1、1酸堿平衡臨床判讀酸堿平衡臨床判讀（1 1）概念復(fù)習(xí)）概念復(fù)習(xí)（2 2）實例分析）實例分析（3 3）復(fù)雜案例）復(fù)雜案例（4 4）臨床治療）臨床治療急診科急診科 馬馬 遂遂 20012001MaSui2酸堿平衡酸堿平衡z重要性重要性x內(nèi)環(huán)境重要組成部分內(nèi)環(huán)境重要組成部分x電解質(zhì)、滲透壓、生化反應(yīng)、蛋白功能電解質(zhì)、滲透壓、生化反應(yīng)、蛋白功能z體內(nèi)代謝產(chǎn)生酸性產(chǎn)物體內(nèi)代謝產(chǎn)生酸性產(chǎn)物xCOCO2 2 22,000mEq/ 22,000mEq/日日x非揮發(fā)酸非揮發(fā)酸 7070mEqmEq/ /日日z調(diào)節(jié)機制：調(diào)節(jié)機制：肺、腎、緩沖系統(tǒng)肺、腎、緩沖系統(tǒng)MaSui3緩沖系統(tǒng)緩沖系統(tǒng)yH H+ + + HC

2、O + HCO3 3- - H H2 2COCO3 3 H H2 20 + CO0 + CO2 2yH H+ + + HPO + HPO4 4 - - - - H H2 2POPO4 4 - -yH H+ + + Pr H Pr + Pr H PryH H+ + + Hb + Hb H Hb H Hby骨骼中碳酸鹽系統(tǒng)骨骼中碳酸鹽系統(tǒng) HCOHCO3 3 pH = 6.1 + log pH = 6.1 + log 0.0301 0.0301* *PCOPCO2 2MaSui4臨床判斷依據(jù)臨床判斷依據(jù)x血氣分析血氣分析 BGsBGsx血電解質(zhì)血電解質(zhì)NaNa、K K、ClClxCrCr、BUNB

3、UNx尿電解質(zhì)尿電解質(zhì)x陰離子間隙陰離子間隙AG=Na-(ClAG=Na-(Cl+HCO+HCO3 3) )x病史、體檢、病史、體檢、CXRCXRMaSui5血氣分析血氣分析zpH 7.35 - 7.45 pH 7.35 - 7.45 （7.40)7.40)zPaCOPaCO2 2 35 - 45 mmHg 35 - 45 mmHg (40) (40)zHCOHCO3 3 21 - 29 mEq 21 - 29 mEq/L (25)/L (25)y代償粗略折算代償粗略折算xPaCOPaCO2 2 每偏離每偏離1010mmHG mmHG 約造成約造成pHpH偏離偏離0.10.1xHCOHCO3

4、3 每偏離每偏離5 5 mEqmEq/L/L約造成約造成pHpH偏離偏離0.10.1MaSui6基本酸堿失衡基本酸堿失衡z代酸代酸y高陰離子間隙高陰離子間隙( (AG14)AG14)：乳酸、尿毒癥、乳酸、尿毒癥、DKADKA等等y正常正常AGAG：腹瀉、胰膽瘺、腎小管病、攝堿等腹瀉、胰膽瘺、腎小管病、攝堿等yHCOHCO3 32121z代堿代堿yClCl依賴：腎功正常依賴：腎功正常 尿尿ClCl102020腎上腺鹽激素亢進、嚴(yán)重低腎上腺鹽激素亢進、嚴(yán)重低K KyHCOHCO3 32929MaSui7基本酸堿失衡基本酸堿失衡（續(xù)）z呼酸呼酸y肺泡低通氣：肺泡低通氣：COPDCOPD、哮喘、哮喘、

5、CNS/CNS/肌肉抑制肌肉抑制 窒息窒息yPaCOPaCO2 24545z呼堿呼堿y各種原因過度通氣各種原因過度通氣yPaCOPaCO2 2350.15，則存在兩種方向相，則存在兩種方向相反的代謝紊亂反的代謝紊亂MaSui19臨床再判讀臨床再判讀 pH PaCO pH PaCO2 2 HCO HCO3 37.32 8 147.32 8 147.52 20 147.52 20 147.08 49 147.08 49 147.51 49 387.51 49 387.10 30 7.10 30 20 207.35 30 157.35 30 15代酸呼堿失代償代酸呼堿失代償 7.32-0.32+0.

