1、肺肺 栓栓 塞塞 四川大學(xué)華西醫(yī)院四川大學(xué)華西醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科梁宗安梁宗安深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis, DVT) 肺血栓栓塞癥肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism, PTE) 靜脈血栓形成靜脈血栓形成（ venous thromboembolism ，VTE）VTE = DVT PTE: 1 同一疾病在不同部位的表現(xiàn)同一疾病在不同部位的表現(xiàn)2 同一疾病的不同階段同一疾病的不同階段概概 念念流行病學(xué)流行病學(xué)常見病西方國家：第三位心血管疾病，在冠心病、高血壓病之后，年發(fā)病率DVT 0.1%，PTE

2、 0.05%圍手術(shù)期、圍產(chǎn)期首位死因男性高于女性，40歲以后逐年增加誤診、誤治率高，容易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛我國，有關(guān)發(fā)病比例分別為腦卒中DVT21.7%（195/488）、缺血性腦卒中重度偏癱DVT40%、骨科DVT40%（197/493)；ICU 慢阻肺VTE27%、肺癌9.7%、其他內(nèi)科疾病11.5%內(nèi)內(nèi) 容容 如何診斷：策略以及危險(xiǎn)分層 如何溶栓？ 如何抗凝以及療程？診斷流程診斷流程尋找病因及危險(xiǎn)因素尋找病因及危險(xiǎn)因素確診檢查：確診檢查：臨床問卷評(píng)分臨床問卷評(píng)分臨床懷疑臨床懷疑危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層 PE PE 非非PE PE 癥狀癥狀 呼吸困難呼吸困難 8080 5959 胸痛（胸膜性）胸痛（胸膜

3、性） 5252 4343 胸痛（胸骨下）胸痛（胸骨下） 1212 8 8 咳嗽咳嗽 2020 2525 咯血咯血 1111 7 7 暈厥暈厥 1919 11%11%體征體征 呼吸加快（呼吸加快（2020次次minmin） 7070 6868 心動(dòng)過速（心動(dòng)過速（100100次次minmin） 2626 2323 DVTDVT體征體征 1515 1010 發(fā)熱（發(fā)熱（383855） 7 7 1717 發(fā)紺發(fā)紺 1111 9 9動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血?dú)夥治?低氧血癥 低碳酸血癥 P(A-a)O2增大 血?dú)饨Y(jié)果正常不能完全（100%）排除PTESI QIII TIII ，V1V4導(dǎo)導(dǎo)T波倒置波倒置 II

4、I IIIV1V2V3V4心電圖心電圖膈肌抬高膈肌抬高肋膈角肋膈角鈍鈍楔形陰影楔形陰影肺動(dòng)脈段肺動(dòng)脈段膨膨 隆隆心界擴(kuò)大心界擴(kuò)大X X線胸片線胸片超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖高危高危PTEPTE首選檢查首選檢查直接征象： 肺動(dòng)脈管腔內(nèi)充盈缺損肺動(dòng)脈管腔內(nèi)充盈缺損間接征象右心室和（或）右心房擴(kuò)大右心室和（或）右心房擴(kuò)大右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度降低右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度降低室間隔左移和運(yùn)動(dòng)異常，左心室變小室間隔左移和運(yùn)動(dòng)異常，左心室變小近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張三尖瓣反流速度增快三尖瓣反流速度增快估測肺動(dòng)脈收縮壓增高估測肺動(dòng)脈收縮壓增高肺栓塞臨床可能性評(píng)估肺栓塞臨床可能性評(píng)估 不明原因的呼吸困難、低氧血癥、胸

5、痛、咯血或暈厥不明原因的呼吸困難、低氧血癥、胸痛、咯血或暈厥的患者首先應(yīng)疑診急性的患者首先應(yīng)疑診急性PTEPTE：a.a.是否缺乏可解釋上述臨床表現(xiàn)的其他診斷（結(jié)合體征、是否缺乏可解釋上述臨床表現(xiàn)的其他診斷（結(jié)合體征、胸片、心電圖等檢查）？胸片、心電圖等檢查）？b.b.是否存在發(fā)生是否存在發(fā)生PTEPTE的危險(xiǎn)因素？的危險(xiǎn)因素？ Virchows 三要素與血栓形成三要素與血栓形成 血流淤滯血流淤滯高凝狀態(tài)高凝狀態(tài)血管壁損傷血管壁損傷公眾健康的公眾健康的“隱身殺手隱身殺手”Economic Class Syndrome經(jīng)濟(jì)艙經(jīng)濟(jì)艙綜合癥綜合癥口服避孕藥口服避孕藥 懷孕期懷孕期 / 產(chǎn)褥期產(chǎn)褥期長

