1、腹部損傷病人的護理概述和注意事項概述一、概 述腹部損傷（abdominal injury）定義： 指由于外力作用引起腹壁和/或腹腔內(nèi)臟器和組織的損傷。是外科常見的急腹癥 發(fā)生率：平時占各種損傷的0.4%1.8% 戰(zhàn)時占50% 死亡率10%20%按有無腹膜破損分按有無出口分穿透傷開放性閉合性非穿透傷貫通傷盲管傷二、分 類按有無傷口實質(zhì)性：脾、腎、肝、胰空腔性：小腸、胃、結(jié)腸、膀胱二、分 類按損傷器官性質(zhì)開放性損傷銳性 刀刺、槍彈、彈片閉合性損傷鈍性 碰撞、沖擊、擠壓、拳打腳踢三、病 因?qū)嵸|(zhì)性臟器損傷出血 失血性休克空腔臟器損傷腹膜炎 感染性休克四、病理生理致傷原因及傷情不同，臨床表現(xiàn)差異較大（一

2、）開放性腹部損傷可見傷口，出血、滲液、滲尿、滲糞水，甚至有內(nèi)臟脫出。五、臨床表現(xiàn)（二）實質(zhì)臟器損傷（如肝、脾、胰、腎等或大血管），引起血性腹膜炎。主要表現(xiàn)為：腹腔內(nèi)出血征和失血性休克。 即：病人面色蒼白，脈搏加快、細(xì)弱、脈壓變小，嚴(yán)重者血壓下降、休克。腹痛呈持續(xù)性，一般不劇烈，腹膜刺激征也不嚴(yán)重。體征：出血量多時可有移動性濁音，肝、脾包膜下破裂表現(xiàn)為腹部包塊。腎損傷表現(xiàn)為血尿。 五、臨床表現(xiàn)1、脾破裂（占20%-40%） 多見于左上腹鈍器傷，尤其是并有門V高壓、血吸蟲病時更易損傷。 中央型（脾實質(zhì)深部） 分類 被膜下（脾實質(zhì)周邊） 真性 （實質(zhì)與被膜）臨床多見，約85% 表現(xiàn)：腹腔內(nèi)出血和出血

3、性休克 五、臨床表現(xiàn)2、肝破裂（占1520%）多見于右上腹受傷，分型與脾破裂相似。 真性肝破裂 （實質(zhì)與被膜） 分類 包膜下血腫（實質(zhì)裂傷包膜完整） 中央型破裂（脾實質(zhì)深部裂傷） 表現(xiàn)：腹腔內(nèi)出血和出血性休克，但因有膽汁溢出腹膜炎更明顯。 五、臨床表現(xiàn)3、胰腺損傷（占12%） 多為上腹擠壓傷（方向盤），腹膜后不易發(fā)現(xiàn)。胰瘺侵蝕強，死亡率高。表現(xiàn)：上腹痛向后肩部放射，典型腹膜炎、穿刺液和血清淀粉酶高，CT有助診斷。五、臨床表現(xiàn)（三）空腔臟器破裂（如胃腸道、膽道、膀胱等破裂），先化學(xué)性后細(xì)菌性腹膜炎主要表現(xiàn)為：彌漫性腹膜炎和感染性休克。由于空腔臟器內(nèi)容物漏出引起刺激，出現(xiàn)惡心、嘔吐、持續(xù)性劇烈的腹

4、痛。體征：腹肌緊張（胃穿孔呈板狀腹）、壓痛及反跳痛。先于損傷局部隨后擴散到全腹，最后出現(xiàn)腸麻痹等，空腔臟器內(nèi)氣體游離出腹腔，可致肝濁音界縮小或消失。五、臨床表現(xiàn)1、十二指腸損傷（占3.7%） 膽汁、胰液溢出，引起嚴(yán)重的腹膜炎。表現(xiàn)：基本同胰腺損傷，嚴(yán)重腹膜炎，線可有膈下游離氣體。 五、臨床表現(xiàn)2、小腸破裂（占2035%）表現(xiàn)：腹膜炎征3、結(jié)腸破裂(占5%)表現(xiàn)：腹膜炎出現(xiàn)較晚，但嚴(yán)重。五、臨床表現(xiàn)1、實驗室檢查實質(zhì)性臟器破裂時：血常規(guī)檢查紅細(xì)胞計數(shù)，血紅蛋白值，血細(xì)胞比容進行性下降；空腔臟器破裂時：白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞明顯增高；胰腺損傷時：血，尿淀粉酶值增高；泌尿系損傷：尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞

5、。六、輔助檢查2、影像學(xué)檢查（1）X線膈下游離氣體、腹內(nèi)積氣、積液、氣液平面或臟器大小、形態(tài)改變等。（2）B超：對實質(zhì)臟器損傷確診率達90%，可發(fā)現(xiàn)血腫、臟器破裂等。（3）CT檢查：常用于B超不能明確診斷時采用。六、輔助檢查3、診斷性腹穿或診斷性腹腔灌洗（是診斷準(zhǔn)確率較高的手段，陽性率可達90%）（1）診斷性腹腔穿刺 （2）診斷性腹腔灌洗術(shù)六、輔助檢查001000ml無菌生理鹽水根據(jù)抽出液來確定是何種臟器損傷： 抽出不凝固血液-實質(zhì)臟器損傷（肝、脾、腎） 抽出為膽汁-膽囊、膽管破裂（包括肝內(nèi)膽管） 食物殘渣-胃、十二指腸破裂（化驗為酸性） 腸內(nèi)容物 多為小腸破裂（化驗為堿性） 尿液- 膀胱破裂

6、 混濁液，胰淀粉酶增高-(胰腺或十二指腸損傷)若穿刺陰性是，可能是穿刺針被大網(wǎng)膜堵塞或未抽出腹內(nèi)液體，不排除內(nèi)臟損傷，應(yīng)繼續(xù)觀察或重穿。六、輔助檢查 六、輔助檢查4、腹腔鏡檢查 經(jīng)上述檢查仍不能確診且疑有腹腔內(nèi)臟器損傷時，考慮行腹腔鏡檢查，可直接觀察損傷部位、性質(zhì)及損傷程度，陽性率達90以上。（一）現(xiàn)場救治：1、順序：呼吸心跳驟停 通暢呼吸道 止血 抗休克 骨折固定 軟組織 轉(zhuǎn)送。2、禁用止痛藥3、開放傷內(nèi)臟脫出切忌還納、應(yīng)加以保護。4、疑內(nèi)臟傷者應(yīng)詳細(xì)檢查和觀察，在積極抗休克的同時，爭取早手術(shù)探查。七、處理原則七、處理原則（二）非手術(shù)治療適應(yīng)癥1、暫時不確定有無內(nèi)臟損傷者；2、診斷明確，為輕

7、度的單純性實質(zhì)性臟器損傷，生命體征平穩(wěn)者；3、血流動力學(xué)穩(wěn)定，收縮壓在90mmHg以上，心率小于100次/分；4、無腹膜炎體征；5、未發(fā)現(xiàn)其他臟器合并傷。七、處理原則（二）非手術(shù)治療措施1、嚴(yán)密觀察（生命體征、腹部情況、其他）2、半坐臥位。3、禁食、禁飲。4、胃腸減壓。5、補液、輸血（水電酸堿平衡、營養(yǎng)支持、抗休克）5、防治感染。6、盡快做好術(shù)前準(zhǔn)備(思想、討論、簽字、備皮等）七、處理原則（三）手術(shù)治療適應(yīng)癥 腹痛腹膜刺激征進行性加重范圍擴大； 腸嗚音減弱或消失或出現(xiàn)明顯腹脹者； 全身病情惡化，脈快、體溫升高者； 膈下游離氣體者； 紅細(xì)胞計數(shù)進行性下降者； 經(jīng)治療血壓不穩(wěn)，休克反而加重者； 腹

8、穿獲氣體、不凝固血液、膽汁或胃內(nèi)容物者； 胃腸道出血不易控制者。（三）手術(shù)治療要點： 根據(jù)損傷臟器就近選擇切口； 根據(jù)腹內(nèi)液性質(zhì)，判斷損傷的臟器。 按順序探查，尋找損傷之臟器； 對損傷之臟器進行相應(yīng)處理：肝脾破裂：行肝脾切除或修補； 胰損傷：行胰修補或部分切除；七、處理原則（三）手術(shù)治療要點： 對損傷之臟器進行相應(yīng)處理： 十二指腸破裂：行修補、破裂口空腸吻合、閉合斷端胃空腸吻合； 小腸穿孔：腸修補、腸切除腸吻合； 結(jié)腸穿孔：結(jié)腸造瘺，污染輕者腸修補或腸切除腸吻合。 關(guān)腹前，應(yīng)仔細(xì)清理腹腔； 根據(jù)情況放引流。七、處理原則1、健康史（1）受傷原因、時間、部位、姿勢、致傷物、暴力大小。（2）有無合并

