1、火災(zāi)事故調(diào)查法律文書范例（試行）海南省公安消防總隊(duì)火災(zāi)事故調(diào)查法律文書范例目錄1、火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)筆錄2、火災(zāi)痕跡物品提取清單3、火災(zāi)事故簡(jiǎn)易調(diào)查認(rèn)定書4、火災(zāi)事故認(rèn)定書5、火災(zāi)事故認(rèn)定復(fù)核申請(qǐng)材料收取憑證6、火災(zāi)事故認(rèn)定復(fù)核申請(qǐng)受理通知書7、火災(zāi)事故認(rèn)定復(fù)核申請(qǐng)不予受理通知書8、火災(zāi)事故認(rèn)定復(fù)核調(diào)卷通知書9、火災(zāi)事故認(rèn)定復(fù)核結(jié)論書10、案件移送通知書11、火災(zāi)直接財(cái)產(chǎn)損失申報(bào)統(tǒng)計(jì)表12、火災(zāi)損失統(tǒng)計(jì)表13、封閉火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)公告勘驗(yàn)時(shí)間：2009年5月10日15時(shí)15分至一5月10日16時(shí)30分勘驗(yàn)地點(diǎn)：XX市大成區(qū)小湖路23號(hào)至誠(chéng)大廈一層客龍商行勘驗(yàn)人員姓名、單位、職務(wù)（含技術(shù)職務(wù)）：畢清（XX市公

2、安消防大隊(duì)大隊(duì)長(zhǎng)工程師）；文宵庭（XX市公安消防大隊(duì)副大隊(duì)長(zhǎng)工程師）；武恒援（XX市公安消防大隊(duì)參謀助理工程師）氣象條件（天氣、風(fēng)力、溫度）：天氣：晴風(fēng)力：2?3級(jí)溫度：28?31C勘驗(yàn)情況：火災(zāi)基本情況：2005年5月10日14時(shí)20分，XX市119指揮中心接到群眾報(bào)警：XX市大成區(qū)小湖路23號(hào)至誠(chéng)大廈1層客龍商行發(fā)生火災(zāi)。14時(shí)21分，XX市公安消防中隊(duì)出動(dòng)3臺(tái)水罐車、20人于14時(shí)25分到達(dá)火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)，14時(shí)40分將大火撲滅。該起火災(zāi)未造成人員傷亡。5月10日15時(shí)15分，XX市公安消防大隊(duì)組織有關(guān)工作人員對(duì)火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘驗(yàn)，同時(shí)設(shè)定警戒線對(duì)火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行保護(hù)。（見照片1）現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況：（按

3、勘驗(yàn)順序記錄，也可分為環(huán)境勘驗(yàn)、初步勘驗(yàn)、細(xì)項(xiàng)勘驗(yàn)、專項(xiàng)勘驗(yàn)進(jìn)行記錄）（下接第2頁）現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)負(fù)責(zé)人（簽名）：畢清2009年5月10日勘驗(yàn)人（簽名）：文宵庭2009年5月10日記錄人（簽名）：武,恒援2009年5月10日勘驗(yàn)時(shí)間：2009年5月10日15時(shí)15分至一5月10日16時(shí)30分勘驗(yàn)地點(diǎn)：XX市大成區(qū)小湖路23號(hào)至誠(chéng)大廈一層客龍商行勘驗(yàn)人員姓名、單位、職務(wù)（含技術(shù)職務(wù)）：畢清XX市公安消防大隊(duì)大隊(duì)長(zhǎng)（工程師）；文宵庭XX市公安消防大隊(duì)副大隊(duì)長(zhǎng)（工程師）；武恒援XX市公安消防大隊(duì)參謀（助理工程師）氣象條件（天氣、風(fēng)力、溫度）：天氣：晴風(fēng)力：2?3級(jí)溫度：28?31C（上接第1頁）環(huán)境勘驗(yàn)：

