1、嚴重多發(fā)傷的緊急處理頭面部外傷頭面部外傷頭面部外傷幾句成語這樣形容多發(fā)傷幾句成語這樣形容多發(fā)傷 觸目驚心、慘不忍睹（慘重）；觸目驚心、慘不忍睹（慘重）；爭分奪秒、刻不容緩（緊急）；爭分奪秒、刻不容緩（緊急）；絲絲相扣、盤根錯節(jié)（廣泛）；絲絲相扣、盤根錯節(jié)（廣泛）；危機四伏、險象環(huán)生（危重）；危機四伏、險象環(huán)生（危重）；瞬息萬變、此起彼伏（多變）；瞬息萬變、此起彼伏（多變）；舉步為艱、如履薄冰（艱難）。舉步為艱、如履薄冰（艱難）。全球范圍內，創(chuàng)傷正日益成為致死和致殘的主要原因全球范圍內，創(chuàng)傷正日益成為致死和致殘的主要原因全世界每年因車禍受傷約全世界每年因車禍受傷約 5000 萬萬(1.6人人/秒

2、秒)，死亡，死亡120 萬（萬（1人人/25秒）秒）2002年以來我國每年報告車禍受傷人數(shù)年以來我國每年報告車禍受傷人數(shù)50萬，死亡人數(shù)萬，死亡人數(shù)10萬萬左右，左右，5萬人致殘萬人致殘中國汽車數(shù)量占全球中國汽車數(shù)量占全球 1.9,車禍死亡數(shù)卻占車禍死亡數(shù)卻占15,而且以每年而且以每年 4.5的增幅上升的增幅上升1、多發(fā)傷定義、多發(fā)傷定義單一致傷因素造成的單一致傷因素造成的2個或個或2個以上解剖部位（個以上解剖部位（AIS所指所指頭、面、竟、胸、腹、脊椎、上下肢、骨盆、體表頭、面、竟、胸、腹、脊椎、上下肢、骨盆、體表9個部個部位）的損傷，位）的損傷，如交通車輛撞擊傷、高空墜落傷如交通車輛撞擊傷

3、、高空墜落傷簡明損傷定級標準簡明損傷定級標準 AIS-2005 (THE ABBREVIATED INJURY SCALE 2005 ) -美國機動車醫(yī)學促進會美國機動車醫(yī)學促進會2、什么叫嚴重多發(fā)傷？、什么叫嚴重多發(fā)傷？根據(jù)損傷嚴重度評分（根據(jù)損傷嚴重度評分（injury severity score ISSinjury severity score ISS）的分區(qū)，將人體劃）的分區(qū)，將人體劃分為頭頸、頜面、胸（含胸椎）、腹（含腰椎）、四肢（含骨盆）、體分為頭頸、頜面、胸（含胸椎）、腹（含腰椎）、四肢（含骨盆）、體表六個區(qū)域，有兩個以上區(qū)域損傷且其中之一表六個區(qū)域，有兩個以上區(qū)域損傷且其中之

4、一AIS3AIS3者，列為多發(fā)傷，者，列為多發(fā)傷，這種多發(fā)傷的界定為目前創(chuàng)傷學界通用的標準；這種多發(fā)傷的界定為目前創(chuàng)傷學界通用的標準； AISAIS分值分值 1 1（輕）（輕）6（極度）。（極度）。計算計算ISSISS，在三個損傷最嚴重的，在三個損傷最嚴重的ISSISS身體區(qū)域中各選出一個最高的身體區(qū)域中各選出一個最高的AISAIS分值，分值，將它們分別平方后相加即得將它們分別平方后相加即得ISSISS。如如ISSISS評分評分1616則稱為嚴重多發(fā)傷則稱為嚴重多發(fā)傷3、兩個概念區(qū)別、兩個概念區(qū)別:復合傷復合傷兩個或兩個以上致傷因素同時或相繼遭受兩種作用兩個或兩個以上致傷因素同時或相繼遭受兩種

5、作用, ,使使機體造成的損傷機體造成的損傷, ,解剖部位可以是單一的解剖部位可以是單一的, ,也可以是多部位、多臟也可以是多部位、多臟器的器的 原子彈爆炸所致的熱壓傷、燒沖傷、放沖傷、爆炸傷也常常造成多部原子彈爆炸所致的熱壓傷、燒沖傷、放沖傷、爆炸傷也常常造成多部位多臟器損傷是最典型的復合傷。位多臟器損傷是最典型的復合傷。多處傷多處傷同一解剖部位或臟器有兩處以上的損傷同一解剖部位或臟器有兩處以上的損傷, , 單一解剖部位單一解剖部位的多處損傷不應使用的多處損傷不應使用“多發(fā)傷多發(fā)傷”一詞，必須冠以解剖部位命名，一詞，必須冠以解剖部位命名，如如“腹部多臟器傷腹部多臟器傷”、“多發(fā)骨關節(jié)損傷多發(fā)骨

