1、腦卒中的早期康復介入腦卒中的早期康復介入攀枝花市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院康復科攀枝花市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院康復科 廖明霞廖明霞 內(nèi)容提要：偏癱康復的基本觀點偏癱的早期康復治療偏癱康復的基本觀點：一.早期康復的觀點二.評價與治療相結(jié)合的觀點三.對偏癱患者進行全面分析的整體觀點四.多專業(yè)合作全面康復的觀點五.偏癱的本質(zhì)是運動模式發(fā)生質(zhì)變的觀點 摘自偏癱康復治療技術(shù)圖解一.早期康復的觀點早期康復的介入時機：早期康復的介入時機：以往根據(jù)WHO提出的標準，當患者生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不當患者生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進展以后再進展以后48小時開始介入康復治療小時開始介入康復治療。 在一項對969例患者進行觀察的

2、隊列研究中，Maulden等發(fā)現(xiàn)，腦卒中發(fā)病后開始康復得越早，功能恢復越好。開始康復得越早，功能恢復越好。這種現(xiàn)象在嚴重功能這種現(xiàn)象在嚴重功能障礙的患者中表現(xiàn)非常顯著，而中度功能障礙的患者次之障礙的患者中表現(xiàn)非常顯著，而中度功能障礙的患者次之。另一項在意大利進行的大隊列研究中，Musicco等發(fā)現(xiàn)，腦卒中后腦卒中后7天內(nèi)開天內(nèi)開始康復的患者，其遠期預后比始康復的患者，其遠期預后比15天后開始康復者好天后開始康復者好。推薦意見推薦意見：腦卒中患者應盡早接受全面的康復治療，在病情穩(wěn)定后即可介入康復評價和康復護理措施，以期獲得最佳的功能水平，減少并發(fā)癥（級推薦）這一級康復多于發(fā)病后14天內(nèi)開始 。

3、摘自中國腦卒中康復治療指南中國腦卒中康復治療指南 （2011版）現(xiàn)代康復醫(yī)學強調(diào)的早期康復扭轉(zhuǎn)了以往重治療，輕康復，只注意搶救生命、忽略功能恢復，以及認為康復是后期的工作，可有可無的錯誤觀念。對腦損傷的患者在發(fā)病時進行預后測評，預測可能出現(xiàn)的功能異常，結(jié)合病情及時采取有效措施預防并發(fā)癥，減緩影響運動功能的痙攣、聯(lián)合反應、代償動作，為功為功能恢復創(chuàng)造條件。能恢復創(chuàng)造條件。二.評定與治療相結(jié)合的觀點評定貫穿于康復治療的全過程 評定是康復醫(yī)學的特征之一，是康復工作流程中的重要環(huán)節(jié)，是康復訓練的針對性、科學性、計劃性的依據(jù)是康復訓練的針對性、科學性、計劃性的依據(jù)，是康復效果的重要保證。 康復治療是以初

4、期評價開始，末期評價結(jié)束。三、對偏癱患者進行全面分析的整體觀點 根據(jù)日本東京大學上田敏教授關(guān)于偏癱障礙學偏癱障礙學的觀點可歸納為三大類：第一類：原發(fā)合并癥原發(fā)合并癥，由病灶的部位決定的，如視野障礙（同相偏盲），癲癇等第二類：基本功能障礙基本功能障礙，如運動功能障礙、器質(zhì)性精神癥狀、失語、失用、失認、感覺障礙第三類：并發(fā)癥并發(fā)癥：全身性，如體位性低血壓、感染、體力低下等；局部性，如關(guān)節(jié)攣縮、肌肉廢用性萎縮，骨質(zhì)疏松、異位骨化，壓瘡等。障礙的三個水平：一.功能、形態(tài)障礙功能、形態(tài)障礙：即生物水平的障礙。指腦血管病疾病導致的偏癱、失語等?？祻筒扇　爸委熤委煛钡姆椒ā０ǎ?1.合并癥與并發(fā)癥的預防與

