1、常見心電圖診斷基礎(chǔ)實(shí)習(xí)生教案之一1 前言：心電圖的臨床應(yīng)用已有一百多年歷史，它的臨床價(jià)值顯得越來越重要。12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖已經(jīng)成為各級醫(yī)院及門診的常規(guī)檢查手段之一。危重病人，特別是急診與心內(nèi)科的危重病人首先要做心電圖，然后再做其他檢查與處理，個(gè)別病人還需要連續(xù)的心電監(jiān)護(hù)，目的是及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者有無心肌損害、心臟肥大、心肌缺血、心肌梗死與惡性心律失常等心臟病變，以防誤診誤治，保證病人手術(shù)、特殊檢查、治療與用藥安全。因此，臨床醫(yī)護(hù)人員必須掌握好這門知識。一、心電圖導(dǎo)聯(lián)安裝、記錄 圖形命名、測量及描述圖1、肢導(dǎo)聯(lián)連接示意圖標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)I ： 左上肢接正極，右上肢接負(fù)極。 aVR導(dǎo)聯(lián)：右手接正極，負(fù)極接到中心

2、電端。 標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)II ：左下肢接正極，右上肢接負(fù)極。 aVL導(dǎo)聯(lián)：左手接正極，負(fù)極接到中心電端。標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)III ：左下肢接正極，左上肢接負(fù)極。 aVF導(dǎo)聯(lián)：左下肢接正極，負(fù)極接到中心電端。圖2、胸導(dǎo)聯(lián)連接示意圖V1導(dǎo)聯(lián)：正極放在第四肋間胸骨旁右緣。 V2導(dǎo)聯(lián)：正極放在第四肋間胸骨旁左緣。V3導(dǎo)聯(lián)：正極放在V2V4導(dǎo)聯(lián)連線中點(diǎn)。V4導(dǎo)聯(lián)：正極放在第五肋間與鎖骨中線交點(diǎn)上V5導(dǎo)聯(lián)：正極放在腋前線與V4導(dǎo)聯(lián)水平線的交點(diǎn)上。V6導(dǎo)聯(lián)：正極放在腋中線與V4導(dǎo)聯(lián)水平線的交點(diǎn)上。附加導(dǎo)聯(lián)：V3R-V6R分別放在右胸與V3-V6導(dǎo)聯(lián)對稱部位。V7-V9導(dǎo)聯(lián)電極分別放在左腋后線、左肩胛線、左脊柱旁線與V4同一水

3、平線交點(diǎn)上。圖3、心電圖各波與波段的命名：本圖例有三個(gè)完整的P、QRS、T波群。其中兩個(gè)分別做了標(biāo)志。最容易認(rèn)的是電壓最高的是R波，其前負(fù)向的小波為Q波，其后負(fù)向的小波為S波。Q波、R波及S波三個(gè)合稱QRS波，是心室除極形成的綜合波。QRS前低矮的正向波為P波，QRS后時(shí)限寬比P波稍高的波是T波。P波起點(diǎn)至Q波起點(diǎn)的時(shí)段稱P-R間期，P波終點(diǎn)至Q波起點(diǎn)的線段稱P-R段，Q波起點(diǎn)至J點(diǎn)的距離是QRS時(shí)限，J點(diǎn)到T波起點(diǎn)間的線段稱ST段。Q波起點(diǎn)到T波終點(diǎn)的距離稱Q-T間期。T波終點(diǎn)到下一個(gè)P波的線段稱T-P段。 QRS波的命名與書寫：描述QRS形態(tài)時(shí)可先把向上的波標(biāo)出，有一個(gè)向上波單寫一個(gè)R波，

4、有兩個(gè)向上的波第二個(gè)為R波，第一個(gè)R波前有負(fù)向波標(biāo)為Q波，凡R波后面的負(fù)向波標(biāo)為S波。僅有一個(gè)向下的負(fù)向波標(biāo)為QS波。書寫時(shí)波幅為4mm或不足4mm的用英文小寫字母表示，如q、r、s、qs波。波幅為5mm或大于5mm時(shí)用英文大寫字母表示，如Q、R、S、QS波。二、常見心電圖圖像分析1、P波分析： P波分析主要是P波形態(tài)、方向、電壓與時(shí)限。什么是正常的，什么是異常的。以及異常圖形的常見形態(tài)與臨床意義。圖6、正常竇性P波（竇性P波標(biāo)準(zhǔn)）：1） aVR導(dǎo)聯(lián)P波必須倒置。2）I、II、aVF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)P波直立。3）正常竇性P波還需P波時(shí)限0.11s，P波電壓肢導(dǎo)聯(lián)0.25mV,胸導(dǎo)0.20mV。

5、4）診斷竇性心律P電軸左偏或右偏時(shí)，aVR必需倒置，V5、V6必需直立。本圖aVR導(dǎo)聯(lián)P波倒置，I、II、aVF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)P波呈正向M型，峰間距0.04秒，V1導(dǎo)聯(lián)P波呈正負(fù)雙向，完全符合此標(biāo)準(zhǔn)， 圖7、逆行P波1-交界心律：正常竇性心律時(shí)心房除極方向由右上指向左下，所以aVR導(dǎo)聯(lián)P波倒置。當(dāng)心房下部及交界區(qū)以下的異位激動使心房除極時(shí)，其除極方向由下向上，與正常心房除極方向相反(逆行)，故把這種與正常心房除極相反的P波稱逆行P波。由于逆行P波除極時(shí)背離II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)探查電極，面對aVR導(dǎo)聯(lián)，故aVR導(dǎo)聯(lián)P波正向、II、III、aVF P波倒置。本圖aVR導(dǎo)聯(lián)P波正向、II、II

