1、根本醫(yī)療保險報銷須知石景山區(qū)醫(yī)療保險事務管理中心2021年8月29日.目 的在于有效的交流與溝通，從而到達掌握辦理流程，降低辦事本錢，減少一些不用要的矛盾，提高效力程度。.根據(jù)的根本政策法規(guī)京勞社醫(yī)發(fā)200139號文件 北京市勞動和社會保證局關于印發(fā)的通知 北京市人民政府令2005年6月6日 第158號文件京勞社醫(yī)發(fā)200119號文件 北京市勞動和社會保證局關于貫徹實施有關問題的處置方法.根據(jù)的根本政策法規(guī)京醫(yī)保發(fā)200766號離休、城鎮(zhèn)居民參照根本醫(yī)療執(zhí)行。.根本醫(yī)療門診起付線在職：起付規(guī)范1800元，起付線以上部分，在一級及以上醫(yī)院就醫(yī)報銷比例為70%，在社區(qū)及未評級醫(yī)療單位就醫(yī)報銷比例為

2、90%，最高限額2萬。退休70歲以下：起付規(guī)范1300元，起付線以上部分，在一級及以上醫(yī)院就醫(yī)報銷比例為85%，在社區(qū)及未評級醫(yī)療單位就醫(yī)報銷比例為90%，最高限額2萬。退休 70歲以上：起付規(guī)范1300元，起付線以上部分，在一級及以上醫(yī)院就醫(yī)報銷比例為90%，在社區(qū)及未評級醫(yī)療單位就醫(yī)報銷比例為90%，最高限額2萬。.根本醫(yī)療住院起付線參保人員一個自然年度內(nèi)第一次住院的起付規(guī)范為1300元，第二次及之后再次住院的起付規(guī)范均為650元半個起付線。半個起付線還包括：第二次住院、精神病住院、低保、中醫(yī)醫(yī)院針灸科住院、家庭病床 1、參保人員在定點中醫(yī)醫(yī)院針灸科住院，以中醫(yī)針灸治療為主的，其住院醫(yī)療費

3、用根本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的起付規(guī)范降低50% 京勞社醫(yī)發(fā)2001126號.根本醫(yī)療住院起付線2、城市低保對象憑住院就診，其住院醫(yī)療費用根本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的起付規(guī)范降低50%。 原件和復印件，醫(yī)療機構(gòu)核對無誤后，將原件退給參保人員，復印件留存在定點醫(yī)療機構(gòu)，做為向區(qū)、縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申報費用的附件。 .住院結(jié)算期 1、參保人員住院治療不超越90天的，每次住院為一個結(jié)算期；超越90天的，發(fā)生的醫(yī)療費用每90天為一個結(jié)算期，結(jié)算后視為第二次住院，超越180天的視為第三次住院，超越270天的視為第四次住院。 2、特種病腎透析、腎移植后服抗排異藥、惡性腫瘤門診放化療、血友病、再生妨礙性貧血、肝

4、移植術(shù)后抗排異治療及精神病住院費用結(jié)算周期為360天。.一、申報時間1、根本醫(yī)療保險單據(jù)可即時申報。本年度費用，截止日期為次年1月20日之前，過期不再辦理。2、特殊情況除外。比如：1垮年度住院、急診留觀，出院的次月可進展申報。2補換卡期間。3票據(jù)喪失，次年的4月1日-30日方可提出申報。4其它特殊情況。聯(lián)絡:68817198 .二、申報的幾種類型及所需提供的資料1、上傳門診:票據(jù)上有上傳號與手冊號齊全的,按上傳申報，并提供原始票據(jù)、處方、明細、社保卡未發(fā)卡或卡未激活不提供。2、手工門診：無上傳號的，并且是急診的，有急診章，按照手工門診申報，票據(jù)、處方、明細、社?？ㄎ窗l(fā)卡或卡未激活不提供。北京市