6、22=7.227.32-0.32+0.22=7.22呼堿代酸失代償呼堿代酸失代償 7.52-0.2+0.22=7.527.52-0.2+0.22=7.52呼酸代酸失代償呼酸代酸失代償 7.08+0.09+0.22=7.397.08+0.09+0.22=7.39代堿呼酸失代償代堿呼酸失代償 7.51+0.09-0.26=7.347.51+0.09-0.26=7.34代酸呼堿失代償代酸呼堿失代償 7.10-0.1+0.1=7.107.10-0.1+0.1=7.10代酸呼堿代償代酸呼堿代償 7.35-0.1+0.2=7.457.35-0.1+0.2=7.45MaSui20再判讀再判讀pH PaCOp

7、H PaCO2 2 HCO HCO3 37.02 60 31.57.02 60 31.56.89 86 6.89 86 6 6初判初判 再判再判呼酸代堿失代償呼酸代堿失代償 7.02+0.2-0.13=7.09 7.09與代堿原方向相反與代堿原方向相反 7.40-7.090.15 呼酸代堿代酸失代償呼酸代堿代酸失代償呼酸代酸失代償呼酸代酸失代償 6.89+0.46+0.38=7.73 7.73與原診斷代酸反向與原診斷代酸反向 7.73-7.400.15 呼酸代酸代堿失代償呼酸代酸代堿失代償MaSui21代酸治療中堿性藥的使用代酸治療中堿性藥的使用z 低低pHpH抑制心肌、影響內(nèi)環(huán)境和代謝抑制心

8、肌、影響內(nèi)環(huán)境和代謝z NaHCONaHCO3 3 6060年年：y結(jié)合結(jié)合H H+ + 提高提高ECFECF中中pHpHy代價代價xpHpH提升有利機體產(chǎn)酸平衡向產(chǎn)酸移動提升有利機體產(chǎn)酸平衡向產(chǎn)酸移動xCOCO2 2產(chǎn)量增加，高碳酸血癥（產(chǎn)量增加，高碳酸血癥（Case 5Case 5）；）；x 排出有過程，停留排出有過程，停留ECFECF中，血管擴張、心肌抑制、中，血管擴張、心肌抑制、BPBP下降下降xNaNa潴留：高潴留：高NaNa，水腫（，水腫（Case 4Case 4）y用用NaHCONaHCO3 3臨床不改善死亡率，含臨床不改善死亡率，含CPRCPRy還是要用還是要用NaHCONaH

9、CO3 3，平衡點平衡點: pH7.20: pH1000mg%MaSui26ER治療3小時內(nèi)小時內(nèi): NS 3000ml KCl 4.5g 5%NaHCO3 125ml RI 5u/hr3小時后小時后: PH 7.188 PaCO2 10.8 HCO3 3.9 K 4.76 Na 136.9 Cl 107.1 Glu 401mg% BHB 4.43 mmol/L 尿尿Ket 50mg% Glu1000mg%測算測算: 7.188-0.28+0.42=7.328 與酸中毒同向與酸中毒同向結(jié)論結(jié)論: 合理合理MaSui27DKA原則原則z病生病生: 脫水、代酸、脫水、代酸、GI癥狀、細(xì)胞內(nèi)低癥狀、細(xì)胞內(nèi)低Kz原因：原因：DM控制不好、常有應(yīng)激誘因控制不好、常有應(yīng)激誘因z治療：治療：y有效有效ECF缺缺5-10L, 高滲昏迷缺高滲昏迷缺10-15L, 補液補液NS 1L/30-1hryK5.5時時 補補K