1、（ CVD ）n腦血管疾病腦血管疾病：由于各種腦部血管病變所引起的：由于各種腦部血管病變所引起的腦功能缺損的一組疾病的總稱。腦功能缺損的一組疾病的總稱。n腦卒中腦卒中：急性腦循環(huán)障礙導致局限性或彌漫性：急性腦循環(huán)障礙導致局限性或彌漫性腦功能缺損的臨床事件，包括腦出血、梗死、腦功能缺損的臨床事件，包括腦出血、梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血。蛛網(wǎng)膜下腔出血。 l發(fā)病率高：發(fā)病率高：120-180/10120-180/10萬萬l致殘率高：致殘率高：75%75%l死亡率高：死亡率高： 100100萬萬 / /年年l給家庭和社會帶來沉重負擔給家庭和社會帶來沉重負擔n頸內(nèi)動脈：頸內(nèi)動脈：n椎基底動脈椎基底動脈眼動脈

2、眼動脈后交通動脈后交通動脈脈絡(luò)膜前交通動脈脈絡(luò)膜前交通動脈大腦前動脈大腦前動脈大腦中動脈大腦中動脈供應大腦半球的前供應大腦半球的前3/53/5血液血液供應大腦半球的后供應大腦半球的后2/52/5血血液小腦和腦干液小腦和腦干大腦后動脈大腦后動脈小腦后下動脈小腦后下動脈小腦前下動脈小腦前下動脈小腦上動脈小腦上動脈腦橋支、內(nèi)聽動脈腦橋支、內(nèi)聽動脈急性腦血管疾病急性腦血管疾病 【概言概言】 按起病緩急：急性和慢性腦血管疾病。按起病緩急：急性和慢性腦血管疾病。分類分類 :缺血性缺血性出血性出血性短暫性腦缺血發(fā)作短暫性腦缺血發(fā)作腦梗死腦梗死腦出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血有時互兼有時互兼腦血栓形成

3、腦血栓形成腔隙性梗死腔隙性梗死腦栓塞腦栓塞n腦血液供應腦血液供應腦動脈腦動脈： 內(nèi)膜層厚，有較發(fā)達的彈力膜內(nèi)膜層厚，有較發(fā)達的彈力膜 中層和外層壁較薄，沒有彈力膜中層和外層壁較薄，沒有彈力膜 腦動脈幾乎沒有搏動，避免因血管波動影響腦功能腦動脈幾乎沒有搏動，避免因血管波動影響腦功能腦靜脈：腦靜脈： 腔大壁薄彈性差；無靜脈瓣；大多不與動脈伴行腔大壁薄彈性差；無靜脈瓣；大多不與動脈伴行 靜脈竇，靜脈血及腦脊液經(jīng)此血流緩慢靜脈竇，靜脈血及腦脊液經(jīng)此血流緩慢特點：特點： 長、彎曲度大，缺乏彈性搏動，長、彎曲度大，缺乏彈性搏動， 不易推動和排出隨血液來的栓子，故易患腦栓塞不易推動和排出隨血液來的栓子，故易

4、患腦栓塞 因腦動脈壁薄，當血壓突然升高時，容易致腦出血因腦動脈壁薄，當血壓突然升高時，容易致腦出血 n正常腦血流量正常腦血流量800-1000ml/min800-1000ml/min1/51/5流入椎基底動脈流入椎基底動脈4/54/5流入頸內(nèi)動脈流入頸內(nèi)動脈腦的平均重量腦的平均重量1400g1400g占體重的占體重的2 23 3，腦血流量占全身腦血流量占全身15152020。 n腦血流量的調(diào)節(jié)腦血流量的調(diào)節(jié) 平均動脈壓平均動脈壓6060160mmHg160mmHg可自動調(diào)節(jié)可自動調(diào)節(jié) n促發(fā)因素促發(fā)因素1 1、血液動力學因素：、血液動力學因素： 血壓過高或過低：如高血壓、低血壓、血壓過高或過低

5、：如高血壓、低血壓、 血壓的急驟波動。血壓的急驟波動。 血容量的改變：血容量不足或血液濃縮可血容量的改變：血容量不足或血液濃縮可 誘發(fā)缺血性腦血管疾病。誘發(fā)缺血性腦血管疾病。 心臟疾病：如心功能不全、心律失常心臟疾病：如心功能不全、心律失常 可誘發(fā)腦梗死?？烧T發(fā)腦梗死。2 2、血液成分改變：、血液成分改變： 如血液粘稠度增高、凝血機制異常。如血液粘稠度增高、凝血機制異常。 n腦底動脈環(huán)腦底動脈環(huán)n可干預可干預v高血壓高血壓v糖尿病糖尿病v心臟病心臟病vTIATIA或腦卒中病史或腦卒中病史v其他：肥胖、無癥狀性其他：肥胖、無癥狀性頸動脈狹窄、酗酒、吸頸動脈狹窄、酗酒、吸煙、抗凝治療、腦動脈煙、抗

6、凝治療、腦動脈炎等炎等 n不可干預不可干預v年齡年齡v性別性別v種族種族v遺傳因素遺傳因素 n三級預防也就是通過三個不同的階段來阻斷腦血管的發(fā)生三級預防也就是通過三個不同的階段來阻斷腦血管的發(fā)生n一級預防一級預防是發(fā)病前期防止疾病的發(fā)生，其目的是預防或推遲疾病的第一是發(fā)病前期防止疾病的發(fā)生，其目的是預防或推遲疾病的第一次發(fā)病，重點是在在社區(qū)進行健康教育，使人人都能了解腦血管病的基次發(fā)病，重點是在在社區(qū)進行健康教育，使人人都能了解腦血管病的基本知識，避免一些危險因素如：高血壓、高脂血癥、糖尿病等。本知識，避免一些危險因素如：高血壓、高脂血癥、糖尿病等。n二級預防二級預防是在發(fā)病期發(fā)病期防止疾病發(fā)

7、展，包括早期發(fā)現(xiàn)和及時治療，是在發(fā)病期發(fā)病期防止疾病發(fā)展，包括早期發(fā)現(xiàn)和及時治療，其目的是改善患者的預后，縮短病期。一旦有了腦血管病的這些危險因其目的是改善患者的預后，縮短病期。一旦有了腦血管病的這些危險因素，就應該控制這些危險因素，比如對高血壓進行長期規(guī)律的治療，防素，就應該控制這些危險因素，比如對高血壓進行長期規(guī)律的治療，防止腦血管病的發(fā)生，也就是控制腦血管病的發(fā)生。止腦血管病的發(fā)生，也就是控制腦血管病的發(fā)生。n三級預防三級預防是在發(fā)病后期防止病殘，其目的是減少或預防遺留的缺損和功是在發(fā)病后期防止病殘，其目的是減少或預防遺留的缺損和功能障礙，延長壽命。對已經(jīng)有腦血管病前期征兆的病人的病情進