6、I、aVF倒置，符合逆行P波。P-R間期0.12s，符合交界逸搏心律（加速性）。圖8、逆行P波2-冠狀竇心律：女25歲，健康孕婦心電圖。本圖aVR導(dǎo)聯(lián)P波正向，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)P波倒置，符合逆行P波標(biāo)準(zhǔn)。此外I導(dǎo)聯(lián)P波也正向，P-R0.14秒，符合以往說的冠狀竇心律。圖9、逆行P波3-左房心律。左房心律的診斷標(biāo)準(zhǔn)：I、V6、II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)P波倒置，aVR導(dǎo)聯(lián)P波直立，V1呈圓頂尖角形。P-R大于0.12秒。圖10、房性心律1-右房下部心律：II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)P波倒置， aVR導(dǎo)聯(lián)似平坦，又似輕度正負(fù)雙向，不符合逆行P波標(biāo)準(zhǔn)， I、aVL正向，考慮心房下部心律，V1導(dǎo)聯(lián)則

7、呈正負(fù)雙向，考慮來自右房。圖11、房性P波2： aVR導(dǎo)聯(lián)P波既不倒置，也不正向，呈雙向或平坦時(shí)，也屬于房性P波。本圖aVR導(dǎo)聯(lián)P波正負(fù)雙向，I、aVL導(dǎo)聯(lián)正向，II、III、aVF、V1-V2倒置，V3-V6導(dǎo)聯(lián)負(fù)正雙向。既不符合竇性P波，也不符合逆行P波標(biāo)準(zhǔn)，且P-R間期又0.12s，故屬于房性P波，并構(gòu)成房性心律。(右房前下部心律)圖12、房性P波3-房性心律短P-R征:女，25歲患者。aVR導(dǎo)聯(lián)的P波呈正負(fù)雙向II、III、aVF、V1-V6均呈負(fù)正雙向，P-R小于0.10(83ms)秒。該圖既不是竇性P波，又不符合逆行P波標(biāo)準(zhǔn)，P-R又小于0.10秒。所以診斷：房性心律，短P-R征。

8、圖13、房性P波4-右房上部心律： 本圖為房性早搏構(gòu)成的房性早搏二聯(lián)律，其房早P波形態(tài)與竇性P波稍不一致，但P波方向基本一致（房性早搏P波在aVR導(dǎo)聯(lián)倒置，I、II、aVF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)正向）。說明房性早搏起源部位在右房上部靠近竇房結(jié)附近。圖14、P波時(shí)限增寬：正常P波時(shí)限 0.11s。當(dāng)P波時(shí)限 0.11s，但0.12s稱房內(nèi)傳導(dǎo)延緩，當(dāng)P波時(shí)限 0.12s稱房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。如P波時(shí)限 0.12s，P波呈M型（雙峰型），峰間距0.04s，稱二尖瓣P(guān)波。房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，或二尖瓣P(guān)波常見于左房肥大、左房負(fù)荷過重（二尖瓣狹窄或返流）及房間傳導(dǎo)阻滯。本圖 P波時(shí)限0.14s，尚有V1導(dǎo)聯(lián)P波負(fù)向增大。

9、圖15、PtfV1值(V1導(dǎo)聯(lián)P波終末電勢)：正常竇性心律時(shí)V1導(dǎo)聯(lián)P波多為正負(fù)雙向，正常PtfV1值-0.02mm.s 。當(dāng)P波負(fù)向明顯增大， PtfV1值 =-0.03mm.s 稱PtfV1值異常。本圖P波負(fù)向部分電壓為-1.5mm，負(fù)向部分P波時(shí)限0.07s。 PtfV1值= -1.5mm 0.07s=-0.105mm.s。PtfV1值異常提示左房負(fù)荷過重、左房肥大或房間傳導(dǎo)阻滯。圖16、P波電壓增高1:正常P波較低鈍，肢導(dǎo)聯(lián)0.25mV ，胸導(dǎo)聯(lián)0.20mV。當(dāng)P波在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)呈頂尖型，時(shí)限正常，電壓0.25mV和或V1導(dǎo)聯(lián)正向部分P波電壓 0.20mV (國家考試中心用

10、0.15mV) ，雙向時(shí) 0.30mV (國家考試中心用0.20mV)稱肺型P波。肺型P波常見于右房肥大、右房負(fù)荷過重及房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。本圖II、III、aVFP波0.400.50mV，符合肺性P波標(biāo)準(zhǔn)。圖17、P波電壓增高2-先心性P波：當(dāng)V1和或V2導(dǎo)聯(lián)的P波電壓增高正向部分大于0.20mV，整個(gè)P波電壓大于II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)的電壓時(shí)可稱為先心性P波。本圖V1-V5導(dǎo)聯(lián)P波電壓均高于肢導(dǎo)聯(lián)，其中V1導(dǎo)聯(lián)的P波雙向,且尖窄，其正向部分P波電壓達(dá)0.35mV,V2-V5導(dǎo)聯(lián)P波電壓增高達(dá)0.3-0.45mV。符合先心性P波。先心性P波主要見于先天性心臟病,偶見于肺心病患者。 （注意測量P波

