1、1人工氣道的建立和管理南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診ICU 楊金花2345678一、人工氣道的建立一、人工氣道的建立 1、建立人工氣道？ 2、經(jīng)口氣管插管 3、經(jīng)鼻氣管插管 4、經(jīng)氣管切開造口置管 二、人工氣道的管理 1、環(huán)境管理 2、插管位置管理 3、氣囊的管理 4、人工氣道內(nèi)分泌物的吸引 5、濕化人工氣道的建立和管理9不打無準(zhǔn)備的仗 給一個(gè)插管的理由1、暢通-O2CO22、痰是可以憋死人的3、監(jiān)測(cè)4、治療10知情權(quán)利o必要說明必要說明o面對(duì)家屬面對(duì)家屬11戰(zhàn)勝你！12經(jīng)口：o用物準(zhǔn)備o氣囊檢查o管道準(zhǔn)備o患者準(zhǔn)備：氣道清理體位氧儲(chǔ)備13141516o用物o患者準(zhǔn)備：鼻腔清理、黏膜準(zhǔn)備，氣道表面麻

2、醉o位置：隆突上2-3cm 鼻孔272cm經(jīng)鼻：經(jīng)鼻：171819o指征判斷：準(zhǔn)！o手法技巧：穩(wěn)！o下手動(dòng)作：狠！2021o時(shí)間就是生命：30S o位置：隆突上2-3cm 門齒222cmo充氣囊10mlo判斷o質(zhì)控：纖支鏡、X片22切開o指征o優(yōu)點(diǎn)方便 清理分泌物、控制感染舒服 減少呼吸功 管道死腔 吞咽功能231、 環(huán)境管理o空氣凈化設(shè)施o地面消毒o通風(fēng)o探視o醫(yī)務(wù)人員o溫度22-24、濕度55-65%242、 插管位置管理o纖支鏡及X片確定位置o記錄外露長度，如過長應(yīng)剪去部分，以減少死腔、減少阻力o固定，外露長度每8小時(shí)交班，避免單側(cè)通氣、氣胸、不張、脫出等o脫出后處理：10cm內(nèi)，吸凈口

3、鼻及氣囊上滯留物后放出氣囊氣體，插回原深度/重插25導(dǎo)管的固定：o膠帶o編帶推薦使用編帶 打死結(jié) 容納一個(gè)手指263、 氣囊的管理o氣囊作用：密閉固定，保證潮氣量、防止誤吸o氣管黏膜血液循環(huán)障礙 損傷壞死o理想的氣囊壓力：保持在25cmH2O以下;如仍漏氣，更換大號(hào)導(dǎo)管。27充氣量的判斷o最小漏氣技術(shù)最小漏氣技術(shù)將聽診器放于氣管處，向氣囊內(nèi)緩慢充氣到聽不到漏氣，然后0.1ml起抽氣，直到吸氣時(shí)聽到少量漏氣聲。目的：預(yù)防氣囊對(duì)氣管壁損傷。但可發(fā)生誤吸、感染。28o最小閉合技術(shù)最小閉合技術(shù)將聽診器放于氣管處，向氣囊內(nèi)緩慢充氣到聽不到漏氣，然后抽出0.5ml氣體，可聽到漏氣聲，再注氣，直到吸氣時(shí)聽不

4、到漏氣。目的：一定程度減少氣囊對(duì)氣管壁損傷。不易發(fā)生誤吸、感染，不影響潮氣量。29清除氣囊上滯留物o充分吸引插管內(nèi)、口鼻內(nèi)分泌物o將簡易呼吸器與插管相連，在開始吸氣時(shí)用力擠壓呼吸器，使肺充分膨脹，同時(shí)助手放氣囊；o再次吸引插管內(nèi)、口鼻內(nèi)分泌物，迅速給氣囊充氣。如此反復(fù)2-3次30原理：原理：o肺充分膨脹后，呼氣時(shí)產(chǎn)生較大且快的呼氣流速，可將流下的分泌物沖到氣囊上，此時(shí)充氣囊后，阻止分泌物流回氣道內(nèi)，再經(jīng)其他路徑吸出。31o不建議。o理由：氣管黏膜在壓力下造成的循環(huán)障礙在壓力解除后恢復(fù)時(shí)間約為1小時(shí)，每隔數(shù)小時(shí)放氣幾分鐘或十幾分鐘沒有實(shí)際意義。增加上方分泌物下墜機(jī)會(huì)。定期放氣問題定期放氣問題：3

5、24、人工氣道內(nèi)分泌物的吸引o因咳嗽能力的喪失，吸痰是清除人工氣道內(nèi)分泌物的唯一方法。o吸痰方式：開放式和密閉式。吸痰方式：開放式和密閉式。334、人工氣道內(nèi)分泌物的吸引 正確吸痰方法正確吸痰方法o適時(shí)吸痰 o嚴(yán)格無菌操作 o吸痰管的選用 o吸痰時(shí)的動(dòng)作o吸引壓力 o萬象接頭的作用o有效吸痰程序 34適時(shí)吸痰o避免沒有指征的吸痰，以免刺激而分泌物增加。o 判斷： 1、呼吸機(jī)高壓報(bào)警2、人機(jī)對(duì)抗、咳嗽、痰音3、SPO2下降至90%35嚴(yán)格無菌操作o戴無菌手套戴無菌手套 因無菌手套直接拿住吸痰管吸痰，可以感應(yīng)到痰液量及痰液積聚的部位。 也可用無菌鑷子夾住吸痰管吸痰。o氣管與口鼻腔的吸痰罐應(yīng)分開氣管