8、行積極能障礙，延長壽命。對已經(jīng)有腦血管病前期征兆的病人的病情進行積極地控制和有效的治療。地控制和有效的治療。n基本病因基本病因1 1、血管壁病變、血管壁病變1 1）高血壓性腦細小動脈硬化）高血壓性腦細小動脈硬化2 2）腦動脈粥樣硬化為最常見）腦動脈粥樣硬化為最常見3 3）血管先天性發(fā)育異常和遺傳性疾?。┭芟忍煨园l(fā)育異常和遺傳性疾病4 4）各種感染和非感染性動、靜脈炎）各種感染和非感染性動、靜脈炎5 5）中毒、代謝及全身性疾病導致的血管壁病變）中毒、代謝及全身性疾病導致的血管壁病變2 2、心臟?。?、心臟?。猴L濕性心臟病、先天性心臟病、風濕性心臟病、先天性心臟病、 細菌性心內(nèi)膜炎、心房纖顫等細菌

9、性心內(nèi)膜炎、心房纖顫等3 3、其他原因：、其他原因：血管內(nèi)異物如空氣、脂肪等血管內(nèi)異物如空氣、脂肪等腦部血供頸內(nèi)動脈系統(tǒng)椎-基底動脈系統(tǒng)大腦前動脈大腦中動脈大腦后動脈基底動脈椎動脈大腦前動脈的領(lǐng)土大腦前動脈的領(lǐng)土大腦中動脈供血區(qū)大腦中動脈供血區(qū)大腦后動脈的領(lǐng)土大腦后動脈的領(lǐng)土大腦前動脈的領(lǐng)土大腦前動脈的領(lǐng)土大腦中動脈供血區(qū)大腦中動脈供血區(qū)大腦后動脈的領(lǐng)土大腦后動脈的領(lǐng)土大腦前動脈的領(lǐng)土大腦前動脈的領(lǐng)土中間動脈領(lǐng)土中間動脈領(lǐng)土大腦后動脈的領(lǐng)土大腦后動脈的領(lǐng)土大腦前動脈的領(lǐng)土大腦前動脈的領(lǐng)土大腦中動脈供血區(qū)大腦中動脈供血區(qū)大腦后動脈的領(lǐng)土大腦后動脈的領(lǐng)土側(cè)側(cè) 支支 循循 環(huán)環(huán)1）腦底動脈環(huán)（）腦底

10、動脈環(huán)（Willis環(huán)）：環(huán)）：通過前交通動脈、后交通動脈在腦底部形通過前交通動脈、后交通動脈在腦底部形成環(huán)狀動脈吻合一腦底動脈環(huán)。使兩側(cè)大腦半球和一側(cè)大腦半球之前、成環(huán)狀動脈吻合一腦底動脈環(huán)。使兩側(cè)大腦半球和一側(cè)大腦半球之前、后部分有充分的側(cè)支循環(huán)。后部分有充分的側(cè)支循環(huán)。2）頸內(nèi)動脈與頸外動脈分支間的側(cè)支循環(huán)：）頸內(nèi)動脈與頸外動脈分支間的側(cè)支循環(huán)： 頸內(nèi)動脈的眼動脈末梢分支和頸外動脈的額、上頜、顳淺動脈及腦膜頸內(nèi)動脈的眼動脈末梢分支和頸外動脈的額、上頜、顳淺動脈及腦膜中動脈末梢分支間的吻合。中動脈末梢分支間的吻合。 頸外動脈的腦膜中動脈與大腦前、中、后動脈的軟腦膜動脈間的吻合。頸外動脈的腦

11、膜中動脈與大腦前、中、后動脈的軟腦膜動脈間的吻合。頸內(nèi)動脈的垂體動脈與頸外動脈的腦膜動脈間的吻合。頸內(nèi)動脈的垂體動脈與頸外動脈的腦膜動脈間的吻合。 頸內(nèi)動脈與頸外動脈下頜分支鼓室動脈間的吻合。頸內(nèi)動脈與頸外動脈下頜分支鼓室動脈間的吻合。 導血管，為溝通頸內(nèi)、外動脈分支間的側(cè)支循環(huán)之一。導血管，為溝通頸內(nèi)、外動脈分支間的側(cè)支循環(huán)之一。3）椎動脈、鎖骨下動脈與頸外動脈間的側(cè)支循環(huán)和吻合：）椎動脈、鎖骨下動脈與頸外動脈間的側(cè)支循環(huán)和吻合： 椎動脈的環(huán)椎動脈與頸外動脈的抗動脈間的吻合。椎動脈的環(huán)椎動脈與頸外動脈的抗動脈間的吻合。鎖骨下動脈的須深動脈與頸外動脈的枕動脈間的吻合。鎖骨下動脈的須深動脈與頸外

12、動脈的枕動脈間的吻合。 左右須深動脈間及左右枕動脈間亦均有吻合左右須深動脈間及左右枕動脈間亦均有吻合。4）各腦動脈末梢分支間的吻合：）各腦動脈末梢分支間的吻合：大腦前、中、后動脈末梢分支間互大腦前、中、后動脈末梢分支間互相吻合，組成豐富的側(cè)支循環(huán)。主要見于大腦前動脈與大腦中動脈或大腦相吻合，組成豐富的側(cè)支循環(huán)。主要見于大腦前動脈與大腦中動脈或大腦前、中動脈與大腦后動脈供血移行區(qū)。前、中動脈與大腦后動脈供血移行區(qū)。 n正常腦組織重約15000g占體重的2%3%，流經(jīng)腦組織血液7501000ml/min占心搏出量的20%腦組織耗氧量占全身耗氧量的20%30%n正常情況下腦血流有自動調(diào)節(jié)機制CBF與

13、腦灌注壓成正比，與腦血管阻力成反比。在缺血或缺氧病理狀態(tài)下，腦血管自動調(diào)節(jié)機制紊亂使血管擴張，導致腦水腫和顱內(nèi)壓增高，會出現(xiàn)缺血區(qū)充血和過度灌注或腦內(nèi)盜血現(xiàn)象。顱外血管狹窄或閉塞時可發(fā)生腦外盜血現(xiàn)象，出現(xiàn)香油臨床綜合癥，如鎖骨下東面盜血綜合征。n由于大腦血流量分布不均勻，灰質(zhì)血流量遠高于白質(zhì)，大腦皮質(zhì)血液供應最豐富，其次為基底結(jié)和小腦皮質(zhì)。因此，急性缺血時大腦皮質(zhì)可發(fā)生出血性腦梗死，白質(zhì)易發(fā)生缺血性梗死。nTIA和腦卒中史，發(fā)病率較一般人高4倍n吸煙酗酒，戒煙兩年后風險可降低。n高脂血癥n高同型半胱氨酸血癥n其他 活動減少、飲食，超重藥物濫用、口服避孕藥物等。n血管病變n心臟病和血流動力學改變

