1、護(hù)理不良事件內(nèi)容 護(hù)理不良事件定義 護(hù)理不良事件分級 護(hù)理不良事件分類 護(hù)理不良事件報告目的 護(hù)理工作風(fēng)險評估 護(hù)理不良事件上報流程 日常護(hù)理工作中哪些易發(fā)生不良事件？ 護(hù)理不良事件防范對策 護(hù)理不良事件 護(hù)理不良事件：是指醫(yī)院護(hù)理工作中意外的、不希望或有潛在危險的事件。護(hù)理不良事件可能影響患者的診療結(jié)果，增加患者痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)護(hù)理糾紛事故的事件。不良事件分級 級事件（嚴(yán)重事件）：由于護(hù)理核心制度執(zhí)行不到位及操作規(guī)程失誤造成患者死亡，或是非疾病自然進(jìn)程中造成永久性器官功能喪失。級事件（不良后果事件）： 在疾病護(hù)理過程中造成患者非疾病本身的機(jī)體與功能損害： 1.發(fā)錯藥，打錯針，給患者增加痛

2、苦者。 2.發(fā)生度壓瘡。 3造成度燙傷。 4.未執(zhí)行術(shù)前準(zhǔn)備或術(shù)前準(zhǔn)備不合格，導(dǎo)致推遲手術(shù)尚未造成嚴(yán)重后果。 5.執(zhí)行醫(yī)囑不及時。 6.各種管道引流不暢及各種非正常拔管。 7.靜脈注射外滲外漏，造成不良后果者。 8.未留取標(biāo)本，影響診斷治療。 9.其他:自殺、走失、針刺傷、跌倒、墜床、輸血輸液反應(yīng)、器械不良反應(yīng)等非正常事件。級事件（未造成后果事件） 雖然有發(fā)生錯誤的事實(shí)，但未給患者機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)，包括以下方面： 1.標(biāo)本留取不及時，無正當(dāng)理由，尚未影響診斷治療。 2打錯針，發(fā)錯藥（一般藥物），尚未發(fā)生任何不良反應(yīng)，無不良后果。 3.各種檢查前準(zhǔn)備未

3、達(dá)要求，尚未影響診斷。 4.靜脈注射外滲外漏，但未造成不良后果者。 5.術(shù)前準(zhǔn)備不及時，尚未影響診斷。級事件（隱患事件） 還沒有發(fā)生，發(fā)生護(hù)理不良事件的風(fēng)險高，危險系數(shù)增加，由于及時發(fā)現(xiàn)隱患并排除，未形成事實(shí)。護(hù)理不良事件分類 1 治療相關(guān)事件：包括給藥錯誤、輸血錯誤、手術(shù)身體部位識別錯誤、體內(nèi)遺留手術(shù)器械、輸液輸血反應(yīng) 2 意外事件：包括跌倒、墜床、走失、燙傷、燒傷、自殘、自殺、火災(zāi)、失竊、咬破體溫表、約束不良 3 醫(yī)患溝通事件：包括醫(yī)患爭吵、身體攻擊、打架、暴力行為等 4 飲食、皮膚護(hù)理不良事件：包括誤吸/窒息、咽入異物、院內(nèi)壓瘡、醫(yī)源性皮膚損傷 5 不良輔助診查、患者轉(zhuǎn)運(yùn)事件：含身份識別

4、錯誤、標(biāo)本丟失、檢查或運(yùn)送中或運(yùn)送后病情突變或出現(xiàn)意外 6 管道護(hù)理不良事件:含管道滑脫、患者自拔護(hù)理不良事件分類 7 職業(yè)暴露：含針刺傷、割傷 8 院內(nèi)感染事件：氣管插管感染、泌尿插管感染、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染等 9 公共設(shè)施事件： 包括醫(yī)院建筑毀損、病房設(shè)施故障、蓄意破壞、有害物質(zhì)泄露 10 醫(yī)療設(shè)備器械事件：包括醫(yī)療材料故障、儀器故障、器械不符合無菌要求 11 供應(yīng)室不良事件：包括消毒物品未達(dá)到要求、熱源試驗陽性、操作中發(fā)現(xiàn)器械包與器械物品不符 其它：不是以上所列內(nèi)容則注明是其他 情況我國衛(wèi)生部通報的不良事件 05年宿州的眼球事件。 08年西安交大一附院 8名新生兒死亡。 2009年12月

