1、免疫性流產的診斷與治療 .免疫性流產的診斷與治療概述：免疫要素所致的復發(fā)性流產RM主要影響30-40歲的婦女，可以發(fā)生在自然的婦女，也可發(fā)生在經過助孕技術受孕的婦女。由于生育年齡的推遲，RM逐漸成為一種社會問題，隨著免疫學根底研討的進展，人們越來越認識到免疫要素在RM發(fā)病中的重要作用，但RM的免疫機制尚未闡明，并存較多的爭議。有關免疫要素所致的RM的診斷、治療尚不一，甚至相互矛盾。.自然流產患者的免疫紊亂類型本身免疫型同種免疫型.自然流產患者的免疫紊亂類型本身免疫型：可以是一種本身免疫疾病，主要根據為患者體內可以檢出多種本身抗體，以抗磷脂抗體(APA)多見，占13.5%，抗核抗體ANA為6.9

2、%，尚有抗精子抗體AsAb、抗子宮內膜抗體EmAb，為異位子宮內膜刺激機體免疫系統產生、抗卵巢抗體AoAb)。.自然流產患者的免疫紊亂類型同種免疫型：生殖免疫學以為妊娠是一種半同種移植，妊娠勝利有賴于母胎間的免疫平衡，一旦這種平衡被破壞即可導致母體對胎兒的免疫排斥反響而致流產。原發(fā)性流產常表現為封鎖抗體及其抗獨特性抗體一種抗HLA-DR抗體同時缺乏，繼發(fā)性流產那么僅表現為封鎖抗體的抗獨特性抗體缺乏。.免疫性流產的診斷 本身免疫型：主要指抗磷脂抗體所致的流產，實踐上屬于抗磷脂抗體綜合癥范疇?？沽字贵w綜合癥的診斷規(guī)范至少有以下一項臨床病癥(復發(fā)性流產或血栓栓塞)和一項抗磷脂抗體陽性實驗室目的。目

3、前的抗磷脂抗體檢測目的為：抗心磷脂抗體(ACL);抗2GP-l抗體;狼瘡抗凝因子(LAC)。陽性診斷規(guī)范是指出現2次以上抗磷脂抗體陽性，其間隔時間6周或以上。.免疫性流產的診斷 同種免疫型：該型流產的診斷是排除性診斷，即排除染色體、解剖、內分泌、感染以及本身免疫方面的病因，未能發(fā)現其他導致流產的緣由，稱之為同種免疫型，也可稱為緣由不明復發(fā)性流產。 .免疫性流產的診斷病史免疫學檢查.免疫性流產的診斷病史病史：延續(xù)三次以上的自發(fā)、延續(xù)的流產，經常規(guī)病因篩查未發(fā)現染色體、解剖、感染、內分泌、血栓性疾病等引起的流產?；颊叩哪挲g與流產的時間經常提示與免疫要素有關的流產。30-40歲婦女發(fā)生免疫性流產的時

4、機明顯添加。胚胎前期和胚胎期流產多為遺傳要素所致，本身免疫及血栓性疾病所致流產更常見于孕20周及以后，發(fā)生正常形狀胎兒不明緣由死亡。妊娠中晚期流產與血栓傾向疾病明顯相關。.免疫性流產的診斷免疫學檢查1免疫學檢查1本身免疫病型：運用酶聯免疫法可檢測多種本身抗體，但對臨床診斷有價值的是抗心磷脂抗體ACA和狼瘡抗凝物LAC,ACA的IgG滴度與妊娠結局明顯相關。鑒于抗磷脂抗體在體內處于動搖可出現假陰性，在發(fā)熱、感染等情況下可出現假陽性，所以臨床確診要求是延續(xù)兩次實驗結果均陽性且時間間隔3個月。此外，也可檢查ANA、抗甲狀腺抗體等本身抗體。.免疫性流產的診斷免疫學檢查22同種免疫病型：1封鎖抗體及其抗

5、獨特性抗體的檢測：產用患者丈夫淋巴細胞和患者血清進展實驗，原理是女方血清中存在的封鎖抗體與男方外周血淋巴細胞結合，并在補體介導下導致細胞死亡。經過計數死亡細胞百分率，判別女方體內能否存在封鎖抗體。2血型及抗血型抗體測定：產用間接凝血法，除檢測ABO血型外還應檢測夫妻雙方RH血型，如妻子為Rh陰性，丈夫為Rh陽性，應進一步檢測Rh抗體滴度。3抗精子抗體檢測：產用放免法、間接免疫熒光法或者ELISA方法檢測妻子血清或者部分生殖道特異性IgM和IgG類抗精子抗體程度。.免疫性流產的治療同種免疫型1自動免疫療法2被動免疫療法3誘導胸腺耐受4活性維生素D3的運用.免疫性流產的治療同種免疫型1自動免疫療法

