1、肛門直腸狹窄（后天獲得性）介紹和治療方法概念 肛門、肛管和直腸由于炎癥、損傷等某種原因造成的腸徑縮小，腸道變窄，糞便通過受阻，排出困難。 患者多伴有肛門疼痛，便次增多，糞便變形變細和有膿性或粘液性分泌物流出。 嚴重者可出現(xiàn)進行性便秘、腹脹、腹痛或腸梗阻。 病因病機 先天不足或熱結腸燥、氣機不暢、氣血瘀滯、濕熱積聚而成瘕痞塊，蘊阻于肛門直腸，或與外傷誤治有關 病因病理炎 癥：直腸肛門部的各種急、慢性炎癥和潰瘍 損傷和手術不當腫 瘤：包括良性和惡性腫瘤肌肉痙攣：肛門、直腸部各種原因引起的潰瘍可直接刺激肛門內(nèi)括約肌引起痙攣性肛門狹窄。 分型按狹窄性質分類： 良性 惡性良性狹窄：先天發(fā)育、創(chuàng)傷、感染和

2、醫(yī)源性操作等因素引起惡性狹窄：惡性腫瘤引起按狹窄部位分類 ：肛門 直腸肛門狹窄：低位狹窄，部位位于肛管直腸狹窄：位于直腸內(nèi)，多在直腸壺腹部 中位狹窄：距肛門47cm 高位狹窄：距肛門7cm以上按狹窄形態(tài)分類 ：線形 環(huán)狀 管狀線形狹窄：占肛門、直腸一部分，呈線狀或半環(huán)狀，不構成環(huán)，又稱為鐮狀狹窄環(huán)狀狹窄：占肛門、直腸一周，形成環(huán)狀，其上下長度不超過2cm管狀狹窄：狹窄呈管狀，上下長度超過2cm按病變程度分類： 輕度 中度 重度輕度：多為線狀或腸外腫瘤壓迫，以排便不暢為主，食指可通過，不能通過兩指中度狹窄：多呈環(huán)狀或管狀，狹窄孔在1cm, 小指能通過。有明顯的排便困難，伴有狹窄所致的全身癥狀或不

3、完全腸梗阻重度狹窄：多為嚴重的環(huán)狀或管狀狹窄，狹窄孔小于1cm,小指不能通過。癥狀嚴重，伴較重的全身癥狀及不完全性腸梗阻臨床表現(xiàn)病史： 肛管直腸手術、損傷或炎癥病史，或局部注射、腐蝕栓劑等用藥史臨床表現(xiàn) 大便困難，便條變細或呈扁條狀。 排便通過狹窄處所造成的損傷 便時、便后均有局部疼痛 肛門墜脹不適，糞便排不盡感。 大便秘結，長期的排便困難者還可伴有腹痛，腹脹，惡心，食欲不振，便次增多，粘液，膿血便，消瘦等全身癥狀，分泌物刺激肛周皮膚而繼發(fā)肛周濕疹、皮炎等。體征肛門緊、小，肛門括約肌痙攣肛管直腸瘢痕形成直腸指診食指通過困難或不能，或摸到堅硬的纖維帶或環(huán)狀的狹窄診斷 要點：首先確立有無狹窄確定其

4、性質：良性 惡性其程度和范圍診斷 病史： 詢問有無有肛門直腸外傷、手術、燒傷、注射、藥物腐蝕等病史； 有無炎癥性腸病、傳染病接觸史、個人冶游史等病史； 診斷排便困難便意頻數(shù)腹脹膿血便肛門疼痛里急后重消瘦診斷肛門指診： 發(fā)現(xiàn)狹窄及確定狹窄部位、范圍、形狀、 質地等有決定性的意義鑒別診斷肛裂直腸腫瘤性病性淋巴肉芽腫潰瘍性直腸炎日本血吸蟲性腸病治療原則 針對狹窄的原因采取適當?shù)闹委?輕度 保守治療 保守治療無效或中重度狹窄可考慮手術治療 保守治療辨證論治氣滯血瘀證 證候：大便困難，便條變細，肛門有緊縮感，刺痛或脹痛，排便時加重，伴有腹脹、腸鳴；舌紫暗或有瘀斑，苔黃或白，脈弦。治法：行氣活血，化瘀軟堅

5、。方藥：桃紅四物湯加減。濕熱蘊結證證候：排便困難，便條扁細，腹瀉與便秘交替出現(xiàn)，小腹墜脹，里急后重，肛門灼熱；舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：清熱利濕方藥：內(nèi)疏黃連湯加減中成藥治療 常用的有潤腸丸、麻仁丸等。西藥治療 對炎性疾病或各種損傷伴感染的病人，采用針對原發(fā)病因的治療。內(nèi)服液狀石蠟，以改善排便困難。外治法灌腸法 對肛門直腸輕度狹窄者，可用清熱利濕、解毒通便作用的中藥湯劑灌腸，以緩解癥狀。 對潰瘍性結腸炎、血吸蟲病、阿米巴病者可采用抗生素保留灌腸，必要時也可加用激素以減少瘢痕形成，促進愈合。敷藥法 具有消腫止痛、活血化瘀作用。常用五倍子散、九華膏、痔瘡膏等，根據(jù)不同的癥狀選用不同的油膏、散劑、

