1、 急性磷化鋁中毒十堰市太和醫(yī)院急診科 蔡蘭蘭 周貝檸 劉晶晶查房內(nèi)容 疾病相關(guān)知識(shí)2 病史匯報(bào) 1護(hù)理診斷與問題3病史匯報(bào)劉晶晶患者秦某，女，54歲自服磷化鋁11小時(shí)余?；颊?1小時(shí)前因生氣自服磷化鋁2片，約半小時(shí)后出現(xiàn)惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無咖啡渣樣物，伴腹瀉一次，為黃稀便，后立即被送入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，給予吸氧、洗胃、輸液處理，為求進(jìn)一步治療，轉(zhuǎn)入我院，門診以磷化鋁中毒收入我科。既往有癲癇病史10余年體檢：T36.2 P80 R21 BP95/60mmHg，無其他病理反射。2010-06-18 00：48 結(jié)合患者病史特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)，擬行血液灌流治療。與局麻下行股靜脈穿刺置管后，建立臨時(shí)性血

2、液通路，01：00開始第一次血液灌流。灌流共進(jìn)行2小時(shí)00分，囑患者術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)，注意觀察股靜脈留置導(dǎo)管有無滲血情況及有無脫出現(xiàn)象。2010-6-18查血：電解質(zhì)正常復(fù)查凝血功能未見異常肝腎功能未見異常血?dú)夥治觯篜h7.423 pCO2 33.5mmhg pO2 90mmhg血常規(guī)：感染血象磷化鋁是什么？磷化鋁是一種固體殺蟲劑，遇水或酸后迅速分解成劇毒氣體磷化氫，在農(nóng)村普遍用于糧食倉庫的熏蒸殺蟲，民間有時(shí)稱其為滅蛾藥。目前我地區(qū)常用的為粉狀磷化鋁與穩(wěn)定劑氨基甲酸銨等混合壓制成的片劑，每片3.0g，含有效磷化氫56%。急性磷化鋁中毒往往病情危重，死亡率高，救治困難。 - 定義磷化鋁和磷化鈣中毒：

3、磷化鋁或磷化鈣吸收空氣中的水分產(chǎn)生磷化氫毒氣，人們主要是吸收磷化氫后中毒。磷化鋁中毒機(jī)理：磷化氫是一種無色劇毒氣體，主要是非選擇性的阻斷細(xì)胞色素氧化酶，阻礙電子傳遞和氧化磷酸化，使機(jī)體發(fā)生細(xì)胞內(nèi)能量危機(jī) 。二、發(fā)病機(jī)制口服磷化鋁或吸入揮發(fā)后的磷化鋁均為磷化氫中毒，磷化氫主要影響中樞神經(jīng)、心血管、呼吸等系統(tǒng)以及肝、腎等器官。磷化氫還可影響細(xì)胞色素氧化酶，干擾呼吸代謝。磷化氫對(duì)人劇毒，空氣中含量達(dá)百萬分之7時(shí)就出現(xiàn)中毒，若在含量達(dá)百萬分之400的環(huán)境中停留30分鐘以上就會(huì)危及生命 。當(dāng)人接觸磷化氫濃度為409846mg/m3時(shí)，0.51小時(shí)致死。當(dāng)人處于濃度為1390mg/m3時(shí)，可立即死亡 。磷

4、化鋁進(jìn)入體內(nèi)與胃酸作用后產(chǎn)生磷化氫和氯化鋁，二者對(duì)胃腸道粘膜有刺激和腐蝕作用，引起炎癥、充血、潰瘍和出血等。 呼吸系統(tǒng)（肺水腫） 循環(huán)系統(tǒng)（心律失常 心衰） 消化系統(tǒng)（胃腸道反應(yīng)）泌尿系統(tǒng)（ MODS ）神經(jīng)系統(tǒng)（意識(shí)障礙）臨床表現(xiàn)三、中毒癥狀主要中毒癥狀：經(jīng)呼吸道進(jìn)入體內(nèi)引起中毒，表現(xiàn)出頭暈、頭痛、乏力、食欲減退、惡心嘔吐、胸悶、咳嗽等。如不及時(shí)急救，病情會(huì)發(fā)展，表現(xiàn)意識(shí)障礙、抽搐、肌束震顫、肝腫大、心律失常等癥狀。嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)昏迷、驚厥、肺水腫、呼吸衰竭、心肌受損。 經(jīng)口引起中毒，出現(xiàn)口腔粘膜和喉部有燒灼感和糜爛，惡心嘔吐，腹痛，腹瀉，嘔吐物及大便有大蒜味，或火柴味。在23天后會(huì)出現(xiàn)大量嘔

