1、病理學(xué)課件病毒性肝炎肝的血液循環(huán)：肝的血液循環(huán)：門門V 小葉間小葉間V肝肝A 小葉間小葉間A肝血竇肝血竇 中央中央V 小葉下小葉下V肝肝V下腔下腔V 概概 念：念： 1. 由一組肝炎病毒 傳染病 2. 病理：以肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞變性壞死為主變質(zhì)性炎 3. 臨床：全身乏力、食欲下降、上腹不適、 肝大、肝功障礙 4. 4. 分型：甲、乙、丙、丁、戊、庚等分型：甲、乙、丙、丁、戊、庚等 由一組肝炎病毒引起的，以肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞變性、由一組肝炎病毒引起的，以肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞變性、壞死為主要病變的一種傳染病。壞死為主要病變的一種傳染病。一、病因和發(fā)病機(jī)制一、病因和發(fā)病機(jī)制 1. 1. 肝炎病毒：甲、乙、丙、丁、戊、庚型（肝

2、炎病毒：甲、乙、丙、丁、戊、庚型（HAV-HGVHAV-HGV） 甲、丙、丁、戊、庚：RNA病毒 乙：DNA病毒 2. 2. 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 1）肝細(xì)胞損傷機(jī)制：細(xì)胞毒性免疫反應(yīng)（乙型肝炎）肝細(xì)胞損傷機(jī)制：細(xì)胞毒性免疫反應(yīng)（乙型肝炎） HBV 肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制 肝細(xì)胞 肝細(xì)胞膜內(nèi)HBsAg殘存 病毒入血 刺激機(jī)體免疫功能（體液免疫細(xì)胞免疫）殺傷病毒 2）肝細(xì)胞損傷機(jī)制：直接損傷反應(yīng)（甲、丁型肝炎）肝細(xì)胞損傷機(jī)制：直接損傷反應(yīng)（甲、丁型肝炎）各型肝炎病毒的特點(diǎn)各型肝炎病毒的特點(diǎn)肝炎病毒型肝炎病毒型 肝炎病毒型肝炎病毒型 傳染途徑傳染途徑 HAV 27nm，單鏈RNA 腸道（易暴發(fā)流行）HBV43n

3、m，DNA 密切接觸、輸血、注射HCV30-60nm，單鏈RNA 同上HDV缺陷性RNA 同上HEV32-34nm，單鏈RNA 腸道（易暴發(fā)流行）HGV 單鏈RNA 輸血、注射肝細(xì)胞對肝內(nèi)病毒的免疫應(yīng)答肝細(xì)胞對肝內(nèi)病毒的免疫應(yīng)答 免疫功能過強(qiáng)：病毒量多毒力強(qiáng)免疫功能過強(qiáng)：病毒量多毒力強(qiáng) 重型肝炎重型肝炎 病毒量少毒力弱病毒量少毒力弱 急性急性 病毒量甚少毒力弱病毒量甚少毒力弱 輕型或亞臨床型輕型或亞臨床型 免疫功能不足：病毒持續(xù)繁殖反復(fù)損傷肝細(xì)胞免疫功能不足：病毒持續(xù)繁殖反復(fù)損傷肝細(xì)胞 慢性肝炎慢性肝炎 免疫功能缺陷：病毒持續(xù)增殖免疫功能缺陷：病毒持續(xù)增殖 病毒攜帶者；病毒攜帶者； 肝細(xì)胞損傷

4、（肝細(xì)胞損傷（-） 由于人體的免疫反應(yīng)和感染的病毒數(shù)量與毒力由于人體的免疫反應(yīng)和感染的病毒數(shù)量與毒力不同，引起肝細(xì)胞的病變類型及損傷程度也不同，不同，引起肝細(xì)胞的病變類型及損傷程度也不同，因而表現(xiàn)為不同的臨床病理類型。因而表現(xiàn)為不同的臨床病理類型。免疫功能正常：免疫功能正常：（二）病理變化（二）病理變化 肝細(xì)胞變性、壞死為主肝細(xì)胞變性、壞死為主+ + 炎細(xì)胞浸潤炎細(xì)胞浸潤 + + 肝細(xì)胞再生及纖維組織增生肝細(xì)胞再生及纖維組織增生 1. 1. 肝細(xì)胞變性肝細(xì)胞變性 （1）胞漿疏松化和氣球樣變）胞漿疏松化和氣球樣變 水樣變 氣球樣變 溶解壞死 氣球樣變：肝細(xì)胞水樣變性，細(xì)胞腫大如球形、胞漿透明氣球