14、n血液成分和血液流變學改變n其他原因n高血壓或低血壓n心臟病n血容量改變n紅細胞增多癥；異常球蛋白血癥n血小板減少或功能異常n凝血或纖溶系統(tǒng)功能障礙n動脈粥樣硬化n高血壓動脈硬化n血管炎n先天異常n血管損傷n一級預防是指有卒中傾向、尚無卒中病史的個體預防腦卒中發(fā)生n二級預防是指以發(fā)生卒中或TIA病史的個體預防卒中復發(fā)。Transient ischemic attack（TIA）n高血壓 是最重要和獨立的腦卒中危險因素。 增加腦卒中發(fā)病率，且與腦出血或腦梗死發(fā)病風險均呈正相關(guān)，控制高血壓可顯著降低腦卒中發(fā)病率。n心臟病 如心瓣膜病、非風濕性心放纖顫、冠心病、心肌梗死等均可增加TIA、缺血性腦卒中

15、發(fā)病率。n糖尿病 高血糖加重病情定義：定義：短暫性腦缺血發(fā)作又稱一過性腦缺血發(fā)作（TIA），是指血管缺血導致相應區(qū)域一過性局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙，其癥狀在24小時內(nèi)完全恢復?？煞磸桶l(fā)作。 病因及發(fā)病機理病因及發(fā)病機理1、微栓塞學說：、微栓塞學說：臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)n常見癥狀：對側(cè)肢體無力和偏癱，伴有對側(cè)面部輕偏癱。n特征性癥狀：眼動脈交叉癱，HORNER綜合癥交叉癱，主側(cè)半球可出現(xiàn)失語。n可能癥狀;對側(cè)肢體麻木，對側(cè)同向性偏盲 常見癥狀：眩暈、平衡障礙，大多不伴有耳鳴，少數(shù)伴有耳鳴n跌倒發(fā)作（跌倒發(fā)作（drop attack） 于迅速轉(zhuǎn)頭時突然倒地，意于迅速轉(zhuǎn)頭時突然倒地，意識清楚。可能

16、為腦干網(wǎng)狀結(jié)識清楚。可能為腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血致肌張力突然減低構(gòu)缺血致肌張力突然減低n發(fā)作時突然不能記憶，持續(xù)數(shù)分發(fā)作時突然不能記憶，持續(xù)數(shù)分鐘鐘數(shù)小時，病人對此有自知力，數(shù)小時，病人對此有自知力，無神經(jīng)系統(tǒng)其他異常?？煞磸桶l(fā)無神經(jīng)系統(tǒng)其他異常?？煞磸桶l(fā)作。作。n可能癥狀n共濟失調(diào) 復視 眼震 吞咽困難、構(gòu)音障礙 交叉性運動和/或感覺障礙 單眼或雙眼一側(cè)視力喪失診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷是否是否TIA 突然發(fā)作 腦或視網(wǎng)膜局灶性缺血癥狀 歷時短暫，50不限， 青壯年多病因動脈粥樣硬化、炎癥管腔狹窄、血栓形成、閉塞風濕性心臟病或大動脈栓子脫落、脂肪、空氣栓子起病狀況安靜、血壓降低、血流緩慢（常在睡

17、醒后出現(xiàn)癥狀）安靜、活動起病緩急較緩（時、日）急（秒、分）血壓高、低、正常多正常意識障礙常無可有、短暫偏癱等局灶征常見常見腦脊液多正常多正常CT腦內(nèi)低密度灶腦內(nèi)低密度灶1 支持療法支持療法2 處理急性并發(fā)癥處理急性并發(fā)癥23腦水腫腦水腫n腦血管病時腦水腫產(chǎn)生的機理是復雜的，既有腦血管病時腦水腫產(chǎn)生的機理是復雜的，既有血管性水腫、細胞毒性水腫，也有間質(zhì)性水腫。血管性水腫、細胞毒性水腫，也有間質(zhì)性水腫。對腦水腫的控制是多方面的，保持呼吸道通暢，對腦水腫的控制是多方面的，保持呼吸道通暢，合理地維持血壓，適量的補液以及防止高碳酸合理地維持血壓，適量的補液以及防止高碳酸血癥發(fā)生都很重要。藥物治療僅是控制

18、腦水腫血癥發(fā)生都很重要。藥物治療僅是控制腦水腫的一個重要側(cè)面，常用甘露醇及甘油。一般應的一個重要側(cè)面，常用甘露醇及甘油。一般應給予脫水劑給予脫水劑710日。日。n甘露醇：常用劑量按每次甘露醇：常用劑量按每次12gkg計算，在計算，在1530分鐘內(nèi)注完，每日分鐘內(nèi)注完，每日4次。藥物進人體內(nèi)后，除很少一部次。藥物進人體內(nèi)后，除很少一部分在肝臟轉(zhuǎn)變?yōu)樘窃猓^大部分保持不變，使血漿分在肝臟轉(zhuǎn)變?yōu)樘窃?，絕大部分保持不變，使血漿滲透壓在短時間內(nèi)明顯升高，造成血與腦組織間的滲滲透壓在短時間內(nèi)明顯升高，造成血與腦組織間的滲透壓差，使組織水分轉(zhuǎn)入血內(nèi)，當甘露醇經(jīng)腎排出時，透壓差，使組織水分轉(zhuǎn)入血內(nèi)，當甘露

19、醇經(jīng)腎排出時，可帶出大量水分。一般每可帶出大量水分。一般每8g甘露醇可帶出體內(nèi)水分甘露醇可帶出體內(nèi)水分100ml，用藥后，用藥后2030分鐘顱壓即開始下降至最低水分鐘顱壓即開始下降至最低水平，可維持平，可維持46小時，降壓率為小時，降壓率為 50左右。該藥不參左右。該藥不參與體內(nèi)代謝，對血糖無明顯影響，也無明顯毒性，很與體內(nèi)代謝，對血糖無明顯影響，也無明顯毒性，很少滲出到血管外或進入細胞內(nèi)，故無或只有輕度少滲出到血管外或進入細胞內(nèi)，故無或只有輕度“反跳反跳作用作用”。n 3 重建循環(huán)重建循環(huán)n普通肝素：用肝素普通肝素：用肝素1250012500單位，加入單位，加入 5 5葡葡萄糖溶液萄糖溶液

20、1000 1000毫升內(nèi)，靜脈點滴，毫升內(nèi)，靜脈點滴，2020滴分，滴分，一般只用一般只用1 12 2天，將凝血酶原時間保持正常值天，將凝血酶原時間保持正常值的的2 22 25 5倍，凝血酶原活性在倍，凝血酶原活性在2020300300之間。之間。n低分子肝素：每次低分子肝素：每次0 04 4毫升，每天毫升，每天1 12 2次，次，皮下注射。皮下注射。n口服抗凝劑：新雙香豆素口服抗凝劑：新雙香豆素300300毫克，華法令毫克，華法令3 36 6毫克，新抗凝片毫克，新抗凝片8 8毫克，任選其中之一口毫克，任選其中之一口服，維持劑量因人而異。服，維持劑量因人而異。4 4l l鈣桔抗劑：鈣桔抗劑：首