6、關節(jié)損傷”等。等。多發(fā)傷的特點多發(fā)傷的特點 傷傷 因因 復復 雜雜 常以高動能損傷為主。如交通事故傷、常以高動能損傷為主。如交通事故傷、高處墜落、礦井礦山、橋梁隧道坍塌高處墜落、礦井礦山、橋梁隧道坍塌壓砸。壓砸。 傷情重，范圍廣傷情重，范圍廣 可同時傷及身體一個或多個部位，可可同時傷及身體一個或多個部位，可同時存在開放傷和閉合的多種類型。同時存在開放傷和閉合的多種類型。 休克多，變化快休克多，變化快 休克約占休克約占505071.2%71.2%。疼痛刺激、大出。疼痛刺激、大出血、心泵衰竭均可致休克。若合并有血、心泵衰竭均可致休克。若合并有“三腔臟器三腔臟器”（顱腔、胸腔和腹腔）（顱腔、胸腔和腹

7、腔）時，傷情可明顯加重，且時，傷情可明顯加重，且505090%90%有低有低氧血癥。氧血癥。 應激反應重應激反應重 由于神經(jīng)由于神經(jīng)- -內分泌調節(jié)機能的失控，內分泌調節(jié)機能的失控，機體處于高代謝、高動力循環(huán)、高血機體處于高代謝、高動力循環(huán)、高血糖、負氮平衡狀態(tài)，內環(huán)境嚴重紊亂。糖、負氮平衡狀態(tài)，內環(huán)境嚴重紊亂。 感染率高感染率高 創(chuàng)傷應激反應引發(fā)全身炎癥反應綜合創(chuàng)傷應激反應引發(fā)全身炎癥反應綜合征（征（AIRSAIRS），導致機體細胞免疫功能），導致機體細胞免疫功能受到抑制，機體易感性增強，可通過受到抑制，機體易感性增強，可通過污染的傷口、腸道細菌移位和侵入性污染的傷口、腸道細菌移位和侵入性導

8、管等多個途徑使感染率上升。易產(chǎn)導管等多個途徑使感染率上升。易產(chǎn)生耐藥菌和真菌感染。生耐藥菌和真菌感染。 MODS MODS發(fā)生率高發(fā)生率高 衰竭的臟器數(shù)目越多、死亡率越高。衰竭的臟器數(shù)目越多、死亡率越高。 難處理，易漏診難處理，易漏診 傷情錯綜復雜，涉及多個部位和器官，觀傷情錯綜復雜，涉及多個部位和器官，觀察待診時間有限，現(xiàn)場救治條件簡陋，傷察待診時間有限，現(xiàn)場救治條件簡陋，傷者多有休克、躁動、淡漠、昏迷、不能準者多有休克、躁動、淡漠、昏迷、不能準確表達，有些深部創(chuàng)傷，早期癥狀可不明確表達，有些深部創(chuàng)傷，早期癥狀可不明顯，以后才逐漸表現(xiàn)出特征性癥狀，現(xiàn)場顯，以后才逐漸表現(xiàn)出特征性癥狀，現(xiàn)場救護

9、人員專業(yè)知識所限，經(jīng)驗不足，使診救護人員專業(yè)知識所限，經(jīng)驗不足，使診療十分困難，初診誤診漏診率可達療十分困難，初診誤診漏診率可達121220%20%。 致殘率、死亡率高致殘率、死亡率高 早期多因顱腦傷、心臟大血管傷、高早期多因顱腦傷、心臟大血管傷、高位脊髓傷死亡；位脊髓傷死亡；數(shù)分鐘至數(shù)小時多因窒息、呼吸循環(huán)數(shù)分鐘至數(shù)小時多因窒息、呼吸循環(huán)衰竭以及不能制止的大出血；衰竭以及不能制止的大出血；晚期常因嚴重感染、晚期常因嚴重感染、MODSMODS等并發(fā)癥致等并發(fā)癥致殘或死亡。殘或死亡。怎么辦怎么辦救治及其程序救治及其程序 二二(一一)院前急救院前急救 1、快速檢傷分類：、快速檢傷分類：重大災害事故

10、時，傷員數(shù)量大，傷類復雜，救治條件重大災害事故時，傷員數(shù)量大，傷類復雜，救治條件有限，救治時間緊迫有限，救治時間緊迫對傷員進行分類，即區(qū)分傷情輕重和救治的緩急，確對傷員進行分類，即區(qū)分傷情輕重和救治的緩急，確定救治和后送的先后次序，以保證危急傷員優(yōu)先得到定救治和后送的先后次序，以保證危急傷員優(yōu)先得到救治，其它傷員得到不失時機的救治，使救治。救治，其它傷員得到不失時機的救治，使救治。后送工作有條不紊。后送工作有條不紊?？焖僭u價所有傷員，重點區(qū)分出： 危重傷員,找出威脅生命之所在（呼吸道阻塞、活動性大出血等）并及時處理,必要時CPR。特別是無反應能力的傷員，能活動呼叫者不一定是傷情最嚴重者。重傷：