5、治療；2.促進偏癱肢體的恢復； 3.促進失語、失明、失認癥的恢復；4.增進體力。二二.能力障礙：能力障礙：即人的個體水平的障礙。指因功能、形態(tài)的障礙導致的步行障礙、進食障礙、書寫困難等。康復采取“適應適應”的方法。包括： 1.日常生活動作訓練；2.拐杖、矯形器、輪椅等輔助具的利用。三.社會障礙：社會障礙：社會群體水平的障礙。指因能力障礙而導致的失業(yè)，在單位、家庭中作用低下，人生價值的喪失等?？祻筒扇　案纳聘纳骗h(huán)境環(huán)境”的方法。包括： 1.房屋改造； 2.對家庭的教育與指導 3.職業(yè)康復； 4.社會康復體驗的障礙體驗的障礙：患者對疾病與障礙的承受水平?？祻筒扇　靶睦怼敝委?。 偏癱的功能障礙障礙的

6、三個水平四：多專業(yè)合作全面康復的觀點康復醫(yī)學在組織上最顯著的特征，就是多專業(yè)聯(lián)合，以小組的形式，團結(jié)、協(xié)作，使障礙者回歸社會。障礙及障礙的三個水平，證明障礙者存在的問題非常復雜，牽涉的領(lǐng)域十分廣泛，不是醫(yī)生或某一個專業(yè)所能解決的。PTOTST文體治療五：偏癱本質(zhì)是運動模式發(fā)生質(zhì)變的觀點目前國內(nèi)外對腦卒中康復的研究開展得較為深入，認為腦卒中后患者出現(xiàn)運動功能障礙是由于運動功能障礙是由于： 1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到破壞中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到破壞，大腦支配的高級運動機能受到大腦支配的高級運動機能受到抑制，抑制，如各種平衡反射、翻正反射和后天學習獲得的技巧性動作等均受到不同程度抑制； 2.皮層對低位中樞的調(diào)節(jié)失

7、去控制，腦干、脊髓等低位中皮層對低位中樞的調(diào)節(jié)失去控制，腦干、脊髓等低位中樞的原始反射和低級運動模式（如聯(lián)合反應、共同運動、姿樞的原始反射和低級運動模式（如聯(lián)合反應、共同運動、姿勢反應等）被釋放勢反應等）被釋放，正常運動的傳導受到干擾，引起行為活動的異常。表現(xiàn)為偏癱恢復不同階段的不同反應，如遲緩（肌肉張力的下降）、痙攣（肌肉張力的增加）、異常運動模式。 偏癱本質(zhì)是運動模式發(fā)生質(zhì)變的觀點周圍性癱瘓周圍性癱瘓的康復過程是肌肉力量從小到大的量變過程，常用徒手肌力檢測法進行評價中樞性癱瘓中樞性癱瘓的康復過程是運動模式的質(zhì)變過程，常將其恢復分為遲緩、痙攣、共同運動、部分分離運動、分離運動和正常六個階段（

8、Brunnstrom評價法） 在康復過程中正確判斷患者運動模式所處的不同階段，對異常的運動模式予以抑制，誘發(fā)正常運動模式，是偏癱運動功能能否較好恢復的關(guān)鍵。 如果錯誤的將中樞性癱瘓認為是肌力的喪失，用肌力的大小如果錯誤的將中樞性癱瘓認為是肌力的喪失，用肌力的大小評價功能恢復的好壞，不僅不能反映患者運動功能的實質(zhì)變評價功能恢復的好壞，不僅不能反映患者運動功能的實質(zhì)變化，而且會因為痙攣的影響使結(jié)果失去科學性和客觀性?；視驗榀d攣的影響使結(jié)果失去科學性和客觀性。對偏癱本質(zhì)的認識周圍性癱瘓（量變） 中樞性癱瘓（質(zhì)變）造成偏癱異常運動模式的因素：共同運動（synergy movement） 共同運