5、樣變：肝細(xì)胞水樣變性，細(xì)胞腫大如球形、胞漿透明 EM：內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，線粒體擴(kuò)張 （2）嗜酸性變：多累及單個或幾個肝細(xì)胞）嗜酸性變：多累及單個或幾個肝細(xì)胞 （3）脂肪變）脂肪變 急性普通型病毒性肝炎急性普通型病毒性肝炎（胞漿疏松化）（胞漿疏松化）急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎（肝細(xì)胞氣球樣變及嗜酸小體）（肝細(xì)胞氣球樣變及嗜酸小體）2.2.肝細(xì)胞壞死肝細(xì)胞壞死 （1）嗜酸性壞死）嗜酸性壞死 肝細(xì)胞胞漿濃縮 嗜酸性、顆粒消失 胞核濃縮消失 深紅色均染圓形小體-嗜酸性小體其實(shí)質(zhì)為單個細(xì)胞的凋亡 嗜酸小體嗜酸小體（2）點(diǎn)狀壞死：）點(diǎn)狀壞死： 肝小葉內(nèi)散在的少數(shù)肝細(xì)胞灶狀溶解壞死肝小葉內(nèi)散在的少數(shù)肝細(xì)胞灶狀溶解壞

6、死 （3）碎片狀壞死）碎片狀壞死:肝小葉周邊肝細(xì)胞界板破壞、肝小葉周邊肝細(xì)胞界板破壞、 界板肝細(xì)胞灶狀壞死界板肝細(xì)胞灶狀壞死 慢性肝炎慢性肝炎（碎片狀壞死）（碎片狀壞死）（4）橋接壞死：）橋接壞死：小葉中央靜脈與匯管區(qū)間、二個小葉中央靜脈之間、小葉中央靜脈與匯管區(qū)間、二個小葉中央靜脈之間、二個匯管區(qū)間出現(xiàn)肝細(xì)胞壞死帶二個匯管區(qū)間出現(xiàn)肝細(xì)胞壞死帶 中度慢性肝炎中度慢性肝炎（中央靜脈和匯管區(qū)間形成橋接壞死）（中央靜脈和匯管區(qū)間形成橋接壞死）重度慢性肝炎（橋接壞死）重度慢性肝炎（橋接壞死） （5）亞大塊壞死和大塊壞死）亞大塊壞死和大塊壞死急性重型肝炎急性重型肝炎（肝細(xì)胞大片壞死，匯管區(qū)小膽管增生，淋

7、巴細(xì)胞浸潤）（肝細(xì)胞大片壞死，匯管區(qū)小膽管增生，淋巴細(xì)胞浸潤）急性重型肝炎（亞大塊壞死）急性重型肝炎（亞大塊壞死）3. 炎細(xì)胞浸潤 匯管區(qū)、小葉內(nèi) T淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞；壞死處 中性粒細(xì)胞 4. 4. 肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞再生及間質(zhì)反應(yīng)性增生肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞再生及間質(zhì)反應(yīng)性增生 （1）肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞再生）肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞再生 在肝炎恢復(fù)期或慢性期肝細(xì)胞壞死在肝炎恢復(fù)期或慢性期肝細(xì)胞壞死 后，界板存在，由鄰近肝細(xì)胞再生后，界板存在，由鄰近肝細(xì)胞再生 修復(fù)。修復(fù)。細(xì)胞增大、核深染、雙核、細(xì)胞增大、核深染、雙核、 胞漿嗜堿。胞漿嗜堿。 （2）Kupffer細(xì)胞增生肥大：細(xì)胞增生肥大： 單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)反應(yīng)單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)反應(yīng)

8、吞噬細(xì)胞吞噬細(xì)胞 （游走）（游走） （3）肝星狀（貯脂細(xì)胞）細(xì)胞增生：）肝星狀（貯脂細(xì)胞）細(xì)胞增生： 肝星狀（貯脂）細(xì)胞肝星狀（貯脂）細(xì)胞 肌纖維母細(xì)胞肌纖維母細(xì)胞 合成膠原合成膠原 纖維組織增生纖維組織增生 肝硬化及肝纖維化肝硬化及肝纖維化 特征性病變：特征性病變： 急性普通型肝炎急性普通型肝炎肝細(xì)胞疏松化、肝細(xì)胞疏松化、 氣球樣變、點(diǎn)狀壞死、嗜酸小體氣球樣變、點(diǎn)狀壞死、嗜酸小體 重型肝炎重型肝炎肝細(xì)胞大塊壞死肝細(xì)胞大塊壞死 亞大塊壞死亞大塊壞死 （三）臨床病理類型（三）臨床病理類型 各型肝炎：臨床表現(xiàn)，病變基本相同各型肝炎：臨床表現(xiàn)，病變基本相同 分類：病因分類：病因-甲、乙、丙、丁、甲、

