1、PB 840Bi-Level 通氣模式介紹COVIDIEN 柯惠醫(yī)療銷售支持經(jīng)理周勝昔hengxi.zhou免責聲明使用呼吸機給病人做機械通氣支持，必需由受過專業(yè)訓練的醫(yī)師執(zhí)行；呼吸機使用前必須經(jīng)過嚴密的檢驗測試，確保其性能完好；幻燈片內(nèi)容摘自：PB840操作手冊相關(guān)章節(jié)本幻燈片內(nèi)容不能作為臨床應用依據(jù)，僅代表個人意見，供交流使用。PB840在中國 2007年從泰科集團分離并更名中文名：柯惠醫(yī)療原屬于泰科國際集團泰科醫(yī)療2000年進入中國PB840基本結(jié)構(gòu)GUI, 圖形用戶界面,(上下雙屏)BDU, 送氣單元BPS 備用電池氣體壓縮機車架呼吸機核心氣路系統(tǒng)低系統(tǒng)順應性

2、低系統(tǒng)泄漏低系統(tǒng)死腔高速響應電腦系統(tǒng)電氣系統(tǒng)警報系統(tǒng)供應電源與圖形用戶界面通訊智能集成的送氣單元BDU操作流程設(shè)定理想公斤體重(IBW)默認參數(shù)的根據(jù)計算數(shù)值根據(jù)默認報警界限根據(jù)操作流程有創(chuàng)還是無創(chuàng)INVASIVENIV有沒有自主呼吸?沒有A/C有 Spont時有時沒有SIMV操作流程壓力/容量控制?定容VC定壓PC觸發(fā)方式一般使用流量觸發(fā)操作流程設(shè)定相應參數(shù)按 ACCEPT完成!Sand Box的預設(shè)窗，幫助醫(yī)生在給患者通氣前，預覽所有參數(shù)，以確保萬無一失WAIT FOR PATIENT CONNECT (等待病人連接)PB840監(jiān)測參數(shù)監(jiān)測到的資料包括:PPEAK =呼吸回路峰值壓力PME

3、AN=呼吸回路平均壓力PEEP =呼氣末正壓(PEEP)I:E=監(jiān)測的吸/呼比fTOT =總呼吸頻率VTE=呼出潮氣量VE TOT=呼出總分鐘通氣量波形圖所有呼吸波形都是彩色的 控制的吸氣波形是綠色的呼氣是黃色 自主呼吸的吸氣波形是橙色40PCIRCcmH2OINSPLminEXPPLOT SETUP302010 0-10-20806040200-20-80-40-60V.04812s2610UNFREEZE通氣方式 PC壓力控制通氣-PCV氣道壓受嚴密限制吸氣流量波形為遞減波，有利于氣體在肺內(nèi)均布，更符合生理；如人工氣道漏氣較嚴重，PCV較VCV更能保證病人得到充足的潮氣量無囊插管通氣應用P

4、CV更優(yōu) (小兒 新生兒)主要參數(shù)吸氣壓力 Pinsp流速加速百分比 Raise Time吸氣時間 TinspPinsp 的設(shè)定Pi的設(shè)定：通過得到Pplt平臺壓(下圖中的4)，此時的壓差即為推進規(guī)定潮氣量的最低壓力差Pi = Pplt - PEEP通氣方式 PCPressurecmH2O403525105.001234756152030Too LongOptimal自主呼吸的影響Froese AB ,et al. Anesthesiology，1974，41:242255 綜合功能-壓 力觸 發(fā)在開始吸氣前吸氣閥和呼氣閥均關(guān)閉呼吸回路中無氣流,患者吸氣時的負壓觸發(fā)呼吸.在壓力下降過程患者未得

5、到任何氣流.吸氣閥呼氣閥氣道壓力吸入流速綜合功能-流 速觸 發(fā)在呼吸前,呼吸機在回路中提供一個低流量的持續(xù)氣流.患者開始吸氣使回入流量降低而觸發(fā)一次吸氣.在此流量降低時患者始終得到輸送流量所供應的氣流.氣道壓力吸入流速輸送流量回入流量輸送回入吸入觸發(fā)設(shè)置采用流量觸發(fā), 解決了氣體重復吸入的問題一般設(shè)置:新生兒 1 L/min兒童 2 L/min成人 3 L/min若有管路漏氣, 需加上補償量通氣模式SPONT呼吸機不動作或者僅給予壓力支持開始患者觸發(fā)維持恒定支持壓力 PS結(jié)束設(shè)置呼氣靈敏度Esens通氣方式 壓力支持通氣 PS需要病人自主呼吸觸發(fā)。觸發(fā)后，呼吸機以設(shè)定的壓力輔助病人吸氣。同步性

6、能良好.通氣方式 壓力支持通氣 PS呼氣靈敏度-EsensEsens 可以調(diào)整壓力支持終止的標準（1-80%）設(shè)定峰流速百分比轉(zhuǎn)換PSV至呼氣調(diào)整病人吸氣時間增強病人與呼吸機同步吸氣峰流量25%15%45%Tinsp通氣模式 SIMV觸發(fā)窗:有效呼吸頻率設(shè)置值的最長強制呼吸區(qū)間為以下兩者中較短的一個0.6SIMV呼吸周期（Tb）10秒PB840壓控呼氣系統(tǒng)主動通氣閥作用通氣模式 BILEVEL雙水平正壓通氣主要參數(shù):PhighPlowThighTlowPS通氣模式 BILEVEL任何時候都可以自主呼吸同步切換 July 15, 2022 | Confidential25 |Spontaneou