11、重傷：需手術治療，但可稍拖延一段時間（幾小時）嚴重大面積撕脫傷、長骨干骨折、視力聽力喪失、內臟破裂、內出血等。危重傷：危重傷：因窒息、出血、休克導致因窒息、出血、休克導致傷員有死亡危險，需立即手術來控制傷員有死亡危險，需立即手術來控制大出血和改善通氣功能大出血和改善通氣功能如呼吸道如呼吸道梗阻、胸部吸梗阻、胸部吸 性傷口、不易控制的性傷口、不易控制的大出血等。大出血等。致命傷：直接導致死亡的損傷?，F(xiàn)場/基層醫(yī)院處理的重點是生命受到威脅的危重傷員、重傷員。現(xiàn)場分揀現(xiàn)場分揀生理q 脈搏100q 呼吸29q SP90mmHgq GCS14q RTS15、面部和呼吸道q 骨盆骨折q 癱瘓q 肢體毀損損

12、傷機制q 機動車中彈出q 同車乘客有死亡q 救出時間20minq 墜落2層樓q 翻滾事故q 高速撞擊q 機動車撞擊行人5mphq 摩托車撞擊20mph創(chuàng)傷院前救治采用院前評分方法采用院前評分方法對傷情判斷及決定轉運至哪一級醫(yī)院有重要作用對傷情判斷及決定轉運至哪一級醫(yī)院有重要作用在實施現(xiàn)場和院前急救時，使不同傷情的傷員能在最在實施現(xiàn)場和院前急救時，使不同傷情的傷員能在最短的時間內轉送到短的時間內轉送到適當適當?shù)尼t(yī)院得到妥善的救治的醫(yī)院得到妥善的救治對不宜長途轉運的危重、致命傷員，派出專業(yè)化醫(yī)療隊對不宜長途轉運的危重、致命傷員，派出專業(yè)化醫(yī)療隊現(xiàn)場或就近基層醫(yī)院緊急處理不失為一種行之有效的方現(xiàn)場或

13、就近基層醫(yī)院緊急處理不失為一種行之有效的方法法 2、院前急救處理、院前急救處理（1）治療分類：）治療分類： 立即復蘇的傷員：立即復蘇的傷員： 呼吸道阻塞，中、重度休克傷員應立即進行復蘇（如大量失血、呼吸道阻塞，中、重度休克傷員應立即進行復蘇（如大量失血、多處傷、復合傷、嚴重擠壓傷）多處傷、復合傷、嚴重擠壓傷） 立即手術的傷員：立即手術的傷員： 有窒息危險的頜面頸部傷，胸腔內臟傷（開放性氣胸、大量血胸、有窒息危險的頜面頸部傷，胸腔內臟傷（開放性氣胸、大量血胸、心包積血、張力性氣胸等征象的）；嚴重的內出血（腹腔內出血、心包積血、張力性氣胸等征象的）；嚴重的內出血（腹腔內出血、進行性顱內血腫等）需要

14、在手術的同時進行復蘇進行性顱內血腫等）需要在手術的同時進行復蘇 第二批手術的傷員：第二批手術的傷員： 包括內出血不多的腹腔臟器傷，如胃腸道傷，膽道系統(tǒng)傷，泌尿包括內出血不多的腹腔臟器傷，如胃腸道傷，膽道系統(tǒng)傷，泌尿系統(tǒng)傷；沒有窒息威脅的胸部傷，有進行性意識障礙的閉合性顱系統(tǒng)傷；沒有窒息威脅的胸部傷，有進行性意識障礙的閉合性顱腦傷；四肢血管傷，上過止血帶的肢體傷；需要清創(chuàng)的傷員腦傷；四肢血管傷，上過止血帶的肢體傷；需要清創(chuàng)的傷員（2）緊急救治措施：緊急救治措施： 呼吸困難的傷員，呼吸困難的傷員，立即清除口鼻腔分泌物和異物，氣管內插立即清除口鼻腔分泌物和異物，氣管內插 管，或作氣管切開術管，或作氣

15、管切開術 未停止的活動性出血，未停止的活動性出血，根據(jù)情況采用填塞、鉗夾或結扎止血根據(jù)情況采用填塞、鉗夾或結扎止血 有進行性意識障礙的顱腦穿透傷，有進行性意識障礙的顱腦穿透傷，用咬骨鉗擴大顱骨孔排血，用咬骨鉗擴大顱骨孔排血，記錄傷員的意識、瞳孔大小、對光反射等情況記錄傷員的意識、瞳孔大小、對光反射等情況 開放性氣胸傷員開放性氣胸傷員補作密封包扎補作密封包扎，張力性氣胸傷員，張力性氣胸傷員穿刺排氣或閉穿刺排氣或閉式引流式引流，大量血胸或心包積血的傷員，大量血胸或心包積血的傷員穿刺排血或閉式引流，穿刺排血或閉式引流，浮浮動胸壁的傷員動胸壁的傷員包扎固定包扎固定，嚴重縱隔氣腫時，嚴重縱隔氣腫時作切開

16、排氣作切開排氣 高度膀胱脹滿不能自行排尿的傷員，高度膀胱脹滿不能自行排尿的傷員，應導尿或作恥骨上膀胱穿應導尿或作恥骨上膀胱穿刺排尿刺排尿 給以適當?shù)闹雇磩┙o以適當?shù)闹雇磩?、迅速向有條件的醫(yī)院轉送迅速向有條件的醫(yī)院轉送：（1）一般現(xiàn)場急救要求在）一般現(xiàn)場急救要求在10分鐘內完成，必須分秒必爭。分鐘內完成，必須分秒必爭。（2）在有大批量傷員的交通事故現(xiàn)場，按先重后輕的順序統(tǒng)）在有大批量傷員的交通事故現(xiàn)場，按先重后輕的順序統(tǒng)一指揮后送。一指揮后送。（3）在后送途中，急救人員應向有關醫(yī)院聯(lián)系，報告?zhèn)榧埃┰诤笏屯局?，急救人員應向有關醫(yī)院聯(lián)系，報告?zhèn)榧皞麊T人數(shù)，診斷、傷情變化、現(xiàn)場處理情況等，尤其是

