1、抽油機案例分析及吸取教訓1 1、兩起抽油機事故分享、兩起抽油機事故分享2 2、事故原因分析、事故原因分析3 3、吸取的教訓、吸取的教訓2 2013 2013年年3 3月月1414日日9 9時時4141分，煤層氣公司韓城分公司一巡井工在韓分，煤層氣公司韓城分公司一巡井工在韓3-2-0013-2-001井井場巡井時，在抽油機運轉(zhuǎn)過程中，借曲柄旋轉(zhuǎn)的間隙期（約場巡井時，在抽油機運轉(zhuǎn)過程中，借曲柄旋轉(zhuǎn)的間隙期（約6 6秒），在未戴安秒），在未戴安全帽的情況下，探身到減速箱底座試圖取出備用皮帶時，被平衡塊撞擊后又全帽的情況下，探身到減速箱底座試圖取出備用皮帶時，被平衡塊撞擊后又被曲柄帶入曲柄和減速箱間隙

2、處，因撞擊、擠壓造成重傷，經(jīng)醫(yī)院搶救無效被曲柄帶入曲柄和減速箱間隙處，因撞擊、擠壓造成重傷，經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。死亡。1.1.煤層氣公司煤層氣公司“3.143.14”機械傷害亡人事故機械傷害亡人事故3 事故直接原因事故直接原因 抽油機曲柄擠壓巡井工的頭部、胸部，造成重傷，經(jīng)搶救無效死亡。抽油機曲柄擠壓巡井工的頭部、胸部，造成重傷，經(jīng)搶救無效死亡。間接原因間接原因1.1.巡井工違反操作規(guī)程，在抽油機運轉(zhuǎn)過程中，探身到減速箱底座試圖取出巡井工違反操作規(guī)程，在抽油機運轉(zhuǎn)過程中，探身到減速箱底座試圖取出變速箱下的備用皮帶，且未戴安全帽；變速箱下的備用皮帶，且未戴安全帽；2.2.該抽油機曲柄外側(cè)缺少防護

3、欄，且無相應風險提示或其它防護措施。該抽油機曲柄外側(cè)缺少防護欄，且無相應風險提示或其它防護措施。 1.1.煤層氣公司煤層氣公司“3.143.14”機械傷害亡人事故機械傷害亡人事故4 2013 2013年年4 4月月1414日日9 9時時4545分分, ,青海油田青海油田南翼山采油作業(yè)區(qū)采油一班一名員工利南翼山采油作業(yè)區(qū)采油一班一名員工利用巡井，用拍照的方式收集抽油機及配套設(shè)備技術(shù)參數(shù)，在未停止抽油機運用巡井，用拍照的方式收集抽油機及配套設(shè)備技術(shù)參數(shù)，在未停止抽油機運轉(zhuǎn)的情況下，站在抽油機基礎(chǔ)上對電機進行拍照，同班作業(yè)人員沒有提醒，轉(zhuǎn)的情況下，站在抽油機基礎(chǔ)上對電機進行拍照，同班作業(yè)人員沒有提醒

4、，導致抽油機平衡箱撞到拍照者背部，其腹部撞到枕木上受到擠壓，造成重傷，導致抽油機平衡箱撞到拍照者背部，其腹部撞到枕木上受到擠壓，造成重傷，經(jīng)送醫(yī)院搶救無效死亡。經(jīng)送醫(yī)院搶救無效死亡。2.2.青海油田青海油田“4.144.14”機械傷害亡人事故機械傷害亡人事故5 事故直接原因事故直接原因 抽油機平衡箱撞到員工背部，其腹部撞到枕木上受到擠壓，造成重傷，抽油機平衡箱撞到員工背部，其腹部撞到枕木上受到擠壓，造成重傷，經(jīng)搶救無效死亡。經(jīng)搶救無效死亡。間接原因間接原因1.1.員工在抽油機未停止員工在抽油機未停止運轉(zhuǎn)的情況下，在抽油機基運轉(zhuǎn)的情況下，在抽油機基礎(chǔ)上進行拍照，違章作業(yè)；礎(chǔ)上進行拍照，違章作業(yè)；

5、2.2.同班作業(yè)人員未對該員同班作業(yè)人員未對該員工的違章行為進行及時制止。工的違章行為進行及時制止。事故現(xiàn)場照片事故現(xiàn)場照片張盛張盛蘭倒蘭倒地位地位置置張盛張盛蘭拍蘭拍照站照站立位立位置置2.2.青海油田青海油田“4.144.14”機械傷害亡人事故機械傷害亡人事故6 兩起事故共同特點：兩起事故共同特點：u2 2起事故都是由于違章作業(yè)造成的；起事故都是由于違章作業(yè)造成的；u2 2起亡人事故都是機械傷害事故；起亡人事故都是機械傷害事故；u 2 2起亡人事故都存在設(shè)備設(shè)施或設(shè)計缺陷；起亡人事故都存在設(shè)備設(shè)施或設(shè)計缺陷； 1. 1. 事故特點事故特點7 （1 1）安全意識淡漠，不認真汲取事故教訓）安全