21、選靜脈點滴尼膜同，首選靜脈點滴尼膜同，每日每日1010毫克。當血壓偏低或懷疑血流動毫克。當血壓偏低或懷疑血流動力學腦梗塞時慎用尼膜同。此時可以考力學腦梗塞時慎用尼膜同。此時可以考慮使用氟桂利嗪。慮使用氟桂利嗪。4 42 2興奮性氨基酸拮抗劑興奮性氨基酸拮抗劑：可以靜脈點可以靜脈點滴低濃度硫酸鎂或門冬氨酸鉀鎂。滴低濃度硫酸鎂或門冬氨酸鉀鎂。4 43 3自由基清除劑自由基清除劑：每日靜脈點滴維生每日靜脈點滴維生素素C3C3克。維生素克。維生素E E、銀杏葉。、銀杏葉。n n（1）如已肯定為主干動脈閉塞所致腦的大塊梗死，應以脫水、抗顱壓增高為主。降低了顱壓，也就改善了腦血流灌注。內(nèi)科療效不佳時亦可外

22、科行去骨瓣減壓和或壞死腦組織吸除，以挽救患者生命。n（2）對有明確的深部腔隙小梗塞灶者，除用藥改善血流狀態(tài)外，重要的是預防再次發(fā)生梗塞，管理好血壓。n（3）對一般的腦梗塞，包括急性期影像學尚未顯示的，低分子右旋糖酥、706代血漿、去纖維蛋白原制劑、鈣離子通道括抗劑、抗自由基藥物均適用。 （4）對進行性加重的腦梗塞，如無出血傾向者可考慮及時的抗凝治療，對超早期患者亦可試行溶栓治療。n（5）對腦梗塞患者應管理好血壓、血糖及一般情況，預防各種可能的并發(fā)癥，對有可能發(fā)生血栓或栓塞的病人，可考慮給予預防性處理。n（6）對缺血性腦血管病病人進行早期康復。 肩指抬舉訓練器 上肢協(xié)調(diào)功能練習器（腕） 訓練球

23、訓練啞鈴 上肢協(xié)調(diào)功能練習器（手指） 平衡功能檢測訓練系統(tǒng)減重步態(tài)訓練器 分指板（矯正手指屈曲畸形） 足踏板 OT桌 血壓、心電、血氧飽和度及體溫監(jiān)護主機 血壓、心電、血氧飽和度及體溫監(jiān)護分機及氣墊床監(jiān)護室配備的治療室及搶救藥品 尿激酶溶于 100200ml生理鹽水之中，總量050MIU 250MIU。一旦病例被選擇，應立即靜點尿激酶。在病例被選擇前，一般應先建立靜脈通道；若已排除腦出血，可靜點低分子右旋糖酐酐，以提高腦灌注壓。從開始給予尿激酶計算，至停止給予尿激酶，總時間不超過2小時，一般持續(xù)靜點30分鐘。若患者于靜點尿激酶過程中，臨床出現(xiàn)明顯改善，肌力恢復2級或2級以上，以后應放慢尿激酶靜

24、點速度23倍，速度一般不超過025MIU30分鐘，此后追加尿激酶劑量一般也不要超過025MIU。若30分鐘內(nèi)給予尿激酶 050MIU150MIU之后，再觀察 1020分鐘，患者臨床恢復仍然不明顯，此時臨床若未見明顯腦出血等嚴重并發(fā)癥的表現(xiàn)，可再追加尿激酶025MIU050MIU，靜點 1030分鐘。若給予尿激酶200MIU，此時需有腦脈仍然閉塞的影像學依據(jù)，方可考慮再追加尿激酶025MIU050萬MIU劑量。返回腔隙性腦梗塞 腔隙性腦梗塞 腔隙性腦梗塞是以病理診斷而命名的，系指直徑在1520毫米以下的新鮮或陳舊性腦深部小梗塞的總稱。這些小動脈閉塞后，可引起多個大小不同的腦軟化灶，最后形成大大小

25、小的腔隙。因梗塞的血管不同，常表現(xiàn)不同的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，臨床上最常見的是頭痛、頭暈、失眠、健忘、肢體麻木、動作失調(diào)、發(fā)音困難笨手綜合征，嚴重時可發(fā)生癡呆、偏癱、失語等。危害 大多數(shù)腔隙性腦梗塞病人預后良好，如能在起病早期得到診斷并給予適當?shù)闹委煟鄶?shù)在2周內(nèi)可完全恢復；部分病人可遺留輕度的運動或感覺障礙。 應當注意的是腔隙性腦梗塞容易多次復發(fā)，而多次復發(fā)可導致病人智慧漸差甚至癡呆和假性球麻痹(由于支配舌、咽、喉部運動和反射的中樞神經(jīng)損害，病人出現(xiàn)吞咽困難、口水多、飲水嗆咳、聲音嘶啞等癥狀)。腔隙性腦梗塞原因 腔隙性腦梗塞是怎樣發(fā)生的呢?目前，大多認為是由于高血壓和腦動脈硬化所致。長期的高血壓可引

26、起小動脈硬化和透明性變，從而產(chǎn)生血管閉塞；糖尿病造成血管病變；血脂增高，造成動脈血管粥樣硬化。加之中老年的機體發(fā)生變化，如血液粘度增高，血小板聚集增強，紅細胞變形能力降低，使血液處于高凝狀態(tài)，血流速度緩慢，腦血流量減少，更易導致小動脈閉塞，而發(fā)生腔隙性腦梗塞。 一、心血管病的 危險因素 . 1、收縮壓和舒張壓水平 (1-3)級 2、男性55歲 .女性65歲 . 3、吸煙 。 4、血脂異常 TC5. lmmol/L 或LDL一C3.6mm0L/L或HDL一Cl. Ommol /L 。 5、早發(fā)心血管病家族史 。一級親屬，發(fā)病年齡0.9mm或 動脈粥樣硬化性斑塊的超聲表現(xiàn) . 3、血清肌酐輕度升高

27、，男性115133umol/L (1. 31 . 5md/dL) ，女性107124umo /L (1. 21 . 4mg/dL) 。 4、微量白蛋白尿。尿白蛋白30300mg/24h。白蛋白/肌酐比：男2.5mg/mmol，女3.5mg/mmol。 糖尿病 糖尿病空腹血糖 7. Ommol/L (126mg/dl) 餐后血糖 11. 1mmol/L (200mg/dl) 1、腦血管病 ：缺血性卒中、腦出血 、短暫性腦缺血發(fā)作 。 2、心臟疾病 ：心肌梗死史 、心絞痛、 冠狀動脈血運重建 、充血性心力衰竭 . 3、腎臟疾病 、糖尿病腎病 、腎功能受損、血清肌酐、男性133umol/L (1.