9、動是指肢體在做隨意運動時不能進行單個關(guān)節(jié)的分離運動，只能做多個關(guān)節(jié)的同時運動，它的起動可由意志支配，但其運動形式是固定的多關(guān)節(jié)同時運動模式。 共同運動是脊髓水平的原始粗大運動脊髓水平的原始粗大運動，是脊髓中支配屈肌的神經(jīng)元和支配伸肌的神經(jīng)元之間的交互抑制（reciprocal inhibition）關(guān)系失衡的表現(xiàn)。 其特點如下：上肢屈曲共同運動肩胛骨 上提、后縮肩 外展，外旋(內(nèi)旋)肘 屈前臂 旋后(前)腕 屈指 屈，內(nèi)收拇指 屈，內(nèi)收下肢伸展共同運動骨盆 下降，后縮；髖 伸，內(nèi)收，內(nèi)旋；膝 伸；踝 跖屈，內(nèi)翻；趾 屈曲，內(nèi)收。痙攣典型的痙攣模式痙攣是上運動神經(jīng)元損傷的特征之一，腦卒中偏癱患者

10、的患側(cè)諸肌均有不同程度的痙攣，因此患者的姿勢和運動都是僵硬而典型的，上肢表現(xiàn)為典型上肢表現(xiàn)為典型的屈肌模式的屈肌模式（或稱屈肌優(yōu)勢），下肢表現(xiàn)為典型的伸肌模式下肢表現(xiàn)為典型的伸肌模式（或稱伸肌優(yōu)勢）。但下肢長期處于屈曲位的患者可表現(xiàn)為屈肌模式。 代償動作代償是通過另一部分較大的活動來抗衡缺損的異常狀態(tài)。偏癱患者由于一側(cè)肢體功能的喪失或低下，利用健側(cè)的隨意運動來實現(xiàn)功能性目標從而形成代償動作。代償動作的發(fā)展對偏癱患者運動功能的影響：動作不對稱重心轉(zhuǎn)移移至健側(cè)重心轉(zhuǎn)移能力下降穩(wěn)定性降低出現(xiàn)身體中線向健側(cè)偏移的異常感覺平衡反應受到抑制運動功能進一步下降從坐位到站立位的代償動作 抑制訓練0步行的代償動

11、作利用步態(tài)矯治儀 進行抑制訓練緊張性反射活動的再現(xiàn)緊張性迷路反射（腦干水平的反射）對稱性緊張性頸反射（腦干水平的反射）非對稱性緊張性頸反射（腦干水平的反射）陽性支持反應（原始反射）交叉性伸展反射（脊髓水平的反射）抓握反射（原始反射）平衡障礙(大腦皮質(zhì)水平)感覺障礙訓練原則：（1）抑制抑制異常的原始反射活動，改善運動模式，重建重建正常的運動模式（2）患側(cè)的功能恢復，健側(cè)的功能代償早期康復治療項目1.良肢位擺放2.被動關(guān)節(jié)活動度維持訓練3.床上運動 良肢位擺放什么是良肢位？什么是良肢位？ 良肢位是指患者在臥位或坐位時軀干及四肢所處的一種良好良肢位是指患者在臥位或坐位時軀干及四肢所處的一種良好的體位