6、 自動免疫療法順應癥：1夫妻染色體核型分析正常；2無生殖道畸形；3內分泌檢查正常；4TORCH實驗陰性；5本身抗體檢查陰性：包括ACL、LAC 、抗核可抽提的抗原抗體抗Smith、SS-A、SS-B、RNP抗體和ANA等檢查均陰性；6微量淋巴細胞毒實驗陰性或其它封鎖抗體檢測陰性。.免疫性流產的治療同種免疫型自動免疫療法的治療方案：皮內注射丈夫或者安康第三方新穎淋巴細胞兩者療效無顯著性差別，治療從孕前開場，國外多產用孕前孕后各免疫4次，免疫淋巴細胞總數120106,間隔三周，第一療程終了后鼓勵患者在3個月內妊娠，如獲妊娠那么再進展1個療程，如未妊娠那么在排除不孕癥的情況下重新進展1個療程免疫。國

7、內在此根底上加以改良，每次免疫的細胞總數僅為20-30106,孕前孕后各兩次，獲得療效一樣。.免疫性流產的治療同種免疫型自動免疫療法能夠存在的副作用：普通說來，自動免疫治療是比較平安的，無明顯嚴重副反響。Tanaka等報道了1例自動免疫治療UHA患者所分娩的嬰兒患有新生兒血小板減少癥。淋巴細胞毒實驗顯示母親血清而不是嬰兒血清含有HLA抗體，可以與父親和嬰兒的淋巴細胞反響，而且母親血清含有針對父親和嬰兒血小板抗原的HLAIgG抗體，而自動免疫可誘導加強母血中HLA抗體程度，HLA抗體進而進入嬰兒體內所致。Dupont等自1985年用自動免疫治療UHA患者117例，有兩例出現紅細胞抗體抗-c和抗-

8、JKb+C；兩例出現蕁麻疹過敏反響。同時也有患者治療后不能產生維護性抗體而再次流產.免疫性流產的治療同種免疫型2被動免疫療法 被動免疫療法順應癥：IVIG主要用于自動免疫治療失敗的反復性自然流產病人和肝素加阿司匹林治療失敗的APA陽性反復性自然流產病人，對于NK細胞程度和毒性升高者，運用IVIG效果更好;另外，IVIG對抗精子抗體陽性的患者也有一定的作用，但其禁用于IgA缺乏癥患者IVIG中含有少量IgA，可產生過敏反響及溶血。.免疫性流產的治療同種免疫型治療方案：在企盼妊娠前2周內開場小劑量靜脈注射IV IG 1 次。妊娠后每4 周1 次。直到2630周,整個孕期約7次。每次IV IG劑量為

9、0. 29 g/ks, 輸注速度不超越75 d /h。此外,Gousov ( 1999 年) 經過對有本身免疫要素存在的RSA患者的治療研討以為,小劑量阿斯匹林結合運用IV IG顯示出較好的療效,同時發(fā)現, IV IG的治療效果有劑量依賴性。.免疫性流產的治療同種免疫型大劑量免疫球蛋白也是治療本身免疫型復發(fā)性流產的方法之一,確定妊娠后,即開場運用,靜脈輸入免疫球蛋白0、5g/kg體重，連用2d,每4周反復1次,至孕33周。.免疫性流產的治療同種免疫型近些年,還有學者在運用免疫球蛋白療法的同時,加用低分子肝素或阿司匹林,這些都沒有顯示比免疫抑制+抗高凝方案療效更佳,而且由于靜脈輸入血液制品治療費

10、用高,并有潛在血源性感染的危險,國內較少運用。.免疫性流產的治療同種免疫型3誘導胸腺耐受國外有研討報道誘導胸腺耐受作為防止RSA的能夠性。許多研討闡明經過胸腺接種任何抗原可誘導對該種抗原的耐受因此胸腺內接種胎兒或父系細胞(如白細胞、胸腺樹突狀細胞、滋養(yǎng)層細胞)或父系MHC分子,有能夠 成為免疫治療RSA病人的一種新的方法。.免疫性流產的治療同種免疫型4活性維生素D3的運用研討發(fā)現,活性 維生素D3可以抑制Th1/ Tc1 為主的免疫 反響,促進Th2 /Tc2細胞因子 分 泌 ,抑 制 IL-12、IFN-,刺激產生IL-4,對治療RSA有效。但是臨床發(fā)現活性維生素D3可使血鈣程度明顯升高,限

