shí)間過長(zhǎng)的不適感長(zhǎng)的不適感p噯氣：在進(jìn)食和飲水時(shí)吞咽空氣，咽下的噯氣：在進(jìn)食和飲水時(shí)吞咽空氣，咽下的空氣又排出空氣又排出GERD食管外表現(xiàn) 胃食管反流病胃食管反流病 食管外表現(xiàn)食管外表現(xiàn) 非心源性胸痛非心源性胸痛口腔燒灼感口腔燒灼感咽喉炎咽喉炎咽部咽下的異物感咽部咽下的異物感 慢性鼻炎慢性鼻炎舌味覺過敏舌味覺過敏 哮喘和慢性咳嗽哮喘和慢性咳嗽睡眠呼

35、吸暫停綜合征睡眠呼吸暫停綜合征PPI經(jīng)驗(yàn)治療試驗(yàn)在GERD診斷中的價(jià)值診斷 PPIPPI經(jīng)驗(yàn)治療方案經(jīng)驗(yàn)治療方案 OME 20mg 2/dOME 20mg 2/d1W1W 癥狀緩解癥狀緩解 （反酸、燒心、胸骨后痛）（反酸、燒心、胸骨后痛） 診斷價(jià)值診斷價(jià)值陽性符合率陽性符合率8181、靈敏度、靈敏度88.188.1、特異度為、特異度為4444許國(guó)銘，中華消化雜志許國(guó)銘，中華消化雜志 2002;22(1):72002;22(1):7GERD特征性診斷p癥狀內(nèi)鏡改變：癥狀內(nèi)鏡改變：對(duì)對(duì)GERDGERD的診斷有高度的特異性（的診斷有高度的特異性（9797）p內(nèi)鏡下典型的食管炎表現(xiàn)：內(nèi)鏡下典型的食管炎

36、表現(xiàn)：是是GERDGERD診斷的特征性指標(biāo)診斷的特征性指標(biāo) GERD基礎(chǔ)治療改變生活習(xí)慣n 抬高床頭抬高床頭n 睡前睡前3小時(shí)不再進(jìn)食小時(shí)不再進(jìn)食n 避免高脂肪食物避免高脂肪食物n 戒煙酒戒煙酒n 減少攝入可以降低減少攝入可以降低LES壓力的食物：壓力的食物：巧克力、薄荷、咖啡、洋蔥、大蒜巧克力、薄荷、咖啡、洋蔥、大蒜n 減輕體質(zhì)量減輕體質(zhì)量GERD的藥物治療 p 抑制胃酸分泌（主要措施）抑制胃酸分泌（主要措施）n 初始治療（緩解癥狀、治愈食管炎）初始治療（緩解癥狀、治愈食管炎）H H2 2RARA：作用差、易耐藥用于輕至中度患者：作用差、易耐藥用于輕至中度患者PPIPPI：標(biāo)準(zhǔn)劑量（每日：標(biāo)

37、準(zhǔn)劑量（每日2 2次至少次至少8 8周）周）n 維持治療（鞏固療效預(yù)防復(fù)發(fā)）維持治療（鞏固療效預(yù)防復(fù)發(fā)）原劑量或減量（每日原劑量或減量（每日1 1次）次）間歇治療隔日療法間歇治療隔日療法按需治療有癥狀時(shí)使用按需治療有癥狀時(shí)使用p 選擇性使用促動(dòng)力藥：抑酸效果不佳聯(lián)合使用選擇性使用促動(dòng)力藥：抑酸效果不佳聯(lián)合使用 消化性潰瘍Page 81消化性潰瘍n 定義：定義：發(fā)生在胃和十二指腸的與胃酸發(fā)生在胃和十二指腸的與胃酸/胃胃蛋白酶的消化作用有關(guān)的慢性潰瘍蛋白酶的消化作用有關(guān)的慢性潰瘍p流行病學(xué)：多發(fā)、常見、男性流行病學(xué)：多發(fā)、常見、男性n 病因：病因：HP、NSAID、胃酸和胃蛋白酶、胃酸和胃蛋白酶其

38、他（吸煙、遺傳、急性應(yīng)激）其他（吸煙、遺傳、急性應(yīng)激）n 臨床特點(diǎn)：慢性、周期性、節(jié)律性腹痛臨床特點(diǎn)：慢性、周期性、節(jié)律性腹痛n 并發(fā)癥：幽門梗阻、出血、穿孔、癌變并發(fā)癥：幽門梗阻、出血、穿孔、癌變胃潰瘍（胃潰瘍（GU）癌變發(fā)生于潰瘍邊緣）癌變發(fā)生于潰瘍邊緣癌變率癌變率1%以下以下消化性潰瘍?cè)\斷n 特征性上腹部疼痛特征性上腹部疼痛n慢性過程慢性過程n周期性發(fā)作（季節(jié)）周期性發(fā)作（季節(jié)）n節(jié)律性疼痛（飲食）節(jié)律性疼痛（飲食）DU：進(jìn)食：進(jìn)食舒服舒服疼痛疼痛再進(jìn)食再進(jìn)食再舒服再舒服GU：進(jìn)食：進(jìn)食疼痛疼痛舒服舒服再進(jìn)食再進(jìn)食再疼痛再疼痛p 胃鏡及胃鏡及X線鋇餐確診線鋇餐確診消化性潰瘍藥物治療n 抑

39、制胃酸（根除抑制胃酸（根除HP后的用藥時(shí)間）后的用藥時(shí)間）nH2RA：DU46周周GU68周周nPPI：DU24周周GU46周周n 保護(hù)胃粘膜：保護(hù)胃粘膜：48周周n 根除根除HP：聯(lián)合用藥：聯(lián)合用藥n 潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防：根除潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防：根除HP、停用、停用NSAID長(zhǎng)程維持治療：長(zhǎng)程維持治療： H2RA半量睡前頓服半量睡前頓服 NSAID潰瘍則用潰瘍則用PPI幽門螺桿菌（HP）感染治療Page 85中國(guó)幽門螺桿菌共識(shí)推薦根除指征中國(guó)Hp感染診治共識(shí)意見推薦的治療策略n 標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法的根除率: 隨著Hp 耐藥率的上升，標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法( PPI + 克拉霉素+ 阿莫西林或PPI + 克拉霉素+

40、甲硝唑) 的根除率已低于或遠(yuǎn)低于80%。標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法的療程從7 d 延長(zhǎng)至10 d 或14 d，根除率僅能提高約5%。n 推薦用于根除治療的6種抗菌藥物中，甲硝唑耐藥率達(dá)60%70%，克拉霉素達(dá)20%38%，左氧氟沙星達(dá)30%38%，耐藥顯著影響根除率； 阿莫西林、呋喃唑酮和四環(huán)素的耐藥率仍很低(1%5%)RBC: 枸櫞酸鉍雷尼替丁枸櫞酸鉍雷尼替丁300或或400mg；B:鉍劑；鉍劑；F:呋喃唑酮；呋喃唑酮；A:阿莫西林；阿莫西林；C:克拉霉素；克拉霉素；M:甲硝唑；甲硝唑；T:四環(huán)素四環(huán)素中華內(nèi)科雜志中華內(nèi)科雜志.2004; 43 (4):316-7.2004; 43 (4):316-7.中國(guó)Hp感染診治共識(shí)意見推薦一線方案n在Hp高耐藥率背景下，鉍劑四聯(lián)方案再次受到重視: