1、第六章第六章 水、電解質(zhì)代謝紊亂水、電解質(zhì)代謝紊亂本本 章章 主主 要要 內(nèi)內(nèi) 容容鉀代謝紊亂鉀代謝紊亂2水鈉代謝紊亂水鈉代謝紊亂1第一節(jié)第一節(jié) 水鈉代謝紊亂水鈉代謝紊亂 正常人每天水的攝入和排出正常人每天水的攝入和排出處于動(dòng)態(tài)平衡中。處于動(dòng)態(tài)平衡中。 水的來(lái)源水的來(lái)源包括飲水、食物含水和代謝內(nèi)生水。包括飲水、食物含水和代謝內(nèi)生水。 水的排出水的排出途徑有腎臟、皮膚、肺和消化道途徑有腎臟、皮膚、肺和消化道。 正常成人每天至少正常成人每天至少需要補(bǔ)充需要補(bǔ)充1500mL1500mL才能維持水的平衡。才能維持水的平衡。 正常成人每天攝鈉正常成人每天攝鈉100100200mmol200mmol，主要

2、經(jīng)腎隨尿排出，攝主要經(jīng)腎隨尿排出，攝入和排出量幾乎相等。入和排出量幾乎相等。 一、一、 脫脫 水：水：機(jī)體內(nèi)體液量機(jī)體內(nèi)體液量明顯明顯減少。減少。 體液體液水和電解質(zhì)（以鈉為主要代表）水和電解質(zhì)（以鈉為主要代表） 血漿正常滲透壓為血漿正常滲透壓為280310mmol/L 血清鈉正常為血清鈉正常為130150mmol/L 根據(jù)根據(jù)細(xì)胞外液細(xì)胞外液的滲透壓不同，可分的滲透壓不同，可分3種：種： 1.高滲性脫水高滲性脫水 2.低滲性脫水低滲性脫水 3.等滲性脫水等滲性脫水高滲性脫水高滲性脫水低滲性脫低滲性脫水水等滲性脫等滲性脫水水血血Na+/ mmol/L 150310失鈉失鈉失鈉失鈉失水失水水、鈉

3、成水、鈉成比例丟失比例丟失失水部位失水部位細(xì)胞內(nèi)液為細(xì)胞內(nèi)液為主主細(xì)胞外液細(xì)胞外液為主為主細(xì)胞內(nèi)、細(xì)胞內(nèi)、外液外液（一）高滲性脫水（一）高滲性脫水 特征特征： （1）失水失水失鈉失鈉； （2）細(xì)胞外液呈高滲狀態(tài)細(xì)胞外液呈高滲狀態(tài),血漿滲透壓血漿滲透壓310mmol/L （3）血血清鈉濃度清鈉濃度150mmol/L高鈉血癥高鈉血癥1.1.原因原因（1）水分丟失過(guò)多水分丟失過(guò)多：出汗、多尿、嘔吐、腹瀉等。：出汗、多尿、嘔吐、腹瀉等。（2）進(jìn)不量不足進(jìn)不量不足：水源斷絕或不能飲水。：水源斷絕或不能飲水。2. 機(jī)體變化（理解）機(jī)體變化（理解） A：機(jī)體：機(jī)體代償代償：由于細(xì)胞外液高滲，可吸引大量水分從

4、細(xì)：由于細(xì)胞外液高滲，可吸引大量水分從細(xì)胞內(nèi)到達(dá)細(xì)胞外，故此時(shí)，胞內(nèi)到達(dá)細(xì)胞外，故此時(shí)，以以細(xì)胞內(nèi)脫水細(xì)胞內(nèi)脫水為主為主。 細(xì)胞外細(xì)胞外 細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)H2O對(duì)機(jī)體的影響B(tài) B：機(jī)體功能變化：機(jī)體功能變化臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（1 1）口渴感口渴感口渴中樞興奮。口渴中樞興奮。（2 2）尿量減少尿量減少ADHADH分泌增多。分泌增多。（3 3）CNSCNS功能障礙功能障礙神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)脫水致。神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)脫水致。（4 4）脫水熱脫水熱散熱障礙致。散熱障礙致。（二）低滲性脫水（二）低滲性脫水 特征特征： （1）失鈉失鈉失水失水 （2）細(xì)胞）細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)外液呈低滲狀態(tài),血漿滲透壓血漿滲透壓280mmol/L

5、 （3）血清鈉濃度）血清鈉濃度150310失鈉失鈉失鈉失鈉失水失水水、鈉成水、鈉成比例丟失比例丟失失水部位失水部位細(xì)胞內(nèi)液為細(xì)胞內(nèi)液為主主細(xì)胞外液細(xì)胞外液為主為主細(xì)胞內(nèi)、細(xì)胞內(nèi)、外液外液二、水中毒二、水中毒 在病理情況下，機(jī)體攝入水過(guò)多，超過(guò)了腎臟排水的能在病理情況下，機(jī)體攝入水過(guò)多，超過(guò)了腎臟排水的能力，引起水分在體內(nèi)原發(fā)性潴留并伴低鈉血癥等癥狀、體征力，引起水分在體內(nèi)原發(fā)性潴留并伴低鈉血癥等癥狀、體征者。者。（一）原因（一）原因 1. 1.抗利尿激素（抗利尿激素（ADHADH）過(guò)多分泌：）過(guò)多分泌：見(jiàn)于大手術(shù)、創(chuàng)傷等刺激時(shí)。見(jiàn)于大手術(shù)、創(chuàng)傷等刺激時(shí)。 2. 2.腎排水功能障礙：腎排水功能障

6、礙： 見(jiàn)于各種原因引起的腎功能不全；腎血液供應(yīng)見(jiàn)于各種原因引起的腎功能不全；腎血液供應(yīng)不足；腎臟器質(zhì)性病變等。不足；腎臟器質(zhì)性病變等。（二）機(jī)體變化（二）機(jī)體變化 水分在細(xì)胞內(nèi)潴留使胞外液滲透壓低，水分進(jìn)入細(xì)胞水分在細(xì)胞內(nèi)潴留使胞外液滲透壓低，水分進(jìn)入細(xì)胞形成形成細(xì)胞水腫細(xì)胞水腫；同時(shí)細(xì)胞；同時(shí)細(xì)胞外外液數(shù)量也增多，血鈉被稀液數(shù)量也增多，血鈉被稀釋而出現(xiàn)釋而出現(xiàn)低鈉血癥低鈉血癥。 最主要的危害是腦水腫！也可是肺水腫、喉頭水腫等最主要的危害是腦水腫！也可是肺水腫、喉頭水腫等。 三、水三、水 腫腫 概念概念：液體在組織間隙或體腔中過(guò)多地積聚。：液體在組織間隙或體腔中過(guò)多地積聚。 積聚在體腔中時(shí)，稱(chēng)

7、積水。積聚在體腔中時(shí)，稱(chēng)積水。 （一）水腫的原因和機(jī)制（一）水腫的原因和機(jī)制 1. 1. 血管內(nèi)外液體交換失衡血管內(nèi)外液體交換失衡組織液的生成組織液的生成回流回流 （1 1）毛細(xì)血管壓增高）毛細(xì)血管壓增高：見(jiàn)于心衰、淤血。見(jiàn)于心衰、淤血。 因小靜脈和毛細(xì)血管內(nèi)壓增高使組織液生成因小靜脈和毛細(xì)血管內(nèi)壓增高使組織液生成回流，回流， 液體在組織間隙內(nèi)積聚液體在組織間隙內(nèi)積聚水腫！水腫！（2 2）血漿膠體滲透壓降低）血漿膠體滲透壓降低 見(jiàn)于各種原因引起的血漿蛋白減少。見(jiàn)于各種原因引起的血漿蛋白減少。 （1 1）蛋白攝入不足或吸收障礙）蛋白攝入不足或吸收障礙 （2 2）蛋白質(zhì)合成障礙：肝硬化）蛋白質(zhì)合成

8、障礙：肝硬化 （3 3）血漿蛋白丟失過(guò)多：腎病綜合征等。）血漿蛋白丟失過(guò)多：腎病綜合征等。 使有效濾過(guò)壓增加，組織液生成使有效濾過(guò)壓增加，組織液生成 回流，組織液在組織間回流，組織液在組織間隙過(guò)多積聚隙過(guò)多積聚水腫。水腫。（3） 毛細(xì)血管毛細(xì)血管通透性增加通透性增加 見(jiàn)于炎癥、中毒、缺氧等見(jiàn)于炎癥、中毒、缺氧等 一方面：血管內(nèi)蛋白質(zhì)到組織間后使血漿蛋白質(zhì)減少。一方面：血管內(nèi)蛋白質(zhì)到組織間后使血漿蛋白質(zhì)減少。 另一方面：組織液的膠體滲透壓增高。另一方面：組織液的膠體滲透壓增高。 結(jié)果都是組織液生成結(jié)果都是組織液生成回流回流水腫。水腫。（4）組織液膠體滲透壓增加）組織液膠體滲透壓增加可以是上述血管

9、通透性增加致?？梢允巧鲜鲅芡ㄍ感栽黾又隆Ｒ部梢允且?yàn)榻M織內(nèi)的大分子物質(zhì)分解，使膠體分子數(shù)也可以是因?yàn)榻M織內(nèi)的大分子物質(zhì)分解，使膠體分子數(shù)目增加致。目增加致。組織液生成組織液生成回流回流水腫水腫 （5）淋巴回流受阻）淋巴回流受阻見(jiàn)于腫瘤等壓迫：如乳腺癌時(shí)見(jiàn)于腫瘤等壓迫：如乳腺癌時(shí)出現(xiàn)橘皮樣改變。出現(xiàn)橘皮樣改變。也可見(jiàn)于淋巴管腔阻塞：如絲蟲(chóng)感染（其成蟲(chóng)為主要危也可見(jiàn)于淋巴管腔阻塞：如絲蟲(chóng)感染（其成蟲(chóng)為主要危害）形成橡皮腫。害）形成橡皮腫。2. .機(jī)體內(nèi)外液體交換失衡機(jī)體內(nèi)外液體交換失衡鈉水潴留鈉水潴留（1）腎小球?yàn)V過(guò)率下降）腎小球?yàn)V過(guò)率下降 急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎 有效循環(huán)血量下降，腎臟作

10、用難以發(fā)揮。如肝硬化腹有效循環(huán)血量下降，腎臟作用難以發(fā)揮。如肝硬化腹 水時(shí)、心衰時(shí)等。水時(shí)、心衰時(shí)等。（2）腎小管重吸收水、鈉增加）腎小管重吸收水、鈉增加 腎血流重新分布：皮質(zhì)腎單位血流減少、髓旁腎單位腎血流重新分布：皮質(zhì)腎單位血流減少、髓旁腎單位 血流增加，使腎對(duì)鈉、水重吸收增多。血流增加，使腎對(duì)鈉、水重吸收增多。 醛固酮及醛固酮及ADH增加：遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)鈉和水重吸增加：遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)鈉和水重吸 收增加。收增加。（3）利鈉激素）利鈉激素心房肽減少心房肽減少 心房肽是由心臟分泌的激素，其作用是對(duì)抗醛固酮，分心房肽是由心臟分泌的激素，其作用是對(duì)抗醛固酮，分 泌減少后，使醛固酮的作用更強(qiáng)

11、，鈉水潴留更多。泌減少后，使醛固酮的作用更強(qiáng)，鈉水潴留更多。 （二）（二） 常見(jiàn)水腫類(lèi)型常見(jiàn)水腫類(lèi)型 1. 1.心性水腫心性水腫 定義：充血性心衰引起的水腫定義：充血性心衰引起的水腫 特點(diǎn)：下垂部明顯特點(diǎn)：下垂部明顯 機(jī)制：機(jī)制： 心輸出量（心輸出量（CO)CO)（主）（主）鈉、水潴留鈉、水潴留 V V回流受阻回流受阻 V V壓壓2. .腎性水腫腎性水腫特點(diǎn)：眼瞼、面部發(fā)展到全身特點(diǎn)：眼瞼、面部發(fā)展到全身機(jī)制：機(jī)制： 腎?。耗I病：血漿膠體滲透壓血漿膠體滲透壓（蛋白丟失）（蛋白丟失） Na、水潴留、水潴留 腎炎：腎炎：腎小球?yàn)V過(guò)率腎小球?yàn)V過(guò)率（主）（主） 血漿膠體滲透壓血漿膠體滲透壓（蛋白丟失）

12、（蛋白丟失）3. . 肝性水腫肝性水腫 定義：肝性疾病引起的水腫定義：肝性疾病引起的水腫 特點(diǎn)：腹水為主，發(fā)展到胸、下肢特點(diǎn)：腹水為主，發(fā)展到胸、下肢 機(jī)制：機(jī)制：1、肝、肝V回流受阻回流受阻 2、門(mén)、門(mén)V高壓高壓 腹水腹水 3、血漿膠透、血漿膠透 4、腎小球?yàn)V過(guò)、腎小球?yàn)V過(guò) 全身水腫全身水腫 5、ADS ADH 4. . 肺水腫肺水腫 定義：過(guò)多的體液積聚在肺組織內(nèi)定義：過(guò)多的體液積聚在肺組織內(nèi) 特點(diǎn)：呼吸困難、端坐呼吸、粉紅色泡沫痰、濕啰音、特點(diǎn)：呼吸困難、端坐呼吸、粉紅色泡沫痰、濕啰音、 右心衰、酸堿平衡紊亂右心衰、酸堿平衡紊亂 機(jī)制：機(jī)制： （1）壓力性）壓力性 ：左心衰導(dǎo)致肺：左心衰

13、導(dǎo)致肺V淤血，快速輸液導(dǎo)致血漿膠滲淤血，快速輸液導(dǎo)致血漿膠滲 （2）通透性）通透性：炎癥、休克、：炎癥、休克、DIC、超敏反應(yīng)、超敏反應(yīng) （3）血漿膠滲）血漿膠滲：門(mén)脈性肝硬化、腎病、營(yíng)養(yǎng)：門(mén)脈性肝硬化、腎病、營(yíng)養(yǎng)、大量輸液、大量輸液 （4）肺淋巴回流受阻：矽肺阻塞）肺淋巴回流受阻：矽肺阻塞四、腦水腫四、腦水腫 定義：腦組織細(xì)胞內(nèi)外液體定義：腦組織細(xì)胞內(nèi)外液體 特點(diǎn)：顱內(nèi)壓特點(diǎn)：顱內(nèi)壓（劇痛（劇痛 、吐、血壓、吐、血壓、抽搐、昏、疝）、抽搐、昏、疝） 機(jī)制：機(jī)制： 1.1.血管源性：腦內(nèi)毛細(xì)血管通透性血管源性：腦內(nèi)毛細(xì)血管通透性 2.2.細(xì)胞中毒性：腦細(xì)胞水腫細(xì)胞中毒性：腦細(xì)胞水腫 3.3.間

14、質(zhì)性：阻塞性腦室積水導(dǎo)致腦脊液滲出間質(zhì)性：阻塞性腦室積水導(dǎo)致腦脊液滲出（三）水腫對(duì)機(jī)體的影響（三）水腫對(duì)機(jī)體的影響 水腫對(duì)機(jī)體的影響主要取決于水腫發(fā)生的部位、速度、水腫對(duì)機(jī)體的影響主要取決于水腫發(fā)生的部位、速度、 程度和持續(xù)時(shí)間。程度和持續(xù)時(shí)間。 第二節(jié)第二節(jié) 鉀代謝紊亂鉀代謝紊亂(50mmol/Kg體重體重)2%細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi) 一、正常鉀代謝一、正常鉀代謝1. 1. 攝入攝入2. 2. 排出：腎臟排出：腎臟二、低鉀血癥二、低鉀血癥概念概念 K+ 5.5mmol /L（掌握）（掌握） 原因原因（理解）（理解） 1. K+攝入攝入（靜脈輸入（靜脈輸入，庫(kù)存血庫(kù)存血） 2. 腎排腎排K+ （急性腎衰少尿急性腎衰少尿、保、保K 利尿劑應(yīng)用利尿劑應(yīng)用） 3. 細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)K+大量外逸大量外逸（酸中毒酸中毒、缺氧、缺氧等）等） 機(jī)體的變化機(jī)體的變化 1. 神經(jīng)、肌肉神經(jīng)、肌肉 1