4、至誠(chéng)大廈位于XX市大成區(qū)小湖路23號(hào)，東側(cè)為XX商業(yè)街，南側(cè)為XX空地，西側(cè)為停車場(chǎng)，北側(cè)為綠地（見照片2-3）。該大廈坐南朝北，使用性質(zhì)為商住樓，建筑主體地上6層，1層為服裝商行，2層經(jīng)營(yíng)餐飲，3層一6層為住宅，為鋼筋混凝土結(jié)構(gòu)。大廈一層第3號(hào)鋪面客龍商行大門外側(cè)頂部有煙熏痕跡，其他位置無此現(xiàn)象。（見照片4和現(xiàn)場(chǎng)方位圖）初步勘驗(yàn)：客龍商行東西長(zhǎng)12米，南北寬8米，建筑面積120血燒毀建筑面積80矗東側(cè)和南側(cè)為服裝柜臺(tái)，（下接第3頁）現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)負(fù)責(zé)人（簽名）：畢清2009年5月10日勘驗(yàn)人（簽名）：文宵庭2009年5月10日記錄人（簽名）：武,盾援2009年5月10日勘驗(yàn)時(shí)間：2009年5月10

5、日15時(shí)15分至一5月10日16時(shí)30分勘驗(yàn)地點(diǎn)：XX市大成區(qū)小湖路23號(hào)至誠(chéng)大廈一層客龍商行勘驗(yàn)人員姓名、單位、職務(wù)（含技術(shù)職務(wù)）：畢清XX市公安消防大隊(duì)大隊(duì)長(zhǎng)（工程師）；文宵庭XX市公安消防大隊(duì)副大隊(duì)長(zhǎng)（工程師）；武恒援XX市公安消防大隊(duì)參謀（助理工程師）氣象條件（天氣、風(fēng)力、溫度）：天氣：晴風(fēng)力：2?3級(jí)溫度：28?31C（上接第2頁）東側(cè)燒損較南側(cè)嚴(yán)重。北側(cè)為更衣間，西側(cè)為鋁合金大門，均部分燒損。中部為收銀臺(tái)，東側(cè)燒損嚴(yán)重（見照片5-8和現(xiàn)場(chǎng)平面圖）。細(xì)項(xiàng)勘驗(yàn)：客龍商行內(nèi)東南角處衣物全部燒毀，頂棚燒穿，頂棚的石膏板掉落于衣物灰燼上（見照片12-13和現(xiàn)場(chǎng)物品復(fù)原圖）。該商行東南角處墻壁

6、形成V形煙熏痕跡（見照片9-11）。專項(xiàng)勘驗(yàn)：客龍商行內(nèi)東南角V形痕底部距地面5cm該處柜臺(tái)底部灰燼底層發(fā)現(xiàn)X牌香煙一截，長(zhǎng)度為5cm旁邊有淺綠色煙灰缸一個(gè)，由中部斷裂（見照片14-17）。（下接第4頁）現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)負(fù)責(zé)人（簽名）：畢清2009年5月10日勘驗(yàn)人（簽名）：文宵庭2009年5月10日記錄人（簽名）：武恒援2009年5月10日勘驗(yàn)時(shí)間：_2009_年_5_月_10_日_15_時(shí)_15_分至一5_月_10_日16_時(shí)_30_分勘驗(yàn)地點(diǎn)：XX市大成區(qū)小湖路23號(hào)至誠(chéng)大廈一層客龍商行勘驗(yàn)人員姓名、單位、職務(wù)（含技術(shù)職務(wù)）：畢清XX市公安消防大隊(duì)大隊(duì)長(zhǎng)（工程師）；文宵庭XX市公安消防大隊(duì)副大隊(duì)

7、長(zhǎng)（工程師）；武恒援XX市公安消防大隊(duì)參謀（助理工程師）氣象條件（天氣、風(fēng)力、溫度）：天氣：晴風(fēng)力：2?3級(jí)溫度：28?31C（上接第3頁）該處地面燒成一個(gè)直徑30cm的凹坑（見照片18）。距離坑邊緣25cm的西側(cè)發(fā)現(xiàn)一個(gè)電源排插，一白色塑料插頭尚插于排插內(nèi)，排插四周灰燼中發(fā)現(xiàn)單股銅芯線若干段（見照片19-21和現(xiàn)場(chǎng)電氣復(fù)原圖）（見照片23）;提取痕跡、物證情況：在客龍商行大門東墻上提取客龍商行的電表殘骸-個(gè)（見口K片22）;在該商行內(nèi)柜臺(tái)東南角底部提取電源排插一個(gè)在該商行內(nèi)柜臺(tái)底部提取電源插頭一個(gè)（見照片24）;在該商行內(nèi),柜臺(tái)底部提取單股銅芯線若干段（見照片25）;（下接第5頁）現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)負(fù)