6、途駕駛長途駕駛長時(shí)間打麻將長時(shí)間打麻將圍產(chǎn)期第一死因圍產(chǎn)期第一死因長時(shí)間上網(wǎng)長時(shí)間上網(wǎng)住院患者的住院患者的“隱身殺手隱身殺手”臥床臥床下肢骨折下肢骨折/大手術(shù)大手術(shù)淺靜脈曲張淺靜脈曲張手術(shù)（手術(shù)時(shí)間長）手術(shù)（手術(shù)時(shí)間長）外科手術(shù)外科手術(shù) 創(chuàng)傷創(chuàng)傷/骨折骨折惡性腫瘤惡性腫瘤急性心梗急性心梗充血性心衰充血性心衰急性缺血性卒中急性缺血性卒中急性急性呼吸衰竭呼吸衰竭膿毒血癥膿毒血癥腎病綜合征腎病綜合征結(jié)締組織病結(jié)締組織病妊娠和避孕藥妊娠和避孕藥制動(dòng)、臥床制動(dòng)、臥床中心靜脈置管中心靜脈置管既往既往VTE史史安裝起搏器安裝起搏器冠脈造影冠脈造影射頻消融術(shù)射頻消融術(shù)靜脈曲張靜脈曲張高齡高齡肥胖肥胖吸煙吸煙脫

7、水脫水激素治療激素治療血小板異常血小板異常高血壓高血壓糖尿病糖尿病MDSDICPNH真性紅細(xì)胞增多癥真性紅細(xì)胞增多癥巨球蛋白血癥巨球蛋白血癥血栓閉塞性脈管炎血栓閉塞性脈管炎血栓性血小板血栓性血小板 減少性紫癜減少性紫癜慢性炎性腸病慢性炎性腸病腸道感染腸道感染韋格納肉芽腫韋格納肉芽腫原發(fā)性原發(fā)性VTEVTE危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素APC抵抗癥：因子抵抗癥：因子V Leiden突變突變(A506G)凝血酶原基因凝血酶原基因G20210A變異變異抗凝血酶抗凝血酶III、因子、蛋白因子、蛋白S、蛋白、蛋白C缺乏缺乏先天性異常纖維蛋白原血癥先天性異常纖維蛋白原血癥血栓調(diào)節(jié)因子（血栓調(diào)節(jié)因子（thrombomod

8、ulin）異常）異常高同型半胱氨酸血癥（高同型半胱氨酸血癥（hyperhomocysteinemia）抗心脂抗體綜合征（抗心脂抗體綜合征（anticardiolipinantibody ）纖溶酶原激活物抑制因子過量纖溶酶原激活物抑制因子過量纖溶酶原缺乏纖溶酶原缺乏/纖溶酶原不良血癥纖溶酶原不良血癥 我國：我國：蛋白蛋白S缺乏最常見缺乏最常見，北京協(xié)和醫(yī)院報(bào)告發(fā)生率，北京協(xié)和醫(yī)院報(bào)告發(fā)生率14.9西方國家西方國家 不明原因的呼吸困難、低氧血癥、胸痛、咯血或暈厥的患者首先應(yīng)疑診不明原因的呼吸困難、低氧血癥、胸痛、咯血或暈厥的患者首先應(yīng)疑診急性急性PTE：a.是否缺乏可解釋上述臨床表現(xiàn)的其他診斷（結(jié)