11、電壓基點(diǎn)要以P波起點(diǎn)處測量，不能以Q波起點(diǎn)處做基線）2、P-R間期與P-R段分析圖18、P-R間期延長：正常P-R間期在成年人心率70次/分時(shí)為0.12-0.20s。當(dāng)P-R間期0.21s時(shí)，稱P-R間期延長（一度房室傳導(dǎo)阻滯或持續(xù)慢徑路傳導(dǎo)）。注意：不同心率節(jié)段P-R間期最高值不同，成人與及小孩不同心率節(jié)段P-R間期最高值也不同,凡P-R間期其最高值0.01s，即屬于P-R間期延長。當(dāng)P-R間期大于0.30s，特別大于0.40s，應(yīng)排除房室結(jié)內(nèi)雙徑路存在，該延長P-R間期可能為持續(xù)慢徑路傳導(dǎo)。本圖P-R間期0.30s。(測量宜用II、III導(dǎo)聯(lián)）圖19、顯著P-R間期延長：男23歲，實(shí)習(xí)醫(yī)生

12、，既往身體健康，實(shí)習(xí)心電圖時(shí)體檢發(fā)現(xiàn)P-R明顯延長，達(dá)0.3秒，查心臟超聲正常。做20次起臥運(yùn)動后P-R縮短為0.19秒。提示其P-R顯著延長屬于持續(xù)慢徑路傳導(dǎo)。圖20、P-R間期縮短：成年人P-R間期0.12s時(shí)稱P-R間期縮短。 P-R間期縮短最常見的原因有：短P-R征，包括房性心律的短P-R征；預(yù)激綜合征; 交界性搏動（P波在QRS前）。部分小兒。小孩心率在正常范圍內(nèi)時(shí)，5歲時(shí)正常P-R間期可短至0.08s，5-12歲正常P-R間期可短至0.10s。特別在心動過速P-R間期比正常短。本圖是成年人心電圖，P-R=0.10s，診斷：1、竇性心律。2、短P-R征。圖21、P-R段壓低：P-R段

13、大致代表激動通過房室結(jié)與希-浦系統(tǒng)的總時(shí)間。正常時(shí)間0.06-0.14秒，P波時(shí)間/P-R段時(shí)限應(yīng)在1.01.6之間。正常無Ta波影響，應(yīng)與等電位線一致，如Ta波落在P-R段上，可輕度下移，約0.05mV以內(nèi)。如不是心動過速下斜型壓低，超過0.05mV被認(rèn)為不正常。本圖，男25歲，急性闌尾炎術(shù)前常規(guī)心電圖檢查發(fā)現(xiàn)II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)的P-R段均出現(xiàn)近水平型壓低0.15mV，同時(shí)伴ST段上斜抬高0.10-0.15mV。P波時(shí)間約0.10s， P波時(shí)間/P-R段時(shí)限1.0尚屬正常。圖22、P-R段壓低：本圖為甲亢心動過速患者心電圖，多數(shù)以R波為主的導(dǎo)聯(lián)P-R段都呈下斜型壓低0.05mV-0.1

14、25mV，同時(shí)伴J點(diǎn)壓低0.05-0.20mV（相對于P波起點(diǎn)）。圖23、P-R段抬高：這是無Q性急性心肌梗死患者,I、II、aVF導(dǎo)聯(lián)P-R段水平型抬高0.05-0.1mV，次日心電圖轉(zhuǎn)房顫。3、QRS額面電軸分析:主要是介紹正常電軸及電軸偏移的心電圖基本知識。同時(shí)簡單介紹假性電軸偏移的基本知識。圖24、電軸不偏：是指額面QRS電軸在-30+90之間(目前大多數(shù)用0+90) 。目測見I、III導(dǎo)聯(lián)QRS主波方向均向上或I導(dǎo)聯(lián)QRS主波方向向上,III導(dǎo)聯(lián)QRS主波方向向下,其代數(shù)和為負(fù)值時(shí),其絕對值需1。符合上述標(biāo)準(zhǔn)又符合S1S2S3綜合征。圖29、假性電軸左偏心電圖：從心電圖上診斷電軸左偏

15、毫無疑問。心電圖額面電軸左偏約-41（I導(dǎo)+2.5mm，III導(dǎo)-3mm）。這份圖有幾點(diǎn)重要特征：II、III導(dǎo)聯(lián)，特別II導(dǎo)聯(lián)的R波電壓高，呈RS型，II導(dǎo)聯(lián)R/S1，SII大于SIII，這可能是考慮假性電軸左偏心電圖重要線索。圖31、假性電軸右偏: 男29歲。本圖I導(dǎo)聯(lián)R/S稍小于1、III導(dǎo)聯(lián)R/S大于1，從心電圖看電軸為+104度（按面積+166度）。但心電向量則不符合。 4、QRS分析：QRS分析內(nèi)容很多，主要包括：QRS群時(shí)間、QRS波群的電壓、QRS的規(guī)律性及其異常情況與異常的臨床意義，等等。圖33、QRS增寬：正常室上性的QRS時(shí)限成年人為0.06s-0.10s(小兒0.04s

16、-0.08s )，當(dāng)QRS時(shí)限0.11s（小兒0.09s）時(shí)稱QRS增寬，其中0.12s時(shí)，稱室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯,0.11s， 0.12s稱室內(nèi)傳導(dǎo)延緩。室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯包括完全性左或右束支傳導(dǎo)阻滯、不定型的室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯三種。本圖為完全性右束支阻滯，QRS 0.14s。QRS增寬還見于室性異位搏動、預(yù)激綜合征及室內(nèi)差異傳導(dǎo)等。圖34、QRS增寬：完全性左束支阻滯使QRS增寬。本圖為典型的完全性左束支阻滯圖形，I、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈粗鈍的R波，V1導(dǎo)聯(lián)呈rS型，S波明顯增寬，QRS 0.16s。R波為主導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，T波倒置，以S波為主的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，T波正向。圖35、QRS增寬：過早到達(dá)的房性