8、責(zé)人（簽名）：畢清2009年5月10日勘驗(yàn)人（簽名）：文宵庭2009年5月10日記錄人（簽名）：武恒援2009年5月10日勘驗(yàn)時(shí)間：2009年5月10日15時(shí)15分至一5月10日16時(shí)30分勘驗(yàn)地點(diǎn)：XX市大成區(qū)小湖路23號(hào)至誠(chéng)大廈一層客龍商行勘驗(yàn)人員姓名、單位、職務(wù)（含技術(shù)職務(wù)）：畢清XX市公安消防大隊(duì)大隊(duì)長(zhǎng)（工程師）；文宵庭XX市公安消防大隊(duì)副大隊(duì)長(zhǎng)（工程師）：武恒援XX市公安消防大隊(duì)參謀（助理工程師）氣象條件（天氣、風(fēng)力、溫度）：天氣：晴風(fēng)力：2?3級(jí)溫度：28?31C（上接第4頁）在該商行內(nèi)柜臺(tái)底部提取X牌香煙一截（長(zhǎng)5cm）（見照片26-27）;在該商行內(nèi)柜臺(tái)底部提取淺綠色煙灰缸一個(gè)

9、（見照片28-30)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了照相和制圖。共拍攝現(xiàn)場(chǎng)照片30張；繪制現(xiàn)場(chǎng)方位圖1張、現(xiàn)場(chǎng)平面圖1張、物品復(fù)原圖2張、電氣復(fù)原圖1張；填寫火災(zāi)痕跡物品提取清單1份。現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)負(fù)責(zé)人（簽名）：畢清2009年5月10日勘驗(yàn)人（簽名）：文宵庭2009年5月10日記錄人（簽名）：武恒援2009年5月10日火災(zāi)痕跡物品提取清單起火單位（地址）：XX市大成區(qū)小湖路23號(hào)至誠(chéng)大廈一層客龍商行提取日期：2009年5月10日序號(hào)名稱編號(hào)提取部位規(guī)格數(shù)量特征1電去殘骸01大門東墻無法辨識(shí)1個(gè)燒損熔融，導(dǎo)線絕緣皮脫落2電源排插02柜臺(tái)底部無法辨識(shí)1個(gè)燒損嚴(yán)重變形3電源插頭03柜臺(tái)底部無法辨識(shí)1個(gè)燒損嚴(yán)重變形4電線04柜

10、臺(tái)底部4平方厘米塑料銅線3股銅質(zhì)，絕緣燒焦，有熔珠5，煙05柜臺(tái)底部X牌1截曾點(diǎn)燃，遺留5cm,過濾嘴為藍(lán)色6,灰缸05柜臺(tái)底部無法辨識(shí)1個(gè)陶瓷，淺綠色，中部斷裂1J|，K-JK提取人姓名1Xr工作單位1、簽名文宵庭X市公安消防大隊(duì)文宵庭200年5月10日武恒援XX市公安消防大隊(duì)武恒援200年5月10日證人姓名身份證件號(hào)碼單位聯(lián)系電話簽名藍(lán)剛460XX社區(qū)居民委員會(huì)XXXXXXXX藍(lán)剛200年5月10日年月日當(dāng)事人許旺460X客龍商行XXXXXXXX許旺200年5月10日年月日（公安機(jī)關(guān)消防機(jī)構(gòu)印章）編號(hào)：X公消認(rèn)簡(jiǎn)字2009第001號(hào)起火單位（戶）XX小區(qū)B棟808房法定代表人韓XX起火地點(diǎn)