17、緊傷員人數(shù)，診斷、傷情變化、現(xiàn)場處理情況等，尤其是緊急傷員的情況，以便做好充分搶救的準備急傷員的情況，以便做好充分搶救的準備。（4）傷員要轉運到離事故現(xiàn)場最近而又有一定搶救條件的醫(yī)）傷員要轉運到離事故現(xiàn)場最近而又有一定搶救條件的醫(yī)院。院。4 4、危重傷員的就地搶救問題：、危重傷員的就地搶救問題：如現(xiàn)場在遠郊或山區(qū)，就近醫(yī)院條件不足，傷員的情如現(xiàn)場在遠郊或山區(qū)，就近醫(yī)院條件不足，傷員的情況不允許長途轉送，果斷決定，及時邀請外援（包括況不允許長途轉送，果斷決定，及時邀請外援（包括顱腦外科、胸心外科、骨科、創(chuàng)傷科、麻醉手術）等顱腦外科、胸心外科、骨科、創(chuàng)傷科、麻醉手術）等有創(chuàng)傷急救經(jīng)驗醫(yī)務人員的支援

18、，對患者就地實施不有創(chuàng)傷急救經(jīng)驗醫(yī)務人員的支援，對患者就地實施不同程度與規(guī)模的現(xiàn)場急救或緊急手術處理，然后轉回同程度與規(guī)模的現(xiàn)場急救或緊急手術處理，然后轉回高級創(chuàng)傷中心進一步救治。高級創(chuàng)傷中心進一步救治。5、移動監(jiān)護手術在院前急救中的應用、移動監(jiān)護手術在院前急救中的應用（1 1）院前確定性手術的必要性）院前確定性手術的必要性創(chuàng)傷后三個創(chuàng)傷后三個死亡高峰死亡高峰：1傷后分秒之內：傷后分秒之內： 多由于嚴重腦、多由于嚴重腦、 腦干、高位脊髓腦干、高位脊髓損傷，心臟、主損傷，心臟、主動脈或其它大血動脈或其它大血管破裂所致，只管破裂所致，只有極少數(shù)可能被有極少數(shù)可能被救活救活3傷后數(shù)日或數(shù)傷后數(shù)日或數(shù)

19、周：周：多因嚴重感染與多因嚴重感染與器官衰竭所致。因器官衰竭所致。因此，減少院前創(chuàng)傷此，減少院前創(chuàng)傷死亡、加強院前創(chuàng)死亡、加強院前創(chuàng)傷急救的研究重點傷急救的研究重點在第二個高峰，傷在第二個高峰，傷后接受確定性急救后接受確定性急救處理（出血控制與處理（出血控制與復蘇）越快，生存復蘇）越快，生存的機會越大的機會越大2傷后數(shù)分鐘至傷后數(shù)分鐘至3h：多由于腦、胸或多由于腦、胸或腹內血管或實質性腹內血管或實質性臟器破裂，嚴重多臟器破裂，嚴重多發(fā)傷，股骨或骨盆發(fā)傷，股骨或骨盆骨折等大量失血所骨折等大量失血所致，這是搶救存活致，這是搶救存活的關鍵時刻，稱為的關鍵時刻，稱為“黃金時刻（黃金時刻（gold go

20、ld hourhour）”（二）院內救治（二）院內救治速度是創(chuàng)傷救治的靈魂速度是創(chuàng)傷救治的靈魂 1、多發(fā)傷的早期診斷、多發(fā)傷的早期診斷初步觀察生命體征，得出總體印象，提示有無危及初步觀察生命體征，得出總體印象，提示有無危及生命的創(chuàng)傷生命的創(chuàng)傷 (神志、面色、呼吸、傷肢姿勢、血壓、脈搏、外出血、體位等神志、面色、呼吸、傷肢姿勢、血壓、脈搏、外出血、體位等)重點檢查重點檢查,判明有無致命傷，主要確定呼吸道是否通判明有無致命傷，主要確定呼吸道是否通暢、出血、休克、氣胸、腦疝等危急情況暢、出血、休克、氣胸、腦疝等危急情況 具體方法有：具體方法有：（1）按）按ABCDEF順序檢查：順序檢查：（2）按）按

21、Crash plan順序檢查：順序檢查：C=cardiac（心臟）（心臟）R=respiratory（呼吸）（呼吸）A=abdomen（腹部）（腹部）S=spine（脊柱）（脊柱）H=head（頭顱）（頭顱）P=pelvis（骨盆）（骨盆）L=limbs（四肢）（四肢）A=arteries（動脈）（動脈）N=nerves（神經(jīng)）（神經(jīng)）結合常規(guī)的穿刺技術（胸腹腔、心包穿刺）及現(xiàn)有的醫(yī)結合常規(guī)的穿刺技術（胸腹腔、心包穿刺）及現(xiàn)有的醫(yī)療設備（療設備（CT、MRI、X線照片、線照片、B超等）快速準確診斷并評超等）快速準確診斷并評價傷情，為臨床急救處理提供依據(jù)。價傷情，為臨床急救處理提供依據(jù)。 2、多