11、制了其在臨床的運用.免疫性流產的治療本身免疫型本身免疫病型:本身免疫性疾病的治療主要有兩方面:一是抑制異常的免疫反響,常用強的松和免疫球蛋白。二是預防血栓的構成,如阿司匹林和(或) 肝素的抗凝治療.免疫性流產的治療本身免疫型(1) 免疫抑制劑:普通采用腎上腺皮質激素和阿司匹林結合治療。國外用口服強的松15 20 mg/d ,妊娠開場即用藥,直至妊娠終了。長期服用皮質激素,妊娠期發(fā)生糖尿病、早產、胎膜及感染的風險添加。強的松主要用于治療SL E 等本身免疫性疾病,對于ACA 陽性的RM ,由于其副作用明顯,療效不一定,現主張阿司匹林結合肝素替代結合強的松治療。.免疫性流產的治療本身免疫型2免疫球

12、蛋白IVIG： 小劑量免疫球蛋白治療RM :孕前半個月IVIg 0. 2 g/ kg 1 次, 確立妊娠后每4 周注射一次,直至孕2630 周。 大劑量法免疫球蛋白治療RM :0. 5 g/ kg孕前靜脈注射1 次,確立妊娠后每3 周注射一次,直至孕23 周,獲活產率88. 9 %。 IVIg 主要副作用:頭痛、細微過敏反響,但不添加早產的風險。.免疫性流產的治療本身免疫型3預防血栓的抗凝治療:阿司匹林和肝素已勝利用于治療血清LAC 或ACA 陽性的RM 婦女,臨床效果明確. 從孕前3 個月開場口服阿司匹林,繼續(xù)用藥至分娩前幾天停藥,用量在75100 mg/ d ,但此種用量易發(fā)生出血傾向。

13、林其德等采用小劑量阿司匹林25 mg/ d , 自妊娠確定后開場服用直至妊娠足月。用藥過程中定期檢測血小板凝集實驗( PagT) 以調理阿司匹林劑量，防止了出血傾向的發(fā)生。 肝素應在確立妊娠后運用,對于無血栓病史婦女,肝素的劑量為預防血栓構成的劑量,每天單次注射低分子肝素5 ,000 IU 。 長期運用肝素可出現骨質疏松和血小板減少的副作用,應補充鈣劑及維生素D ,用藥過程中加強凝血功能監(jiān)測,每2 周測凝血時間及血小板計數.免疫性流產的治療免疫調理治療 免疫調理治療:孕激素具有確切的免疫調理作用,補充孕酮在妊娠早期很平安,有明確效果。Walch 等以為, Th1/ Th2 細胞因子的平衡從孕卵

14、種植時就開場,因此他建議從監(jiān)測到排卵后就開場補充孕酮。.中醫(yī)藥治療免疫性流產中醫(yī)藥治療免疫性流產：李大金報道,對透明帶抗體陽性患者治以滋補腎陰、清瀉虛火,采用中成藥知柏地黃丸,患者透明帶抗體程度呈現出下降趨勢,受孕后仍維持在低程度;對磷脂抗體或ABO血型抗體陽性的患者治療以清熱利濕、養(yǎng)血活血,治療后,各自的抗體程度呈明顯下降,但受孕后再次反彈升高,此時添加中西藥藥物劑量,受孕中相應的抗體再次轉為陰性。.免疫性流產的治療高壓氧治療 高壓氧治療：高壓氧治療可以明顯提高母體、胎盤和胚胎、胎兒的氧分壓、氧含量,可以改善因子宮出血呵斥的胎盤供氧才干降低而給胚胎或胎兒呵斥的缺氧形狀,有助于妊娠。.免疫性流產的診斷與治療小結病因篩查是臨床分類和分型以及指點臨床治療的關鍵，要有系統和按程序進展，為此要留意以下幾個方面。1染色體核型分析不僅要包括夫婦雙方，還要留意對每一例妊娠排出物標本的染色體核型分析。2子宮解剖畸形首先要采用無創(chuàng)的檢查方法，主要是B超方法，在B超檢查不能確定的情況下，可考做官腔鏡和HSG。宮頸機能檢查：于妊娠12周和20周分別進展超聲檢查，陰道內放置水囊200ml，察看宮頸管形狀學改動。假設宮頸長小于2.6cm，頸管內徑等于或大于0.5cm，那么可確診宮