28、5mg/dL) 、女性124umol/L (1. 4mg/dL) 、蛋白尿 (300m9/ 24h) 。 4、外周血管疾病 視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳盤水腫 。診斷要點：診斷要點：實驗室檢查如腦電圖、腦脊液及腦血管造影等無陽性發(fā)現(xiàn)；中年以后發(fā)病，且有長期高壓病史；頭顱CT及MRI檢查證實與臨床一致的腔隙病灶；臨床癥狀符合上述腔隙性卒中典型表現(xiàn)之一者；預后良好、短期內(nèi)有完全恢復可能。動脈硬化一級預防 年齡、性別、遺傳是不可干預的危險因素。其中年齡是最重要的危險因素。卒中發(fā)病率隨年齡增加，55歲后每10年增加1倍，所有卒中大多數(shù)發(fā)生于大于65歲的老年人。男性比女性的卒中發(fā)病率大約高30%。 1.

29、 高血壓：歸于34.9。了解你的血壓，每年至少測量一次，如果升高及時就醫(yī)。我國高血壓超過1億人口，是腦卒中最常見的可控危險因素。應用合適的降壓藥物，將血壓在醫(yī)生指導下降至正常水平。合并糖尿病及腎臟病患者最好降至130/80mmHg以下。同時改變生活方式，多吃水果、蔬菜，低脂飲食，戒煙限酒。 血壓水平從110/70mmHg開始，隨血壓升高CVD危險持續(xù)增加，與血壓110/75mmHg比較，血壓為120 129/80 84mmHg時，CVD危險增加1倍 ，血壓為 140 149/9094mmHg危險增加2倍.血壓180/ 110mmHg時，CVD危險增加10倍。 腦卒中發(fā)生率很高、247/10萬

30、舒張壓上升 5mmHg，腦卒中上升46% 血壓升高對腦出血和腦梗塞的相對危險相同，分別為 1。應使大多數(shù)病人在數(shù)周內(nèi)逐步實現(xiàn)血壓達標，減少遠期心血管事件。 2,推薦服用長效降壓制劑,達到有效、平穩(wěn)和長期控制血壓。 3，根據(jù)血壓水平及靶器官損害與危險因素等，選用單藥或聯(lián)合治療。 1、代謝綜合征或糖尿病高?；颊卟粦褂肂阻滯劑，尤其是與噻嗪類利尿劑聯(lián)合應用 。 2、許多情況下某些藥物無論作為起始治療或作為聯(lián)合治療的一部分均優(yōu)于其它藥物 。 3、預防卒中：ARB優(yōu)于B阻滯劑，鈣拮抗劑優(yōu)于利尿劑。 4、預防心衰：利尿藥優(yōu)于其他類。 5、延緩糖尿病和非糖尿病腎病的腎功能不全：ACE(血管緊張素轉(zhuǎn)換酶)或

31、ARB優(yōu)于其他類 6、改善左心室肥厚：ARB優(yōu)于B阻滯劑;。 7、延緩頸動脈粥樣硬化：鈣拮抗劑優(yōu)于利尿藥或B阻滯 劑ASH高血壓聯(lián)合用藥意見書優(yōu)先： ACEI/DC （血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑 /脫氧胞苷） RB/DC （ 甲氟哌酸/脫氧胞苷） ACEI/CCB ( 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/鈣拮抗劑) ARB/CCB； (血管緊張素受體拮抗劑/鈣拮抗劑)不推薦：ACEI/ARB (血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素 受體拮抗劑) ACEI/B (血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/B類) ARB/B- (血管緊張素受體拮抗劑/B類) CCB/B- (鈣拮抗劑/B類) CCB(非工氫呲啶類)/B- (鈣拮抗劑

32、(非工氫呲啶類)/ B 類) 中柩降壓藥/B- 歸于31、9。 香煙中含三千多種有害物質(zhì)，煙中的尼古丁吸入人體內(nèi)，能刺激植物神經(jīng)，使血管痙攣，心跳加快，血壓升高，血中膽固醇增加，從而加速動脈硬化 共識 1. 勸告所有吸煙者戒煙。每次診視詢問吸煙情況，勸導每個吸煙者戒煙，評估戒煙意愿的程度，通過咨詢和擬定戒煙計劃幫助戒煙，進行隨訪, 轉(zhuǎn)至戒煙專業(yè)部門或給予藥物治療，在工作地點或家中避免被動吸煙 2. 避免環(huán)境中二手煙的危害。3、高血脂 歸于11、4。TC(總膽固醇)每升高1mmol/l，卒中升高25。降低TC可降低腦卒中約30%共識 1、血脂測定正常人群，每2-5年檢測一次血脂；40歲以上人群至

33、少每年進行一次血脂檢測。 2、根據(jù)危險分層決定治療方案和血脂目標值。 3、所有血脂異常患者首先進行治療性生活方式改變。 4LDL(低密度脂蛋白)是降脂治療的首要目標，首選他汀類藥物。在LDL達標時，非HDL(高密度脂蛋白)成為、降脂治療的次級目標（LDL-C(低密度脂蛋白膽固醇)的目標值+0.78mmol/l），當TG(甘油三酯)5.65mmol/l（500mg/dl）時,首要目標是降低TG(甘油三酯)。 5、血脂異?；颊逿C(總膽固醇)和LDL-C(低密度脂蛋白膽固醇)目標值，參照2007中國成人血脂異常防治指南。 中危：10年危險性5%10% TC(總膽固醇)L (200mgd1) LDL

34、-C(低密度脂蛋白膽固醇)L(130mgd1) 極高危：急性冠脈綜合癥或缺血性心血管病合并糖尿病 TC(總膽固醇)L(120mg/d1) LDL-C(低密度脂蛋白膽固醇)L(80mgd1) 高危：CHD(冠心病)或CHD等危癥，或10年危險性10%15% TC(總膽固醇)L(160mg/d1) LDL-C(低密度脂蛋白膽固醇)L(100mgd1)降脂治療 不管基礎(chǔ)膽固醇水平高低，加用他汀類藥可在一定程度上減少心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生。這是由于他汀類藥物除了能降低血膽固醇外，還具有抗氧化、改善內(nèi)皮細胞功能、抑制炎癥反應、穩(wěn)定甚至消退斑塊、改善血管病變的作用。高血壓患者服用他汀類藥物，應使低密度脂蛋白