17、、交界性搏動或頻率過快的房性、交界性心動過速等室上性心動過速下傳時(shí)遇到某一束支絕對不應(yīng)期形成的室內(nèi)差異傳導(dǎo)也可使QRS增寬，且多呈右束支阻滯圖形(右束支的不應(yīng)期比左束支長),其QRS時(shí)限一般小于0.16s 。本圖為房性早搏下傳伴右束支阻滯型室內(nèi)差異傳導(dǎo)，QRS寬0.13s。正常胸導(dǎo)聯(lián)心電圖QRS波電壓時(shí)限規(guī)律1 ：V1、V2導(dǎo)聯(lián)反映右室面心肌激動的圖形，呈rS型， R/S1。胸導(dǎo)聯(lián)的R波從V1到V4或V5導(dǎo)聯(lián)應(yīng)逐搏增加，S波從V2到V6導(dǎo)聯(lián)應(yīng)逐搏減低以至沒有S波。V1-V3導(dǎo)聯(lián)，特別是V1、V2導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)有Q波，但V1可以呈QS波。V1導(dǎo)聯(lián)R波電壓1.0mV（小兒1.5mV），SV12.1mV，

18、(有用 2.4 mV) 。RV3+SV36.0mV。V4-V6導(dǎo)聯(lián)可有q波， q波時(shí)限在0.02s左右（一般0.03s ），q波電壓均應(yīng)1/4R，, 且電壓qV4qV5qV6。V5、V6導(dǎo)聯(lián)的R波電壓應(yīng)2.5mV，SV5 一般0.5mV 。不符合此規(guī)律可能異常。圖36、正常胸導(dǎo)聯(lián)心電圖QRS波電壓時(shí)限規(guī)律2 ：本圖為兩幅胸導(dǎo)聯(lián)心電圖，右邊一幅V1V2導(dǎo)聯(lián)呈典型的rS型，V3呈RS型，R/S1,V4-V6導(dǎo)聯(lián)呈qRs型，R波從V1到V4逐漸遞增，S波則從V2-V6逐漸遞減。V4-V6導(dǎo)聯(lián)有小Q波，Q波時(shí)限小于等于0.02秒, Q波電壓1/4R，V4-V6差別不大（不允許QV4大于QV5、QV6)

19、。左邊一幅不同的是R波V1-V5導(dǎo)聯(lián)都遞增，V4V5導(dǎo)聯(lián)無小Q波，V6導(dǎo)的Q波很小。圖37、正常肢導(dǎo)聯(lián)心電圖QRS波電壓時(shí)限規(guī)律 :一般額面電軸在正常范圍時(shí)，I、II、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS主波向上。電軸偏移就各不相同。一般aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS波可呈QS、Qr，rS或rSr型，R/Q或R/S1。通常除aVR、III、aVL外，若有Q波應(yīng)1/4R，aVF1/4R，Q波時(shí)限可達(dá)0.04s，無明顯挫折。R波電壓：I1.5mV，aVL1.2mV,aVF2.0mV，aVR0.5mV，RII 2.5mV， RIII1.5mV。本圖三幅肢導(dǎo)聯(lián)均符合此要求。圖38、順鐘向轉(zhuǎn)位：當(dāng)探查電極的位置不動，心臟沿其長軸作順時(shí)

20、針方向轉(zhuǎn)動，即稱順鐘向轉(zhuǎn)。具體心電圖表現(xiàn)為V1-V4導(dǎo)聯(lián)均以S波為主，即R/S1，通常要求V5導(dǎo)聯(lián)R/S1。當(dāng)符合上述要求,V5導(dǎo)聯(lián)R/S1稱輕度順鐘向轉(zhuǎn)位，如V1-V6導(dǎo)聯(lián)均呈rS型，R/S顯著1，稱明顯順鐘向轉(zhuǎn)位。前者見于一般年青人，后者常見于肺心病或先心病。本圖V5V6導(dǎo)R/S1。圖39、逆鐘向轉(zhuǎn)位：當(dāng)探查電極的位置不動，心臟沿其長軸作逆時(shí)針方向轉(zhuǎn)動，即稱逆鐘向轉(zhuǎn)。在心電圖中是指V3和/或V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)V5導(dǎo)聯(lián)的波形，呈Rs、R、qR及qRS型。正常人（所謂橫置型心臟）、早期復(fù)極綜合征、A型預(yù)激征可見到此現(xiàn)象，部分見于左心室肥大。圖40、肢導(dǎo)聯(lián)低電壓:是指各肢導(dǎo)聯(lián)QRS電壓的算術(shù)和均小于0

21、.5mV或呈QRSI+II+III1.5mV。肢導(dǎo)聯(lián)低電壓除急性心肌梗死、急性心肌炎、急性心包炎等嚴(yán)重疾病有預(yù)后判斷意義及影響ST段抬高或壓低的判斷外,余無明顯臨床意義。本圖為陳舊性下側(cè)壁梗死心電圖(不除外有正后壁梗死)，肢導(dǎo)聯(lián)QRS電壓2.5mV(小兒 3.5mV)。有用RV5+SV14.0mV(男)，3.5mV(女)稱為左室面高電壓。左室高電壓多見于正常人，部分見于左心室肥大。診斷左室肥大需有相關(guān)臨床資料，如高血壓病、主動脈狹窄等，如無臨床資料典型心電圖僅下左室高電壓（圖象診斷）或提示左室肥大。本圖為高血壓病致左室肥大患者心電圖。左室電壓高伴T波改變。相關(guān)數(shù)據(jù)：RV5=3.65mV, RV

