1、肺癌診療常規(guī)肺癌診療(zhnlio)常規(guī)第一頁，共二十八頁。肺癌診療常規(guī)概述(i sh) 原發(fā)性肺癌（以下(yxi)簡稱肺癌）是我國最常見的惡性腫瘤之一。2010年衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒顯示，2005年，肺癌死亡率占我國惡性腫瘤死亡率的第1位。第二頁，共二十八頁。肺癌診療常規(guī)診斷(zhndun)（一）臨床表現(xiàn)。1.肺癌早期可無明顯癥狀。當病情發(fā)展到一定程度時，常出現(xiàn)以下癥狀：（1）刺激性干咳。（2）痰中帶血或血痰。（3）胸痛。（4）發(fā)熱。（5）氣促。2.當肺癌侵及周圍組織或轉(zhuǎn)移時，可出現(xiàn)如下癥狀：（1）癌腫侵犯喉返神經(jīng)，出現(xiàn)聲音嘶啞。（2）癌腫侵犯上腔靜脈，出現(xiàn)面、頸部水腫等上腔靜脈梗阻(gngz)綜合

2、征表現(xiàn)。（3）癌腫侵犯胸膜，引起胸膜腔積液，往往為血性；大量積液可以引起氣促。（4）癌腫侵犯胸膜及胸壁，可以引起持續(xù)劇烈的胸痛。第三頁，共二十八頁。肺癌診療常規(guī)診斷(zhndun)（5）上葉尖部肺癌可侵入和壓迫位于(wiy)胸廓入口的器官組織，如第一肋骨、鎖骨下動、靜脈、臂叢神經(jīng)、頸交感神經(jīng)等，產(chǎn)生劇烈胸痛，上肢靜脈怒張、水腫、臂痛和上肢運動障礙，同側(cè)上眼臉下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、面部無汗等頸交感神經(jīng)綜合征表現(xiàn)。（6）近期出現(xiàn)的頭痛、惡心、眩暈或視物不清等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，應當考慮腦轉(zhuǎn)移的可能。（7）持續(xù)固定部位的骨痛、血漿堿性磷酸酶或血鈣升高，應當考慮骨轉(zhuǎn)移的可能。（8）右上腹痛、肝腫大

3、、堿性磷酸酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升高，應當考慮肝轉(zhuǎn)移的可能。（9）皮下轉(zhuǎn)移時，可在皮下觸及結(jié)節(jié)。（10）血行轉(zhuǎn)移到其他器官，可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移器官的相應癥狀。第四頁，共二十八頁。肺癌診療常規(guī)診斷(zhndun) （二）體格檢查 1.多數(shù)肺癌患者無明顯相關陽性體征。 2.出現(xiàn)原因不明、久治不愈的肺外征象，如：杵狀指（趾）、非游走性肺性關節(jié)疼痛、男性乳腺增生、皮膚黝黑或皮肌炎、共濟失調(diào)、靜脈炎等。 3.臨床表現(xiàn)高度可疑肺癌的患者，體檢(tjin)發(fā)現(xiàn)聲帶麻痹、上腔靜脈梗阻綜合征、Horner征、Pancoast綜合征等提示局部侵犯及轉(zhuǎn)移的可能。 4.臨床表現(xiàn)高度可疑肺癌的患者，體檢發(fā)現(xiàn)肝腫大伴

4、有結(jié)節(jié)、皮下結(jié)節(jié)、鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大等提示遠處轉(zhuǎn)移的可能。第五頁，共二十八頁。肺癌診療常規(guī)診斷(zhndun)(四) 影像檢查(jinch)。1.胸部X線檢查：2.胸部CT檢查：3.B型超聲檢查：4.MRI檢查、5.骨掃描檢查：6.PET-CT檢查：(五) 內(nèi)窺鏡檢查1.纖維支氣管鏡檢查：2.經(jīng)纖維支氣管鏡引導透壁穿刺縱隔淋巴結(jié)活檢術（TBNA）：3.纖維超聲支氣管鏡引導透壁淋巴結(jié)穿刺活檢術（EBUS-TBNA）：4.縱隔鏡檢查：5.胸腔鏡檢查： (六) 其他檢查技術1.痰細胞學檢查：.經(jīng)胸壁肺內(nèi)腫物穿刺針吸活檢術（TTNA）3.胸腔穿刺術4.胸膜活檢術5.淺表淋巴結(jié)活檢術 (七) 血液免疫生