5、西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院錯誤輸血事件 09年3月山西省太原公交公司職工醫(yī)院、山西煤炭中心醫(yī)院因血液透析感染丙肝的事件。 09年天津薊縣婦幼保健院因院內(nèi)感染致5名嬰兒死亡事件。 2009年12月霍山縣醫(yī)院血液透析染丙肝事件。 2010年1月宜城事件。 2010年5月哈爾濱市傳染病醫(yī)院給17名患兒靜脈注射過期“肌酐葡萄糖注射液”事件。 2010年6月常州三院錯將營養(yǎng)液當(dāng)鹽水輸注靜脈事件。護(hù)理不良事件報告目的 明確護(hù)理風(fēng)險所在 掌握風(fēng)險發(fā)生規(guī)律 提高風(fēng)險防范能力 有效回避護(hù)理風(fēng)險為病人提供安全的、有序的、優(yōu)質(zhì)護(hù)理。 護(hù)理工作風(fēng)險評估“三重點(diǎn)”重點(diǎn)時間段重點(diǎn)時間段的管理的管理重點(diǎn)人員重點(diǎn)人員重點(diǎn)重點(diǎn)

6、科室科室護(hù)理工作風(fēng)險評估重點(diǎn)科室:急診室、手術(shù)室、婦產(chǎn)科、外科、血透室等護(hù)理工作風(fēng)險評估 重點(diǎn)人員：五類 A類：危重、疑難、療效不佳；預(yù)計會發(fā)生或已經(jīng)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥；醫(yī)療缺陷造成不良后果的；醫(yī)療糾紛的病人 B類：應(yīng)用新技術(shù)新療法；存在醫(yī)療糾紛隱患；反復(fù)溝通告知仍不理解不配合的；費(fèi)用過高的； C類：涉及司法案件、交通事故、工傷等易產(chǎn)生糾紛隱患的病人 D類：離退休人員、勞模、外賓、知名人士等 E類：傳染?。最?、SARS、禽流感、AIDS、甲型H1N1等） 護(hù)理工作風(fēng)險評估重點(diǎn)時間段的管理：節(jié)假日，交接班，夜班，危重病人多等 H:不良事件報告流程.xls日常工作中哪些易發(fā)生不良事件？ 一、基礎(chǔ)護(hù)理

7、工作中? 二、日常護(hù)理治療中? 三、病房管理中? 四、其他?一、基礎(chǔ)護(hù)理工作中 病人的管理方面 1、壓瘡管理 2、床頭卡 3、重病人床擋 4、換床單過程中存在的問題 5、病人生命體征 6、物理降溫和保暖中的問題 二、日常護(hù)理治療中治療中的問題較多 1.確保正確的藥物給正確的病人 2.配藥時注意嚴(yán)格消毒，嚴(yán)格核對藥液 .嚴(yán)格特殊藥物的輸入滴數(shù)，以免發(fā)生危險。（如硝酸甘油、硝普鈉等） .做好?？萍膊〗〗蹋ㄈ纾耗X出血一定是絕對臥床休息，否側(cè)會引起二次出血）日常護(hù)理治療中.要保證輸血的安全（尤其是兩人以上同時輸血）.關(guān)于管路意外脫落的問題（尿管、胃管、PICC、留置針）、口腔護(hù)理的注意事項（注意棉球的