22、6=3.15mV,RV5+SV1=4.6mV。圖43、右室高電壓：是指V1導(dǎo)聯(lián)R波電壓1.0mV(小兒 1.5mV) 。RV1+SV51.2mV（成人）也有稱為右室面高電壓。通常右室高電壓是指RV1電壓增高。右室高電壓可見于右室肥大或正常人。有風(fēng)心、先心病史者可考慮右室肥大。本圖RV1=1.75mV，SV5=0.25mV。患者心臟正常。圖44、正常Q波：又稱隔Q波,是指正常室間隔自左向右除極，所產(chǎn)生指向右前方的向量投影在不同導(dǎo)聯(lián)所形成Q波。隔Q波深度小于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/4(III、aVR除外) ，時(shí)限約為0.02s，一般情況下RV3(胸導(dǎo)聯(lián)R波遞減或丟失)?；颊咭荒昵盎技毙孕募」Ｋ雷≡褐委熯^，

23、多次心電圖與此次相同。圖46、異常Q波2：本圖II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)Q波時(shí)限0.05s 0.06s ，電壓1/4R，伴粗鈍切跡。V1呈rS型，V2導(dǎo)聯(lián)r波消失，呈QS型，V3-V6導(dǎo)聯(lián)均呈qrS型，其Q波均1/4R，雖Q波時(shí)限不寬，也屬異常改變，故診斷異常Q波。圖47、異常Q波3：也稱異常小Q波：是指不該出現(xiàn)Q波的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波或Q波不符合正常隔Q波的規(guī)律,而且Q波時(shí)限較小。異常小Q波常見于：陳舊性前間壁(V1-V2)、前壁（V3-V5）心肌梗死、心肌病、右心室肥大，心室肥大伴心力衰竭、Mahaim氏預(yù)激、間隔支阻（V1V2）。本圖為男性，40歲，胸導(dǎo)聯(lián)V2-V4導(dǎo)聯(lián)有小Q，II、III、aV

24、F、V6導(dǎo)聯(lián)有典型小波。圖48、異常Q波4異常小Q波：本圖為4歲男孩心電圖，常規(guī)體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)心電圖異常：V1導(dǎo)聯(lián)R波電壓高達(dá)2.8mV，伴V1、V2小Q波，QV5QV6。查心臟B超顯示：動脈導(dǎo)管未閉、室間隔缺損（4mm),右心室中等度擴(kuò)大。圖49、異常Q波5-異常小Q波：本圖為4歲川畸氏病患兒心電圖。心臟大小形態(tài)基本正常。V3-V6均有Q波，Q波時(shí)限、電壓均正常，但QV3=QV4QV5QV6。不符合正常隔Q波的出現(xiàn)規(guī)律，故診斷異常小Q波。圖50、位置性Q波1：凡由于心臟位置連同室間隔位置發(fā)生改變所引起的Q波改變，稱為位置性Q波。這是詞典上的解釋。實(shí)際上應(yīng)該包括，正常心臟除極或正常傳導(dǎo)所產(chǎn)生的位置

25、性Q波或隔Q波。這里只講寬時(shí)限的位置性Q波。常見的有：1、傳導(dǎo)異常致位置性Q波-完全性左束支阻滯(V1、V2)、預(yù)激綜合征致下壁或側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)呈QS波等。2、傳導(dǎo)正常的位置性Q波。常見于aVR、aVL、III、V1導(dǎo)聯(lián)的Q波。本圖III、aVR導(dǎo)聯(lián)的Q波時(shí)限達(dá)0.04-0.05s，電壓大于1/4R， V1呈QS型，符合傳導(dǎo)正常的位置性Q波診斷標(biāo)準(zhǔn)。圖51、aVL導(dǎo)聯(lián)位置性Q波2：aVL導(dǎo)聯(lián)與aVR導(dǎo)聯(lián)一樣呈QS型或Qr型。本圖成年人逆鐘向轉(zhuǎn)位的心電圖。aVR、aVL均呈QS或Qr型，即Q波電壓大于R波。Q波時(shí)限約0.05秒。超聲檢查心臟正常。圖52、位置性Q波3- B型預(yù)激綜合征致： 左右室后壁或

26、左右室后間隔旁道所致的A型或B型預(yù)激綜合征，可使心室初始除極方向發(fā)生改變，使正常呈rS型的II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)的r波消失，而呈QS波或Qr型。圖53、位置性Q波4-A型預(yù)激綜合征致：本圖為典型的A型預(yù)激綜合征（左后間隔旁道）心電圖。II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)呈QS波型，其正常R波消失是由負(fù)向預(yù)激向量所抵消。如在非預(yù)激綜合征出現(xiàn)如此Q波屬異常Q波。有時(shí)左室游離壁旁道，可I、aVL導(dǎo)聯(lián)也可以呈QS型圖54、邊界性Q波：邊界性Q波：當(dāng)不具備病理性Q波的全部診斷標(biāo)準(zhǔn)，或不能判斷Q波性質(zhì)是，可稱之為邊界性Q波。心電圖特點(diǎn)為：（1）Q波時(shí)限0.04s ，但Q波振幅正常；（2）Q波電壓1/4R，但Q波時(shí)間