5、化檢查1.血液生化檢查2.血液腫瘤標志物檢查：（1）癌胚抗原（carcinoembryonic antigen,CEA）：（2）神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neurone specific enolase，NSE）（3）細胞角蛋白片段19（cytokeratin fragment，CYFRA21-1）（4）鱗狀細胞癌抗原（squarmous cell carcinoma antigen，SCC）(八) 組織學診斷組織病理學診斷是肺癌確診和治療的依據(jù)第六頁，共二十八頁。肺癌診療常規(guī)肺癌的鑒別(jinbi)診斷1.良性腫瘤：常見的有肺錯構(gòu)瘤、支氣管肺囊腫、巨大淋巴結(jié)增生、炎性肌母細胞瘤、硬化性血管瘤、結(jié)

6、核瘤、動靜脈瘺和肺隔離癥等。這些良性病變在影像檢查上各有其特點，若與惡性腫瘤不易區(qū)別時，應當考慮手術切除。2.結(jié)核性病變：是肺部疾病中較常見也是最容易與肺癌相混淆的病變。臨床上容易誤診誤治或延誤治療。對于臨床上難于鑒別的病變，應當反復(fnf)做痰細胞學檢查、纖維支氣管鏡檢查及其他輔助檢查，直至開胸探查。在明確病理或細胞學診斷前禁忌行放射治療（以下簡稱放療）或化學藥物治療（以下簡稱化療），但可進行診斷性抗結(jié)核治療及密切隨訪。結(jié)核菌素試驗陽性不能作為排除肺癌的指標。第七頁，共二十八頁。肺癌診療常規(guī)鑒別(jinbi)診斷 3.肺炎：大約有1/4的肺癌早期以肺炎的形式(xngsh)出現(xiàn)。對起病緩慢，

7、癥狀輕微，抗炎治療效果不佳或反復發(fā)生在同一部位的肺炎應當高度警惕有肺癌可能。 4.其他：包括發(fā)生在肺部的一些少見、罕見的良、惡性腫瘤，如肺纖維瘤、肺脂肪瘤等，術前往往難以鑒別。第八頁，共二十八頁。肺癌診療常規(guī)治療(zhlio)原則應當采取綜合治療的原則，即：根據(jù)(gnj)患者的機體狀況，腫瘤的細胞學、病理學類型，侵及范圍（臨床分期）和發(fā)展趨向，采取多學科綜合治療（MDT）模式，有計劃、合理地應用手術、化療、放療和生物靶向等治療手段，以期達到根治或最大程度控制腫瘤，提高治愈率，改善患者的生活質(zhì)量，延長患者生存期的目的。目前肺癌的治療仍以手術治療、放射治療和藥物治療為主。第九頁，共二十八頁。肺癌診

8、療常規(guī)放射治療 肺癌放療包括根治性放療、姑息放療、輔助放療和預防性放療等。 1.放療的原則。 （1）對根治性放療適用于KPS評分70分（Karnofsky評分見附件2）的患者，包括因醫(yī)源性或/和個人因素(yn s)不能手術的早期非小細胞肺癌、不可切除的局部晚期非小細胞肺癌、以及局限期小細胞肺癌。 （2）姑息性放療適用于對晚期肺癌原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的減癥治療。對于非小細胞肺癌單發(fā)腦轉(zhuǎn)移灶手術切除患者可以進行全腦放療。第十頁，共二十八頁。肺癌診療常規(guī)放射治療 （3）輔助放療適應于術前放療、術后切緣陽性的患者，對于術后pN2陽性的患者，鼓勵參加臨床研究。 （4）術后放療設計應當參考患者手術病理報告和手術

9、記錄。 （5）預防性放療適用(shyng)于全身治療有效的小細胞肺癌患者全腦放療。 （6）放療通常聯(lián)合化療治療肺癌，因分期、治療目的和患者一般情況的不同，聯(lián)合方案可選擇同步放化療、序貫放化療。建議同步放化療方案為EP和含紫衫類方案。第十一頁，共二十八頁。肺癌診療常規(guī)化學治療 食管癌化療分為姑息(gx)性化療、新輔助化療（術前）、輔助化療（術后）。 （1）原則 必須掌握臨床適應證。 必須強調(diào)治療方案的規(guī)范化和個體化。 （2）治療效果 化學治療的療效評價參照WHO實體瘤療效評價標準第十二頁，共二十八頁。肺癌診療常規(guī)化學治療 （3）常用方案 對于(duy)食管鱗癌： DDP+5Fu（順鉑加氟尿嘧啶）