6、與口鼻腔的吸痰罐應(yīng)分開o注意吸痰的順序注意吸痰的順序 先吸氣管插管再吸口腔、鼻腔分泌物。 36吸痰管的選用o粗細(xì)：其外徑不超過氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2，以1/3為適宜。管徑過粗，產(chǎn)生的吸引負(fù)壓過大，可造成肺內(nèi)負(fù)壓，而使肺泡陷閉。若過細(xì)，吸痰不暢。o長度：應(yīng)比氣管導(dǎo)管長45cm，保證能吸出氣管、支氣管中的分泌物。 37吸痰時(shí)的動(dòng)作o手法：輕柔，旋轉(zhuǎn)上提ot15s，o在吸痰前后給于100%O2吸入2-3分鐘o目前臨床上所使用的呼吸機(jī)本身均帶有吸入O2裝置，只要按下開關(guān)，就自動(dòng)給患者吸入O2。o痰液過粘稠可先注入生理鹽水38吸引壓力o負(fù)壓大?。?200400mmHgo過大 易引起呼吸道黏膜損傷及肺泡萎陷

7、o過小 痰液吸不干凈，影響通氣。o吸痰時(shí)注意患者P、BP和SPO2等參數(shù)的變化。 39萬象接頭的作用40有效吸痰程序o評(píng)估：胸片、聽診、觸診、血?dú)夥治雠袛嗍欠裼刑典罅簟⑽恢胦根據(jù)潴留部位調(diào)整體位，潴留區(qū)在上o震蕩胸廓，使痰液向中央氣道移動(dòng)o吸引o根據(jù)痰粘稠度調(diào)整濕化41粘稠度的判斷o度（稀痰）：如米湯樣或泡沫樣，吸痰后玻璃接頭內(nèi)壁上無痰液滯留，提示濕化過量。o度（中度粘稠）：痰液較度粘稠，吸痰后有少量痰液滯留在玻璃頭內(nèi)壁，易被水沖洗干凈，表示氣道濕化不足。o度（重度粘稠）：痰液外觀明顯粘稠，常呈黃色，玻璃接頭內(nèi)壁上滯留大量痰液，且不易被水沖洗，提示氣道濕化嚴(yán)重不足。425、 濕化o蒸氣加溫加濕

8、o氣道內(nèi)持續(xù)滴注濕化液 o人工鼻的使用o人工氣道濕化的標(biāo)準(zhǔn)43蒸氣加溫加濕 （1）呼吸機(jī)的加溫濕化器： 多功能呼吸機(jī)上都附有電熱恒溫蒸氣發(fā)生器。目前，常用的濕化器有： MR410、MR730 、 MR850。 機(jī)械通氣的患者，一般送入氣的溫度宜控制在3337oC，若溫度在32以下,會(huì)使吸入氣體加濕不足；如超過40會(huì)造成氣道燙傷。因此，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)上的溫度顯示，及時(shí)調(diào)節(jié)至標(biāo)準(zhǔn)范圍。4445蒸氣加溫加濕 （2）注意調(diào)節(jié)呼吸機(jī)管路接水瓶處于垂直狀態(tài)、呼吸機(jī)管路低于氣管導(dǎo)管和濕化罐，以避免管路內(nèi)積水返流入患者氣道和濕化罐內(nèi)，而避免氣道感染的發(fā)生。 （3）隨時(shí)排除管路內(nèi)積水，接水瓶1/3滿及時(shí)傾倒，

9、以避免增加氣道阻力和影響Vt （4）注意隨時(shí)添加、調(diào)節(jié)濕化器內(nèi)蒸餾水，使其處于適宜水位，因?yàn)檫^高會(huì)影響通氣量，過低易燒干損傷儀器。 (5)濕化罐內(nèi)具有一定的溫濕度，給細(xì)菌的生長繁殖創(chuàng)造良好條件，故濕化罐內(nèi)蒸餾水應(yīng)每日更換。46氣道內(nèi)持續(xù)滴注濕化液o適用于脫機(jī)的病人。o臨床氣道濕化最普遍的是應(yīng)用0.45% NaCl，用注射器連接靜脈用頭皮針，用頭皮針插入吸氧管上，用恒速泵以3-5ml/h速度滴入氣道濕化。 47人工鼻的使用 o概念：又稱溫-濕交換過濾化器，是由數(shù)層吸水材料及親水化合物制成的細(xì)孔網(wǎng)紗結(jié)構(gòu)的裝置，使用時(shí)一端與人工氣道連接，另一端與呼吸機(jī)管道連接。o作用原理：當(dāng)氣體呼出時(shí)，呼出氣體內(nèi)的熱量和水分保留下來，吸氣時(shí)氣體經(jīng)過人工鼻，熱量和水分重新被帶入氣道內(nèi)。人工鼻對(duì)細(xì)菌有一定的過濾作用，能降低管道被細(xì)菌污染的危險(xiǎn)性。化的作用，吸入氣體的加溫還得靠的加溫濕化裝置。o適用于轉(zhuǎn)院及短時(shí)間使用的患者48人工氣道濕化的標(biāo)準(zhǔn) a、濕化效果滿意：患者安靜，分泌物稀薄，吸痰順利，導(dǎo)管內(nèi)沒有結(jié)加，患者安靜，呼吸道通暢；b、濕化不足：分秘物黏稠（有結(jié)痂或黏液塊咳出），吸引困難，可有突然的呼吸困難，發(fā)紺加重；c、濕化過度：分泌物過分稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷吸引，聽診肺部和氣管內(nèi)痰鳴音多，患者煩躁不安，發(fā)紺加