12、或姿勢。的體位或姿勢。 良肢位是為防止或?qū)汞d攣姿勢的出現(xiàn)，保護病人的肩、肘、手、髖、膝、踝等大關(guān)節(jié)活動不受限制，以及早期誘發(fā)分離運動，為將來肢體功能的恢復打下良好基礎(chǔ)，而設(shè)計的一種治療體位。治療體位。良肢位擺放良肢位擺放的意義： 國內(nèi)研究表明：良肢位擺放能有效抑制異常模式抑制異常模式的出現(xiàn)，對預防預防偏癱肢體并發(fā)癥，如：肩關(guān)節(jié)半脫位、肩疼痛、肌肉攣縮、足內(nèi)翻、足下垂、失用綜合征、壓瘡等均起到良好的作用。偏癱患者臥床時經(jīng)常出現(xiàn)的錯誤錯誤體位：（1）半臥位時軀干屈曲；肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋；肘關(guān)節(jié)屈曲，前臂旋前，髖關(guān)節(jié)外展、外旋；膝關(guān)節(jié)伸展，踝關(guān)節(jié)ze屈、內(nèi)翻，會造成下肢伸肌亢進。偏癱患者臥床時經(jīng)常出

13、現(xiàn)的錯誤錯誤體位：（2）側(cè)臥位時雙側(cè)髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)呈屈曲位，導致關(guān)節(jié)屈曲位攣縮。（3）急性期患者手中抓握毛巾卷抓握毛巾卷類物品的設(shè)計，往往因誘發(fā)抓握反射抓握反射而加重手指的屈肌痙攣。良肢位擺放的方法基本體位： 1.患側(cè)臥位 2.健側(cè)臥位 3.仰臥位 偏癱患者以患側(cè)臥位為主，3種體位交替使用，2小時翻身1次。 患側(cè)臥時，使患肩前伸，將患肩拉出，避免受壓和后縮，肘關(guān)節(jié)伸直，前臂外旋，指關(guān)節(jié)伸展，患側(cè)髖關(guān)節(jié)伸展，膝關(guān)節(jié)微屈，健腿屈曲向前置于體前支撐枕上。該體位可以增該體位可以增加患側(cè)感覺輸入加患側(cè)感覺輸入，牽拉整個偏癱側(cè)肢體，有助防治痙攣。患側(cè)臥位健側(cè)臥位 健側(cè)臥位是患者最舒適的體位，患肩前伸，肘、

14、腕、指各關(guān)節(jié)伸展，放在胸前的枕上，上肢向頭頂方上舉約1000，患腿屈曲向前放在身體前面的另一支撐枕上，髖關(guān)節(jié)自然屈曲，足不要內(nèi)翻；軀干應垂直于床面。 患者頭下置一拳高枕頭，軀干平躺于床上，患側(cè)肩關(guān)節(jié)外展、外旋30-60，肘關(guān)節(jié)伸直，前臂旋后，腕背曲，掌心向上掌心向上，手指伸展。在患側(cè)肩及上肢的下方放置枕頭，使肩關(guān)節(jié)向前抬起，同時抬高上肢有助于促進血液回流，減輕肢體腫脹。 在患側(cè)臀臀外側(cè)、大腿大腿下方放置一個枕頭，使患側(cè)骨盆向前向上抬起，防止患腿外旋。 為了避免伸肌張力增高，在膝下至足跟部放置枕頭，亦有助于抬高患肢，促進下肢血液回流，防止足跟部壓瘡的發(fā)生。 疾病早期，足底避免接觸任何支撐物，預疾

15、病早期，足底避免接觸任何支撐物，預防正性支撐反射所引起足下垂防正性支撐反射所引起足下垂。 臨床中應盡量少用仰臥位應盡量少用仰臥位，因為這種體位受緊張性頸反射和迷路反射的影響，異常反射最強。仰臥位床上坐位保持在床上非常直的坐姿是困難的，因此，在無支持的情況下應盡量避免這種體位。髖關(guān)節(jié)屈曲髖關(guān)節(jié)屈曲至近于直角的適宜角度，脊柱伸展至近于直角的適宜角度，脊柱伸展。足夠的枕頭牢固地疊起來以幫助患者達到直立位，頭部無需支持，以便患者學會主動控制頭的活動?？烧{(diào)節(jié)桌子，放在患者的上肢下面，這樣可抵抗軀干前屈。坐輪椅合適的輪椅，更容易達到并保持直立的坐姿，因此，只要患者的一般情況允許，就應盡早從床上只要患者的一