10、是最常用的化療方案，其他可選擇的有 DDP+ TXT（順鉑加多西紫杉醇） DDP+ PTX（順鉑加紫杉醇） Oxaliplatin+5Fu（奧沙利鉑加氟尿嘧啶） 對于食管腺癌，常用的方案是： ECF方案（表阿霉素加順鉑加氟尿嘧啶）第十三頁，共二十八頁。肺癌診療常規(guī)放射治療食管癌放療包括根治性放療、同步放化療、姑息性放療、術前和術后放療等。（1）原則應在外科、放療科、腫瘤內(nèi)科共同研究和/或討論后決定食管癌患者的治療方案。除急診情況外，應在治療前完成必要的輔助檢查和全面的治療計劃。對于可能治愈的患者，治療休息期間也應予以細心(xxn)的監(jiān)測和積極的支持治療。術后放療設計應參考患者手術病理報告和手術

11、記錄。同步放化療時劑量為50-50.4Gy（1.8-2Gy/天）。單純放療國內(nèi)習慣使用劑量為60-70Gy/6-7周。第十四頁，共二十八頁。肺癌診療常規(guī)放射治療 （3）輔助放療適應于術前放療、術后切緣陽性的患者，對于術后pN2陽性的患者，鼓勵參加臨床研究。 （4）術后放療設計應當(yngdng)參考患者手術病理報告和手術記錄。 （5）預防性放療適用于全身治療有效的小細胞肺癌患者全腦放療。 （6）放療通常聯(lián)合化療治療肺癌，因分期、治療目的和患者一般情況的不同，聯(lián)合方案可選擇同步放化療、序貫放化療。建議同步放化療方案為EP和含紫衫類方案。第十五頁，共二十八頁。肺癌診療常規(guī)放射治療 （7）接受(ji

12、shu)放化療的患者，潛在毒副反應會增大，治療前應當告知患者；放療設計和實施時，應當注意對肺、心臟、食管和脊髓的保護；治療過程中應當盡可能避免因毒副反應處理不當導致的放療非計劃性中斷。 （8）建議采用三維適型放療（3DCRT）與調(diào)強放療技術（IMRT）等先進的放療技術。 （9）接受放療或放化療的患者，治療休息期間應當予以充分的監(jiān)測和支持治療。第十六頁，共二十八頁。肺癌診療常規(guī)放射治療 預防性腦照射。 局限期小細胞肺癌患者，在胸內(nèi)病灶經(jīng)治療達到(d do)完全緩解后推薦加用預防性腦照射。廣泛期小細胞肺癌在化療有效的情況下，加用預防性腦照射亦可降低小細胞肺癌腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生的風險。 而非小細胞肺癌全腦

13、預防照射的決定應當是醫(yī)患雙方充分討論，根據(jù)每個患者的情況權衡利弊后確定。第十七頁，共二十八頁。肺癌診療常規(guī)食管癌分期(fn q)治療模式 a)期： 首選手術治療(zhlio)。如心肺功能差或不愿手術者，可行根治性放療。完全性切除的期食管癌，術后不行輔助放療或化療。內(nèi)鏡下粘膜切除僅限于粘膜癌，而粘膜下癌應該行標準食管癌切除術。 b）期： 首選手術治療。如心肺功能差或不愿手術者，可行根治性放療。完全性切除的T2N0M0，術后不行輔助放療或化療。對于完全性切除的T3N0M0和T1-2N1M0患者，術后行輔助放療可能提高5年生存率。對于食管鱗癌，不推薦術后化療。對于食管腺癌，可以選擇術后輔助化療。第十

14、八頁，共二十八頁。肺癌診療常規(guī)食管癌分期(fn q)治療模式 期（c）對于T3N1-3M0和部分T4N0-3M0（侵及心包、膈肌和胸膜）患者，目前仍首選手術治療，有條件的醫(yī)院可以開展新輔助放化療（含鉑方案的化療聯(lián)合放射治療）的研究，與單一手術相比，術前同步放化療可能提高(t go)患者的總生存率。期與單純手術相比較，不推薦術前化療，術前放療并不能改善生存率。但是對于術前檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤外侵明顯，外科手術不易徹底切除的食管癌，通過術前放療可以增加切除率。對于不能手術的期患者，目前的標準治療是放射治療，有條件的醫(yī)院可以開展同步放化療的研究（含鉑方案的化療聯(lián)合放射治療）。對于以上期患者，術后行輔助放療可