22、發(fā)傷的救治程序、多發(fā)傷的救治程序嚴重多發(fā)傷的診治也是一個動態(tài)的過程嚴重多發(fā)傷的診治也是一個動態(tài)的過程, ,要遵循要遵循邊搶邊診邊救三原則即診斷邊搶邊診邊救三原則即診斷- -搶救搶救- -診斷診斷- -治療。治療。理論上多發(fā)傷救治過程分為五個階段理論上多發(fā)傷救治過程分為五個階段: :初期診治初期診治;復蘇復蘇;二次診治二次診治;確定性治療確定性治療;后期診治。后期診治。 首次診治首次診治急診室搶救也應按急診室搶救也應按ABCDEABCDE法則法則, ,同時對病人的意識狀態(tài)進行評估。同時對病人的意識狀態(tài)進行評估。復蘇可在初期診治同時進行復蘇可在初期診治同時進行, ,休克、昏迷病人休克、昏迷病人留置

23、胃管留置胃管和和尿管尿管, ,前者可減少胃潴留和誤吸前者可減少胃潴留和誤吸, ,判斷有無消化道出血判斷有無消化道出血; ;后者可監(jiān)測尿后者可監(jiān)測尿量作為抗休克的監(jiān)測項目量作為抗休克的監(jiān)測項目, ,也可幫助評判泌尿系損傷情況也可幫助評判泌尿系損傷情況 二次診治二次診治 在前兩個救治階段后在前兩個救治階段后, ,進行全面詳細的評估，包括進行全面詳細的評估，包括AMPLE病史病史和和CRASHPLAN體格檢查體格檢查過敏史過敏史(Allergies)、用藥史、用藥史(Medications)、既往史、既往史(Past illnesses),最后一次進食情況最后一次進食情況(Last meal)受傷當

24、時情況受傷當時情況(Events)：包括受傷時間、受傷機理、受傷部位、傷后急救及病情演變的包括受傷時間、受傷機理、受傷部位、傷后急救及病情演變的了解了解, ,有助于全面診治有助于全面診治。按照按照CRASHPLAN 順序檢查順序檢查,幾乎包含了全部各重要臟器的檢查，幾乎包含了全部各重要臟器的檢查，可避免在初期診治中的漏診?？杀苊庠诔跗谠\治中的漏診。 在此階段可作一些基本的檢查在此階段可作一些基本的檢查如如X線、線、B超超,盡量在搶救室床旁進行盡量在搶救室床旁進行, 有的醫(yī)院急診科已配置有的醫(yī)院急診科已配置CT,在在搶救室完成必需的影像學檢查。搶救室完成必需的影像學檢查。在此階段也可完成一些診斷

25、性操作在此階段也可完成一些診斷性操作如腹腔穿刺如腹腔穿刺(或灌洗或灌洗),通過全面檢查通過全面檢查,使病人獲得確定性治療，待病使病人獲得確定性治療，待病情基本平穩(wěn)后情基本平穩(wěn)后,再進行后期的評估再進行后期的評估,以進一步減少漏診。以進一步減少漏診。 再多看一眼再多看一眼初次檢查常發(fā)現(xiàn)氣道、呼吸和循環(huán)等威脅生命的損傷，二次檢查有助于明確身體各部位明顯的損傷。第三次檢查head-to toe。在急診室、ICU和病房可以進行。忘記了第三次檢查意味著遺漏創(chuàng)傷的可能。look,look againand look once 一般來說一般來說,嚴重多發(fā)傷病人在急診室可分為三類嚴重多發(fā)傷病人在急診室可分為三

26、類第一類第一類疑有潛在性損傷傷員疑有潛在性損傷傷員,不能立即確定損傷不能立即確定損傷,生命體征平穩(wěn)生命體征平穩(wěn),可充分可充分檢查檢查,嚴密觀察嚴密觀察,如遲發(fā)性肝破裂如遲發(fā)性肝破裂第二類第二類生命體征尚平穩(wěn)生命體征尚平穩(wěn),但可能很快進入休克狀態(tài)但可能很快進入休克狀態(tài),應抓緊時間檢查應抓緊時間檢查,并并作好抗休克治療和術前準備作好抗休克治療和術前準備,收入病房或直接手術室收入病房或直接手術室第三類第三類致命性創(chuàng)傷致命性創(chuàng)傷,大出血、窒息、氣胸等。需立即手術大出血、窒息、氣胸等。需立即手術,最緊急時可最緊急時可在急診手術室進行。在急診手術室進行。 多發(fā)傷處理的四項原則多發(fā)傷處理的四項原則 第一時間