9、合體征、胸片、心電圖是否缺乏可解釋上述臨床表現(xiàn)的其他診斷（結(jié)合體征、胸片、心電圖等檢查）？等檢查）？b.是否存在發(fā)生是否存在發(fā)生PTE的危險(xiǎn)因素？的危險(xiǎn)因素？PE臨床低度可能性：二者均無臨床低度可能性：二者均無PE臨床中度可能性：臨床中度可能性：a 或或 bPE臨床高度可能性：臨床高度可能性：a 和和 b肺栓塞臨床可能性評(píng)估肺栓塞臨床可能性評(píng)估診斷流程診斷流程尋找病因及危險(xiǎn)因素尋找病因及危險(xiǎn)因素確診檢查：確診檢查：臨床問卷評(píng)分臨床問卷評(píng)分臨床懷疑臨床懷疑危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層 臨床診斷評(píng)價(jià)評(píng)分表臨床診斷評(píng)價(jià)評(píng)分表臨床情況臨床情況分值分值DVT癥狀或體征癥狀或體征3.0PTE較其它診斷可能性大較其它診

10、斷可能性大3.0心率心率100次次/分分1.54 周內(nèi)制動(dòng)或接受外科手術(shù)周內(nèi)制動(dòng)或接受外科手術(shù)1.5既往有既往有DVT或或PTE病史病史1.5咯血咯血1.06月內(nèi)接受抗腫瘤治療或腫瘤轉(zhuǎn)移月內(nèi)接受抗腫瘤治療或腫瘤轉(zhuǎn)移1.0注注: 4分為高度可疑分為高度可疑, =4分為低度可疑分為低度可疑診斷流程診斷流程尋找病因及危險(xiǎn)因素尋找病因及危險(xiǎn)因素確診檢查：確診檢查：臨床問卷評(píng)分臨床問卷評(píng)分臨床懷疑臨床懷疑危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層急性肺栓塞危險(xiǎn)分層急性肺栓塞危險(xiǎn)分層ESC 2014 PTEESC 2014 PTE診治指南基于診治指南基于PTEPTE早期死亡率早期死亡率的危險(xiǎn)分層的危險(xiǎn)分層急性急性PE的初始危險(xiǎn)分層

11、：的初始危險(xiǎn)分層：根據(jù)有無休克或低血壓劃分為高危或非高危根據(jù)有無休克或低血壓劃分為高?；蚍歉呶？梢杉毙钥梢杉毙訮E休克或低血壓？休克或低血壓？是是否否高危高危*非高危非高危*低血壓：低血壓：收縮壓收縮壓80歲)男性10-癌癥301慢性心衰101慢性肺病10脈搏110次/min201收縮壓30次/min20-體溫3620-精神狀態(tài)改變60-動(dòng)脈血氧飽和度125分極高死亡風(fēng)險(xiǎn)(10%-24.5%)0分：30天死亡風(fēng)險(xiǎn)1.0%(95%CI 0%-2.1%)1分：30天死亡風(fēng)險(xiǎn)10.9%(95%Ci 8.5%-13.2%)新增新增根據(jù)根據(jù)PESI或或sPESI劃分中危和低危，劃分中危和低危，并根據(jù)影像

12、學(xué)和生物學(xué)結(jié)果對(duì)中危進(jìn)一步細(xì)分并根據(jù)影像學(xué)和生物學(xué)結(jié)果對(duì)中危進(jìn)一步細(xì)分早期死亡風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)參數(shù)和評(píng)分休克或低血壓PESI -級(jí)或sPESI1分a影像檢查顯示右心室功能障礙b心臟實(shí)驗(yàn)室生物學(xué)檢查c高危+(+)d+(+)d中危中高危-+均陽性中低危-+1個(gè)陽性或均陰性e低危-選擇性評(píng)估；如評(píng)估，均陰性ePESI=肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)；肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)；RV=右心室；右心室；sPESI=簡化的肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)簡化的肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)aPESI -級(jí)提示級(jí)提示30天死亡風(fēng)險(xiǎn)中等至極高；天死亡風(fēng)險(xiǎn)中等至極高；sPESI1分提示分提示30天死亡風(fēng)險(xiǎn)高天死亡風(fēng)險(xiǎn)高b右心室功能障礙的超聲心動(dòng)圖標(biāo)準(zhǔn)包括右心室擴(kuò)張和右心室功能障礙