6、以藥物直接敷于患處。塞藥法 將栓劑塞入肛內(nèi)，依靠體溫將其熔化，直接敷于肛管直腸皮膚黏膜，起到清熱消腫、止痛止血作用。常用的藥物有痔瘡栓、太寧栓。理療 紅外線照射和微波透熱治療，對輕度狹窄有一定療效，一般每天1次，每次2030分鐘，連續(xù)46周。其他療法注射軟化劑 對局限性瘢痕可用醋酸氫化可的松1ml加1%普魯卡因23ml，局部注射于瘢痕區(qū)，57天1次，610次為一療程。擴肛療法 側臥位，用手指擴肛，以食指輕輕納入肛內(nèi)，初次進入頭節(jié)，漸次可進入中節(jié)、末節(jié)而無痛苦即可。也可用肛門鏡或擴肛器進行擴肛，每次擴35分鐘。開始每天擴肛一次，以后間隔時間逐漸延長每周13次，直至狹窄消失，排便正常，肛內(nèi)可納入2

7、指。 肛門狹窄切開擴張術 肛管狹窄YV成形術 直腸狹窄掛線術直腸內(nèi)瘢痕切除術直腸縱切橫縫術 常用術式： 肛門狹窄切開擴張術醫(yī)源性肛管狹窄由于治療錯誤，手術操作不當或術后繼發(fā)感染未能及時處理所致。痔瘺手術約占73。多個混合痔、復雜性肛瘺切除縫合手術時，一次性切除過多肛緣皮膚、肛管上皮、直腸粘膜和肛門括約肌，則術后瘢痕過多，創(chuàng)面攣縮、彈性減弱而致狹窄。低位直腸癌的保肛手術、 PPH術后，吻合口瘢痕增生形成狹窄。環(huán)狀痔切除皮膚過多致狹窄環(huán)狀痔激光術 后肛門狹窄術 式 原 理切除過多或增生的瘢痕，松解肛門括約肌，然后橫向縫合創(chuàng)面或轉移皮瓣縫合。從而達到擴張肛管的目的。適應癥：肛門輕、中、重度狹窄。 手

8、術技巧瘢痕切除括約肌切斷游離皮瓣縫合瘢 痕 切 除對于齒狀線以下的肛門狹窄患者，一般采用6點位縱行切口，從齒線至肛緣外切開肛管皮膚。合并直腸下段狹窄可向上適當延長。向兩側楔形切除瘢痕，充分松解狹窄環(huán)，以可順利通過一指為度。括約肌切斷將切口下內(nèi)括約肌下端和外括約肌皮下部、淺部切開。若切開后，肛管仍松弛不理想，可以在3點位和9點位輔以掛線。緩慢切斷狹窄環(huán)，以達到擴大口徑作用。YV成形術 游離皮瓣縫合充分潛行游離皮下或粘膜下層組織，然后將切口向兩側牽拉，橫向縫合切口。對肛門狹窄嚴重，瘢痕較大患者，在狹窄處肛緣外方再作“V”形全厚皮瓣（與縱切口連成Y形），長約3cm。將皮瓣以可吸收絲線轉移覆蓋至直腸黏

9、膜，再縫合皮瓣創(chuàng)面，完成Y-V成形術。術 前 注 意排除肛管直腸周圍器官的炎癥、腫瘤等疾病牽拉、擠壓形成的肛門直腸狹窄。早期治療肛門直腸炎性病變， 如直腸潰瘍、慢性腹瀉、痢疾 減少炎性細胞的浸潤及纖維組織增生。術前1天進流質，術前清潔洗腸。術 中 注 意肛管局部明顯瘢痕者，可以在瘢痕點位做切口。切除創(chuàng)面不宜過于寬大，盡量保留正常組織，以免肛門失禁?？p合張力大時，可在肛周距縫合切口1cm處做平行切口，減張。 注意止血，防止皮下血腫形成。術畢以無菌敷料加壓包扎。直腸狹窄掛線術 用兩把組織鉗鉗夾住粘膜，將球頭探針從狹窄下緣穿入，穿過基底，從狹窄上緣穿出，拉出探針，引入橡皮筋，再將橡皮筋兩端拉緊門結扎 。直腸內(nèi)瘢痕切除術 在狹窄后正中做縱行切口，切開瘢痕，擴張腸腔，然后環(huán)形切除瘢痕組織，將切口上緣粘膜適當游離，用2-0腸線橫行縫合，為防止出血過多，可邊切邊縫 直腸縱切橫縫術 直腸疤痕處做一縱切口，切開狹窄，將切口向兩側牽拉成為一橫切口，橫行縫合切口。直腸狹窄經(jīng)腹切除術參考本書直腸癌“經(jīng)腹直腸前切術”手術處理。術中注意點 因狹窄是良性病變，故對狹窄部以外的組織要盡量減少損傷。療效判斷治愈 癥狀消失，排便通暢，肛門指診肛管直腸腔通暢。好轉 癥狀減輕，排便欠暢，