5、血、肝痛伴有黃疸、少尿、血尿；嚴(yán)重者出現(xiàn)神志不清，抽搐、昏迷、肝腎功能衰竭、心律不齊等癥。 四、實(shí)驗(yàn)室檢查血液檢查：可有白細(xì)胞及血小板減少，血糖降低，膽固醇、膽紅素、磷、鈣等增加，凝血酶原降低，出、凝血時(shí)間延長。心肌酶譜學(xué)異常，肝功酶學(xué)增高。血?dú)夥治鍪镜脱跹Y 。尿液：尿量少，可出現(xiàn)蛋白、紅細(xì)胞及管型等。 心電圖檢查：常會(huì)有ST-T壓低改變，一般由心肌受損后缺氧引起。五、鑒別診斷與急性有機(jī)磷中毒鑒別急性有機(jī)磷中毒，主要為抑制膽堿酯酶的活力而使乙酷膽堿增多而積聚，導(dǎo)致出現(xiàn)膽堿能神經(jīng)興奮，繼而抑制和衰竭，如搶救不及時(shí)可在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生呼吸衰竭而死亡。(一)輕度 頭暈，頭痛、惡心嘔吐，多汗，視力模糊，

6、瞳孔縮小，全血膽堿酯酶活力一般在7050%。 (二)中度除上述癥狀外，并有肌束顫動(dòng)，流涎，大汗，輕度呼吸困難、腹痛、腹瀉、神志恍惚或模糊、全血膽堿酯酶活力一般在5030%(三)重度 除上述癥狀加重外，瞳孔小如針尖、呼吸困難、發(fā)紺、肺水腫、抽搐。大小便失禁、昏迷及呼吸麻痹，全血膽堿酯酶活力一般在30%以下。 六、并發(fā)癥常引發(fā)周圍神經(jīng)炎若吸入大量磷化氫氣體，患者在十?dāng)?shù)分鐘內(nèi)即有呼吸困難，繼后發(fā)生肺水腫等癥狀，可于短期內(nèi)死亡七、治療方法常規(guī)治療：洗胃抗休克治療氧療血液凈化治療并發(fā)癥治療院前急救原則 終止接觸毒物，保持呼吸道通暢，高流量吸氧，及時(shí)快速補(bǔ)液，心電監(jiān)護(hù)磷化鋁中毒的護(hù)理蔡蘭蘭護(hù)理目標(biāo)1、能夠

7、迅速判別磷化鋁中毒，并與相應(yīng)急性中毒做出鑒別診斷。2、能夠恰當(dāng)?shù)氖褂孟次溉芤杭跋次阜椒ㄊ够颊呙撾x毒物威脅。3、能夠準(zhǔn)確判斷患者的病情變化，嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)參加搶救。4、能夠維持正常生命功能，提高患者的生命質(zhì)量。5、能夠通過心理護(hù)理及心理干預(yù)使患者脫離疾病痛苦。院內(nèi)救治與護(hù)理1 快速、徹底清除毒物 于1:5000高錳酸鉀溶液洗胃，每次灌入量為300500ml，直至洗出液澄清為止。洗胃過程中應(yīng)注意保持出入液量的平衡，密切觀察生命體征的變化，如患者出現(xiàn)腹痛、流出血性液體或有窒息、抽搐表現(xiàn)時(shí)應(yīng)暫停洗胃。洗胃完畢后，灌人活性炭混懸液3050g以吸附毒物，硫酸鈉30g導(dǎo)瀉，忌用油類瀉劑，禁用硫酸鎂、蛋清

8、、牛奶。洗胃后保留胃管24h以上。院內(nèi)救治與護(hù)理2 藥物的應(yīng)用及護(hù)理 磷化鋁中毒，無特效解毒劑，主要是對(duì)癥治療，保護(hù)重要臟器功能。早期用藥主要有地塞米松、呋塞米、甘露醇、1、6一二磷酸果糖、呼吸興奮劑、氨茶堿、強(qiáng)心劑、碳酸氫鈉等。入院后要根據(jù)病情發(fā)展，抓住重點(diǎn)，措施得力，用藥及時(shí)，保證靜脈通道的暢通，密切觀察用藥后的反應(yīng)。該類患者均有不同程度肺水腫，少數(shù)有腦水腫表現(xiàn)。經(jīng)吸痰并及時(shí)用藥后癥狀很快緩解。應(yīng)用大劑量地塞米松后，要注意嘔吐物的性質(zhì)、量。觀察有無黑便，以防止胃出血的發(fā)生。院內(nèi)救治與護(hù)理3 注意保護(hù)重要臟器 磷化鋁中毒可導(dǎo)致多系統(tǒng)損害（MODS）。病情變化極快，要嚴(yán)密觀察，重癥者頭部冰帽冷