27、必須尋找和解除危及生第一時間必須尋找和解除危及生命的損傷。命的損傷。 1 1）解除窒息、疏通氣道，）解除窒息、疏通氣道，2 2）制止大出血，）制止大出血，3 3）解除心包填塞，）解除心包填塞，4 4）封閉開放性氣胸和引流張力性氣胸，）封閉開放性氣胸和引流張力性氣胸，5 5）解除過高的顱內壓。）解除過高的顱內壓。 危重者優(yōu)先危重者優(yōu)先 傷情涉及幾個領域需緊急處理時，以傷情涉及幾個領域需緊急處理時，以構成對生命威脅最大的學科優(yōu)先處理；構成對生命威脅最大的學科優(yōu)先處理；若危險程度相似，則相關學科分組同若危險程度相似，則相關學科分組同臺處理。四肢開放性骨折需在剖胸剖臺處理。四肢開放性骨折需在剖胸剖腹結

28、束時再進行清創(chuàng)固定，閉合性骨腹結束時再進行清創(chuàng)固定，閉合性骨折可擇期進行。折可擇期進行。改變診療模式，由平時的診斷改變診療模式，由平時的診斷治療，變治療，變?yōu)閾尵葹閾尵仍\斷診斷治療治療 傷后60分鐘的處理是決定傷員生命的關鍵時刻，稱之為“黃金時間”，做做特殊檢查的必備條件：危及生命的原特殊檢查的必備條件：危及生命的原因暫時得到控制、搶救工作獲得一定因暫時得到控制、搶救工作獲得一定成效傷情相對穩(wěn)定，搬動不會加劇傷成效傷情相對穩(wěn)定，搬動不會加劇傷情惡化，檢查很有必要性又具有可行情惡化，檢查很有必要性又具有可行性性。 切忌把時間花費在繁瑣的可做可不做的檢查上，過多的輔助檢查必然浪費傷后寶貴的搶救時間

29、，特別是搬動傷員到特殊場所更要慎重。如果傷情雖不穩(wěn)定，但輔助檢查對診療特別有意義，可創(chuàng)造條件立即做，如行氣管插管機械通氣做頭顱螺旋CT等，但應做好意外搶救準備，并向傷員親屬講清檢查的必要性和風險性。遵循遵循“救命第一，保存器官、肢體救命第一，保存器官、肢體第二、維護功能第三第二、維護功能第三”的原則。的原則。手術處理中遇到對臟器取舍留棄的選擇時，手術處理中遇到對臟器取舍留棄的選擇時，遵循遵循“救命第一，保存器官、肢體第二救命第一，保存器官、肢體第二, ,維維護功能第三護功能第三”的原則。的原則。 多發(fā)傷的處理策略多發(fā)傷的處理策略 “堅持一個中心（堅持一個中心（關鍵關鍵）、確保二個重點）、確保二

30、個重點（基礎基礎）、落實三個環(huán)節(jié)（、落實三個環(huán)節(jié)（條件條件）”。就是堅持以解除和處理好危及生命的原發(fā)堅持以解除和處理好危及生命的原發(fā)傷為中心傷為中心；確保微循環(huán)的改善和休克的糾確保微循環(huán)的改善和休克的糾正，確保合理的氧供應；正，確保合理的氧供應；各臟器功能的全各臟器功能的全面監(jiān)測和支持，營養(yǎng)支持和感染的預防。面監(jiān)測和支持，營養(yǎng)支持和感染的預防。以上策略思路可概括為32個字：突出重點，全面查診；突出重點，全面查診；針對病灶，果斷處置；針對病灶，果斷處置；糾正休克，改善循環(huán)；糾正休克，改善循環(huán)；通暢氣道，合理氧供。通暢氣道，合理氧供。一個中心就是緊緊圍繞以解除和一個中心就是緊緊圍繞以解除和處理危及

31、生命的原發(fā)傷為中心。處理危及生命的原發(fā)傷為中心。 這在多發(fā)傷綜合治療中具舉足輕重的地這在多發(fā)傷綜合治療中具舉足輕重的地位，是治位，是治“本本”之舉、治之舉、治“源源”之策之策。原發(fā)傷處理上有重大失誤或遺漏，會直重大失誤或遺漏，會直接造成災難性的后果，其它的一切措施接造成災難性的后果，其它的一切措施都將會變得形同虛設，隔靴搔癢，無濟都將會變得形同虛設，隔靴搔癢，無濟于事于事。 如嚴重顱腦傷的及時手術減壓、血腫清如嚴重顱腦傷的及時手術減壓、血腫清除；腹腔臟器和大血管破裂的及時修補除；腹腔臟器和大血管破裂的及時修補和摘除；氣胸和血腫的充分引流；粉碎和摘除；氣胸和血腫的充分引流；粉碎性生長骨干骨折的整

32、復固定等。性生長骨干骨折的整復固定等。只要病只要病灶已構成嚴重威脅，且手術指征明確，灶已構成嚴重威脅，且手術指征明確，就應果斷手術。就應果斷手術。有條件應立即進行，沒有條件，積極有條件應立即進行，沒有條件，積極創(chuàng)造條件盡快進行，必要時可邊抗休創(chuàng)造條件盡快進行，必要時可邊抗休克邊手術。克邊手術。有時只有手術，才能扭轉有時只有手術，才能扭轉休克的惡性循環(huán)，最根本解決問題。休克的惡性循環(huán)，最根本解決問題。特別是當有三腔臟器（顱腔、胸腔和腹特別是當有三腔臟器（顱腔、胸腔和腹腔）為原發(fā)病灶時，必須優(yōu)先予以解決腔）為原發(fā)病灶時，必須優(yōu)先予以解決，因為它具有非同小可的意義：容納了幾因為它具有非同小可的意義：