8、干濕度及一次性口腔護(hù)理包的安全應(yīng)用）三、病房管理中 1. 保障病人安全 2.保管好錢財、及各項化驗單 3.保證用電、用氧安全 4.及時制止藥商藥販進(jìn)病房發(fā)放傳單 .按規(guī)定使用手腕帶 .合理使用各種標(biāo)識牌 .及時巡視病房 .病歷保管的安全病房管理中9.實(shí)習(xí)生及無證護(hù)士的安全管理10.加強(qiáng)三高病人的管理 a.高危病人（領(lǐng)導(dǎo)、或者愛找茬的病人、無人陪護(hù)的病人要注意房間的安排） b.高危環(huán)節(jié)（搶救病人、協(xié)調(diào)方面、費(fèi)用方面等） c.高危藥品四、 其他方面 1.院感方面 a.使用過的針頭要完全放入銳器盒內(nèi) b.醫(yī)療垃圾要按要求分類放置 2.藥物方面 a.盡可能少使用自備藥 b .及時整理儲藥柜，以免有過期

9、藥品病人識別因素 案例1 典型案例為某醫(yī)院心臟病病人與甲狀腺病人同時手術(shù)，錯把心臟病病人手術(shù)做成了甲狀腺手術(shù)，切除了甲狀腺，成了轟動醫(yī)療界的醫(yī)療事故。病人識別因素 案例1 護(hù)士要為5床病人肌肉注射藥物， 5床病人暫不在病房，6床陪人，一位老大爺躺在5床上，護(hù)士叫病人名字，老大爺含含糊糊，護(hù)士錯認(rèn)為是病人，給老大爺注射了針劑，致使嚴(yán)重護(hù)理差錯。病人識別因素 案例3 2000年5月10日，在I醫(yī)院一位62歲的腦出血女性患者，由于護(hù)士錯誤輸血而死亡。4月24日17點(diǎn)15分，護(hù)士在給該患者輸血前沒有注意到這個病房的床位發(fā)生了變化，錯誤將其他患者備用的“A”型血液輸給了本來是“B”型血的該患者，當(dāng)這位護(hù)

10、士發(fā)現(xiàn)錯誤時，血液已被輸入約50ml，結(jié)果該患者因急性腎功能衰竭16d之后死亡。正確確認(rèn)病人姓名 1 使用腕帶 2 正確呼叫患者 3 讓病人或陪人述病人姓名 如：您叫什么名字？醫(yī)囑傳達(dá)錯誤 案例4 實(shí)習(xí)期間，一位做手術(shù)的兒童，需做碘過敏試驗，帶教老師安排：“給他做一個碘過敏試驗?！蔽淳唧w安排如何去做，護(hù)士于是抽了0.1的稀碘酊給病人做了皮試，實(shí)驗結(jié)果陽性，老師安排再做一次，實(shí)習(xí)護(hù)士又按同法給病人做了一次，實(shí)驗結(jié)果陽性，告訴老師，老師說：“不可能，你怎么做的？” 真相大白！醫(yī)囑傳達(dá)錯誤 案例5 某實(shí)習(xí)護(hù)士實(shí)習(xí)期間：帶教老師安排工作交代不清楚，實(shí)習(xí)護(hù)士將胃管注入的“凝血酶”，錯誤注入了靜脈，致使病

11、人死亡，造成當(dāng)時轟動學(xué)校和醫(yī)院的重大醫(yī)療事故。查對制度執(zhí)行不嚴(yán)劇毒藥物概念不清.氯化鈉與10%氯化鈉的區(qū)別 .氯化鈉為等滲鹽水可靜推 10%氯化鈉嚴(yán)禁靜推查對制度執(zhí)行不嚴(yán)劇毒藥物概念不清 案例6 某位護(hù)士在執(zhí)行靜脈推注時，錯將10%氯化鉀當(dāng)做.氯化鈉溶藥為病人注射，幸虧同伴及時發(fā)現(xiàn)，才杜絕了一次醫(yī)療差錯。 10%氯化鉀與.氯化鈉 10%氯化鉀只可靜滴嚴(yán)禁靜推！查對制度執(zhí)行不嚴(yán) -過期藥物 案例7某醫(yī)院在搶救病人時，遵醫(yī)囑應(yīng)用“鹽酸腎上腺素1ML靜脈注射”，但病人搶救無效死亡，事后家屬發(fā)現(xiàn)“鹽酸腎上腺素”已過有效期，訴病人死亡是因應(yīng)用了過期的藥物所致，引發(fā)醫(yī)療糾紛。查對制度執(zhí)行不嚴(yán) 藥物查對不到