11、XX小區(qū)B棟808房廚房身份證件號(hào)碼460報(bào)警時(shí)間2009年5月10日直接財(cái)產(chǎn)一9時(shí)損失（元）3000元聯(lián)系電話XXXXXXXX現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查走訪情況2009年5月10日8時(shí)50分，XX小區(qū)B棟808房戶主韓XX（男，66歲）在廚房使用液化氣煮早餐時(shí)，聞到煤氣泄漏味道，正準(zhǔn)備檢查時(shí)爐灶突然發(fā)生火災(zāi)，韓XX遂急忙跑到廁所拿毛巾浸濕后，返回廚房，此時(shí)火已經(jīng)燒至頂棚石膏板裝修，遂急忙使用毛巾捂住液化石油氣鋼瓶閥門將其關(guān)閉，又急忙呼叫鄰居幫忙，并使用自家電話撥打119報(bào)警。XX市公安消防中隊(duì)于9時(shí)接警后，出動(dòng)2輛消防車12名官兵于9時(shí)05分到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，于9時(shí)15分將大火撲滅?；馂?zāi)燒損808房廚房?jī)?nèi)廚具等物品，

12、客廳墻壁有少量煙熏，未造成人員傷亡及其他戶損失。韓XX無投保情況。韓XX申報(bào)財(cái)產(chǎn)損失2500元?；馂?zāi)事故事實(shí)2009年5月10日8時(shí)50分，XX小區(qū)B棟808房戶主韓XX（男，66歲）在廚房使用液化氣煮早餐時(shí)，聞到煤氣泄漏味道，正準(zhǔn)備檢查時(shí)爐灶突然發(fā)生火災(zāi)。經(jīng)調(diào)查走訪及現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)，廚房液化石油氣鋼瓶閥門未發(fā)現(xiàn)泄漏，連接爐灶和液化石油氣鋼瓶的導(dǎo)管在爐灶側(cè)燒損斷裂，爐灶為新購置使用未滿1個(gè)月，有廠家出廠合格證明。廚房?jī)?nèi)僅有照明線路，經(jīng)勘驗(yàn)均未發(fā)現(xiàn)故障。韓XX證實(shí)，最初發(fā)現(xiàn)火災(zāi)為連接爐灶和液化石油氣鋼瓶的導(dǎo)管處，該導(dǎo)管為其本人在5月9日22時(shí)重新連接。綜合調(diào)查走訪及現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況，該起火災(zāi)原因系韓XX在

13、使用液化石油氣煮食時(shí)，因液化石油氣導(dǎo)管與爐灶連接處液化石油氣泄漏，遇爐灶明火發(fā)生火災(zāi)。火災(zāi)燒毀廚房?jī)?nèi)廚具及部分裝修，直接財(cái)產(chǎn)損失3000元。當(dāng)事人簽名本人對(duì)XX市公安消防大隊(duì)調(diào)查認(rèn)定結(jié)果及適用簡(jiǎn)易程序調(diào)查無異議。韓XX2009年5月10日調(diào)查人員簽名武恒援2009年5月10日認(rèn)定日期2009年5月10日備注現(xiàn)場(chǎng)拍攝照片6張式多份，當(dāng)事人一人一份，一份附卷。（此處印制公安機(jī)關(guān)消防機(jī)構(gòu)名稱）火災(zāi)事故認(rèn)定書X公消火認(rèn)字2009第005號(hào)火災(zāi)事故基本情況2005年5月10日14時(shí)20分，位于XX市大成區(qū)小湖路23號(hào)至誠(chéng)大廈1層客龍商行發(fā)生火災(zāi)?；馂?zāi)燒毀服裝、鞋帽等商品，燒毀建筑面積80m（未造成人員傷

