1、臨床心電圖基礎(chǔ)知識和圖像表現(xiàn)概 論心電圖概念體表心電圖-用心電圖儀在體表放大并記錄心臟電活動(dòng)所形成的連續(xù)心電曲線。心電生理學(xué)發(fā)展史1842 Matteucci C. 確定蛙心電活動(dòng)1843 EDuBois-Reymond用AP描述心肌收縮1856 R V koelliker和H Muller首次在病人身上記錄到心臟AP1870 G Lippmann 發(fā)明毛細(xì)管靜電計(jì)(Capillary electrometer)用來測心電流心電生理學(xué)發(fā)展史1903年荷蘭萊頓大學(xué)Einthoven發(fā)明了弦線式心電圖描記器，首先記錄到人體心電圖electrocardiogram，標(biāo)志著心電學(xué)科的建立。弦線式電流計(jì)

2、的設(shè)計(jì)原理是懸在磁鐵兩級間的鍍銀石英弦線、電流通過時(shí)，弦線會來回?cái)[動(dòng)。其方向決定于電流的方向，移動(dòng)的振幅決定于電流強(qiáng)度，弦線擺動(dòng)過程，用光源、顯微放大鏡，通過計(jì)時(shí)器，投影到描記的膠片上，膠片上顯不出心電圖，要經(jīng)過沖洗才能閱讀，顯得不大方便。1924年，Einthoven因發(fā)明心電圖而獲得諾貝爾生理學(xué)和醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。30年代初，弦線式心電圖機(jī)才逐漸被電子管式和晶體管放大式心電圖機(jī)所替代。80年代初美國Marquette公司首先推出數(shù)字化心電圖機(jī)，從此，心電圖進(jìn)人了數(shù)字化，自動(dòng)化、網(wǎng)絡(luò)化管理的新時(shí)代。數(shù)字化心電圖機(jī)的優(yōu)點(diǎn)在于:計(jì)算機(jī)分析心電圖速度快，測量數(shù)據(jù)精確，多導(dǎo)聯(lián)同步記錄，提高了工作效率，大容量存

3、貯心電信息，1臺電腦心電圖機(jī)可貯存百萬份心電圖資料，心電系列檢查：屬于心臟電生理檢查范疇，包括各種體表及體內(nèi)創(chuàng)傷性心電檢查，如：單導(dǎo)聯(lián)或多導(dǎo)聯(lián)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖、心電向量圖、高頻心電圖、頻譜心電圖、心室晚電位、食道心電圖、體表電位圖、有創(chuàng)或無創(chuàng)心電生理檢測等。心電圖檢查的優(yōu)勢快速無創(chuàng)適應(yīng)低廉心電圖適應(yīng)證I類適應(yīng)征（必要）II類適應(yīng)征（了解某疾病的心電圖改變）心電圖適應(yīng)證一、I類適應(yīng)征1 胸痛、胸悶、上腹不適-急性心肌梗死、急性肺栓塞2 心律不齊-早搏、傳導(dǎo)阻滯3 黑蒙、暈厥、頭暈-竇房結(jié)功能降低、病態(tài)竇房結(jié)綜合征4 了解某些藥物對心臟的影響-如洋地黃、奎尼丁及其他抗心律失常藥物

4、5 了解某些電解質(zhì)異常對心臟的影響-血鉀、血鈣6 心肌梗死的演變與定位7 心臟手術(shù)或大型手術(shù)的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后檢查及術(shù)中監(jiān)測8 心臟起搏器植入前、植入后及隨訪9 各種心血管疾病的臨床監(jiān)測、隨訪心電圖適應(yīng)證一、II類適應(yīng)征1 高血壓、先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、肺心病2 心血管以及其他系統(tǒng)危重病人的臨床監(jiān)測3 對心臟可能產(chǎn)生的影響疾病-急性傳染病、呼吸、血液、神經(jīng)、內(nèi)分泌及腎臟疾病等。心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)示意圖竇房結(jié)結(jié)間束左右束支浦肯野氏纖維房室結(jié)希氏束心電圖導(dǎo)聯(lián)的連接 國際公認(rèn)了美國心臟學(xué)會（AHC）在1954 年提出的倡議 1、 12導(dǎo)聯(lián)心電圖 、aVR 、aVL、aVF V1、V2、V3、V4

