1、中國原發(fā)性肺癌診療標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范背景背景相關(guān)介紹專家委員會(huì) 顧問：孫燕（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院內(nèi)科） 赫捷（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院胸外科）主任委員：支修益（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院胸外科） 石遠(yuǎn)凱（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院內(nèi)科） 于金明（山東省腫瘤醫(yī)院放療科）委員:（略） 一.概述 二.早期篩查 三.診斷與分期 四.手術(shù)治療 五.放射治療 六.化療與靶向治療 七.肺癌的分期治療模式 八.診療流程與隨訪.目錄 CONTENTS概述原發(fā)性肺癌（以下簡稱肺癌）是我國最常見的惡性腫瘤之一全國腫瘤登記中心2014年發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，2010年我國新發(fā)肺癌病例萬（男性萬，

2、女性萬），居惡性腫瘤首位（男性首位，女性第2位)，占惡性腫瘤新發(fā)病例的19.59%（男性23.03%，女性14.75%）。發(fā)病率與死亡率我國肺癌發(fā)病率為萬（男性萬，女性萬）肺癌死亡率為萬（男性萬，女性萬）肺癌死亡人數(shù)為萬（男性萬，女性萬)，占惡性腫瘤死因的24.87%（男性26.85%，女性21.32%）。高危人群早期篩查高危人群中開展肺癌篩查有益于早期發(fā)現(xiàn)早期肺癌，提高治愈率。低劑量CT(LDCT)發(fā)現(xiàn)早期肺癌的敏感度是常規(guī)胸片的4-10倍，可以檢出早期周圍型肺癌。國際早期肺癌行動(dòng)計(jì)劃數(shù)據(jù)顯示，LDCT年度篩查能發(fā)現(xiàn)85%的I期周圍型肺癌，術(shù)后10年預(yù)期生存率達(dá)92%。NCCN指南肺癌篩查風(fēng)

3、險(xiǎn)評(píng)估因素吸煙史（現(xiàn)在和既往）氡暴露史職業(yè)史患癌史肺癌家族史疾病史（慢阻肺或肺結(jié)核）煙霧接觸史（被動(dòng)吸煙暴露）風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)分組高危組：年齡5574歲，吸煙史30包年，戒煙史15年（1類）;或年齡50歲，吸煙史20包年，另外具有被動(dòng)吸煙除外的項(xiàng)危險(xiǎn)因素（2B類）中危組：年齡50歲，吸煙史或被動(dòng)吸煙接觸史20包年，無其他危險(xiǎn)因素低危組：年齡50歲，吸煙史10%腫瘤細(xì)胞量才可診斷神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤細(xì)胞內(nèi)黏液物質(zhì)的鑒別宜進(jìn)行黏卡、AB-PAS特殊染色可疑累及胸膜時(shí)應(yīng)進(jìn)行彈力纖維特殊染色確認(rèn)病理診斷 對(duì)于晚期NSCLC、腺癌或含腺癌成分的其他類型肺癌,應(yīng)在診斷的同時(shí)常規(guī)進(jìn)行表皮生長因子受體(EGFR)基因突變和

4、間變性淋巴瘤激酶(ALK)融合基因等檢測。檢測前應(yīng)有送檢標(biāo)本的質(zhì)控（包括亞型確認(rèn)及樣本量確認(rèn)）。檢測標(biāo)本類型包括活檢組織、細(xì)胞學(xué)標(biāo)本和細(xì)胞蠟塊，檢測方法推薦使用獲國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)的檢測方法或試劑。病理報(bào)告 診斷內(nèi)容包括腫瘤部位、組織學(xué)亞型、累及范圍（支氣管、胸膜、脈管、神經(jīng)、伴隨病變類型、肺內(nèi)播散灶、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等）、切緣及必要的特殊染色、免疫組化結(jié)果或分子病理檢測結(jié)果。包含的信息應(yīng)滿足臨床分期的需要，并給出pTNM分期。臨床分期 (IASLC ,第7版, 2009)T1:腫瘤最大徑3cm 周圍為肺或臟層胸膜所包繞，鏡下腫瘤沒有累及 葉支氣管以上(即沒有累及主支氣管) T1a (