15、能提高5年生存率。對于食管鱗癌，不推薦術后化療。建議病人對于食管腺癌，可以選擇術后輔助化療。第十九頁，共二十八頁。肺癌診療常規(guī)肺癌的藥物(yow)治療 肺癌的藥物治療包括化療和分子靶向藥物治療（EGFR-TKI治療）?；煼譃楣孟⒒?、輔助化療和新輔助化療，應當嚴格掌握臨床適應證，并在腫瘤內(nèi)科醫(yī)師的指導下施行?；煈敵浞挚紤]患者病期、體力狀況、不良反應、生活質(zhì)量及患者意愿，避免治療過度或治療不足。應當及時(jsh)評估化療療效，密切監(jiān)測及防治不良反應，并酌情調(diào)整藥物和（或）劑量。 化療的適應證為：PS評分2（附件6，ZPS評分，5分法），重要臟器功能可耐受化療，對于SCLC的化療PS評分可放

16、寬到3。鼓勵患者參加臨床試驗。第二十頁，共二十八頁。肺癌診療常規(guī)藥物(yow)治療 1.晚期NSCLC的藥物治療。（1）一線藥物治療。含鉑兩藥方案為標準的一線治療；EGFR突變患者，可選擇靶向藥物的治療；有條件者，在化療基礎上可聯(lián)合抗腫瘤血管藥物。目前可選用的化療藥物NP、GP、TP、NP。對一線治療達到疾病控制（CR+PR+SD）的患者，有條件者可選擇維持治療。（2）二線藥物治療。二線治療可選擇的藥物包括多西紫杉醇、培美曲塞以及靶向藥物EGFR-TKI。（3）三線(sn xin)藥物治療?？蛇x擇EGFR-TKI或進入臨床試驗。第二十一頁，共二十八頁。肺癌診療常規(guī)藥物(yow)治療 2.不能手

17、術切除的NSCLC的藥物治療。 推薦放療、化療聯(lián)合(linh)，根據(jù)具體情況可選擇同步或序貫放化療。同步治療推薦化療藥物為足葉乙甙/順鉑或卡鉑（EP/EC）與紫杉醇或多西紫杉醇/鉑類。序貫治療化療藥物見一線治療。第二十二頁，共二十八頁。肺癌診療常規(guī)藥物(yow)治療 3.NSCLC的圍手術期輔助治療。 完全切除的II-III期NSCLC，推薦含鉑兩藥方案術后輔助化療3-4個周期。輔助化療始于患者術后體力狀況基本恢復正常，一般(ybn)在術后3-4周開始。 新輔助化療：對可切除的III期NSCLC可選擇含鉑兩藥、2個周期的術前新輔助化療。應當及時評估療效，并注意判斷不良反應，避免增加手術并發(fā)癥。

18、手術一般在化療結(jié)束后2-4周進行。術后輔助治療應當根據(jù)術前分期及新輔助化療療效，有效者延續(xù)原方案或根據(jù)患者耐受性酌情調(diào)整，無效者則應當更換方案。第二十三頁，共二十八頁。肺癌診療常規(guī)藥物(yow)治療 4.小細胞肺癌（SCLC）的藥物治療(zhlio)。 局限期小細胞肺癌（II-III期）推薦放、化療為主的綜合治療。化療方案推薦EP或EC方案。 廣泛期小細胞肺癌（IV期）推薦化療為主的綜合治療?；煼桨竿扑]EP、EC或順鉑加拓撲替康（IP）或加伊立替康（IC）。 二線方案推薦拓撲替康。鼓勵患者參加新藥臨床研究。第二十四頁，共二十八頁。肺癌診療常規(guī)化學治療原則(yunz) （1） KPS60或ECOG2的肺癌患者不宜進行化療。 （2）白細胞少于3.0109/L，中性(zhngxng)粒細胞少于1.5109/L、血小板少于61010/L，紅細胞少于21012/L、血紅蛋白低于8.0g/dl的肺癌患者原則上不宜化療。 （3）肺癌患者肝、腎功能異常，實驗室指標超過正常值的2倍，或有嚴重并發(fā)癥和感染、發(fā)熱，出血傾向者不宜化療。第二十五頁，共二十八頁。肺癌診療常規(guī)化學治療原則(yunz)（4）在化療中如出現(xiàn)以下情況應