5、、V5、V6 2、 18導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng) 增加了右胸V3RV5R、左胸V7V9常用附加導(dǎo)聯(lián)一.右胸導(dǎo)聯(lián)將探查電極置于右側(cè)胸壁，相當(dāng)于V3V6相對應(yīng)的部位，分別以V3RV6R導(dǎo)聯(lián)表示。常用于右心室肥大、右室梗死、右位心及心臟移位等情況。二.后壁導(dǎo)聯(lián)包括V7、V8、V9導(dǎo)聯(lián)，將探查電極分別后移至左腋后線、左肩胛線及后正中線與V6導(dǎo)聯(lián)在同一水平部位。對疑有左心室肥大、心肌梗阻死或心臟移位等情況，采用一般導(dǎo)聯(lián)又難以肯定時(shí)，可加做這些附加導(dǎo)聯(lián)。肢導(dǎo)聯(lián)連接示意圖紅色接右上肢，黑色接右下肢 黃色接左上肢，綠色接左下肢胸導(dǎo)聯(lián)連接示意圖V1導(dǎo)聯(lián)（紅） 正極放在第四肋間胸骨旁右緣。V2導(dǎo)聯(lián)（黃） 正極放在第四肋間胸骨旁左

6、緣。V3導(dǎo)聯(lián)（綠） 正極放在V2V4導(dǎo)聯(lián)連線中點(diǎn)。V4導(dǎo)聯(lián)（啡） 正極放在第五肋間與鎖骨中線交點(diǎn)上。V5導(dǎo)聯(lián)（黑） 正極放在腋前線與V4導(dǎo)聯(lián)水平線的交點(diǎn)上。V6導(dǎo)聯(lián)（紫） 正極放在腋中線與V4導(dǎo)聯(lián)水平線的交點(diǎn)上。附加導(dǎo)聯(lián)：V3R-V6R分別接右胸與V3-V6導(dǎo)聯(lián)對稱部位。V7-V9導(dǎo)聯(lián)電極分別接腋后線、肩胛線、脊柱旁線與V4同一水平線上。心電圖描記前注意事項(xiàng)1. 做好解釋工作，使受檢查者四肢放松，保持安靜，可避免恐懼帶來的肌肉緊張、肢體移動(dòng)等引起的圖形干擾。2. 安放電極板處的皮膚要清潔，如不干凈可用酒精涂抹擦至潮紅后放導(dǎo)電劑再安電極板。久用的電極也要定期洗擦，保持導(dǎo)電良好。3.認(rèn)真操作，動(dòng)作

7、輕巧、思想集中，就可避免接錯(cuò)導(dǎo)聯(lián)、寫錯(cuò)導(dǎo)聯(lián)、貼錯(cuò)導(dǎo)聯(lián)等干擾?？傊?，做好這些工作就可描記出一份較為理想的圖片來操作環(huán)境要求1.室內(nèi)要保持溫暖，溫度不低于18攝氏度，相對濕度80%，以免因寒冷而引起的肌電干擾。2.心電圖機(jī)周圍不應(yīng)同時(shí)使用其它電器，如電風(fēng)扇、理療機(jī)等，以避免各種磁場造成的交流電干擾。3.檢查床的寬度不應(yīng)低于80cm，以免肢體屈曲、緊張而引起干擾。另外床單要勤換洗，特別是在潮濕陰雨天氣時(shí)，保持干凈干燥可避免靜電等干擾。四波：P波：心房除極波 QRS波：心室除極波T波：心室復(fù)極波U波：產(chǎn)生機(jī)制不清楚，認(rèn)為是后繼電位的影響 正常心電圖構(gòu)成四段：P-R(P-Q)間期：心房開始除極到心室開始

8、除極的時(shí)間,房室傳導(dǎo)時(shí)間QRS時(shí)間：心室除極時(shí)間S-T段: 心室緩慢復(fù)極階段Q-T間期： 心室除極和復(fù)極的總時(shí)間心肌細(xì)胞的動(dòng)作電位與心電圖心室肌細(xì)胞動(dòng)作電位心電圖各波段形成、命名、測量心房除極 心室除極 心室慢、快復(fù)極 心房除極到心室 心室除極和復(fù)極 開始除極R心臟除、復(fù)極與心電圖關(guān)系示意圖心電圖各波、段、間期的測量法定標(biāo)電壓1cm1mV，縱坐標(biāo)每一小格橫坐標(biāo)每1大格分為5小格，每小格 每1大格各波段振幅的檢測1）電壓測量 直立波（正波），從基線上緣垂直測量到波的頂端，即為直立波的電壓。向下波（負(fù)波），從基線下緣垂直測量到波的最低點(diǎn)，即為向下波的電壓。各波的總和為正負(fù)波的絕對值相加。2）時(shí)間測

9、量 各波的寬度即為各波的時(shí)間，從離開基線之點(diǎn)起到各波回到水平線上的間距，為該波的時(shí)間。心率計(jì)算公式60RR間隔如R-R間期為，則心率為75bpm簡易估算：每個(gè)中格為秒，兩個(gè)為秒（150次分）；三個(gè)為秒（100次分）；四個(gè)為75次分；五個(gè)為60次分當(dāng)心律不規(guī)則時(shí)（如房顫），心率可以通過節(jié)律條來計(jì)算。走紙速度25mm/s時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)的節(jié)律條所花時(shí)間為10秒種：每分鐘的心率=10秒內(nèi)的RR間期數(shù)目乘以6心率也可以為6秒內(nèi)RR間期數(shù)目乘以10。心率的檢測R-R間距為3個(gè)大格，心率3003100次/分心 率 100 次/min心率300大格個(gè)數(shù)R-R間距為2個(gè)大格，心率3002150次/分心臟循長軸轉(zhuǎn)位心尖