5、2cm); T1b (2cm 3cm);T2:腫瘤最大徑3cm 7cm 累及主支氣管，但距隆突2cm 累及臟層胸膜 擴(kuò)散到肺門造成肺不張或阻塞性肺炎(不累及全肺) T2a (3cm 5cm); T2b (5cm 7cm);臨床分期 (IASLC ,第7版, 2009)T3:腫瘤大小任意，直接侵及下列任何部位 胸壁(含上溝瘤)、膈肌、縱隔胸膜、壁層心包 距隆突小于2cm（未累及隆突） 全肺的肺不張或阻塞性炎癥 同一葉內(nèi)有腫瘤轉(zhuǎn)移灶 腫瘤7cmT4:無論腫瘤大小，侵及下列部位 縱隔、心臟、大血管、氣管、食管、椎體、隆突 原發(fā)灶同側(cè)肺不同肺葉內(nèi)有腫瘤轉(zhuǎn)移灶臨床分期 (IASLC ,第7版, 2009

6、)N分期 N1：轉(zhuǎn)移至同側(cè)氣管旁和/或同側(cè)肺門淋巴結(jié)和原發(fā)腫瘤 直接侵及肺內(nèi)淋巴結(jié)N2：轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱隔和/或隆突下淋巴結(jié)N3：轉(zhuǎn)移至對(duì)側(cè)縱隔、對(duì)側(cè)肺門淋巴結(jié)，同側(cè)或?qū)?cè)斜 角肌或鎖骨上淋巴結(jié)M分期 M1a: 即惡性胸腔積液、惡性心包積液、胸膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)、 對(duì)側(cè)肺出現(xiàn)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié) M1b: 胸腔以外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移TNM分期 (IASLC ,第7版, 2009) IA T1a, b N0 M0 IB T2a N0 M0 IIA T1a, bN1 M0 T2a N1 M0 T2b N0 M0 IIB T2b N1 M0 T3 N0 M0 IIIA T1, T2N2 M0 T3 N1, N2 M0 T4 N0,

7、N1 M0 IIIB T4 N2 M0 T anyN3 M0 IV T anyT anyM1a,bSCLC臨床分期 非手術(shù)治療SCLC的患者采用美國退伍軍人肺癌協(xié)會(huì)的局限期和廣泛期分期方法接受外科手術(shù)的局限期SCLC患者采用IASLC 2009年第七版分期標(biāo)準(zhǔn) 治療 手術(shù)治療放射治療 化療與靶向治療治療 手術(shù)治療放射治療 化療與靶向治療治療 手術(shù)治療放射治療 化療與靶向治療手術(shù)治療原則 解剖性肺切除術(shù)是早期肺癌的主要治療手段，也是目前臨床治愈肺癌的重要方法。肺癌手術(shù)分為完全性切除、不完全性切除和不確定性切除。應(yīng)力爭完全性切除，以期達(dá)到完整地切除腫瘤，減少腫瘤轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)， 并且進(jìn)行精準(zhǔn)的病理TN

8、M分期，力爭分子病理分型，指導(dǎo)術(shù)后綜合治療。手術(shù)治療全面的治療計(jì)劃和必要的影像學(xué)檢查（臨床分期檢查，特別是精確的N分期)均應(yīng)當(dāng)在手術(shù)治療前完成。充分評(píng)估決定手術(shù)切除的可能性并制訂手術(shù)方案。盡可能做到腫瘤和區(qū)域淋巴結(jié)的完全性切除，同時(shí)盡量保留有功能的正常肺組織。電視輔助胸腔鏡外科(VATS)是近年來已經(jīng)成熟的胸部微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，在沒有手術(shù)禁忌證的情況下，推薦使用VATS及其他微創(chuàng)手段。根據(jù)患者身體狀況，可行解剖性肺切除術(shù)（肺葉切除、支氣管及血管袖狀肺葉切除或全肺切除術(shù)）。如果身體狀況不允許，則行亞肺葉切除，其中首選解剖性肺段切除，也可行楔形切除。手術(shù)適應(yīng)證I、期和部分A期(T1-2N2M0；T3N