9、敷后，要觀察意識(shí)、瞳孔和病理體征。昏迷患者應(yīng)取平臥位、頭偏向一側(cè)，以保證呼吸道通暢；定時(shí)吸痰，避免因呼吸道分泌物排出不暢而誘發(fā)或加重肺部感染；密切觀察呼吸的頻率、節(jié)律，有無發(fā)紺，有無急性肺水腫與成人呼吸窘迫綜合征先兆。院內(nèi)救治與護(hù)理4 心理護(hù)理 部分口服磷化鋁中毒患者為服毒自殺的患者，還有部分患者知道自己誤服了磷化鋁后，覺得自己沒救了，故患者情緒不穩(wěn)定，甚至拒絕治療，不予合作。護(hù)理人員應(yīng)耐心細(xì)致地與患者進(jìn)行溝通，講解生命的意義及價(jià)值，并用關(guān)心、體貼和同情的語言去感化患者，使患者主動(dòng)配合治療，縮短病程，有利于疾病的轉(zhuǎn)歸與康復(fù)。護(hù)理診斷與措施 護(hù)理診斷 1.氣體交換受損 2.營養(yǎng)失調(diào) 3.焦慮、恐

10、懼 5.皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 護(hù)理診斷與措施1 氣體交換受損：與吸入性中毒導(dǎo)致支氣管痙攣、或氣道損傷有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)： 呼吸通暢，維持正常的呼吸功能 給予高流量持續(xù)吸氧，當(dāng)患者有呼吸表淺、煩躁不安表現(xiàn)時(shí)行氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治觯皶r(shí)調(diào)整呼吸機(jī)的各項(xiàng)參數(shù)。待恢復(fù)正常呼吸動(dòng)脈血?dú)庹：?，給予停機(jī)。病情穩(wěn)定即行高壓氧治療，以提高血漿中溶解氧的含量。護(hù)理診斷與措施 與禁食后低于機(jī)體需要量有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人營養(yǎng)狀況改善維持水電解質(zhì)的平衡。禁食期間，適當(dāng)補(bǔ)充電解質(zhì)及能量如高糖，氨基酸等。根據(jù)病人病情合理安排飲食過渡：流質(zhì)半流質(zhì)軟食，保證營養(yǎng)的攝入。護(hù)理診斷與措施、恐懼 與擔(dān)心疾病、環(huán)境陌

11、生、預(yù)后 不良有關(guān)。預(yù)期目標(biāo) ： 患者情緒穩(wěn)定，能配合治療1.熱情周到，主動(dòng)服務(wù)。、舒適的病區(qū)環(huán)境，限制探視，減少不良刺激，注意休息，保證睡眠。3.耐心向患者及家屬介紹疾病相關(guān)知識(shí)，消除恐懼心理。護(hù)理診斷與措施：與患者長期臥床、體力下降有關(guān)預(yù)期目標(biāo) ： 營養(yǎng)狀況逐步改善，體力逐漸恢復(fù)。置管肢體制動(dòng)，可在床上翻身逐步過渡到拔管穩(wěn)定后床邊活動(dòng)，恢復(fù)期鼓勵(lì)患者適當(dāng)下床活動(dòng)。護(hù)理診斷與措施5.皮膚完整性受損的危險(xiǎn)： 與患者長期臥床，活動(dòng)受限有關(guān)。 預(yù)期目標(biāo)： 無褥瘡、靜脈炎及血腫的發(fā)生。 合理安排穿刺部位，定時(shí)觀察動(dòng)脈置管穿刺點(diǎn)有無滲血，皮下有無紅腫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)是否良好。拔管后應(yīng)加壓包扎。加強(qiáng)皮膚護(hù)

12、理，上氣墊床。血液灌流的護(hù)理血液灌流的護(hù)理 血液灌流，又叫血液吸附。是一種在體外循環(huán)中應(yīng)用高分子材料吸附劑清除人體血液中的外源性和內(nèi)源性的毒物的一種血液凈化手段，血液灌流裝置由灌流器、吸附樹脂和血泵組成，血液灌流中最主要的過程是血液流經(jīng)灌流器，與其中裝載的吸附劑充分接觸，使血中毒物被吸附或清除。血液灌流的護(hù)理 在進(jìn)行血液灌流技術(shù)操作過程中，護(hù)理上要嚴(yán)密觀察病情：（1）密切觀察患者的神志、瞳孔、面色、BP、P、R、T、SPO2、尿量，灌流開始時(shí)由于血液流入體外循環(huán)，若心血管功能代償不佳、血流量不足或中毒較重使外周血管擴(kuò)張，引起血壓下降，因此，應(yīng)補(bǔ)足血容量或用升壓藥維持血壓正常后再行灌流。 血液灌流的護(hù)理（2）密切觀察有否血容量不足或灌流器凝血，若血的顏色變厚黑，樹脂灌流器內(nèi)血液分布不均，顏色變暗，提示有凝血可能；若灌流器動(dòng)脈端血變淺變淡，提示有溶血可能，可用魚精蛋白對(duì)抗；若血容量不足，管路中有一小枕，小枕變扁，即提示，可先減慢