9、乙、丙、丁、 戊、庚戊、庚 普通型：急性普通型：急性 - 無黃疸型、黃疸型；慢性無黃疸型、黃疸型；慢性 - 輕、中、重度輕、中、重度 重重 型：急性、亞急性型：急性、亞急性 1. 1. 急性普通型肝炎：急性普通型肝炎：最常見最常見 （1）黃疸型：多見甲、乙、戊型，病變重，病程短）黃疸型：多見甲、乙、戊型，病變重，病程短 無黃疸型：我國此型多見，多見乙無黃疸型：我國此型多見，多見乙 型、部分丙型型、部分丙型 急性肝炎：肝細(xì)胞索網(wǎng)狀纖維支架完整急性肝炎：肝細(xì)胞索網(wǎng)狀纖維支架完整 肝細(xì)胞再生肝細(xì)胞再生 可恢復(fù)原結(jié)構(gòu)功能可恢復(fù)原結(jié)構(gòu)功能 肉眼：肝臟體積肉眼：肝臟體積、黃或灰黃、黃或灰黃 、表面光滑、表

10、面光滑（2 2）病理變化）病理變化 光鏡：光鏡： a 肝細(xì)胞變性肝細(xì)胞變性:胞漿疏松化、氣球樣變胞漿疏松化、氣球樣變 b 肝細(xì)胞壞死肝細(xì)胞壞死:點(diǎn)灶狀，嗜酸性小體點(diǎn)灶狀，嗜酸性小體 c 炎細(xì)胞浸潤炎細(xì)胞浸潤:匯管區(qū)、肝小葉內(nèi)匯管區(qū)、肝小葉內(nèi) （4 4）結(jié)局：）結(jié)局： （3 3）臨床病理聯(lián)系）臨床病理聯(lián)系 肝細(xì)胞變性、腫脹肝細(xì)胞變性、腫脹肝肝被膜緊張被膜緊張?zhí)弁刺弁?肝細(xì)胞壞死肝細(xì)胞壞死 谷丙轉(zhuǎn)氨酶谷丙轉(zhuǎn)氨酶、肝功異常、肝功異常 膽紅素攝取、結(jié)合、分泌障礙毛細(xì)膽管受壓膽紅素攝取、結(jié)合、分泌障礙毛細(xì)膽管受壓黃疸黃疸 多數(shù)半年內(nèi)恢復(fù)；多數(shù)半年內(nèi)恢復(fù)；部分（乙、丙型）一年部分（乙、丙型）一年乙型乙型

11、5%-10%、丙型、丙型 50%慢性；極少數(shù)慢性；極少數(shù)重型重型 2. 2. 慢性普通型肝炎慢性普通型肝炎 病程病程 半年（國外）病程半年（國外）病程11年（國內(nèi)）年（國內(nèi)） （1 1）輕度慢性肝炎）輕度慢性肝炎 病變病變 肉眼：肉眼：肝大、表面光滑肝大、表面光滑 光鏡：光鏡： 肝細(xì)胞變性、壞死輕，點(diǎn)灶狀及輕度碎片狀壞死，肝細(xì)胞變性、壞死輕，點(diǎn)灶狀及輕度碎片狀壞死， 匯管區(qū)、小葉內(nèi)炎細(xì)胞浸潤，匯管區(qū)、小葉內(nèi)炎細(xì)胞浸潤， 匯管區(qū)及周圍纖維化，匯管區(qū)及周圍纖維化， 小葉結(jié)構(gòu)完整小葉結(jié)構(gòu)完整。 臨床臨床 癥狀輕、輕度乏力、食欲下降、肝區(qū)不適、肝功輕度異常癥狀輕、輕度乏力、食欲下降、肝區(qū)不適、肝功輕度