33、容納了幾乎所有的重要臟器，司理調節(jié)著全身各乎所有的重要臟器，司理調節(jié)著全身各項重大功能，如：意識、支配運動、供項重大功能，如：意識、支配運動、供氧、代謝、排泄、營養(yǎng)、吸收等。氧、代謝、排泄、營養(yǎng)、吸收等。此外，它還具有此外，它還具有隱匿性隱匿性：有顱骨、胸壁、腹：有顱骨、胸壁、腹壁與外界相隔，不易確診；壁與外界相隔，不易確診；延遲性延遲性：除顱腔：除顱腔外，胸、腹腔均可容納數(shù)百毫升至數(shù)千毫升外，胸、腹腔均可容納數(shù)百毫升至數(shù)千毫升液體，如果不是肝、脾和大血管損傷、血氣液體，如果不是肝、脾和大血管損傷、血氣胸，臨床癥狀可以出現(xiàn)較晚。胸，臨床癥狀可以出現(xiàn)較晚。復雜性復雜性：有時：有時須經(jīng)手術探查才能

34、確診。須經(jīng)手術探查才能確診?？梢圆豢鋸堈f，可以不夸張說，“三腔三腔”臟器損傷的嚴臟器損傷的嚴重程度和處理結果，基本上決定著傷員重程度和處理結果，基本上決定著傷員的預后。的預后。 重型顱腦損傷重型顱腦損傷 總死亡率一直保持在總死亡率一直保持在30%30%5050% %，是多發(fā)傷，是多發(fā)傷中主要的致死原因中主要的致死原因。除了腦實質極其嚴重。除了腦實質極其嚴重的不可逆損壞外，主要是的不可逆損壞外，主要是由于嚴重的腦損由于嚴重的腦損害、腦水腫、腦腫脹或血腫引起急性顱內害、腦水腫、腦腫脹或血腫引起急性顱內壓增高（壓增高（ICPICP），導致腦灌注壓下降），導致腦灌注壓下降（CPPCPP）腦血流量下降（

35、）腦血流量下降（CBFCBF），腦細），腦細胞嚴重缺血缺氧造成的損害，導致腦功能胞嚴重缺血缺氧造成的損害，導致腦功能衰竭死亡。衰竭死亡。 在重型顱腦損傷處理中，如何降低顱內壓，在重型顱腦損傷處理中，如何降低顱內壓，改善腦灌注壓，提高腦血流灌注，是問題的改善腦灌注壓，提高腦血流灌注，是問題的關鍵關鍵。 措措 施施 凡是凡是CTCT檢查有顱內血腫并出現(xiàn)明顯腦受壓檢查有顱內血腫并出現(xiàn)明顯腦受壓的，均應手術治療。的，均應手術治療。有部分已是腦疝初有部分已是腦疝初期的傷員，經(jīng)積極的手術治療常取得意期的傷員，經(jīng)積極的手術治療常取得意想不到的效果。想不到的效果。亞低溫（亞低溫（32353235O OC C）

36、冬眠治療）冬眠治療 體溫每下降體溫每下降1 1 O OC C，耗氧量和腦血流量下降，耗氧量和腦血流量下降6.7%6.7%，腦體積下降，腦體積下降7%7%，它具有良好的腦保，它具有良好的腦保護作用，并能抑制某些損傷因子的生成和護作用，并能抑制某些損傷因子的生成和釋放，有利于防治繼發(fā)性腦損害，阻斷傷釋放，有利于防治繼發(fā)性腦損害，阻斷傷后的惡性循環(huán)。后的惡性循環(huán)。 高滲鹽溶液的治療高滲鹽溶液的治療 尤其對嚴重顱腦外傷合并出血性休克病尤其對嚴重顱腦外傷合并出血性休克病人更為適合，既要迅速恢復有效循環(huán)血人更為適合，既要迅速恢復有效循環(huán)血容量和臟器的血流灌注，又要避免引起容量和臟器的血流灌注，又要避免引起

37、醫(yī)源性腦水腫和顱內高壓，高滲鹽水是醫(yī)源性腦水腫和顱內高壓，高滲鹽水是理想的選擇理想的選擇。 嚴重胸部外傷嚴重胸部外傷 肋骨骨折占肋骨骨折占85%以上、血氣胸占以上、血氣胸占70%、肺、肺挫傷挫傷20%以上。其它心臟銳器傷、支氣管以上。其它心臟銳器傷、支氣管斷裂占少數(shù)。斷裂占少數(shù)。血氣胸中血氣胸中85%不需要開胸，僅做胸腔閉式不需要開胸，僅做胸腔閉式引流即可。引流即可。需要緊急開胸復蘇的有：需要緊急開胸復蘇的有：疑有胸內大疑有胸內大血管破裂大出血導致休克的多發(fā)傷；疑血管破裂大出血導致休克的多發(fā)傷；疑有心臟創(chuàng)傷并心包堵塞或肺受傷并張力有心臟創(chuàng)傷并心包堵塞或肺受傷并張力性氣胸者；疑有胸椎骨折、行胸外