9、1-2M0；T4N0-1M0可完全性切除）NSCLC和I期SCLC（T1-2N0M0)。部分期NSCLC，有單發(fā)對(duì)側(cè)肺轉(zhuǎn)移，單發(fā)腦或腎上腺轉(zhuǎn)移者。臨床高度懷疑肺癌的肺內(nèi)結(jié)節(jié)，經(jīng)各種檢查無法定性診斷，可手術(shù)探查。放射治療根治性放療姑息放療輔助放療預(yù)防性放療放射治療原則根治性放療適用于Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分70分的患者,包括因醫(yī)源性或/和個(gè)人因素不能手術(shù)的早期NSCLC、不可切除的局部晚期NSCLC和局限期SCLC。姑息性放療適用于對(duì)晚期肺癌原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的減癥治療。對(duì)于NSCLC單發(fā)腦轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除患者可以進(jìn)行術(shù)后全腦放療，廣泛期SCLC的胸部放療。輔助放療適應(yīng)于術(shù)前放療、術(shù)后放療切緣陽

10、性(R1和R2)的患者；外科探查不夠的患者或手術(shù)切緣近者；對(duì)于術(shù)后pN2陽性的患者，鼓勵(lì)參加術(shù)后放療的臨床研究。預(yù)防性放療適用于全身治療有效的SCLC患者全腦放療。同步放化療適用范圍不能手術(shù)的A及B期患者，建議同步放化療。方案為EP方案（足葉乙甙+順鉑）、NP方案（長春瑞濱+順鉑）和含紫杉類方案。如果患者不能耐受，可以行序貫化放療接受放化療的患者，潛在毒副反應(yīng)會(huì)增大，治療前應(yīng)當(dāng)告知患者。放療設(shè)計(jì)和實(shí)施時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意對(duì)肺、心臟、食管和脊髓的保護(hù)。治療過程中應(yīng)當(dāng)盡可能避免因毒副反應(yīng)處理不當(dāng)導(dǎo)致的放療非計(jì)劃性中斷接受放療或放化療的患者，治療休息期間應(yīng)當(dāng)予以充分的監(jiān)測和支持治療采用三維適形放療、調(diào)強(qiáng)放療

11、技術(shù)或圖像引導(dǎo)放療等先進(jìn)的放療技術(shù)，建議在具有優(yōu)良的放射物理技術(shù)條件下，開展立體放射治療(SBRT)。放療靶區(qū)勾畫時(shí)，推薦增強(qiáng)CT定位或PET-CT定位?？梢詤⒖糚ET-CT的腫瘤生物影像，在增強(qiáng)CT定位影像中勾畫腫瘤放療靶區(qū)。NSCLC的放療I期NSCLC患者因醫(yī)學(xué)條件不適合手術(shù)或拒絕手術(shù)時(shí),大分割放射治療是有效的根治性治療手段，推薦SBRT。分割原則應(yīng)是大劑量、少分次、短療程，分割方案可根據(jù)病灶部位、距離胸壁的距離等因素綜合考慮，通常給予總劑量100Gy。制訂SBRT計(jì)劃時(shí)，應(yīng)充分考慮、謹(jǐn)慎評(píng)估危及器官組織如脊髓、食管、氣管、心臟、胸壁及臂叢神經(jīng)等的放療耐受劑量。NSCLC的放療對(duì)于接受手

12、術(shù)治療的NSCLC患者，如果術(shù)后病理手術(shù)切緣陰性而縱隔淋巴結(jié)陽性（pN2期），除了常規(guī)接受術(shù)后輔助化療外，建議加用術(shù)后放療， 建議采用先化療后序貫放療的順序。對(duì)于切緣陽性的pN2期腫瘤，如果患者身體許可，建議采用術(shù)后同步化療。 對(duì)切緣陽性的患者，放療應(yīng)當(dāng)盡早開始。NSCLC的放療對(duì)于不能手術(shù)的-期NSCLC患者，應(yīng)當(dāng)給予適形放療結(jié)合同步化療。對(duì)于有臨床治愈希望的患者，在接受放療或同步放化療時(shí)，通過更為適形的放療計(jì)劃和更為積極的支持治療，盡量減少治療時(shí)間的中斷或治療劑量的降低。對(duì)于有廣泛轉(zhuǎn)移的 期NSCLC患者，部分患者可以接受原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的放射治療以達(dá)到姑息減癥的目的。當(dāng)患者全身治療獲益明顯