27、正常；（3）可根據(jù)Q波有無錯(cuò)折或粗鈍及有無ST-T改變，分為近似異常的邊界性Q波與近似正常的邊界性Q波。臨床意義：邊界性Q波部分可見于正常人，部分見于陳舊性心肌梗死、心肌病、心臟肥大伴心臟擴(kuò)張（心力衰竭）。本圖為先天性心臟病動脈導(dǎo)管未閉伴左室流出道狹窄致室間隔局部肥厚，室間隔除極向量增大使I、V4-V6導(dǎo)聯(lián)Q波電壓增大所形成。其Q波時(shí)限約0.02s，電壓，Q波兩支光滑，故診斷邊界性Q波。圖55、右胸導(dǎo)聯(lián)R遞增不足(胸導(dǎo)聯(lián)R波丟失)：診斷標(biāo)準(zhǔn)為V4導(dǎo)聯(lián)呈Rs、R型時(shí)，V1-V3呈rS，RV3RV3RV4）,且RV6RV5，即V3-V5導(dǎo)聯(lián)的R波不符合正常遞增規(guī)律。本圖胸導(dǎo)聯(lián)R波丟失為陳舊性前壁心

28、肌梗死未留下異常Q波所致。（下壁也有異常Q波）圖57、胸導(dǎo)聯(lián)R波丟失2:本圖胸導(dǎo)聯(lián)R波呈RV2RV3RV4RV5，RV6RV5，V5V6導(dǎo)聯(lián)R波電壓也低，不符合正常V1-V6導(dǎo)聯(lián)R波遞增的規(guī)律及R波峰頂呈中間突向上的單峰樣改變，且aVL導(dǎo)聯(lián)Q波寬明顯切跡。同時(shí)有左側(cè)導(dǎo)聯(lián)低電壓。此圖為左側(cè)氣胸患者的心電圖。需注意與不典型心肌梗死等鑒別。4、ST段特征分析及ST段改變的臨床意義：主要分析ST段時(shí)限長短、ST段是否抬高或壓低，抬高與壓低的形態(tài)及意義，以及ST段測量的起點(diǎn)。圖58、正常ST段:正常ST段多呈略上斜形,終末部分與T波常分界不清，其水平延伸部分時(shí)限多在0.12s以內(nèi)，一般不超過0.14s，

29、ST段壓低0.05mV，ST段抬高0.1mV。但V1-V3導(dǎo)聯(lián)R波電壓正常時(shí)可呈上斜型抬高0.1-0.3mV。本圖V2、V3導(dǎo)ST段上斜抬高達(dá)0.3mV。圖59、ST段平直延長：多個(gè)導(dǎo)聯(lián)(一般指R波為主導(dǎo)聯(lián))的ST段在水平線上平直延長部分0.14s稱ST段平直延長。臨床上可見于低血鈣，心肌損害（三基考試要求）。本圖ST段平直部分達(dá)0.16s 0.24s。圖60、典型低血鈣所致ST段平直延長:本圖為新生兒低鈣伴低鉀血癥心電圖，呈二度I型房室傳導(dǎo)阻滯（低鉀致），各導(dǎo)聯(lián)ST段平直延長達(dá)0.24-0.40s。血鉀2.8mmol/L,血鈣0.5mmol/L。經(jīng)治療后心電圖恢復(fù)正常。圖61、水平型ST段壓

30、低：水平型ST段壓低又稱缺血型ST段壓低,是指ST段延長線與R波垂直線的交角等于90,即壓低的ST段與心電圖紙上的橫線平行。缺血型ST段壓低正常應(yīng)0.05mV,0.05mV即有意義。缺血型ST段壓低除見于各種原因的心肌缺血外，尚可見于心肌損害，部分心臟自主神經(jīng)功能異常、低血鉀等。本圖II、III、aVF、V3-V6導(dǎo)聯(lián)均水平型壓低0.075mV 0.125mV。注意該圖ST段除壓低外，還有明顯平直延長，時(shí)限達(dá)0.22秒，提示有低鈣低鉀等電解質(zhì)異常可能，一定要描述，并給予診斷。圖62、心絞痛時(shí)ST段呈水平型壓低圖：心絞痛時(shí)ST段改變特征是：心絞痛時(shí)ST段呈近水平或水平型壓低，絞痛過后恢復(fù)正?；蛟?/p>

31、有ST段壓者，絞痛時(shí)ST段壓低更明顯，絞痛過后恢復(fù)絞痛前水平。個(gè)別絞痛時(shí)ST段抬高，絞痛過后恢復(fù)正常。本圖為動態(tài)心電圖記錄到心絞痛時(shí)的一段心電圖，MV5通道的ST段呈略下斜型壓低0.25mV，MaVF呈水平型壓低0.1mV。1mV=13mm圖63、近水平型ST段壓低：近水平型ST壓低又稱近似缺血型壓低，是指ST段延長線與R波垂直線的交角+90,80。正常近水平型ST段壓低在J點(diǎn)后0.04處壓低應(yīng)0.075mV時(shí)可能異常。本圖近水平型ST段壓低在J點(diǎn)0.08秒處壓低幅度均大于0.075mV。除有近水平型壓低外尚有上斜型ST段壓低。上斜型ST段壓低在J點(diǎn)0.08秒處壓低大于0.1mV。圖64、下斜