13、的超聲心動(dòng)圖標(biāo)準(zhǔn)包括右心室擴(kuò)張和/或右心室或右心室-左心室舒張末期直徑比值左心室舒張末期直徑比值(大多數(shù)研究中報(bào)告的界值為大多數(shù)研究中報(bào)告的界值為0.9或或1.0)；右心室壁運(yùn)動(dòng)；右心室壁運(yùn)動(dòng)功能減弱；三尖瓣反流速度增加；或合并以上幾種。功能減弱；三尖瓣反流速度增加；或合并以上幾種。CT造影定義的右心室功能障礙為右心室造影定義的右心室功能障礙為右心室-左心室舒張末期直徑比值左心室舒張末期直徑比值(界值界值0.9或或1.0)c心肌損傷標(biāo)志物心肌損傷標(biāo)志物(肌鈣蛋白肌鈣蛋白或或T濃度增加濃度增加)，或因，或因(右右)心室功能障礙導(dǎo)致的心衰心室功能障礙導(dǎo)致的心衰(血漿利鈉肽濃度增血漿利鈉肽濃度增d患

14、者存在低血壓或休克時(shí)，無需考慮計(jì)算患者存在低血壓或休克時(shí)，無需考慮計(jì)算PESI(或或sPESI)或?qū)嶒?yàn)室檢查或?qū)嶒?yàn)室檢查ePESI -級(jí)或級(jí)或sPESI 0分的患者，如存在心臟生物學(xué)指標(biāo)升高或影像學(xué)檢查顯示右心室功能障礙，應(yīng)歸為中分的患者，如存在心臟生物學(xué)指標(biāo)升高或影像學(xué)檢查顯示右心室功能障礙，應(yīng)歸為中-低風(fēng)險(xiǎn)。這適用于雖未計(jì)算臨床低風(fēng)險(xiǎn)。這適用于雖未計(jì)算臨床嚴(yán)重指數(shù)但已經(jīng)有影像學(xué)或生物學(xué)結(jié)果的情況嚴(yán)重指數(shù)但已經(jīng)有影像學(xué)或生物學(xué)結(jié)果的情況Konstantinides SV, et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management o

15、f acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2014 Aug 29. pii: ehu283. Epub ahead of print大面積肺栓塞大面積肺栓塞次面積肺栓塞次面積肺栓塞非大面積肺栓塞非大面積肺栓塞診斷流程診斷流程尋找病因及危險(xiǎn)因素尋找病因及危險(xiǎn)因素確診檢查：確診檢查：臨床問卷評(píng)分臨床問卷評(píng)分臨床懷疑臨床懷疑危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層 增強(qiáng)增強(qiáng)CTCT肺血管成像是首選一線肺血管成像是首選一線確診檢查手段確診檢查手段29肺肺 栓栓 塞塞 CTPA CTPA 診診 斷斷 正常正常肺栓塞肺栓塞肺栓塞肺動(dòng)脈造影診斷：肺栓塞肺動(dòng)脈造影診斷：“ “ 金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”.

16、可疑高危患者（休克或低血壓）可疑高?；颊撸ㄐ菘嘶虻脱獕海┓嗡ㄈ\斷策略肺栓塞診斷策略CPR期間行床旁心臟彩超期間行床旁心臟彩超可疑非高?；颊撸ú话樾菘撕偷脱獕海┛梢煞歉呶；颊撸ú话樾菘撕偷脱獕海┓嗡ㄈ\斷策略肺栓塞診斷策略D-dimerD-dimer具有重要的排除診斷價(jià)值具有重要的排除診斷價(jià)值應(yīng)應(yīng)在臨床可能性評(píng)估后在臨床可能性評(píng)估后進(jìn)行血漿進(jìn)行血漿D-dimer檢測。檢測。PE臨床可能性評(píng)估聯(lián)合臨床可能性評(píng)估聯(lián)合D-dimer可切實(shí)減少影像學(xué)檢查的需要?？汕袑?shí)減少影像學(xué)檢查的需要。對(duì)可疑大面積對(duì)可疑大面積PTEPTE或臨床評(píng)估或臨床評(píng)估PTE-DVTPTE-DVT高度可能患者，無需常規(guī)進(jìn)行血漿