35、膽固酶(LDL一C)低于2.6毫摩/升，若無嚴重不良反應，一般不減量或停藥。 首次服藥6-8周后，檢測血脂一次，以后每2-3個月檢測一次。若血脂保持在理想 可每半年至1年檢查一次。若發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶或肌酸激酶升高大于正常上限3倍以上，應立即停藥，并加用保肝藥物。若升高小于正常上限3倍，應酌情減量并注意復查肝功能。 4、糖尿病 糖尿病是動脈粥樣硬化性疾病重要危險因素。與無糖尿病患者比較，糖尿病患者心血管疾病風險增加2-5倍，缺血性腦卒中風險增加倍29，有癥狀的外周動脈疾病風險增加4倍30，未來10年發(fā)生心肌梗死危險高達20%31。1999年美國心臟學會（AHA）糖尿病與心血管疾病指南明確提出：“糖尿病

36、是心血管疾病”。2002年，美國國家膽固醇教育計劃成人治療指南III（NCEP-ATP III）中明確提出“糖尿病是冠心病的等危癥”。 共識 1、健康人45歲開始或超重者定期檢測血糖，正常時3年檢查一次。有高血壓或冠心病患者常規(guī)進行糖耐量試驗（OGTT）檢測,正常時每3年檢測一次。（2007中國糖尿病防治指南） 2、IGT(高血壓和糖尿病)患者首先進行生活方式改變，無效口服二甲雙胍或阿卡波糖。 3、糖尿病患者空腹血糖10%或合并下述三項及以上危險因素，包括血脂異常、吸煙、肥胖、年齡50歲、早發(fā)心血管疾病家族史（男55歲，女65歲 高血壓患者50歲以上或高血壓合并靶器官損害（包括血肌酐中度增高）

37、、糖尿病或10年心腦血管事件風險10%，且血壓控制滿意（150/90mmhg） 糖尿病患者40歲以上，或30歲以上有1項心血管危險因素，包括冠心病家族史、吸煙 、高血壓、超重或肥胖、白蛋白尿、血脂異常 30歲以下人群應用阿司匹林進行心血管疾病一級預防證據(jù)不足 80歲以上的老人應用阿司匹林進行一級預防要慎重6、心房顫動 由于心房顫動時,心房喪失有效的機械收縮,易在左心房,尤其是左心耳形成附壁血栓。血栓脫落可導致動脈系統(tǒng)栓塞,尤其是腦栓塞,發(fā)生率高達25%，可致殘或致死。校正其他危險因素后，房顫可使腦卒中風險增加3-4倍 共識： 1、 任何1個高危因素（既往有缺血性腦卒中, TIA,或體循環(huán)血栓栓

38、塞史,二尖瓣狹窄,人工瓣膜）或至少2個中危因素（年齡75歲,高血壓,心力衰竭, EF( 射血分數(shù))35% ,糖尿?。┑幕颊邞萌A法林，使INR (國際標準化比值)達。 2、 只有1個中危因素的患者可以口服華法令( INR (國際標準化比值)3.0)或者阿司匹林(81325mg/d)。 3、 低危（女性, 65年齡 74歲,冠心病,甲狀腺功能亢進）或者無危險因素患者可口服阿司匹林81325mg/d。 4、 陣發(fā)性、持續(xù)性和永久性心房顫動均需抗栓治療。7、頸動脈粥樣斑塊 頸動脈粥樣斑塊對發(fā)生缺血性腦血管病的危險性主要取決于斑塊的性狀，不穩(wěn)定性斑塊（軟斑與潰瘍斑）較穩(wěn)定性斑塊（扁平斑與硬斑）更易引發(fā)

39、缺血性腦血管病。目前認為，頸動脈不穩(wěn)定斑塊主要通過粗糙的破裂或未破裂的斑塊表面激活血小板和凝血因子形成血栓以及斑塊不穩(wěn)定栓塞遠端的血管這兩種機制造成顱內(nèi)動脈塞，從而提示臨床應重視對軟斑和潰瘍斑患者的治療，隨訪和追蹤觀察，積極予以干預。8、其它 肥胖，尤其是腹型肥胖。建議在醫(yī)生指導下節(jié)食，適量運動。 同型半胱氨酸血癥：治療建議應用葉酸及維生素 B6 及維生素B12能明顯降低血漿半胱氨酸水平。 血液流變學異常：血黏度及血小板聚集率增高，血纖維蛋白原增高都是腦卒中的危險因素。 久坐的生活方式：身體的脂肪百分比有隨年齡增加的趨勢，鍛煉和動脈粥樣硬化成反向關(guān)系。建議一周34次在醫(yī)生指導下每次2030分鐘

40、的有氧鍛煉。 飲酒 合理膳食 心理平衡 給生命以時間，給時間以生命。動員起來防止動脈硬化，抗擊腦卒中健康快樂 n指各種栓子隨血流進入顱內(nèi)動脈系統(tǒng)使血管腔指各種栓子隨血流進入顱內(nèi)動脈系統(tǒng)使血管腔急性閉塞引起相應供血區(qū)腦組缺血壞死及腦功急性閉塞引起相應供血區(qū)腦組缺血壞死及腦功能障礙。能障礙。n起病急，在活動中起病起病急，在活動中起病n局限性神經(jīng)缺失癥狀多在數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)展局限性神經(jīng)缺失癥狀多在數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)展到高峰，為腦血管疾病中起病最快的一種到高峰，為腦血管疾病中起病最快的一種 n栓子來源：心源性、非心源性、來源不明栓子來源：心源性、非心源性、來源不明n多見于多見于頸內(nèi)動脈系統(tǒng)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，

41、尤其是，尤其是左側(cè)大腦中動脈左側(cè)大腦中動脈，病理上與腦血栓形成基本相同。病理上與腦血栓形成基本相同。n病理生理病理生理 栓子突然堵塞動脈，側(cè)支循環(huán)不能迅速建栓子突然堵塞動脈，側(cè)支循環(huán)不能迅速建立，供血區(qū)急性缺血，同時常伴有血管痙攣，立，供血區(qū)急性缺血，同時常伴有血管痙攣，故起病時腦缺血范圍較廣，癥狀較嚴重，當痙故起病時腦缺血范圍較廣，癥狀較嚴重，當痙攣緩解，栓子碎裂、溶解，側(cè)支循環(huán)建立時，攣緩解，栓子碎裂、溶解，側(cè)支循環(huán)建立時，癥狀可有所緩解。癥狀可有所緩解。n發(fā)病急驟發(fā)病急驟，癥狀在數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)達高峰，是，癥狀在數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)達高峰，是血管病中最快的血管病中最快的n多屬完全性中風多屬完全性

42、中風，栓塞部位繼發(fā)血栓時病情可，栓塞部位繼發(fā)血栓時病情可逐漸進展逐漸進展n可有頭痛、局灶性癲癇和不同程度的意識障礙可有頭痛、局灶性癲癇和不同程度的意識障礙n神經(jīng)系統(tǒng)定位神經(jīng)系統(tǒng)定位體征體征n原發(fā)病的癥狀和體征原發(fā)病的癥狀和體征n易發(fā)生梗塞后出血易發(fā)生梗塞后出血n頭部頭部CTCT有低密度病灶，低密度區(qū)中有高有低密度病灶，低密度區(qū)中有高密度影提示為出血性梗塞密度影提示為出血性梗塞n腰穿可正常，有腦水腫時顱壓可升高，腰穿可正常，有腦水腫時顱壓可升高，出血性梗塞可有紅細胞出血性梗塞可有紅細胞n心電圖可見心律失常、心肌梗塞等心電圖可見心律失常、心肌梗塞等n腦血管造影腦血管造影n治療：治療：腦部病變的治療

