1、腎上腺疾病影像學(xué)診斷規(guī)范（201307版）2內(nèi)容提要一、概述二、影像檢查技術(shù) 三、腎上腺CT、MRI正常表現(xiàn)四、腎上腺基本影像學(xué)概念五、腎上腺疾病診斷原則六、常見(jiàn)腎上腺疾病診斷與鑒別 2022/7/21腎上腺疾病分類(lèi)腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)：皮質(zhì)醇增多癥（腎上腺增生(70%)、腺瘤）、醛固酮增多癥（增生、腺瘤（80%）、兒茶酚胺增多癥（增生、嗜鉻細(xì)胞瘤）腎上腺皮質(zhì)功能減退（結(jié)核、轉(zhuǎn)移瘤、自身免疫性疾病等）腎上腺腫瘤：原發(fā)性（腺瘤、腺癌、嗜鉻細(xì)胞瘤、神經(jīng)節(jié)瘤）、繼發(fā)性（轉(zhuǎn)移瘤）一、概述腎上腺皮質(zhì)：糖皮質(zhì)激素（皮質(zhì)醇）-氫化可的松鹽皮質(zhì)激素-醛固酮）髓質(zhì)：腎上腺素和去甲腎上腺素、兒茶酚胺腎上腺疾病分為腫

2、瘤與非腫瘤，非腫瘤疾病以腎上腺增生、感染（TB）常見(jiàn)，腫瘤分為功能性和非功能性腎上腺疾病內(nèi)分泌檢查可確定疾病引起的內(nèi)分泌改變，影像學(xué)檢查在于確定病變的有無(wú)、病變定位及定量，定性需要結(jié)合內(nèi)分泌改變腎上腺腫瘤是較常見(jiàn)的腫瘤，尸檢腎上腺腫瘤發(fā)生率為1.4%-8.7%。腹部CT檢查中腎上腺偶發(fā)瘤約占4-6%2022/7/215腎上腺腫瘤大多數(shù)為良性，甚至已知有惡性腫瘤的病人，可偶發(fā)無(wú)功能腺瘤影像學(xué)檢查可以確定腎上腺疾病的診斷非常重要腎上腺良性非功能性腫瘤可以隨訪而非積極手術(shù)，因此腫瘤良惡性鑒別非常重要二、影像檢查技術(shù) 腎上腺疾病的影像檢查：1）超聲檢查是基礎(chǔ)2）CT檢查是最佳3）MRI檢查是重要補(bǔ)充4

3、）特殊情況下需要核素成像（一）超聲檢查超聲易于操作，常作為腎上腺疾病的篩查技術(shù)不足：胃腸道 氣體可產(chǎn)生干擾；皮下脂肪厚度影像腎上腺成像質(zhì)量（二）CT檢查 CT檢查方法：1）平掃：層厚：3-5mm，重建層厚0.5mm-1.25mm掃描前口服清水500-800m1充盈胃腸道價(jià)值：鈣化、腫瘤2）增強(qiáng)：多期掃描(30s、1min、3-5min) 價(jià)值：病變定性3）雙能CT技術(shù)：雙能掃描，測(cè)量140kvP與80kvP時(shí)CT值差別，大于6HU提示含脂病變4、腎上腺靜脈CTV：腎上腺靜脈解剖成像（三）MRI檢查1）普通檢查：軸位T2WI(f/s)、in/out phase GRE T1WI；冠狀位T1WI或

4、T2WI；層厚3mm2）增強(qiáng)：3D薄層動(dòng)態(tài)增強(qiáng)3）MRS：少用（四）PET-CT檢查PET-CT較PET評(píng)價(jià)腎上腺腫塊更具有優(yōu)勢(shì)18F FDG-PET、間碘苯甲胍（MIBG）等多種放射性核素機(jī)理：基于核素的濃聚，如FDG攝取增加假陰性：腫瘤出血、壞死，或腫瘤小于1cm三、腎上腺正常CT、MRI表現(xiàn)1）形態(tài)：形態(tài)各異：線狀、“V”、 “Y”形，取決于腎上腺與切層的關(guān)系，三維重建呈葉狀2）大?。簜?cè)支厚度10mm；面積小于150mm。3）密度：均勻，邊緣光滑4）強(qiáng)化：均勻，邊緣光滑（一）正常CT表現(xiàn)正常腎上腺三維形態(tài)呈三葉草形，邊緣光滑，密度均勻，強(qiáng)化一致14 平掃正常腎上腺的信號(hào)強(qiáng)度：類(lèi)似正常肝實(shí)