17、高度可能患者，無需常規(guī)進(jìn)行血漿D-D-二聚體檢查，應(yīng)盡快進(jìn)行超聲心動(dòng)圖、二聚體檢查，應(yīng)盡快進(jìn)行超聲心動(dòng)圖、CTCT肺動(dòng)脈造影或核素肺掃描檢肺動(dòng)脈造影或核素肺掃描檢查以明確診斷。查以明確診斷。 正常正常D-dimerD-dimer定性紅細(xì)胞凝集實(shí)驗(yàn)定性紅細(xì)胞凝集實(shí)驗(yàn)ELISAELISA乳膠實(shí)驗(yàn)乳膠實(shí)驗(yàn)ELISA乳膠實(shí)驗(yàn)乳膠實(shí)驗(yàn)臨床低度可能性臨床低度可能性臨床中度可能性臨床中度可能性診斷流程診斷流程尋找病因及危險(xiǎn)因素尋找病因及危險(xiǎn)因素確診檢查：確診檢查：臨床問卷評(píng)分臨床問卷評(píng)分臨床懷疑臨床懷疑危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層內(nèi)內(nèi) 容容 如何診斷：策略以及危險(xiǎn)分層 溶栓相關(guān)問題？ 抗凝相關(guān)問題？1 誰需要溶栓？誰需

18、要溶栓？-Who? 溶栓治療指征溶栓治療指征: 高危（大面積）肺栓塞患者高危（大面積）肺栓塞患者早期死亡風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)參數(shù)和評(píng)分休克或低血壓PESI -級(jí)或sPESI1分a影像檢查顯示右心室功能障礙b心臟實(shí)驗(yàn)室生物學(xué)檢查c高危+(+)d+(+)d中危中高危-+均陽性中低危-+1個(gè)陽性或均陰性e低危-選擇性評(píng)估；如評(píng)估，均陰性e？中高危（次大面積）肺栓塞是否溶栓仍存在爭議中高危（次大面積）肺栓塞是否溶栓仍存在爭議2 誰不能溶栓？誰不能溶栓？-Who?大部分禁忌癥對(duì)大面積大部分禁忌癥對(duì)大面積PEPE患者患者是相對(duì)的！是相對(duì)的！3 怎樣溶栓？怎樣溶栓？-How?溶栓方案溶栓方案1 尿激酶尿激酶urokin

19、ase,UKurokinase,UK 2000020000IU/kgIU/kg靜滴靜滴2 2h h ； 4400IU/kg 4400IU/kg 靜脈注射（負(fù)荷量，注射時(shí)間靜脈注射（負(fù)荷量，注射時(shí)間1010分鐘），隨后分鐘），隨后2200IU.kg2200IU.kg-1-1.h.h-1-1,12h,12h。2 重組組織型纖溶酶原激活劑重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA-(rt-PA-愛通立愛通立) )（recombinant tissue-type plasminogen activator rt-PArecombinant tissue-type plasminogen activator

20、rt-PA） 50 50100mg100mg，持續(xù)靜脈滴注，持續(xù)靜脈滴注2h2h。3 3 鏈激酶鏈激酶streptokinase,SKstreptokinase,SK 250000 250000 靜脈注射（負(fù)荷量，注射時(shí)間靜脈注射（負(fù)荷量，注射時(shí)間3030分鐘），隨后分鐘），隨后100000IU.h100000IU.h-1-1,24h,24h其其 它它 問問 題題溶栓治療要以具有溶栓治療要以具有客觀診斷意義客觀診斷意義的檢查為基礎(chǔ)的檢查為基礎(chǔ)溶栓治療與抗凝溶栓治療與抗凝不同時(shí)不同時(shí)進(jìn)行進(jìn)行 溶栓治療的時(shí)間窗為溶栓治療的時(shí)間窗為兩周兩周以內(nèi)，但應(yīng)個(gè)體化以內(nèi)，但應(yīng)個(gè)體化內(nèi)內(nèi) 容容 如何診斷：策略以