12、位 案例8 2000年3月2日20點(diǎn)，一位患腦神經(jīng)系統(tǒng)疾患的17歲女性患者在京都大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬醫(yī)院酒精中毒死亡。原因如下：2月28日18點(diǎn)，一位20 多歲的護(hù)士發(fā)現(xiàn)該患者使用的蒸餾水（用于人工呼 吸機(jī)加濕器）已用完，便予以更換。可她錯將酒精當(dāng)作蒸餾水放于患者床下，各班護(hù)士每隔2h為患者用注射器抽吸數(shù)十毫升加入加濕器，就這樣直到患者出現(xiàn)發(fā)熱等感染癥狀且病情急劇惡化時，一位護(hù)士于3月4日23點(diǎn)才解明原因。此時，時間已過了53h，錯誤操作也經(jīng)過了數(shù)名護(hù)士之手，加入的酒精約600700ml，由于未能及時采取酒精中毒治療措施，患者不幸死亡。查對制度執(zhí)行不嚴(yán) 藥物應(yīng)用途徑 案例9 2000年3月21日，一

13、位死于B醫(yī)院的患者的死因已被查明。1998年1月13日早晨，護(hù)士在為這位72歲晚期癌癥患者經(jīng)鼻飼管注入口服抗癌藥時，未經(jīng)鼻飼管注入，而誤注入該患者靜脈滴注通路，致使患者發(fā)生急性呼吸衰竭，于注藥后1h死亡。查對制度執(zhí)行不嚴(yán) 藥物應(yīng)用途徑 案例10 2000年4月9日，一位死于D醫(yī)院的患者的死因也被確定，2000年1月23日16點(diǎn)一位76歲的女性患者接受了值班護(hù)士為她進(jìn)行鼻飼營養(yǎng)處置，可這位護(hù)士誤將經(jīng)鼻飼管注入的營養(yǎng)液400ml，注入了患者的靜脈滴注通路，19點(diǎn)，患者呼吸停止，20點(diǎn)死亡。查對制度執(zhí)行不嚴(yán) 案例11 患者劉某因胃潰瘍大出血并失血性休克入院治療。其同室病友一位57歲結(jié)腸癌患者黃某?；?/p>

14、者劉某血型為B型，黃某血型為O型。住院第二天，兩人因病情治療均需要輸血200ml，護(hù)士李某帶實(shí)習(xí)護(hù)士林某進(jìn)行輸血操作。經(jīng)核對患者的姓名、床號、血型后，正待給劉某輸血時，突然有人叫李某接長途電話，李某即放下工作吩咐林某執(zhí)行操作。李某接完電話后，見兩名患者均已輸上血，就與林某一起離開病室。查對制度執(zhí)行不嚴(yán)約約2525分種后，患者黃某突感全身發(fā)冷，大汗淋漓，即讓患者劉某呼叫醫(yī)務(wù)人員。經(jīng)治大夫趕到后，考慮為分種后，患者黃某突感全身發(fā)冷，大汗淋漓，即讓患者劉某呼叫醫(yī)務(wù)人員。經(jīng)治大夫趕到后，考慮為輸血反應(yīng)，即停止輸血。輸血反應(yīng)，即停止輸血。2020分種后劉某也開始出現(xiàn)畏寒、全身蕁麻疹等癥狀?？紤]為輸血反應(yīng)