43、腦部病變的治療 引起栓塞的原發(fā)病的治療引起栓塞的原發(fā)病的治療 脂肪栓塞脂肪栓塞 感染性栓子感染性栓子 氣體栓塞氣體栓塞n預后預后：死亡率為：死亡率為5 515%15%，存活者，存活者505060%60%可復發(fā)?？蓮桶l(fā)。n預防預防：防治各種原發(fā)病。：防治各種原發(fā)病。n是指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血是指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血 n好發(fā)于好發(fā)于50507070歲的中老年人歲的中老年人n腦出血的患病率為腦出血的患病率為112/10112/10萬，年發(fā)病率為萬，年發(fā)病率為81/1081/10萬，萬，n高致死率和高致殘率，高致死率和高致殘率，n死亡的主要原因：腦水腫死亡的主要原因：腦水腫 顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)

44、壓增高 腦疝形成腦疝形成n高血壓和動脈粥樣硬化高血壓和動脈粥樣硬化：最常見：最常見n顱內(nèi)動脈瘤顱內(nèi)動脈瘤n腦動靜脈畸形腦動靜脈畸形 n其他：腦動脈炎、其他：腦動脈炎、 血液病等血液病等 高血壓高血壓腦微動脈瘤腦微動脈瘤腦小動脈痙攣腦小動脈痙攣破裂、出血破裂、出血遠端腦組織缺氧壞死遠端腦組織缺氧壞死出血、水腫出血、水腫易出血因素易出血因素腦動脈管壁薄弱腦動脈管壁薄弱大腦中動脈分支呈直角大腦中動脈分支呈直角易形成微動脈瘤易形成微動脈瘤 n高血壓病史高血壓病史 n多在活動狀態(tài)下急性發(fā)病多在活動狀態(tài)下急性發(fā)病, ,迅速進展迅速進展n有明顯的全腦癥狀有明顯的全腦癥狀, ,頭痛、嘔吐、意識障礙頭痛、嘔吐、

45、意識障礙n血壓明顯增高血壓明顯增高n有神經(jīng)系統(tǒng)的定位體征有神經(jīng)系統(tǒng)的定位體征n可有腦膜刺激征可有腦膜刺激征n背側(cè)丘腦豆尾間背側(cè)丘腦豆尾間 投射纖維從中穿投射纖維從中穿 n大小符號分三部大小符號分三部 前肢后肢由膝連前肢后肢由膝連 n皮質(zhì)脊髓丘輻射皮質(zhì)脊髓丘輻射 內(nèi)囊后肢上下穿內(nèi)囊后肢上下穿 n出血缺血傷內(nèi)囊出血缺血傷內(nèi)囊 感覺喪失對側(cè)癱感覺喪失對側(cè)癱 n丘腦出血（內(nèi)囊內(nèi)側(cè)型出血）丘腦出血（內(nèi)囊內(nèi)側(cè)型出血）v占腦出血占腦出血20 %20 %v向外壓迫內(nèi)囊向外壓迫內(nèi)囊-三偏癥狀三偏癥狀v向內(nèi)破入腦室向內(nèi)破入腦室-高熱、昏迷、瞳孔改變高熱、昏迷、瞳孔改變v向下擴展向下擴展-損傷丘腦下部和腦干，出現(xiàn)損

46、傷丘腦下部和腦干，出現(xiàn)高熱、上消化道出血，最后繼發(fā)腦干功高熱、上消化道出血，最后繼發(fā)腦干功能衰竭而死亡能衰竭而死亡。n腦橋出血腦橋出血小量出血：小量出血：交叉性癱瘓交叉性癱瘓 凝視癱肢凝視癱肢 大量出血常破入第四腦室大量出血常破入第四腦室 針尖樣瞳孔針尖樣瞳孔中樞高熱中樞高熱 中樞呼吸障礙中樞呼吸障礙昏迷昏迷 死亡死亡 n小腦出血小腦出血 枕部劇烈頭痛眩暈枕部劇烈頭痛眩暈 頻繁嘔吐頻繁嘔吐 平衡障礙平衡障礙 無肢體癱瘓無肢體癱瘓n n腦室出血腦室出血 占腦出血的占腦出血的3 35 5輕型：輕型：頭痛，嘔吐，項強，頭痛，嘔吐，項強，KernigKernig征（），征（）， 酷似蛛網(wǎng)膜下腔出血酷似

47、蛛網(wǎng)膜下腔出血重型：重型：全部腦室均被血液充滿全部腦室均被血液充滿 發(fā)病即深度昏迷發(fā)病即深度昏迷 嘔吐，瞳孔極度縮小嘔吐，瞳孔極度縮小 兩眼分離斜視或眼球浮動兩眼分離斜視或眼球浮動 四肢弛緩性癱，去腦強直四肢弛緩性癱，去腦強直 呼吸深，鼾聲明顯，體溫明顯升高呼吸深，鼾聲明顯，體溫明顯升高 面部充血多汗面部充血多汗 預后嚴重，多迅速死亡預后嚴重，多迅速死亡n皮層下出血皮層下出血n常規(guī)檢查常規(guī)檢查：血尿常規(guī)、血糖、腎功等：血尿常規(guī)、血糖、腎功等n頭部頭部 CTCT ：發(fā)病后立即出現(xiàn)高密度影發(fā)病后立即出現(xiàn)高密度影, , 并可顯示血腫的部位、大并可顯示血腫的部位、大 小、小、 臨近水腫帶、有否移位及破

48、入腦室臨近水腫帶、有否移位及破入腦室n腰穿腰穿：慎重進行，腦脊液壓力增高，：慎重進行，腦脊液壓力增高，多呈血性多呈血性n血管造影血管造影：尋找出血原因：尋找出血原因n病史病史+ +急性起病急性起病+ +癥狀癥狀+ +腦腦CTCTn急性期治療原則急性期治療原則: :防止再出血防止再出血 控制腦水腫控制腦水腫 維持生命維持生命 防止并發(fā)癥防止并發(fā)癥 適合手術(shù)的手術(shù)治療適合手術(shù)的手術(shù)治療n恢復期治療恢復期治療：促進神經(jīng)機能恢復：促進神經(jīng)機能恢復1.1.就地治療就地治療, ,安靜臥床安靜臥床, ,盡量保持平穩(wěn)。盡量保持平穩(wěn)。 2.2.脫水治療脫水治療 20%20%甘露醇，白蛋白，速尿，甘露醇，白蛋白，