6、意識淡漠，不認真汲取事故教訓 一些員工沒有真正樹立安全第一的理念，重視安全環(huán)保始終停留在口頭上，沒有落實在行動上，一些員工沒有真正樹立安全第一的理念，重視安全環(huán)保始終停留在口頭上，沒有落實在行動上，更沒有銘刻在腦海里。不認真吸取事故教訓，把別人的事故當故事聽，發(fā)生事故時重視，平時忽視，更沒有銘刻在腦海里。不認真吸取事故教訓，把別人的事故當故事聽，發(fā)生事故時重視，平時忽視，甚至漠視。甚至漠視。 青海油田青海油田“4.14”4.14” 是在時隔一月內(nèi)重復發(fā)生，說明對血的代價沒有當做資源，沒有引起高度重是在時隔一月內(nèi)重復發(fā)生，說明對血的代價沒有當做資源，沒有引起高度重視，沒有深刻吸取教訓，沒有制定出

7、具體有效的防范措施。視，沒有深刻吸取教訓，沒有制定出具體有效的防范措施。 （2 2）基層執(zhí)行力不強，現(xiàn)場反違章不力）基層執(zhí)行力不強，現(xiàn)場反違章不力 2 2起抽油機亡人事故均存在違章現(xiàn)象，員工沒有嚴格遵守操作規(guī)程和安全管理制度，使違章成起抽油機亡人事故均存在違章現(xiàn)象，員工沒有嚴格遵守操作規(guī)程和安全管理制度，使違章成為習慣。反映出基層管理在反違章方面力度不夠，監(jiān)管、指導、檢查不到位，對作業(yè)現(xiàn)場的為習慣。反映出基層管理在反違章方面力度不夠，監(jiān)管、指導、檢查不到位，對作業(yè)現(xiàn)場的“三違三違”現(xiàn)象不能及時發(fā)現(xiàn)有效制止。現(xiàn)象不能及時發(fā)現(xiàn)有效制止。 2.2. 管理原因分析管理原因分析8 （3 3）風險識別不全

8、面，防范措施不到位）風險識別不全面，防范措施不到位 在安排工作的同時沒有進行風險交底，員工作業(yè)前對作業(yè)風險沒有全面辨識并落實風險防范措施，作在安排工作的同時沒有進行風險交底，員工作業(yè)前對作業(yè)風險沒有全面辨識并落實風險防范措施，作業(yè)中對作業(yè)過程沒有有效監(jiān)督，造成多個錯誤的疊加，釀成事故。反映出管理部門在安全技能的培訓和安業(yè)中對作業(yè)過程沒有有效監(jiān)督，造成多個錯誤的疊加，釀成事故。反映出管理部門在安全技能的培訓和安全監(jiān)管存在差距。全監(jiān)管存在差距。（4 4）設(shè)備設(shè)施有缺陷，本質(zhì)安全無保障）設(shè)備設(shè)施有缺陷，本質(zhì)安全無保障 設(shè)備設(shè)施本質(zhì)安全存在缺陷，設(shè)備設(shè)施運行管理不到位，設(shè)備隱患沒有得到及時整改，也是造

9、成事故設(shè)備設(shè)施本質(zhì)安全存在缺陷，設(shè)備設(shè)施運行管理不到位，設(shè)備隱患沒有得到及時整改，也是造成事故的重要因素之一。的重要因素之一。 煤層氣公司煤層氣公司“3.14”3.14”、青海油田青海油田“4.14”4.14”機械傷害亡人事故，抽油機曲柄外側(cè)缺少防護欄，且無相機械傷害亡人事故，抽油機曲柄外側(cè)缺少防護欄，且無相應風險提示或其它防護措施。應風險提示或其它防護措施。 9 3 3. .吸取的教訓吸取的教訓（1 1）吸取血的教訓，）吸取血的教訓，踏踏實實做好案例分析，舉一反三查找整改管理存在的漏洞，踏踏實實做好案例分析，舉一反三查找整改管理存在的漏洞，扎實開展風險辨識活動，確保員工能夠清楚風險點和風險防控措施。扎實開展風險辨識活動，確保員工能夠清楚風險點和風險防控措施。 （2 2）扎實做好操作規(guī)程培訓，）扎實做好操作規(guī)程培訓，提高員工安全技能，養(yǎng)成良好工作習慣。提高員工安全技能，養(yǎng)成良好工作習慣。（3 3）加強監(jiān)督檢查，）加強監(jiān)督檢查，狠抓偷懶、僥幸、冒險的行