15、，即停止輸分種后劉某也開始出現(xiàn)畏寒、全身蕁麻疹等癥狀。考慮為輸血反應(yīng)，即停止輸血。血。 經(jīng)核對兩名患者的輸血袋，發(fā)現(xiàn)護(hù)士將兩位患者的血顛倒輸入。結(jié)果，黃某病情進(jìn)一步惡化，終因搶經(jīng)核對兩名患者的輸血袋，發(fā)現(xiàn)護(hù)士將兩位患者的血顛倒輸入。結(jié)果，黃某病情進(jìn)一步惡化，終因搶救無效而死亡救無效而死亡。評 析 * 這是一起由于護(hù)士違反規(guī)章制度和操作常這是一起由于護(hù)士違反規(guī)章制度和操作常 規(guī)而造成的醫(yī)療損害事件。規(guī)而造成的醫(yī)療損害事件。* 定護(hù)士醫(yī)療事故罪，判處一年有期徒刑，緩期兩年執(zhí)行。定護(hù)士醫(yī)療事故罪，判處一年有期徒刑，緩期兩年執(zhí)行。不按制度和規(guī)范操作 案例12 某科室夜間護(hù)士，未按護(hù)理巡視制度按時巡視病

16、房，未發(fā)現(xiàn)病人私自外出走失，一直未歸，未及時通知醫(yī)院及家屬，造成了醫(yī)院與病人家屬之間的糾紛。不按制度和規(guī)范操作 案例13 某護(hù)士在為一老人應(yīng)用留置針穿刺輸時，未做好后置處理工作，致使留置針內(nèi)置導(dǎo)針遺留在病人床上，導(dǎo)致病人扎傷，家屬極其不滿護(hù)士的行為，引發(fā)了醫(yī)患糾紛。不按制度和規(guī)范操作 案例14 2000年5月25日，一位62歲的急性顱內(nèi)出血男性患者，在K醫(yī)院，由于供給氧氣的通路被阻斷而發(fā)生猝死。5月25日17時30分，患者的長女發(fā)現(xiàn)護(hù)士給患者換完尿布后，供氧裝置的管道已脫開，隨即患者于1h后死亡。缺乏有效觀察 盲目執(zhí)行醫(yī)囑缺乏有效觀察 盲目執(zhí)行醫(yī)囑 案例15 糖尿病病人三餐前注射胰島素 某糖尿

17、病病人，需在三餐前皮下注射胰島素控制血糖，病人在未正常進(jìn)食的情況下，護(hù)士照常按時為病人注射了胰島素，致使病人低血糖昏迷，經(jīng)過及時搶救，才轉(zhuǎn)危為安。案例16一患者術(shù)中輸血200ml，輸血后2小時患者訴傷口疼痛，脈搏加快。5小時候，體溫升高，脈搏加快，給予抗炎治療。后考慮為感染，與可能是術(shù)中輸血所致。但患者病情進(jìn)一步惡化，經(jīng)急診會診為感染性休克，其原因可能是輸入污染血所致。最后 ，雖經(jīng)積極搶救患者終因病情惡化醫(yī)治無效死亡。評析 這是一起嚴(yán)重的血液污染導(dǎo)致患者死亡的事件。這是一起嚴(yán)重的血液污染導(dǎo)致患者死亡的事件。經(jīng)過調(diào)查，本病例在執(zhí)行輸血常規(guī)制度上也存在經(jīng)過調(diào)查，本病例在執(zhí)行輸血常規(guī)制度上也存在缺陷

18、。按照缺陷。按照醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)規(guī)定，輸規(guī)定，輸血后，應(yīng)將輸血用具連同反應(yīng)記錄卡于血后，應(yīng)將輸血用具連同反應(yīng)記錄卡于2424小時內(nèi)小時內(nèi)送回血庫，瓶內(nèi)余血應(yīng)保留送回血庫，瓶內(nèi)余血應(yīng)保留2424小時，以備發(fā)生輸小時，以備發(fā)生輸血反應(yīng)時復(fù)查血反應(yīng)時復(fù)查護(hù)理不良事件的歸因分析 護(hù)理相關(guān)安全事件類型執(zhí)行給藥五對1.藥物正確2.計量正確3.病人正確4.時間正確5.途徑正確患者不安全因素Add your text in hereAdd your text in here身份識別Text壓瘡發(fā)生意外跌倒導(dǎo)管連接用藥安全院內(nèi)感染溝通不良 手術(shù)安全護(hù)理安全的自我保護(hù)護(hù)理安全的自我保護(hù)1.