5、質(zhì)信號(hào)，明顯低于周?chē)拘盘?hào)；抑脂像上信號(hào)強(qiáng)度顯著高于周?chē)灰种频闹窘M織，呈相對(duì)高信號(hào)；大小同CT標(biāo)準(zhǔn)（二）正常MRI表現(xiàn)15增強(qiáng)掃描 均勻強(qiáng)化，邊緣光滑，短徑小于10mm（三）腎上腺區(qū)假病變副脾膈肌腳結(jié)節(jié)樣增粗胃底憩室靜脈曲張 腎囊腫，肝囊腫胰腺假囊腫部分容積效應(yīng)腎上腺鄰近結(jié)構(gòu)或病變易誤為腎上腺病變，需要與疾病鑒別：2022/7/21副脾2022/7/21腎上極囊腫、肝囊腫易誤為腎上腺囊腫2022/7/21左腎上極囊腫誤為腎上腺占位20左膈下曲張靜脈21誤診為腎上腺囊腫的胰腺假囊腫22多平面重組MPR 對(duì)于顯示腎上腺和腫物關(guān)系非常重要2022/7/21膈肌腳局部增粗易誤 為腎上腺腫瘤24萎

6、縮正常增生四、腎上腺基本影像學(xué)概念1、腎上腺增大1）彌漫性增大：大于10mm 腎上腺增生：腎上腺結(jié)構(gòu)正常 腎上腺炎癥或腫瘤：TB、轉(zhuǎn)移性腫瘤、淋巴瘤。腎上腺增大，結(jié)構(gòu)破壞2）局部增大 腎上腺增生結(jié)節(jié)：局部增大，結(jié)構(gòu)正常 腎上腺腺瘤：局部結(jié)節(jié)病灶，正常腎上腺組織壓迫或破壞2、腎上腺腫塊1）原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性腫瘤： 原發(fā)性腫瘤：?jiǎn)伟l(fā)、邊緣清楚，鄰近腎上腺正?；蚴軌?轉(zhuǎn)移性腫瘤：雙側(cè)多發(fā)，病變邊緣不清，鄰近腎上腺組織破壞 3、腎上腺鈣化： 多見(jiàn)于腎上腺結(jié)核：腎上腺體積增大或縮小，伴沙粒樣鈣化。四、腎上腺腫瘤診斷原則良性皮質(zhì)腺瘤 50%髓脂瘤 7% 囊腫 2%出血 2%節(jié)細(xì)胞瘤 2%肉芽腫性病變 1%海綿

7、狀血管瘤 罕見(jiàn)惡性轉(zhuǎn)移 30%嗜鉻細(xì)胞瘤 4%皮質(zhì)癌 1% 原發(fā)性淋巴瘤 罕見(jiàn)肉瘤 罕見(jiàn)成神經(jīng)細(xì)胞瘤罕見(jiàn)29首先應(yīng)區(qū)分腺瘤與非腺瘤診斷腺瘤的特異性應(yīng)盡量接近100%其次鑒別腫瘤的良惡性30第一步: 臨床表現(xiàn)與腎上腺功能實(shí)驗(yàn)室檢查原發(fā)性醛固酮增多癥：高血壓、低血鉀血鉀 ALD 和 PRA，或ALD/PRA比值 嗜鉻細(xì)胞瘤 和 成神經(jīng)細(xì)胞瘤：陣發(fā)性高血壓兒茶酚胺，多巴胺，腎上腺素水平 腎上腺性征異常性激素水平，染色體檢查 Cushing 綜合征 ：向心性肥胖：滿月臉、水牛背血尿皮質(zhì)醇水平ACTH 水平功能性腺瘤需要影像來(lái)定位31第二步: 分析形態(tài)學(xué)特征CT, MRI, US主要根據(jù)腫塊大小大于4