21、及危險(xiǎn)分層 溶栓相關(guān)問題？ 抗凝相關(guān)問題？1 哪些患者需要抗凝治療？哪些患者需要抗凝治療？ -Who? 不需要溶栓的低?；颊咭约爸形；颊?；不需要溶栓的低?；颊咭约爸形；颊?； 溶栓患者的后續(xù)治療；溶栓患者的后續(xù)治療； 高度可疑的肺栓塞患者（無抗凝禁忌）。高度可疑的肺栓塞患者（無抗凝禁忌）?？鼓委熓欠嗡ㄈ幕局委?！抗凝治療是肺栓塞的基本治療！沒有抗凝治療的禁忌癥就是抗凝治沒有抗凝治療的禁忌癥就是抗凝治療適應(yīng)證！療適應(yīng)證！2 常用的抗凝藥物？常用的抗凝藥物？普通肝素（以下簡稱肝素普通肝素（以下簡稱肝素) )低分子肝素低分子肝素華法林（華法林（warfarinwarfarin）磺達(dá)甘喹鈉（戊糖）：

22、磺達(dá)甘喹鈉（戊糖）：SFDASFDA批準(zhǔn)批準(zhǔn) 骨科預(yù)防骨科預(yù)防VTEVTE利法沙班（拜瑞托）：利法沙班（拜瑞托）： SFDASFDA批準(zhǔn)批準(zhǔn) 骨科預(yù)防骨科預(yù)防VTEVTE 一般認(rèn)為，抗血小板藥物的抗凝作用尚不能滿足PTE或DVT的抗凝要求。肝素抗凝方案肝素抗凝方案APTTAPTT控制倍數(shù)控制倍數(shù)初始劑量及調(diào)整劑量初始劑量及調(diào)整劑量APTTAPTT測定間測定間隔時(shí)間（隔時(shí)間（h h ）治療前測基礎(chǔ)治療前測基礎(chǔ)APTTAPTT初始劑量：初始劑量： 80IU/kg80IU/kg靜脈注射，靜脈注射，隨后隨后18IU.kg-18IU.kg-1 1.h.h-1-1靜脈滴注靜脈滴注4 4APTTAPTT35

23、s35s1.21.280IU/kg80IU/kg靜脈注射，隨后增加靜脈注射，隨后增加4 4 IU.kgIU.kg-1-1.h.h-1-1靜脈滴注靜脈滴注6 6APTT35sAPTT35s45s45s1.21.21.51.540IU/kg40IU/kg靜脈注射，隨后增加靜脈注射，隨后增加2 2 IU.kgIU.kg-1-1.h.h-1-1靜脈滴注靜脈滴注6 6APTT46sAPTT46s70s70s1.51.52.32.3不需調(diào)整劑量不需調(diào)整劑量6 6APTT71sAPTT71s90s90s2.32.33.03.0隨后減少隨后減少2 IU.kg2 IU.kg-1-1.h.h-1-1靜脈滴注靜脈滴

24、注6 6APTTAPTT90s90s3.03.0停藥停藥1 1小時(shí)，隨后減少小時(shí)，隨后減少3IU.kg3IU.kg-1-1.h.h- -1 1靜脈滴注靜脈滴注6 6優(yōu)勢優(yōu)勢：價(jià)廉；代謝快；容易被中和：價(jià)廉；代謝快；容易被中和缺點(diǎn)：缺點(diǎn)：代謝快；持續(xù)監(jiān)測；使血小板減少代謝快；持續(xù)監(jiān)測；使血小板減少適應(yīng)于：適應(yīng)于：伴出血患者；腎臟功能不全患者；伴出血患者；腎臟功能不全患者；低分子肝素抗凝治療低分子肝素抗凝治療 優(yōu)勢優(yōu)勢：代謝時(shí)間長；不需監(jiān)測；血小板減少癥少見：代謝時(shí)間長；不需監(jiān)測；血小板減少癥少見缺點(diǎn)：缺點(diǎn)：代謝慢；不容易中和；腎臟代謝；價(jià)格貴代謝慢；不容易中和；腎臟代謝；價(jià)格貴適應(yīng)于：適應(yīng)于：是