5、醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診院單。補換卡證明復印件。.二、申報的幾種類型及提供的所需資料3、手工住院：提供醫(yī)院出具的全費結(jié)算闡明、藥費單據(jù)、明細清單、住院診斷證明、社?？ㄎ窗l(fā)卡或卡未激活不提供醫(yī)療手冊。急診入院要加蓋急診章。轉(zhuǎn)院要提供北京市醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診院單。4、住院業(yè)務已激活，但是社保卡喪失的，領到新卡后再進展單據(jù)報銷，并且要提供補換卡證明復印件。.三、申報本卷須知1、社?？ㄩ_通后，發(fā)生手工報銷的費用要符合幾種情況，一是急診，要有急診章；二是補換卡期間，要有補換卡證明復印件；三是單位欠費，要有醫(yī)院全費結(jié)算證明；四是參保后未發(fā)卡；五是計生費用；六是異地就醫(yī)費用。2、報盤，請留意及時下載最新版本。

6、。3、費用審核表、費用明細表要一式兩份。寫清聯(lián)絡方式與聯(lián)絡人。交卡人員要在審核表右上角注明“帶卡字樣。履行好交接手續(xù)，并進展登記。4、參保后未發(fā)卡，正常申報。.三、申報本卷須知5、退休人員、靈敏就業(yè)人員、失業(yè)人員計生(人流、藥流、上環(huán)、取環(huán))費用的錄入，請在普通門診手工報銷里錄入。留意醫(yī)院級別與醫(yī)院稱號要正確，醫(yī)院級別不同，付費金額那么不同。審批表在報銷類別中需手工更改為計生后再申報。 6、接到退單通知，請盡快領取，如再次申報退單，請一定要把退單告知書一并提交。7、交單后7個任務日內(nèi)及時領取社?？ㄡt(yī)療手冊以及報銷審批表。.一綠色通道本卷須知參?；颊咭蛱厥馇闆r，發(fā)生的醫(yī)療費用，我們開設了綠色通道

7、申報。綠色通道指的是特殊情況，急診需求延續(xù)就醫(yī)的、特殊病急需用卡的、低保人群家庭困難的。綠色通道請在辦理窗口等候，申報后當天限門診費用可取卡或手冊，但結(jié)算支付流程正常進展。綠色通道請留意申報的時間，臨近下班時請不要申報。.二根本本卷須知參保人員門急診就醫(yī)時，須持本人社保卡或到本人選定的 定點醫(yī)療機構(gòu)、專科醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院和 醫(yī)療保險A類醫(yī)院。定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定，將當日本院發(fā)生的北京市參保人員門急診醫(yī)療費用信息及時、準確上傳至醫(yī)療保險信息系統(tǒng)。參保人員申報的門急診醫(yī)療費用單據(jù)，應將有“上傳標識和“無上傳標識的醫(yī)療費用單據(jù)分開按要求申報。.三根本本卷須知 參保人員可以直接到本人選定的4家定點醫(yī)療機構(gòu)

8、、全市定點中醫(yī)定點?？坪虯類定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。參保人員就醫(yī)時，該當自動出示社保卡或藍本。審核規(guī)范 ：三大目錄庫.錄機本卷須知1企業(yè)版報銷程序應及時更新。在進展票據(jù)錄入時要先進展程序的更新，否那么能夠會出現(xiàn)錯誤，在醫(yī)保系統(tǒng)無法導入。2錄入單據(jù)時要核對能否非本人票據(jù)，不要出現(xiàn)張冠李戴的景象。3只需上傳標識和手冊號齊全的票據(jù)才干錄入到“上傳費用 錄入模塊中。4錄機時必需準確錄入?yún)⒈Ｈ藛T每張上傳票據(jù)的條形碼號和總金額核對大寫金額。5生成的報盤文件不要隨意改動系統(tǒng)默許的途徑和文件名稱號。6審批表、明細表要加蓋單位公章。.上傳費用申報及本卷須知1、上傳標識的定義：“上傳字樣 參保人員手冊號碼12位 上傳號