9、傷，如腦、胸部傷、骨折。（3）接受治療情況。（4）既往有無結(jié)核病、冠心病、糖尿病、高血壓等，及有無酗酒、吸煙等不良嗜好。如果傷者有意識障礙，可詢問現(xiàn)場目擊者及護送人員。八、護理評估三、護理評估八、護理評估2、身體狀況（1）局部（腹痛、惡心嘔吐、腹膜刺激征、肝濁音界縮小、腸嗚音減弱等）（2)全身（出血征、感染征） (3)輔助檢查（血象、X線、B超）三、護理評估八、護理評估2、身體狀況評估損傷性質(zhì)：是單純性腹壁或內(nèi)臟損傷或兩者損傷。單純性損傷表現(xiàn)為局限性疼痛、壓痛、腫脹和瘀斑。全身癥狀輕，一般情況好。實驗室檢查，影像學(xué)檢查，腹腔穿刺等輔助檢查無異常發(fā)現(xiàn)。三、護理評估八、護理評估2、身體狀況評估損傷

10、性質(zhì)：是單純性腹壁或內(nèi)臟損傷或兩者損傷。內(nèi)臟損傷表現(xiàn)為內(nèi)出血或腹膜炎出現(xiàn)下列情況之一，即應(yīng)考慮腹腔內(nèi)臟器損傷:早期出現(xiàn)休克。持續(xù)性腹痛進行性加重。有腹膜刺激征且范圍呈擴散趨勢。有氣腹表現(xiàn)或移動性濁音。有嘔血，便血或血尿等。直腸指檢，腹腔穿刺，腹腔灌洗等有陽性發(fā)現(xiàn)。三、護理評估八、護理評估2、身體狀況評估損傷類型：開放性損傷：評估傷口部位、深淺、方向、受傷姿勢來判斷有無腹腔臟器損傷。閉合性損傷：是單純腹壁損傷還是合并有臟器損傷。 惡心、嘔吐、便血、氣腹胃腸道損傷排尿困難、血尿、外陰隱痛泌尿系損傷膈面腹部刺激征表現(xiàn)同側(cè)肩部牽扯痛 上腹臟器損傷：肝（右）脾（左）下位肋骨骨折有肝、脾破裂的可能骨盆骨折

11、有直腸、膀胱、尿道損傷的可能提示！三、護理評估八、護理評估3、心理社會狀況 腹部損傷多意外情況下突然發(fā)生，加之腹壁有傷口，出血，內(nèi)臟脫出等，病人多表現(xiàn)出緊張、恐懼、焦慮、痛苦等心理變化，同時又對治療及預(yù)后產(chǎn)生擔(dān)憂。體液不足 與損失之腹腔內(nèi)出血，嚴(yán)重腹膜炎、嘔吐、 禁食等有關(guān)急性疼痛 與腹腔內(nèi)臟器破裂及腹膜受消化液、血液刺激有關(guān)恐懼 與意外損傷刺激、出血、內(nèi)臟脫出及擔(dān)心預(yù)后有關(guān) 潛在并發(fā)癥 失血性休克、急性腹膜炎、腹腔膿腫等九、常見護理診斷/問題nsmc 病人體液平衡能得到維持，生命體征平穩(wěn) 病人自訴腹痛緩解或得到控制，舒適感增加 病人恐懼程度緩解或減輕，情緒穩(wěn)定 病人未發(fā)生并發(fā)癥或并發(fā)癥能被及