25、幾乎所有患者的基本藥物（除外咯血或腎臟疾?。┦菐缀跛谢颊叩幕舅幬铮ǔ饪┭蚰I臟疾?。┤A法林華法林 抗凝治療抗凝治療 可以在肝素低分子肝素開始應(yīng)用后的第13d加用。 初始劑量為3.05.0 mg/d。 連續(xù)d測定的國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INRINR）達(dá)到）達(dá)到2.5(2.0-3.02.5(2.0-3.0)時(shí)，或PT延長至1.5-2.5倍時(shí)，即可停止使用肝素低分子肝素，單獨(dú)口服華法林治療。可逆性因素所致可逆性因素所致PEPE首發(fā)首發(fā)首次特發(fā)性首次特發(fā)性PE癌癥患者癌癥患者PE抗磷脂抗體陽性或有兩個(gè)以上血抗磷脂抗體陽性或有兩個(gè)以上血栓形成傾向栓形成傾向PE復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)抗凝血酶缺乏、抗凝血酶缺乏、PC/P

26、S缺乏、缺乏、FVleiden和促凝血酶和促凝血酶G20210A突突變、同型半胱氨酸血癥或因子變、同型半胱氨酸血癥或因子VIII水平高水平高3個(gè)月個(gè)月612個(gè)月個(gè)月 長期長期36個(gè)月個(gè)月12個(gè)月個(gè)月 長期長期長期長期612個(gè)月個(gè)月 3個(gè)月個(gè)月 6個(gè)月個(gè)月 12個(gè)月個(gè)月3 抗凝療程？抗凝療程？- How long？rt-PA/尿激酶尿激酶 靜脈滴注靜脈滴注 2h2h當(dāng)當(dāng)APTT 80 S, 或低于基線值的或低于基線值的2倍倍 低分子肝素低分子肝素 0.4ml bid華法林華法林2.5-5mg qdINR連續(xù)連續(xù)2次大于次大于2.0 華法林華法林2.55mg qd維持維持 INR 2 .0-3.0

27、3-5天天簽署知情同意簽署知情同意,備血備血治療流程治療流程溶溶 栓栓抗抗 凝凝3 3肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù) 適應(yīng)證：適應(yīng)證：（）大面積PTE，肺動(dòng)脈主干或主要分支次全堵塞，不合并固定性肺動(dòng)脈高壓者（盡可能通過血管造影確診）；（2）有溶栓禁忌證者；（3）經(jīng)溶栓和其它積極的內(nèi)科治療無效者。 4經(jīng)靜脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓經(jīng)靜脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓 適應(yīng)證：急性大面積適應(yīng)證：急性大面積PT有溶栓禁忌癥，有溶栓禁忌癥，1. 對(duì)溶栓和內(nèi)科治療療效差，缺乏手術(shù)條件。對(duì)溶栓和內(nèi)科治療療效差，缺乏手術(shù)條件。 吸吸 栓栓碎碎 栓栓局部溶栓局部溶栓病例：急性大面積病例：急性大面積PTE 患者尿激酶溶栓后出現(xiàn)

28、消患者尿激酶溶栓后出現(xiàn)消化道出血化道出血 遂行介入溶栓治療遂行介入溶栓治療 介入溶栓前介入溶栓前介入溶栓后介入溶栓后預(yù)防預(yù)防注意日常危險(xiǎn)因素注意日常危險(xiǎn)因素Economic Class Syndrome經(jīng)濟(jì)艙經(jīng)濟(jì)艙綜合癥綜合癥口服避孕藥口服避孕藥 懷孕期懷孕期 / 產(chǎn)褥期產(chǎn)褥期長途駕駛長途駕駛長時(shí)間打麻將長時(shí)間打麻將圍產(chǎn)期第一死因圍產(chǎn)期第一死因長時(shí)間上網(wǎng)長時(shí)間上網(wǎng)有危險(xiǎn)因素住院患者采用物理預(yù)防或藥物預(yù)防有危險(xiǎn)因素住院患者采用物理預(yù)防或藥物預(yù)防臥床臥床下肢骨折下肢骨折/大手術(shù)大手術(shù)淺靜脈曲張淺靜脈曲張手術(shù)（手術(shù)時(shí)間長）手術(shù)（手術(shù)時(shí)間長）外科手術(shù)外科手術(shù) 創(chuàng)傷創(chuàng)傷/骨折骨折惡性腫瘤惡性腫瘤急性心梗急性心梗充血性心衰充血性心衰急性缺血性卒中急性缺血性卒中急性急性呼吸衰竭呼吸衰竭膿毒血癥膿毒血癥腎病綜合征腎病綜合征結(jié)締組