14、亡?，F(xiàn)查明，起火原因?yàn)槿蔟埳绦袃?nèi)遺留未熄滅煙頭引燃周圍衣服等可燃物造成火災(zāi)。以上事實(shí)有1、現(xiàn)場(chǎng)助驗(yàn)筆錄；2、現(xiàn)場(chǎng)照片及現(xiàn)場(chǎng)圖；3、證人藍(lán)XX、張XX、孫XX及當(dāng)事人李XX等4人的詢問筆錄；4、公安部消防局上海火災(zāi)物證鑒定中心出具的鑒定報(bào)告1份等證據(jù)證實(shí)。9經(jīng)分析，災(zāi)害成因?yàn)?008年5月10日14時(shí)20分許，海南省*市公安消防局“11指揮中心接到李XX報(bào)警，位于XX市大成區(qū)小湖路23號(hào)至誠(chéng)大廈1層客龍商行發(fā)生火災(zāi)。指揮中心立即調(diào)派*、*2個(gè)消防中隊(duì)5輛消防車40名官兵趕赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行撲救，于15時(shí)10分將大火撲滅，現(xiàn)場(chǎng)疏散大廈內(nèi)部人員150人。火災(zāi)從容龍商行東南角柜臺(tái)底部最先起火加在商行內(nèi)莫延而未

15、波及大廈其他場(chǎng)所造成直接經(jīng)濟(jì)損失*元。由于李XX單獨(dú)在容龍商行內(nèi)點(diǎn)貨，點(diǎn)燃一根X牌香煙，放在柜臺(tái)煙灰缸上，因外出上洗手間，順手把煙灰缸整東南角柜臺(tái)底部，把門鎖上后離開，遺留未熄火煙頭引燃周圍衣服等可燃物造成火災(zāi)。以上事實(shí)有1、現(xiàn)場(chǎng)助驗(yàn)筆錄；2、現(xiàn)場(chǎng)照片及現(xiàn)場(chǎng)圖；3、證人籃XX、張XX、孫XX及當(dāng)事人李XX等4人的詢問筆錄：4、公安部消防局上?；馂?zāi)物證鑒定中心出具的鑒定報(bào)告1份等證據(jù)證實(shí)。當(dāng)事人對(duì)起火原因或者災(zāi)害成因認(rèn)定有異議的，可以自收到本認(rèn)定書之日起十五日內(nèi)，向XX市公安消防支隊(duì)提出復(fù)核申請(qǐng)。對(duì)火災(zāi)事故損害賠償?shù)臓?zhēng)議，當(dāng)事人可以依法直接向人民法院提起民事訴訟。式多份，當(dāng)事人一人一份）一份附卷

16、式樣五X公消火收憑字2009第001號(hào)李XX:你（單位）提出的_客龍商行_火災(zāi)事故認(rèn)定復(fù)核申請(qǐng)，提交了以下材料:1、復(fù)核申請(qǐng)書。2、證據(jù)材料_1_份。根據(jù)火災(zāi)事故調(diào)查規(guī)定第三十六條第一款規(guī)定，本機(jī)構(gòu)自收到復(fù)核申請(qǐng)之日起七日內(nèi)作出是否受理的決定。（公安機(jī)關(guān)消防機(jī)構(gòu)印章）二?？九年五月十八日式樣六X公消火受通字2009第001號(hào)李XX:你（單位）于_2009_年_5_月_18_日提出的_客龍商行一火災(zāi)事故認(rèn)定復(fù)核申請(qǐng)，根據(jù)火災(zāi)事故調(diào)查規(guī)定第三十六條規(guī)定，決定予以受理，并自受理之日起三十日內(nèi)作出復(fù)核結(jié)論。復(fù)核審查期間，任何一方當(dāng)事人就本起火災(zāi)向人民法院提起訴訟并受理的，終止復(fù)核。（公安機(jī)關(guān)消防機(jī)構(gòu)印

17、章）二00九年五月二十日式二份，一份交申請(qǐng)人，一份附卷。復(fù)印送其他當(dāng)事人。式樣七X公消火不受通字2009第001號(hào)你（單位）提出的客龍商行火災(zāi)事故認(rèn)定復(fù)核申請(qǐng)，經(jīng)審查，根據(jù)火災(zāi)事故調(diào)查規(guī)定第三十六條第一款規(guī)定，屬于以下第四項(xiàng)情形，決定不予受理：一、非火災(zāi)當(dāng)事人提出復(fù)核申請(qǐng)的；二、超過復(fù)核申請(qǐng)期限的；三、已經(jīng)復(fù)核并作出復(fù)核結(jié)論的；四、任何一方當(dāng)事人向人民法院提起訴訟，法院已經(jīng)受理的；五、適用簡(jiǎn)易調(diào)查程序作出火災(zāi)事故認(rèn)定的。（公安機(jī)關(guān)消防機(jī)構(gòu)印章）二?九年五月二十日式二份，一份交申請(qǐng)人，一份附卷式樣八（此處印制公安機(jī)關(guān)消防機(jī)構(gòu)名稱）火災(zāi)事故認(rèn)定復(fù)核調(diào)卷通知書X公消火調(diào)通字2009第001號(hào)市公安消