19、1.高度的責(zé)任意識高度的責(zé)任意識2.2.遵守規(guī)章制度遵守規(guī)章制度, ,嚴(yán)格執(zhí)行各項技術(shù)操作規(guī)程嚴(yán)格執(zhí)行各項技術(shù)操作規(guī)程3.3.不斷學(xué)習(xí)有扎實(shí)的護(hù)理專業(yè)知識不斷學(xué)習(xí)有扎實(shí)的護(hù)理專業(yè)知識4.4.精湛而嫻熟的技術(shù)操作精湛而嫻熟的技術(shù)操作5.5.寫好臨床護(hù)理記錄寫好臨床護(hù)理記錄6.6.掌握原則掌握原則7.7.忠誠老實(shí)、實(shí)事求是忠誠老實(shí)、實(shí)事求是8.8.科學(xué)的工作態(tài)度科學(xué)的工作態(tài)度護(hù)理安全的自我保護(hù)護(hù)理安全的自我保護(hù) 一旦發(fā)生失誤，不論問題一旦發(fā)生失誤，不論問題大小、輕重要立即報告醫(yī)大小、輕重要立即報告醫(yī)生護(hù)士長或在場護(hù)士，不生護(hù)士長或在場護(hù)士，不隱瞞情節(jié)，立即采取有效隱瞞情節(jié)，立即采取有效的補(bǔ)救措施，

20、把不良后果的補(bǔ)救措施，把不良后果縮小到最低限度。縮小到最低限度。 法律提示、安全提示違法： 不巡視病房 不據(jù)實(shí)記錄 不認(rèn)真查對 不履行職責(zé) 不落實(shí)常規(guī) 不遵守制度*關(guān)鍵品格的培養(yǎng)如何自覺執(zhí)行規(guī)章制度？崗前培訓(xùn)、遇事教育 優(yōu)秀護(hù)士三大優(yōu)秀品質(zhì)： 忠誠：“忠于職守” 自律：自己管理自己 奉獻(xiàn)：對社會的責(zé)任護(hù)士職業(yè)生涯規(guī)劃：目標(biāo)約束行為、提升品格壓瘡制度及其相關(guān)內(nèi)容 在住院期間患了褥瘡是二級醫(yī)療事故。 壓瘡易發(fā)部位 枕、肩胛、骶、足跟等部位骨隆起處受壓 大粗隆 坐骨結(jié)節(jié)皮膚壓瘡登記報告制度 1 發(fā)現(xiàn)住院患者有壓瘡，無論是院內(nèi)還是院外帶入，均應(yīng)及時填寫于闖報告表，正常工作時間24小時內(nèi)報科護(hù)士長，科護(hù)士長立即核查后報護(hù)理部。 2 患者入院時，護(hù)士應(yīng)首先對其發(fā)生壓瘡的危險性進(jìn)行評估，仔細(xì)進(jìn)行護(hù)理體檢，對于符合難免壓瘡條件的患者，應(yīng)填報難免壓瘡申請單，護(hù)士長審核后向護(hù)理部申報難免壓瘡。 3對于壓瘡發(fā)生的危險性高或（和）存在院前壓瘡的患者，及時制定皮膚護(hù)理計劃，建立翻身卡，實(shí)施有效護(hù)理措施，并在護(hù)理記錄單中詳細(xì)記錄。 4 患者轉(zhuǎn)科時，需在護(hù)理記錄中注明皮膚狀況，并將皮膚壓瘡觀察表交由所轉(zhuǎn)科室繼續(xù)觀察、處理、填寫，并通知護(hù)理部。 5 患者壓瘡治愈出院或未愈、死亡，填寫并通知護(hù)理部。 6 臨床科室如發(fā)生皮膚壓瘡隱瞞不報，一經(jīng)查實(shí)，年終不得參加科室評優(yōu)、扣發(fā)科室當(dāng)月部分獎金，并責(zé)成護(hù)士長書