38、按壓性氣胸者；疑有胸椎骨折、行胸外按壓時會加重脊椎骨損傷導致脊髓受損者。時會加重脊椎骨損傷導致脊髓受損者。開胸復蘇的優(yōu)點：開胸復蘇的優(yōu)點：易明確診斷，清除血易明確診斷，清除血腫，有效止血，擠壓充分，心排增加。腫，有效止血，擠壓充分，心排增加。 嚴重的腹部損傷嚴重的腹部損傷 閉合性腹腔損傷的三個難點：閉合性腹腔損傷的三個難點：難定性難定性：腹腔容納有多種功能各異的重要：腹腔容納有多種功能各異的重要臟器，有不少癥狀體征是共有的，相互重臟器，有不少癥狀體征是共有的，相互重疊，有時可合并幾個相鄰臟器損傷，難以疊，有時可合并幾個相鄰臟器損傷，難以鑒別，有時須經(jīng)手術探查才能確診；實質鑒別，有時須經(jīng)手術探查

39、才能確診；實質性臟器如肝脾破裂或大血管破裂，會造成性臟器如肝脾破裂或大血管破裂，會造成急待處理的急待處理的失血性休克失血性休克；空腔臟器如胃腸；空腔臟器如胃腸破損會出現(xiàn)嚴重的破損會出現(xiàn)嚴重的感染性休克感染性休克。有時是二。有時是二種休克同時存在，使損傷的嚴重程度倍增。種休克同時存在，使損傷的嚴重程度倍增。 腹部創(chuàng)傷的探查指征腹部創(chuàng)傷的探查指征 腹穿有積血，置管引流腹穿有積血，置管引流250ml/h250ml/h，且持，且持續(xù)數(shù)小時不減；續(xù)數(shù)小時不減；有空腔臟器破裂的依據(jù)：有空腔臟器破裂的依據(jù)：腹穿有膽汁、胃腸內容物、混濁液體；膈腹穿有膽汁、胃腸內容物、混濁液體；膈下有游離氣體；下有游離氣體；腹

40、腔損傷后腹腔損傷后HCTHCT、HbHb進行進行性下降，且輸血仍不能延緩其下降的速度；性下降，且輸血仍不能延緩其下降的速度；排除其它部位損傷后，仍存在靠升壓藥排除其它部位損傷后，仍存在靠升壓藥維持的難以糾正的休克；維持的難以糾正的休克；短期內腹腔移動性濁音明顯增多，且可短期內腹腔移動性濁音明顯增多，且可排除肝硬化腹水和滲液的可能；排除肝硬化腹水和滲液的可能；出現(xiàn)彌漫出現(xiàn)彌漫性腹膜炎表現(xiàn)或者已有的腹膜刺激征不斷加性腹膜炎表現(xiàn)或者已有的腹膜刺激征不斷加重；重；B B超或超或CTCT顯示有肝脾實質性破裂。顯示有肝脾實質性破裂。 腹腔穿刺對閉合性腹部損傷仍是項有意義腹腔穿刺對閉合性腹部損傷仍是項有意義

41、的診斷手段的診斷手段，陽性結果多可確認，一次陰，陽性結果多可確認，一次陰性也不能完全排除病變存在的可能性，需性也不能完全排除病變存在的可能性，需要動態(tài)觀察、前后對比、反復檢查。并要動態(tài)觀察、前后對比、反復檢查。并做做好隨時手術的準備。好隨時手術的準備。通常鈍性胸傷需要剖胸探查手術率低（4%），而腹部鈍性創(chuàng)傷手術率達73%，因而多發(fā)傷時雖有血胸但休克過重時，應意識到主要出血往往仍在腹內 。對嚴重多發(fā)傷，對嚴重多發(fā)傷，必須確定正確的手術處理次序，必須確定正確的手術處理次序，遵循遵循“ 挽救生命第一，保存器官第二挽救生命第一，保存器官第二”的原則，的原則，正確決定先剖胸或剖腹對挽救生命具有重要意義。

42、正確決定先剖胸或剖腹對挽救生命具有重要意義。先解決危及生命的損傷，再處理次要損傷。先解決危及生命的損傷，再處理次要損傷。胸部傷重腹部傷輕者先開胸腹傷重胸傷輕，先放置胸腔閉式引流后開腹手術胸腹傷均嚴重，分兩組同時開胸開腹正確掌握多發(fā)傷的處理順序正確掌握多發(fā)傷的處理順序伴顱腦傷需手術時，在剖胸或剖腹的同時由另一組醫(yī)生同時行開顱術有時傷情太重或傷情太復雜，需要分階段多次手術治療，或DCS。多發(fā)傷時骨科損傷的處理時機多發(fā)傷時骨科損傷的處理時機生理狀況生理狀況手術處理手術處理時間選擇時間選擇(-)搶救生命的手術(?)“Damage Control Surgery”(+)延遲的一期手術過度炎癥反應期過度炎癥反應期只做“二次觀察”！第23天“觀察期”“觀察期