10、至心底觀察 順時(shí)針：V3V4V5V6（右室大/垂位心） 逆時(shí)針：V3V4V1V2（左室大/橫位心） 只提示心電位變化，并不都是心臟在解 剖上轉(zhuǎn)位心電圖分析基本步驟第一步 : 找“P”波找有沒有 “P”波, 即是否存在?如有“P”波 - 是否按規(guī)律出現(xiàn)? 頻率?“P”波波型特點(diǎn)是否正常： 、aVF、V4-V6直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置，其他導(dǎo)聯(lián)隨便。時(shí)間: 0.12s 振幅：肢導(dǎo)聯(lián)0.25mv 胸導(dǎo)聯(lián)0.20mv Ptfv1 -0.04mms Is This 12 Lead ECG normal or abnormal?PR間期 正常值：0.12 0.20 Sec第二步 : 看PR間期 正常值：0.1

11、2 0.20 Sec Is This 12 Lead ECG normal or abnormal?PR間期 正常值：0.12 0.20 Sec 1 . qRs波有沒有, 是否存在? 如有qRs波 - 是否按規(guī)律出現(xiàn)? P波與qRs波關(guān)系如何,是否恒定?2 . 看qRs波波型特點(diǎn)是否符合正常： 肢導(dǎo)聯(lián)特點(diǎn)，看心電軸是否正常,有無左偏或右偏 胸導(dǎo)聯(lián)特點(diǎn) ，V1V2 rS型, V5V6 qRs型 有無異常Q波。3 . 時(shí)間: 正常為，最寬不超過0.11s 振幅：aVR的R波一般不超過。 aVL與aVF的QRS波群可呈qR、Rs或R型，也可呈rS型。 I導(dǎo)聯(lián)的R波小于，aVL 的R波小于，aVF的

12、R波小于。第三步 : 看qRs波 Is This 12 Lead ECG normal or abnormal?肢導(dǎo)聯(lián)特點(diǎn)，看心電軸是否正常,有無左偏或右偏 胸導(dǎo)聯(lián)特點(diǎn) ，V1V2 rS型, V5V6 qRs型 有無異常Q波。第四步 : 看ST段有否偏移？ 正常多為一等電位線ST抬高： V1、V20.3mv V30.5mv 其余0.1mvST壓低： 0.05mv Is This 12 Lead ECG normal or abnormal?ST段ST抬高： V1、V20.3mv V30.5mv 其余0.1mvST壓低： 第五步 : 看T波方向：多與QRS波群主波方向一致， 、V4V6導(dǎo)聯(lián)向上，

13、aVR向下， 若V1T波向上，則V2V6導(dǎo)聯(lián)就不應(yīng)再向下振幅：多 1/10 R第六步 : 看QT間期從Q波起點(diǎn)至T波終末代表心室肌除極和復(fù)極全過程所需時(shí)間正常：二、心肌缺血和ST-T改變心肌缺血是冠狀動(dòng)脈狹窄或痙攣所致心肌供血不足引起的。所以，有一定分布范圍。心肌缺血首先引起心肌的復(fù)極過程改變，即ST-T改變。缺血的ECG改變類型，與缺血的嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間及部位有關(guān)。（一）心肌缺血 ECG表現(xiàn)典型缺血型ST段壓低近似缺血型ST段壓低J點(diǎn)壓低型ST段變化損傷型ST段抬高缺血型T波變化 1、典型缺血型ST段改變： 水平型、下垂型、下斜型壓低 。 2、近似缺血型ST段改變： -近似水平型ST段壓低

14、3、J點(diǎn)壓低型ST改變：J點(diǎn)壓低，迅速回升至基線。也可見于正常人。4、損傷型ST段改變：ST段弓背抬高，與直立T波形成向上的單向曲線。 可能是心外膜損傷形成向外的ST向量。常見于變異型心絞痛和急性心肌梗死。5、缺血型T波改變：冠狀T：倒置的、雙肢對稱的T波。可能是心外膜缺血導(dǎo)致復(fù)極順序改變，由心內(nèi)膜先復(fù)極，向心外膜推進(jìn)，產(chǎn)生與正常相反的心電向量。直立“冠狀T”：高大直立的、雙肢對稱的T波?？赡苁切膬?nèi)膜缺血時(shí)復(fù)極延緩，致心外膜復(fù)極電量更占優(yōu)勢。（二）ST-T改變的臨床意義1、心肌缺血可導(dǎo)致各種類型的ST-T改變。伴有臨床癥狀（如：胸痛）的一過性ST-T改變，是診斷一過性急性心肌缺血的有力依據(jù)。2