32、型ST段壓低：下斜型ST段壓低是指ST段延長線與R波垂直線的交角大于90,一般伴T波倒置，如T波正向，即為魚鉤型ST段壓低。本圖II、III、aVF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST段呈典型下斜型壓低0.10.2mV，伴T波倒置，I、V3導(dǎo)聯(lián)呈水平型壓低0.050.15mV 。(喝酒后胸悶記錄，次日心電圖正常）圖65、魚鉤樣ST段壓低：當(dāng) T波正向時(shí)ST段呈凹面向上弓背向下壓低，其R波降肢、ST段及T波升肢構(gòu)成類似魚鉤形態(tài)。一般見于使用洋地黃后的ST段改變（洋地黃作用）。本圖R波為主的導(dǎo)聯(lián)ST段均呈魚鉤樣壓低0.10.2mV。圖66、上斜型ST段壓低：也稱單純J點(diǎn)型壓低，是指ST段延長線與R波垂直線的交角小

33、于80。上斜型ST段壓低一般僅見于心動過速。此時(shí)，P-R段呈下斜型，J點(diǎn)比Q波起點(diǎn)較明顯降低。通常壓低0.1mV左右。但一般J點(diǎn)后0.08s處壓低不應(yīng)大于0.1mV。如J點(diǎn)后0.08s處壓低0.1mV或QX/QT50%，即有參考意義。本圖V4、V5導(dǎo)聯(lián)ST段呈上斜型壓低，J點(diǎn)處壓低達(dá)0.2mV， J點(diǎn)后0.08s處V4壓低小于0.1mV， V5壓低約0.1mV。V6導(dǎo)聯(lián)為水平型壓低約0.1mV。圖67、ST段弓背型抬高：是急性心肌梗死演變過程較早出現(xiàn)的一個(gè)最有特征性心肌梗死的心電圖改變。本圖為急性心肌梗死第三天，多數(shù)導(dǎo)聯(lián)的波呈Q型，其中VV導(dǎo)聯(lián)呈典型的弓背型向上抬高0.0.mV，同時(shí)伴輕度T波

34、倒置。圖68、ST段近水平型抬高：近水平型抬高通常是急性心肌梗死演變過程觀察到的一個(gè)過渡型。本圖是患者梗死后第四天記錄的心電圖，V2-V3導(dǎo)聯(lián)呈典型的近水平型抬高0.3-0.4mV。V4V5則呈凹面抬高0.3- 0.1mV 。 圖69、上斜型ST段抬高：正常人ST段抬高小于0.1mV, V1-V3導(dǎo)聯(lián)可達(dá)0.10.3mV，但伴巨大T波或R波遞減或遞增不足時(shí)要排除心肌梗死。本圖V1-V6導(dǎo)聯(lián)ST段上斜型抬高0.151.0mV，I、aVL上斜抬高0.15mV，伴V2-V4導(dǎo)聯(lián)有電壓大于1.5mV的巨大T波，且III、aVF呈下斜型壓低，故考慮超急性廣泛前壁心肌梗死所致。圖70、下斜型ST段抬高1：

35、主要見于右胸導(dǎo)聯(lián)早期復(fù)極綜合征及急性前間壁心肌梗死。本圖為右胸導(dǎo)聯(lián)早期復(fù)極綜合征上1、2肋間V1-V3導(dǎo)聯(lián)。上1肋間V1、V2導(dǎo)聯(lián)與上2肋間V1-V3導(dǎo)聯(lián)均為下斜型ST段抬高，此特征稱Brugada波。上1肋間V3導(dǎo)聯(lián)則為凹面向上型ST段抬高，易與急性前間壁心肌梗死混淆。區(qū)別點(diǎn)是局限于V1-V3導(dǎo)聯(lián)，R波電壓正常，無對應(yīng)面壓低。 圖71、下斜型或?qū)^窿型 ST段抬高2：此圖為急性前間壁+前壁心肌梗死的心電圖。V1-V5導(dǎo)聯(lián)ST段呈典型下斜型抬高，其J點(diǎn)處抬高幅度0.351.5mV，ST段與T波構(gòu)成宆窿狀的單向曲線。圖72、ST段凹面向上型抬高：是指抬高的ST段呈弓背向下、凹面向上。 ST段凹面向

36、上型抬高主要見于急性心肌梗死、急性心包炎及早期復(fù)極綜合征。本圖為典型早期復(fù)極綜合征（III型），V1-V6導(dǎo)聯(lián)ST段凹面向上抬高0.10.25mV,伴有明確的J波。圖73、ST段凹面向上型抬高：急性心包炎所致ST段凹面向上抬高。特征為：面向心外膜的導(dǎo)聯(lián)ST段凹面向上抬高，面向心室腔及近心底部位的導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。本圖為男24歲患者，急性胸痛入院。III與V2導(dǎo)聯(lián)改變比典型。5、T波特征分析及T波改變的臨床意義：主要介紹什么樣的T波是正常的，什么樣的T波是異常的，及異常T波的常見臨床意義。圖74、正常T波：（1）aVR導(dǎo)聯(lián)必需倒置。（2）I、II、V4V6導(dǎo)聯(lián)應(yīng)正向并1/10R。（3）V3、aVF