18、防大隊(duì)：李XX對(duì)你單位2009年旦月15日作出的X公消火認(rèn)字2009第_001_號(hào)火災(zāi)事故認(rèn)定有異議，向本機(jī)構(gòu)提出復(fù)核申請(qǐng)，現(xiàn)已受理?，F(xiàn)將復(fù)核申請(qǐng)書及其他有關(guān)材料復(fù)印件送你單位，請(qǐng)?jiān)谑盏奖就ㄖ掌鹗諆?nèi)，向本機(jī)構(gòu)作出書面說明，并提交本起火災(zāi)事故調(diào)查案卷。（公安機(jī)關(guān)消防機(jī)構(gòu)印章）:?九年五月二十日式二份，一份交原認(rèn)定機(jī)構(gòu)，一份附卷式樣九（此處印制公安機(jī)關(guān)消防機(jī)構(gòu)名稱）火災(zāi)事故認(rèn)定復(fù)核結(jié)論書X公消火復(fù)字2009第001號(hào)李XX:你（單位）提出的客龍商行火災(zāi)事故認(rèn)定復(fù)核申請(qǐng)，經(jīng)審查，根據(jù)火災(zāi)事故調(diào)查規(guī)定第三十九條第三款第一（一）項(xiàng)規(guī)定，作出以下復(fù)核結(jié)論：XX市公安消防大隊(duì)作出的關(guān)于客龍商行商行火災(zāi)

19、事故原因認(rèn)定（X公消火認(rèn)字2009第005號(hào)）主要事實(shí)不清，責(zé)令XX市公安消防大隊(duì)重新作出火災(zāi)事故認(rèn)定。（復(fù)核機(jī)構(gòu)印章）00九年五月二十五日式三份，一份交申請(qǐng)人，一份交原作出火災(zāi)事故認(rèn)定的公安機(jī)關(guān)消防機(jī)構(gòu)，一份附卷（此處印制公安機(jī)關(guān)消防機(jī)構(gòu)名稱）案件移送通知書X公消火移字2009第001號(hào)市公安局刑偵支隊(duì)_：_2009#5月10_日23J_05_分_客龍商行發(fā)生火災(zāi)。經(jīng)我大隊(duì)一組織調(diào)查認(rèn)定（發(fā)現(xiàn)）該起火災(zāi)一涉嫌放火犯罪。根據(jù)火災(zāi)事故調(diào)查規(guī)定第四十二條和公安機(jī)關(guān)辦理刑事案件程序規(guī)定第十九條規(guī)定，現(xiàn)連同證據(jù)材料移送你單位審查，決定是否立案?jìng)刹?。?qǐng)?jiān)谑盏奖就ㄖ獣掌鹗諆?nèi)將審查結(jié)果書面告知我單位。附：案件材料共1_卷_22頁其他證據(jù):（公安機(jī)關(guān)消防機(jī)構(gòu)印章）00九年五月十二日此聯(lián)交受移送單位（此處印制公安機(jī)關(guān)消防機(jī)構(gòu)名稱）案件移送通知書（回執(zhí)）XX市公安消防大隊(duì)：你單位于_2009_年_5月_12_日以X公消火移字2009第001號(hào)案件移送通知書移送我單位的客龍商行火災(zāi)案已收到。我單位將立即對(duì)案件材料進(jìn)行審查，并于十日內(nèi)將審查結(jié)果書面告知你單位。（受移送單位印章）00九年五月十二日收到案件材料共1一卷22頁其他證據(jù):此聯(lián)由移送單位附卷火災(zāi)直接財(cái)產(chǎn)損失申報(bào)統(tǒng)計(jì)表受損單位（個(gè)人）（印章）：李XX地址：