15、、ST-T改變可為一過性的，或持續(xù)性的?？捎尚募∪毖案鞣N非缺血性病變引起。 對ECG上ST-T改變臨床意義的判斷，一定要結(jié)合臨床，綜合分析三、急性心肌梗死（AMI）（Acute Myocardial Infarction）心肌梗死導(dǎo)致心室復(fù)極改變（ST-T）和除極改變（QRS波）。 ECG的特征性改變及其演變規(guī)律是急性心肌梗死的主要確診依據(jù)，也是反映心肌梗死部位、范圍、嚴(yán)重程度、病程進(jìn)展及推測預(yù)后的主要依據(jù)。（一）AMI基本圖形1、“缺血型”T波：“冠狀T”正對病變區(qū)導(dǎo)聯(lián)的圖形： 心內(nèi)膜缺血：高大直立的T波，“直立 的冠狀T”。 心外膜缺血：“冠狀T”。2、“損傷型”ST段：（1）面對損傷區(qū)

16、的導(dǎo)聯(lián)或心外膜損傷：弓 背向上的ST段抬高，形成單向曲線。（2）相對于損傷面的導(dǎo)聯(lián)或心內(nèi)膜損傷：ST段壓低。3、“壞死型”Q波：僅在透壁性梗死時(shí)面對梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)。滿足于下列任一條（1）Q波時(shí)間0.04s; （2）Q波深度本導(dǎo)聯(lián)R波1/4。（3）其他：Q波出現(xiàn)切跡；V1出現(xiàn)Q波等。臨床意義：1、三種特征性圖形改變，單獨(dú)哪一種改變都不能明確診斷心梗，如三種圖形同時(shí)出現(xiàn)在同一個(gè)ECG上，診斷基本可以成立，但分期要根據(jù)臨床、心肌酶以及ECG的動(dòng)態(tài)變化。2、某些非心梗病變，也可引起冠狀T、ST段抬高、異常Q波等改變。診斷急性心肌梗塞不能靠一次ECG檢查結(jié)果確定，需動(dòng)態(tài)觀察。心律失常概念：心臟激動(dòng)的起

17、源異常和/或傳導(dǎo)異常，統(tǒng)稱心律失常。最多表現(xiàn)為心率和節(jié)律異常。激動(dòng)起源異常：（1）竇房結(jié)發(fā)放激動(dòng)的頻率或節(jié)律異常；（2）起源點(diǎn)改變：異位心搏或異位心律。激動(dòng)傳導(dǎo)異常：（1）傳導(dǎo)速度異常；（2）傳導(dǎo)途徑異常；（3）意外傳導(dǎo)。常用的ECG診斷術(shù)語： 聯(lián)律間期(coupling interval：提前的異位搏動(dòng)與其前面竇性心搏之間的時(shí)距。代償間期(compensatory pause)：提前的異位搏動(dòng)前面和后面的竇性心搏之間時(shí)距。完全性代償間期(complete compensatory pause)：代償間期=2倍竇性周期；不完全性代償間期(incomplete compensato-ry pau

18、se)：代償間期QRS波頻率; (3) QRS波可以正?；?qū)挻蠡? # 如QRS波正常, 頻率40-60次/分, 為交界性逸博心律。 # 如QRS波寬大畸形, 頻率40次/分, 為室性逸博心律。正常竇性心律I I I度房室傳導(dǎo)阻滯I I I度房室傳導(dǎo)阻滯束支傳導(dǎo)阻滯 右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB）： V1導(dǎo)聯(lián)呈rsR型的“M”形波； V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段輕度壓低，T波倒置。完全性（QRS波群）；不完全性（QRS波群）。左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB） V5或V6導(dǎo)聯(lián)的R波呈“M”型或平頂型；R波上升支或下降支挫折、頓挫；繼發(fā)ST、T改變。完全性：（QRS波群）；不完全性：（QRS波群）。 讀圖練習(xí)心電圖診斷：竇性心律室性早搏 心電圖特點(diǎn)：竇性心律心電軸正常室性期前收縮QRS波及T波正常 心電圖診斷：室上性心動(dòng)過速 心電圖特點(diǎn)：窄QRS波心動(dòng)過速，心率約200次/分未見P波心電軸正常QRS波節(jié)律規(guī)則QRS波、ST段、T波形態(tài)正常 心電圖診斷a圖：心房顫動(dòng)伴完全性房室阻滯b圖：度（2:1）房室傳導(dǎo)阻滯c圖：完全性（度）房室傳導(dǎo)阻滯 心電圖特點(diǎn)a圖:未見