37、導(dǎo)聯(lián)以R波為主時(shí)必須正向。（4）III、aVL、V1、V2導(dǎo)聯(lián)可正向、低平、雙向或倒置。（5）其它：aVL導(dǎo)聯(lián)如R波0.5mV時(shí)，T波應(yīng)正向1/10R；右側(cè)胸導(dǎo)聯(lián)T波正向后，其左側(cè)胸導(dǎo)聯(lián)不能低平、雙向及倒置；TITIII、TV6TV1。（6）允許倒置的T波，深度0.5-0.6mV。肢導(dǎo)聯(lián)正向T波一般0.5mV-0.6mV，胸導(dǎo)聯(lián)正向T波電壓應(yīng)在1.0-1.5mV內(nèi),但V1不應(yīng)超過0.4mV。正常T波要符合升肢緩慢,降肢陡峭特征。圖75、T波改變:本圖為冠心病患者的一次心電圖。其T波在aVR導(dǎo)聯(lián)呈負(fù)正雙向，II、aVF、V1-V3導(dǎo)聯(lián)正向，I、aVL、V5V6導(dǎo)聯(lián)倒置，V4導(dǎo)聯(lián)正負(fù)雙向。完全不符

38、合正常T波診斷標(biāo)準(zhǔn)。故本圖診斷T波改變。圖76、T波改變:本圖為高血壓性心臟病患者的心電圖。在aVR導(dǎo)聯(lián)T波正向， R波為主的導(dǎo)聯(lián)除aVF導(dǎo)聯(lián)外，T波均不正常。II導(dǎo)T波切跡，I、aVL、V4-V6導(dǎo)聯(lián)倒置、V3導(dǎo)聯(lián)正負(fù)雙向。V2導(dǎo)聯(lián)QRS雖呈S波為主，但V1已正向，V2呈雙向也屬不正常。圖77、幼年性T波：本圖為1歲小兒常規(guī)體檢時(shí)的記錄的心電圖，該患兒心臟正常。心電圖示：V1-V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置，余各導(dǎo)聯(lián)T波均符合正常T波標(biāo)準(zhǔn)。圖78、持續(xù)幼年性T波:胸導(dǎo)聯(lián)V1V4導(dǎo)聯(lián)的T波在嬰兒及兒童時(shí)期可以倒置。當(dāng)這些導(dǎo)聯(lián)的倒置T波持續(xù)到成年人仍未直立，稱持續(xù)幼年性T波。通常深吸氣末記錄心電圖可使倒置的V

39、3、V4導(dǎo)聯(lián)T波直立。本圖：女，23歲，孕婦,無其它疾病。圖79、正常巨大T波：本圖診斷早期復(fù)極綜合征。V4、V5導(dǎo)聯(lián)T波電壓高達(dá)2.43.1mV。T波升支緩慢，降支陡峭，符合正常T波特征。病人心臟無異常。圖80、高血鉀性T波。各導(dǎo)聯(lián)T波尖窄，兩肢對稱。肢導(dǎo)0.6mV,胸導(dǎo)聯(lián)1.2mV。本圖心率127次/分，Q-T間期0.31s， Q-Tc 0.43s，V2V4 導(dǎo)聯(lián)T波高達(dá)2.2mV2.8mV，II導(dǎo)聯(lián)達(dá)到0.8mV。圖81、明顯高血鉀性巨大T波。本圖各導(dǎo)聯(lián)T波尖窄，兩肢對稱。V2、V3導(dǎo)聯(lián)電壓高達(dá)1.5mV 1.9mV，II、aVF導(dǎo)聯(lián)0.7mV，同時(shí)有QRS增寬達(dá)0.16s。 缺血性T波

40、（ischaemictype Twave change）：缺血性T波是冠狀動脈機(jī)能不全的直接心電圖表現(xiàn)之一，指冠狀動脈機(jī)能不全出現(xiàn)心肌缺血時(shí)的T波改變。心肌缺血的T波改變根據(jù)缺血程度和部位（心內(nèi)膜下心肌缺血與心外膜下心肌缺血）不同可有不同的表現(xiàn)。心肌缺血引起的缺血性T波改變主要為影響T波的形態(tài)、幅度及方向。其心電圖表現(xiàn)有如下特征： 缺血性T波的心電圖特征：1）T波的升支與降支對稱，其初始角度（ST段與T波升支所構(gòu)成的角度）與終止角度（T波降支與基線之間所構(gòu)成的角度）相等。2）T波的基底部變窄。3）T波電壓增高，也可以低平雙向或?yàn)榈怪茫ǖ怪幂^深），不論直立或倒置，T波均具有上述特征，直立或倒置T

41、波的頂峰或底端明顯變尖呈箭頭樣表現(xiàn)。4）ST段與T波有明確的交接點(diǎn)。此外，還有能定位、有動態(tài)改變與對應(yīng)（導(dǎo)聯(lián)）改變。所謂的冠狀T波就是倒置的缺血性T波。圖82、急性心肌梗死的巨大正向缺血性T波：本圖為急性下壁心肌梗死當(dāng)天記錄心電圖，V2-V4導(dǎo)聯(lián)T波高達(dá)1.4-1.9mV。急性心肌梗死，細(xì)胞內(nèi)鉀大量出細(xì)胞外，使局部血鉀明顯升高，從而出現(xiàn)類似高鉀T波。圖83、冠狀T波或缺血性T波：冠狀T波一般見于急性心肌梗死演變過程中。表現(xiàn)為頂尖窄、兩肢對稱的倒置T波，電壓一般在0.5mV以上。本圖為急性下壁梗死第三天記錄的心電圖，其倒置的一般稱冠狀T波，其正向的，升支與降支是對稱的。可以稱缺血性T波。沒有心肌梗死者應(yīng)考慮慢性冠狀動脈供血不足的可能。圖