12、時發(fā)現(xiàn)和 處理 十、護理目標(biāo)十一、護理措施（一）急救護理 腹部損傷常合并多發(fā)性損傷，在急救護理時應(yīng)分清主次和輕重緩急。首先處理危及生命的情況。1、心跳呼吸驟停、窒息、大出血、張力性氣胸等；2、對已發(fā)生休克者應(yīng)迅速建立通暢的靜脈通路，及時補液，必要時輸血；3、對開放性腹部損傷，應(yīng)妥善處理傷口，及時止血，做好包扎固定。4、如有腸管脫出，切勿強行回納腹腔，以免加重腹腔污染，可用消毒碗覆蓋保護后包扎，送醫(yī)院處理十一、護理措施（二）非手術(shù)治療及手術(shù)前護理1、休息與體位 絕對臥床、半坐臥位2、病情觀察3、禁食、禁飲、禁灌腸。4、胃腸減壓5、維持體液平衡和預(yù)防感染（水電酸堿平衡、營養(yǎng)支持、抗休克、抗感染）6

13、、鎮(zhèn)靜、止痛 診斷未明確前禁用嗎啡，哌替啶等鎮(zhèn)痛藥物。7、心理護理8、盡快做好術(shù)前準(zhǔn)備(備皮等）十一、護理措施病情觀察注意生命體征的變化，每1530分鐘測呼吸，脈搏和血壓各一次。動態(tài)檢測紅細(xì)胞計數(shù)，紅細(xì)胞比容和血紅蛋白值，必要時每1小時檢查一次。觀察腹部癥狀、體征的變化，每30分鐘巡視一次。注意有無失血性休克、急性腹膜炎等并發(fā)癥的發(fā)生。觀察每小時尿量，準(zhǔn)確記錄出入量。十一、護理措施（三）術(shù)后護理： 定時監(jiān)測生命體征、腹部情況、傷口情況。 酌情給止痛劑。 BP平穩(wěn)后取半坐臥位，病情好轉(zhuǎn)時，鼓勵下床活動。 禁食，持續(xù)胃腸減壓，肛門排氣后拔除胃管，開始流汁進食。十一、護理措施 補液：抗休克，維持水電

14、解質(zhì)及酸堿平衡，給營養(yǎng)支持。 妥善固定各種引流管，保持通暢，觀察記錄引流液性狀、顏色和量。 有效抗菌素，防治感染。 鼓勵深呼吸，協(xié)助翻身，拍背咳痰及霧化吸入，防止肺部并發(fā)癥。 并發(fā)癥的觀察 受損器官再出血、腹腔膿腫十一、護理措施（四）健康教育 社區(qū)宣傳 宣傳勞動保護，安全生產(chǎn)，遵守交通規(guī)則，避免意外損傷。 及時就診 腹部損傷后及時確診，以免貽誤病情 急救知識普及 發(fā)生意外時，簡單急救或自救。 出院指導(dǎo) 出院后適當(dāng)休息、加強鍛煉、增加營養(yǎng)，保持大便通暢，防止暴飲暴食。如有腹痛、腹脹、肛門停止排氣、排便等不適，應(yīng)及時就診。十一、護理措施nsmc 患者，男，38歲，左上腹、右背部尖刀刺傷3小時。病史

15、:3小時前，患者被刀刺傷，傷及左上腹，右背部，傷后覺傷處疼痛，傷口出血，繼之覺氣緊，腹痛；并發(fā)現(xiàn)腸管經(jīng)腹部傷口，突出體表。氣緊較輕，可忍受，不伴有咳嗽、咯血，很快腹痛遍及全腹，以左上腹為甚，呈持續(xù)性，并漸加重，自覺口渴、心慌。患者無嘔血、便血。檢查:T36，P84次/分，R23次/分，BP100/75mmHg，神清；檢查合作， 頭頸無異常，右肩部有一約5cm長的傷口與右側(cè)胸膜腔相通，有鮮血外滲，右側(cè)語顫減弱，叩診為過清音，呼吸音減弱，心臟未發(fā)現(xiàn)異常。左上腹有一約6cm長的傷口，與腹腔相通，有50cm長的腸管突出，呈紫黑色，少部分充血，全腹有肌緊張、 壓痛、反跳痛、尤以臍周為甚。血常規(guī):Hb 125g/L,RBC 4.51012/L， WBC 9109/L，。 思考題nsmc 寫出對本病的診斷及診斷依據(jù) 寫出治療原則 寫出對本病護理診斷 問 題nsmc 左上腹壁穿通性損傷 腸壞死