9、碼 14位2、申報資料：12 參保人員的收據(jù)原件、機打、收費章、 底方電子、機打 、明細清單、轉(zhuǎn)診單34 報盤U盤.手工費用申報及本卷須知1、包括：門急診無上傳標識、方案生育、留觀、門診特殊病、全費住院結(jié)算、外埠結(jié)算等費用。2、無上傳標識情況的票據(jù)：急診費用、外購藥、急救車收據(jù)和有其他特殊情況的票據(jù)。3、申報資料12收據(jù)住院為住院類收據(jù)、外埠收據(jù)必需為財政局監(jiān)制的正規(guī)收據(jù)原件。3底方 外購處方加蓋外購公用章 原件。 .手工費用申報及本卷須知4明細外購藥為藥店機打明細、住院費用為住院費用清單原件。5診斷證明 急診無上傳標識費用、計生、留觀、門特、住院原件。6社?？ā⑨t(yī)保手冊留觀、門特、住院在錄入

10、時用。 7情況闡明住院、門特、非異地安頓人員發(fā)生的外埠費用、特殊情況的票據(jù)。8異地安頓審批表退休異地安頓人員、在職長期駐外人員。.手工費用申報及本卷須知9轉(zhuǎn)診院單本人定點醫(yī)療機構(gòu)無法治療轉(zhuǎn)到其他定點醫(yī)療機構(gòu)。10老年社會福利機構(gòu)費用需提供審批表復印件。11。12特別要留意的是手工報銷門診費用要將醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生效力機構(gòu)分開申報特指在職與70歲以下人員，不然會出現(xiàn)報銷比例錯誤。.手工費用申報及本卷須知3、單位經(jīng)辦人需本卷須知1留觀、計生、門特費用的單據(jù)能夠也有上傳標識，但也要走手工報銷程序。2審核表就診類別要明確尤其是門診特殊病。3審批表、明細表蓋章。4及時報盤。5及時填寫交單、領取退單登記。.急

11、診留觀費用本卷須知1、斷定急診留觀看能否有床位費或加蓋留觀章。2、申報急診留觀費用，有沒有住院費用發(fā)生都能夠為留觀，2021年1月1日起留觀不受七日限制。3、急診留觀費用必需提供診斷證明，注明為XX時間到XX時間在我院留觀或留院察看，此證明可為留觀申報。 4、假設是住院當天的門診費用，那么需求有急診留觀證明。.方案生育費用本卷須知1、方案生育費用申報，必需有規(guī)定手術(shù)費發(fā)生取環(huán)、上環(huán)、人工流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)費用。2、參保職工實施住院方案生育手術(shù)前，門診發(fā)生的相關檢查費，按300元限額規(guī)范支付。實踐發(fā)生費用高于限額規(guī)范的，按限額規(guī)范支付，低于限額規(guī)范的，按實踐發(fā)生費用支付。京人社醫(yī)發(fā)2021334號3

12、、手術(shù)費用當日及前七天的其它疾病治療費用不可按方案生育費用申報。.四、喪失票據(jù)的辦理要求根據(jù)：關于北京市根本醫(yī)療保險參保人員對喪失費用收據(jù)報銷問題的通知京醫(yī)保發(fā)200766號申報時間 ：次年的4月1日4月30日申報資料 ：1北京市根本醫(yī)療保險參保人員喪失醫(yī)療費用票據(jù)核對證明附件一2北京市根本醫(yī)療保險參保人員喪失醫(yī)療費用票據(jù)補支懇求附件二3喪失票據(jù)的處方及機打明細4喪失票據(jù)注明有上傳號的按上傳申報，無上傳號的按手工申報，報銷流程及提供資料與其他申報一樣.需求留意的問題京人社辦發(fā)202137號 已發(fā)社保卡參保人員到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，必需持社保卡 ，并自動出示。因未持社?？ň歪t(yī)等個人緣由呵斥的違反規(guī)定的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金以下簡稱醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?.北京市A類醫(yī)院1、首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院2、首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院3、北京大學第三醫(yī)院4、首都醫(yī)科大學附屬北京友誼