13、時(shí)，可以考慮采用SBRT技術(shù)治療殘存的原發(fā)灶和（或）寡轉(zhuǎn)移灶，爭取獲得潛在根治效果。SCLC的放療放化療綜合治療是局限期SCLC的標(biāo)準(zhǔn)治療。局限期患者建議初始治療就行同步化放療或先行2個(gè)周期誘導(dǎo)化療后行同步化放療。如果患者不能耐受，也可行序貫化放療。局限期SCLC的放射治療應(yīng)當(dāng)盡早開始，可以考慮與第1或第2個(gè)周期化療同步進(jìn)行。如果病灶巨大，放射治療導(dǎo)致肺損傷的風(fēng)險(xiǎn)過高的話，也可以考慮在第3個(gè)周期化療時(shí)同步放療。對(duì)于廣泛期SCLC患者，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶經(jīng)化療控制后加用胸部放療也可以提高腫瘤控制率，延長生存期。SCLC預(yù)防性腦照射局限期SCLC患者，在胸內(nèi)病灶經(jīng)治療達(dá)到完全緩解后推薦行預(yù)防性腦照射。達(dá)到

14、部分緩解的患者也推薦行預(yù)防性腦照射。廣泛期SCLC在化療有效的情況下，行預(yù)防性腦照射亦可降低SCLC腦轉(zhuǎn)移發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)防性腦照射推薦時(shí)間為,所有化放療結(jié)束后3周左右進(jìn)行，之前應(yīng)行增強(qiáng)腦核磁檢查以排除腦轉(zhuǎn)移。建議全腦放療劑量為25Gy，2周內(nèi)分10次完成。晚期肺癌患者的姑息放療原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶導(dǎo)致的局部壓迫癥狀骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的疼痛腦轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的神經(jīng)癥狀可以采用低分割照射技術(shù)，使患者更方便得到治療，同時(shí)可以更迅速地緩解癥狀藥物治療 化療 姑息化療 輔助化療 新輔助化療 分子靶向治療晚期NSCLC患者的藥物治療 含鉑兩藥方案是標(biāo)準(zhǔn)的一線化療方案在化療基礎(chǔ)上可聯(lián)合血管內(nèi)皮抑素EGFR基因敏感突變或ALK融合

15、基因陽性患者，可以有針對(duì)性地選擇靶向藥物治療目前可選用的治療藥物見(表2、3) 一線藥物治療晚期NSCLC患者的藥物治療維持治療對(duì)一線治療達(dá)到疾病控制(完全緩解、部分緩解和穩(wěn)定)的患者，可選擇維持治療。目前同藥維持治療有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的藥物有培美曲塞（非鱗癌）和吉西他濱。有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的換藥維持治療的藥物有培美曲塞（非鱗癌）。對(duì)于EGFR基因敏感突變患者可以選擇表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑(EGFR-TKI)進(jìn)行維持治療。晚期NSCLC患者的藥物治療 二線治療可選擇的藥物包括多西紫杉醇、培美曲塞和EGFR -TKI。EGFR基因敏感突變的患者，如果一線和維持治療時(shí)沒有應(yīng)用EGFR-T