16、般情況允許，就應盡早從床上轉(zhuǎn)移到輪椅上轉(zhuǎn)移到輪椅上。這樣就能很容易地將患者送到治療間或進行X線檢查或其它檢查的地方，也能使其享受到不同景色的變化。他可以學習自己使用輪椅，用健側(cè)下肢推動輪椅，必要時用手幫助。由于輪椅的靠背使脊柱屈曲過度，應在其背后放背后放一塊板，以保持軀干直立的坐位一塊板，以保持軀干直立的坐位。被動關(guān)節(jié)活動度維持訓練偏癱患者在急性期，由于運動功能的喪失，尤其是處于昏迷狀態(tài)或完全喪失運動功能的重度偏癱患者，往往因長時間的關(guān)節(jié)不長時間的關(guān)節(jié)不活動，導致關(guān)節(jié)攣縮?；顒樱瑢е玛P(guān)節(jié)攣縮。被動關(guān)節(jié)活動度維持訓練1.肩關(guān)節(jié)：外展90，前屈、后伸，旋前、旋后，擠壓增強本體感覺，肩胛帶運動。2.

17、肘、前臂：肘關(guān)節(jié)屈伸訓練；前臂旋前、旋后。3.腕、指關(guān)節(jié)：腕關(guān)節(jié)屈、伸、尺側(cè)偏、橈側(cè)偏；手指屈伸及拇指各個方向的運動4.髖關(guān)節(jié)：伸展，屈曲，內(nèi)旋5.膝關(guān)節(jié)：屈、伸運動，內(nèi)旋，外旋。6.踝關(guān)節(jié)，背屈牽拉跟腱7.髖、膝、踝三關(guān)節(jié)被動擠壓：增強本體感覺，預防下肢伸性痙攣。 各關(guān)節(jié)，諸運動方向均要進行訓練，完成每個動作各關(guān)節(jié)，諸運動方向均要進行訓練，完成每個動作3-5秒，秒，3-5次為宜。次為宜。關(guān)節(jié)活動關(guān)節(jié)活動肩肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動關(guān)節(jié)活動肩肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動關(guān)節(jié)活動肩肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動關(guān)節(jié)活動肘肘關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動關(guān)節(jié)活動髖關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動關(guān)節(jié)活動髖關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動關(guān)節(jié)活動膝膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動關(guān)節(jié)

18、活動踝踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)床上運動1.上肢自助被動運動： 做Bobath握手動作，即雙手指叉握，患側(cè)拇指患側(cè)拇指置于健側(cè)手指之上置于健側(cè)手指之上，用健側(cè)上肢帶動患側(cè)上肢做癱肢的被動運動。使雙側(cè)肘關(guān)節(jié)伸展，肩關(guān)節(jié)前屈，并可上舉。此運動可防止出現(xiàn)失用性肌萎縮，維持肩、肘關(guān)節(jié)活動度和抑制上肢痙攣。Bobath握手上肢自助被動運動翻身訓練目的是為了提高患者在床上的活動能力、訓練軀干旋轉(zhuǎn)，緩解痙攣、改善患側(cè)肢體的運動功能、防治并發(fā)癥。包括向患側(cè)翻身、向健側(cè)翻身訓練兩種方法。向健側(cè)翻身訓練：做Bobath握手動作，伸直肘關(guān)節(jié)，屈曲肩關(guān)節(jié)90，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)。由健側(cè)上肢、軀干帶動患側(cè)上肢及軀干翻向健側(cè)，同時，健側(cè)踝關(guān)節(jié)勾住患側(cè)小腿，在健側(cè)下肢的帶動下，使骨盆和患側(cè)下肢轉(zhuǎn)向健側(cè)向患側(cè)翻向訓練做Bobath握手動作，伸直肘關(guān)節(jié)