12、異常 （2 2）中度慢性肝炎）中度慢性肝炎 病變病變?nèi)馊?眼：肝大、表面光滑眼：肝大、表面光滑 光光 鏡：鏡： 肝細(xì)胞變性、壞死明顯橋接及碎片壞死肝細(xì)胞變性、壞死明顯橋接及碎片壞死 匯管區(qū)、小葉內(nèi)炎細(xì)胞浸潤較明顯匯管區(qū)、小葉內(nèi)炎細(xì)胞浸潤較明顯 纖維間隔形成，小葉結(jié)構(gòu)大部分保存。纖維間隔形成，小葉結(jié)構(gòu)大部分保存。 臨床：臨床：輕、重度之間輕、重度之間 （3 3）重度慢性肝炎）重度慢性肝炎 病病 變變?nèi)庋郏焊未蟆⒉还饣?、顆粒狀、硬肉眼：肝大、不光滑、顆粒狀、硬光鏡：壞死廣泛、重度碎片狀、橋接壞死光鏡：壞死廣泛、重度碎片狀、橋接壞死匯管區(qū)小葉內(nèi)炎細(xì)胞浸潤明顯，匯管區(qū)小葉內(nèi)炎細(xì)胞浸潤明顯，肝細(xì)胞再生（

13、壞死區(qū)）、不規(guī)則肝細(xì)胞再生（壞死區(qū)）、不規(guī)則小葉周邊壞死區(qū)纖維組織小葉周邊壞死區(qū)纖維組織 小葉內(nèi)伸展小葉內(nèi)伸展 分割小葉分割小葉 假小葉假小葉 臨床：臨床： 癥狀明顯、肝功異常、肝脾大、癥狀明顯、肝功異常、肝脾大、 蜘蛛痣蜘蛛痣 重度慢性肝炎（橋接壞死）重度慢性肝炎（橋接壞死） 毛玻璃樣肝細(xì)胞（grounded hepetocyte）多見于HBsAg攜帶者、慢性肝炎患者： 毛玻璃樣肝細(xì)胞毛玻璃樣肝細(xì)胞( (毛玻璃免疫組化毛玻璃免疫組化HBsAgHBsAg陽性）陽性）特點(diǎn)類型壞死炎細(xì)胞浸潤纖維化 小葉結(jié)構(gòu)輕度慢性肝炎輕，點(diǎn)狀壞死明顯少量清楚中度慢性肝炎中度碎片狀壞死、橋接壞死明顯小葉內(nèi)有纖維間隔

14、大部分保存重度慢性肝炎重，重度碎片狀壞重，重度碎片狀壞死死( (本型特殊變化本型特殊變化) )及及大范圍的橋接壞死大范圍的橋接壞死明顯纖維間隔分割肝小葉不存在3.3.重型病毒性肝炎重型病毒性肝炎 （1 1）急性重型肝炎：）急性重型肝炎： 少見、暴發(fā)型、起病少見、暴發(fā)型、起病 急、發(fā)展快、病死率高。急、發(fā)展快、病死率高。 病病 變變 肉眼：肝體積顯著縮小，重量至肉眼：肝體積顯著縮小，重量至600-800600-800克克 質(zhì)軟，被膜皺縮質(zhì)軟，被膜皺縮 切面黃色：急性黃色肝萎縮切面黃色：急性黃色肝萎縮 紅褐色：紅褐色： 急性紅色肝萎縮急性紅色肝萎縮 急性重型肝炎急性重型肝炎急性重型肝炎急性重型肝炎

15、肝細(xì)胞廣泛壞死、肝索解離肝細(xì)胞廣泛壞死、肝索解離2/3肝實(shí)質(zhì)；肝實(shí)質(zhì)；呈大塊壞死、亞大塊壞死；呈大塊壞死、亞大塊壞死；肝竇擴(kuò)張、充血、出血，肝竇擴(kuò)張、充血、出血，Kupffer細(xì)胞增生、肥大、吞噬色素，細(xì)胞增生、肥大、吞噬色素，匯管區(qū)、小葉區(qū)淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞；匯管區(qū)、小葉區(qū)淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞；肝細(xì)胞再生：不明顯肝細(xì)胞再生：不明顯 光光 鏡：鏡：急性重型肝炎（亞大塊壞死）急性重型肝炎（亞大塊壞死） 臨臨 床床： 肝細(xì)胞性黃疸：膽紅質(zhì)大量入血肝細(xì)胞性黃疸：膽紅質(zhì)大量入血( (肝細(xì)胞溶壞肝細(xì)胞溶壞) )；出血傾向：凝血因子合成障礙；出血傾向：凝血因子合成障礙；肝功衰竭肝功衰竭代謝產(chǎn)物解毒功能下降；代謝產(chǎn)物解毒功能下降；腎衰（肝腎綜合征）：腎衰（肝腎綜合征）：膽紅素代謝障礙、血液循環(huán)障礙；膽紅素代謝障礙、血液循環(huán)障礙；DICDIC：肝細(xì)胞壞死，內(nèi)皮