16、KI，二線治療時(shí)應(yīng)優(yōu)先應(yīng)用EGFR-TKI。對(duì)于EGFR基因敏感突變陰性的患者，應(yīng)優(yōu)先考慮化療(表4) 二線藥物治療晚期NSCLC患者的藥物治療 晚期NSCLC患者的藥物治療 可選擇EGFR-TKI或參加臨床試驗(yàn) 三線藥物治療不能手術(shù)切除的局部晚期NSCLC的治療推薦放療、化療聯(lián)合，根據(jù)具體情況可選擇同步或序貫化放療。術(shù)后輔助化療完全切除的期NSCLC患者，推薦含鉑兩藥方案術(shù)后輔助化療4個(gè)周期。具有高危險(xiǎn)因素的lB期患者可以考慮選擇性地進(jìn)行輔助化療。高危因素包括：分化差、神經(jīng)內(nèi)分泌、（除外分化好的神經(jīng)內(nèi)分泌癌）、脈管受侵、楔形切除、腫瘤直徑4cm、臟層胸膜受累和淋巴結(jié)清掃不充分等。輔助化療一般

17、在術(shù)后34周開始，患者術(shù)后體力狀況需基本恢復(fù)正常。新輔助化療對(duì)可切除的期NSCLC患者可選擇2個(gè)周期的含鉑兩藥方案行術(shù)前短程新輔助化療。手術(shù)一般在化療結(jié)束后2-4周進(jìn)行。SCLC患者的藥物治療局限期SCLC患者推薦化療、手術(shù)和放療為主的綜合治療。 一線化療方案推薦EP方案或EC方案（足葉乙甙+卡鉑）廣泛期SCLC患者推薦化療為主的綜合治療。一線化療方案推薦EP方案、EC方案或lP方案（順鉑+伊立替康）或IC方案（卡鉑+伊立替康）3個(gè)月內(nèi)疾病復(fù)發(fā)進(jìn)展患者推薦進(jìn)入臨床試驗(yàn)。36個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)者推薦拓?fù)涮婵怠⒁亮⑻婵?、吉西他濱或紫杉醇治療。6個(gè)月后疾病進(jìn)展者可選擇初始治療方案。常用的SCLC化療方案化療

18、的原則Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分2分的患者不宜進(jìn)行化療。白細(xì)胞3.0109/L，中性粒細(xì)胞1.5109/L， 血小板6109/L，紅細(xì)胞21012/L，血紅蛋白的患者原則上不宜化療。肝、腎功能異常，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)超過正常值上限的2倍，或有嚴(yán)重并發(fā)癥和感染、發(fā)熱、出血傾向者不宜化療?；煹脑瓌t 在化療過程中，如果出現(xiàn)以下情況應(yīng)當(dāng)考慮停藥或更換方案：治療2個(gè)周期后病變進(jìn)展，或在化療周期的休息期間病情惡化者，應(yīng)當(dāng)停止原方案治療，酌情選用其他化療方案或治療方式。出現(xiàn)美國國家癌癥研究所常見不良反應(yīng)事件評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（版）3級(jí)不良反應(yīng)，對(duì)患者生命有明顯威脅時(shí)，應(yīng)當(dāng)停藥，并在下次治療時(shí)改用其他方案。NSCLC的分

19、期治療模式 I 期NSCLC的治療首選外科手術(shù)治療完全切除的IA、IB期 NSCLC肺癌患者不推薦常規(guī)應(yīng)用術(shù)后輔助化療、放射治療及靶向藥物治療等。具有高危險(xiǎn)因素的IB期患者可以選擇性地考慮進(jìn)行輔助化療。切緣陽性的I期肺癌推薦再次手術(shù)。任何原因無法再次手術(shù)的患者，推薦術(shù)后化療聯(lián)合放療對(duì)于有嚴(yán)重的內(nèi)科合并癥、高齡、拒絕手術(shù)的患者可采用大分割根治性放射治療。 期NSCLC的治療首選外科手術(shù)治療完全性切除的期NSCLC患者推薦術(shù)后輔助化療。當(dāng)腫瘤侵犯壁層胸膜或胸壁時(shí)應(yīng)當(dāng)行整塊胸壁切除。切除范圍至少距病灶最近的肋骨上、下緣各2cm,受侵肋骨切除長度至少應(yīng)當(dāng)距腫瘤5cm。切緣陽性的期肺癌推薦再次手術(shù)任何原因無法再次手術(shù)的患者，推薦術(shù)后化療聯(lián)合放療。 期NSCLC的治療期NSCLC亦稱為局部晚期NSCLC多學(xué)科綜合治療是期NSCLC