7、s BreathsPTSpontaneous BreathsSynchronized TransitionsBiLevel通氣模式在病人沒有自主呼吸的情況下，與壓力控制模式（PCV）類似PTBiLevel的先進之處明顯改善患者帶機時自主呼吸的情況在高壓和低壓的時候都能自主呼吸在高壓的時候也能監(jiān)測潮氣量Spontaneous BreathsPTPEEPHIPEEPLOSpontaneous BreathsBiLevel的先進之處明顯改善患者帶機時自主呼吸的情況高低壓之間的切換與自主呼吸同步Synchronized TransitionsSpontaneous BreathsPTPEEPHIPEE

8、PLOBiLevel 的實際應用若之前使用容控模式(VCV)PEEPh(高壓)=Ppl(平臺壓)-使用吸氣暫停測定平臺壓PEEPl=PEEPI:E=Th:Tl若之前使用壓控模式(PCV)PEEPh=Pi(吸氣壓力)-PEEP 以上1215cmH2O PEEPl=PEEPI:E=Th:Tl 或者 Ti=ThBiLevel參數(shù)設(shè)定-PV環(huán)拐點BA0204060-20-40-600.20.40.6LITERSPawcmH2OCA = 吸氣壓力B = 高拐點C = 低拐點VT設(shè)定壓力支持(PS)PSV的不同情況沒有PS在低壓是有PS高壓和低壓時都有PS (Tri-Level?)PEEPH + 1.5c

9、mH2O PPEEPLPEEPHPEEPL + PS PEEPH + 1.5cmH2O PPEEPLPEEPHPEEPL + 1.5cmH2O PEEPH + PS PPEEPLPEEPHPEEPL + PS 關(guān)于壓力支持(PS)的說明在低壓時(PEEPlow)跟平時設(shè)定PS 的方式一樣PS+ PEEPlow= Pip(吸氣壓力)在高壓時(PEEPhigh)假如 PS+PEEPlow PEEPhigh患者在PEEPhigh自主呼吸時, 能獲得壓力支持, 具體的值是:PS-(PEEPh-PEEPl)PS的設(shè)置氣道壓力釋放通氣（APRV）Spontaneous BreathP Phigh Plow

10、T高壓相時間Thigh低壓相時間Tlow一種模式, 兩種通氣方式能在更低的氣道峰壓下達到更高的平均氣道壓(MAP)反比通氣 氣道壓力釋放通氣(APRV)設(shè)定常規(guī)的吸呼比, 就是雙水平壓力通氣模式在各壓力水平上均可自主呼吸 July 15, 2022 | Confidential35 |順應性Compliance代表肺的擴張性肺容量改變隨肺泡壓力改變而變化。CL= 肺容量變化量 肺壓力變化量(ml/cmH2O) CL與壓力呈負相關(guān)，與容量呈正相關(guān)。 靜態(tài)CL反映肺組織彈性阻力； 動態(tài)CL兼受氣道阻力影響。高順應性低順應性呼吸系統(tǒng)順應性導致順應性下降的原因肺實質(zhì)改變ARDS, (支氣管)肺炎, 肺

11、水腫, 纖維化表面活性物質(zhì)功能障礙ARDS, 肺泡肺水腫, 肺不張, 誤吸肺容量減少氣胸, 膈肌抬高 ARDS是在多種原發(fā)病和誘因作用下發(fā)生的嚴重急性呼吸衰竭,以非心源性肺水腫和頑固性低氧血癥為特征的綜合征。需要說明的幾個問題： 概念的引出 1967年 Alshbugh首先提出 急性而非成人：adultacute，急性能反映ARDS起病的過程。 急性肺損傷（acute lung injury, ALI）與ARDS是連續(xù)的病理 生理過程。有助于早期識別和早期處理。 ARDS是SIRS的肺部表現(xiàn)，MODS的一部分。ARDS的概念ARDS肺組織病變特點A 肺實變區(qū)； B 正常肺組織區(qū)（“嬰兒肺”）；

12、 C 肺萎陷區(qū)肺過度充氣（肺容積傷）肺組織周期性擴張和陷閉（肺萎陷傷）Moloney ED，et al. Br J Anaesth, 2004, 92: 261-270.ARDS患者呼吸機應用改善氧合和通氣PEEPFiO2VE緩解呼吸肌疲勞正壓通氣支持降低呼吸機相關(guān)肺損傷的發(fā)生RM能夠使肺開放RM: PIP 45 cmH2O, PEEP 35 cmH2O x 1 minHalter JM, Steinberg JM, Schiller HJ, DaSilva M, Gatto LA, Landas S, Nieman GF. Positive End-Expiratory Pressure a

13、fter a Recruitment Maneuver Prevents Both Alveolar Collapse and Recruitment/Derecruitment. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167: 1620-1626RM對哪些患者療效好?尚不清楚肺復張對哪類患者療效更好肺復張對早期ARDS/ALI患者的效果更顯著隨著ARDS的進展, 肺進入纖維增殖期肺復張就無法有效改善氧合氣壓傷的危險反而增加RM后的PEEP能夠穩(wěn)定肺泡RM: PIP 45 cmH2O, PEEP 35 cmH2O x 1 minPEEP 5 cmH2OPEEP 10 cmH2OHalter JM, Steinberg JM, Schiller HJ, DaSilva M, Gatto LA, Landas S, Nieman GF. Positive End-Expiratory Pressure aft