49、速尿， 甘油果糖，甘油鹽水等甘油果糖，甘油鹽水等3.3.調(diào)控血壓：調(diào)控血壓：收縮壓收縮壓200mmHg200mmHg 或舒張壓或舒張壓110mmHg110mmHg5.5.維持酸堿平衡，防止并發(fā)癥治療維持酸堿平衡，防止并發(fā)癥治療6.6.手術(shù)適應癥手術(shù)適應癥: : 大腦出血大腦出血30ml30ml以上以上 小腦出血小腦出血10ml10ml以上以上n避免顱內(nèi)壓升高避免顱內(nèi)壓升高 1.1.絕對臥床休息絕對臥床休息2 24 4周周, ,避免搬動避免搬動, ,保持環(huán)境安靜保持環(huán)境安靜2.2.避免各種刺激，并限制親友探視避免各種刺激，并限制親友探視 3.3.頭部抬高頭部抬高15153030，以利顱內(nèi)靜脈回流

50、和保持，以利顱內(nèi)靜脈回流和保持呼吸道通暢呼吸道通暢 5.5.進行各項診療操作（吸痰、鼻飼、導尿等）均進行各項診療操作（吸痰、鼻飼、導尿等）均需動作輕柔需動作輕柔6.6.避免患者劇咳、打噴嚏、躁動或用力排便避免患者劇咳、打噴嚏、躁動或用力排便 n觀察病情觀察病情: :生命體征、意識和瞳孔的變化生命體征、意識和瞳孔的變化 T T 發(fā)病后迅速出現(xiàn)高熱發(fā)病后迅速出現(xiàn)高熱-體溫調(diào)節(jié)中樞受損，應體溫調(diào)節(jié)中樞受損，應 降溫、吸氧、減少氧耗降溫、吸氧、減少氧耗 體溫逐漸升高并呈弛張熱體溫逐漸升高并呈弛張熱-感染感染 體溫下降或不升體溫下降或不升-病情危重病情危重 R R：早期呼吸深而慢早期呼吸深而慢 呼吸快而

51、不規(guī)則或呈潮式呼吸呼吸快而不規(guī)則或呈潮式呼吸呼吸中樞受損呼吸中樞受損 呼吸停止呼吸停止先檢查是否痰液阻塞，并迅速排除先檢查是否痰液阻塞，并迅速排除 n 觀察病情觀察病情:生命體征、意識和瞳孔的變化生命體征、意識和瞳孔的變化 P和和BP： 早期早期BP代償性升高，代償性升高，P緩慢而充實緩慢而充實 BP、P大幅度變化，或大幅度變化，或BP急劇下降急劇下降延髓血管中樞受損，病情危重延髓血管中樞受損，病情危重n觀察病情觀察病情: :生命體征、意識和瞳孔生命體征、意識和瞳孔 意識：意識： 意識障礙進行性加重意識障礙進行性加重顱內(nèi)有進行性出血顱內(nèi)有進行性出血 瞳孔：瞳孔： 兩側(cè)瞳孔針尖般縮小兩側(cè)瞳孔針尖

52、般縮小腦橋出血腦橋出血 兩側(cè)瞳孔明顯不等大兩側(cè)瞳孔明顯不等大腦疝早期腦疝早期n腦疝觀察：腦疝觀察： 腦疝前驅(qū)癥狀腦疝前驅(qū)癥狀：劇烈頭痛、噴射性嘔吐：劇烈頭痛、噴射性嘔吐 煩躁不安、瞳孔不等大煩躁不安、瞳孔不等大 意識障礙進行性加重意識障礙進行性加重 BP進行性升高、進行性升高、P減慢、減慢、R不規(guī)則不規(guī)則n飲食飲食v急性腦出血病人在發(fā)病急性腦出血病人在發(fā)病2424小時內(nèi)禁食小時內(nèi)禁食v此后開始流質(zhì)飲食此后開始流質(zhì)飲食v昏迷者可鼻飼昏迷者可鼻飼v保證有足夠蛋白質(zhì)、維生素、纖維素攝入保證有足夠蛋白質(zhì)、維生素、纖維素攝入v一般每日不超過一般每日不超過150015002000ml2000mln用藥護理

53、用藥護理v脫水劑脫水劑: : 20% 20%甘露醇甘露醇250ml250ml（3030分鐘內(nèi)滴注完成）分鐘內(nèi)滴注完成） 限制每天液體攝入量限制每天液體攝入量 禁食病人以尿量加禁食病人以尿量加500ml500ml液體為宜液體為宜 v降壓藥降壓藥: : 根據(jù)血壓情況調(diào)整滴數(shù)根據(jù)血壓情況調(diào)整滴數(shù), ,血壓不能過低血壓不能過低subarachnoid hemorrhage，SAH n概念：是多種病因所致腦表面血管破裂，概念：是多種病因所致腦表面血管破裂，血液直接進入蛛網(wǎng)膜下腔，又稱原發(fā)性血液直接進入蛛網(wǎng)膜下腔，又稱原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。蛛網(wǎng)膜下腔出血。n先天性動脈瘤先天性動脈瘤 20-4020-40歲

54、歲n動脈畸形動脈畸形n高血壓動脈硬化高血壓動脈硬化 5050歲歲 n突然發(fā)病突然發(fā)病, ,劇烈頭痛劇烈頭痛n最具特征體征最具特征體征: :腦膜刺激征腦膜刺激征n最具特征性檢查最具特征性檢查: :腰穿血性腦脊液腰穿血性腦脊液n青壯年多發(fā)青壯年多發(fā)n活動或情緒激動時急性發(fā)病活動或情緒激動時急性發(fā)病n頭痛與嘔吐頭痛與嘔吐n意識障礙與精神癥狀意識障礙與精神癥狀n腦膜刺激征陽性腦膜刺激征陽性n少數(shù)可見玻璃體下片狀出血少數(shù)可見玻璃體下片狀出血 視乳頭水腫視乳頭水腫n老年人癥狀不典型老年人癥狀不典型n腰穿：腰穿：腦脊液壓力增高，腦脊液壓力增高， 外觀呈外觀呈均勻一致的血性均勻一致的血性nCTCT：腦溝、腦池內(nèi)高密度灶：腦溝、腦池內(nèi)高密度灶n血管造影：明確動脈瘤或血管畸形的部血管造影：明確動脈瘤或血管畸形的部 位、大小，決定能否手術(shù)位、大小，決定能否手術(shù)n診斷：主要根據(jù)下腔出血三主征診斷：主要根據(jù)下腔出血三主征 頭痛、惡心、嘔吐頭痛、惡心、嘔吐 腦膜刺激征陽性腦膜刺激征陽性 腰穿均勻一致的血性腦脊液腰穿均勻一致的血性腦脊液n治療原則：制止繼續(xù)出