8、cm 時(shí)，70% 惡性大于6 cm 時(shí)，85% 惡性輪廓與質(zhì)地不能可靠鑒別腫塊良惡性與以往比較6個(gè)月內(nèi)體積增大提示惡性腫瘤隨診6個(gè)月內(nèi)體積無(wú)變化，當(dāng)無(wú)惡性征象時(shí)可診為良性正常腎上腺是否可見(jiàn)，腫塊與腎上腺的關(guān)系32肺癌患者發(fā)現(xiàn)左腎上腺小結(jié)節(jié)，與6個(gè)月前片比較可資診斷Six months laterSix months later33雙側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移瘤增大34左側(cè)非功能性腎上腺腺瘤35左腎上腺巨大非功能性皮質(zhì)腺瘤36良惡性鑒別：腎上腺表現(xiàn) 良性：腎上腺組織受壓，無(wú)破壞；病變邊緣清楚 惡性：腎上腺組織破壞，病變邊緣不清良惡性鑒別：腎上腺形態(tài)密度積分：10%的平掃CT值+大?。╟m）+分葉（2分）+不均

9、勻（1分）。7分為惡性，敏感性和特異性高（98%）第三步：區(qū)分腺瘤與非腺瘤探測(cè)腫塊內(nèi)脂質(zhì)成分：腺瘤70%細(xì)胞內(nèi)富含脂質(zhì)CT密度測(cè)量T2 WI信號(hào)強(qiáng)度化學(xué)位移同反相位成像對(duì)比劑清除率：腺瘤對(duì)比劑快速廓清38CT 平掃密度測(cè)量法 鑒別診斷腺瘤的閾值多選擇10HU 敏感性 71%特異性 98%30% 乏脂性腺瘤，CT值大于10 HU 當(dāng)測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)差較大時(shí)，結(jié)果不準(zhǔn)確 390HU以下像素比例 27.0%CT平均值 29.38 HU 例1 左側(cè)乏脂性腺瘤400HU以下像素比例 1.7%CT平均值 29.28 HU 例2 右側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移41T2 WI 信號(hào)強(qiáng)度惡性腫瘤 T2WI 信號(hào)強(qiáng)度較高 腺瘤信號(hào)強(qiáng)度與

10、肝實(shí)質(zhì)近似腺瘤與非腺瘤之間有10%30% 重疊右腎上腺轉(zhuǎn)移右腎上腺腺瘤42粘液性（退變）腎上腺皮質(zhì)腺瘤43化學(xué)位移同反相位成像SI 指數(shù) = (SIIP SIOP)/SIIP 100% 腺瘤信號(hào)強(qiáng)度下降診斷閾值10-15%敏感性 91-94% , 特異性 94-97% 目測(cè)觀察與信號(hào)測(cè)量的診斷效能相當(dāng)44同相位反相位腎上腺腺瘤45腎上腺轉(zhuǎn)移同相位反相位46乏脂性腺瘤同相位反相位47第四步: 功能成像測(cè)量動(dòng)態(tài)強(qiáng)化 CT/MRI廓清率CT灌注成像PET-CTDW-MRI*注: * 診斷價(jià)值存在爭(zhēng)議48動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT/MR時(shí)間強(qiáng)度曲線增強(qiáng)檢查，腺瘤比非腺瘤對(duì)比劑廓清（清楚）速度快清除率計(jì)算公式 APW

11、 (絕對(duì)清除率 )APW=(增強(qiáng)CT峰值-延遲期CT值)/(增強(qiáng)CT峰值-平掃CT值)100%RPW (相對(duì)清除率) RPW =(增強(qiáng)CT峰值-延遲期CT值)/增強(qiáng)CT峰值100%最常用掃描方案/診斷標(biāo)準(zhǔn) 增強(qiáng)峰值時(shí)間在1分，延遲15分RPW 大于40% 或 APW 大于60% 其他掃描方案延遲10分，RPW 50%延遲5分， RPW 50%接近100%敏感性與特異性 !49腎上腺腫物TDCType I 延遲強(qiáng)化型神經(jīng)源性腫瘤 Type II 快速廓清腺瘤Type III 中等廓清可疑Type IV 緩慢廓清惡性腫瘤CT值結(jié)合對(duì)比劑清除率腎上腺腫塊診斷50腎上腺CT灌注成像：良惡性腎上腺腫物間

12、 BV 存在差異敏感性70%51PET-CT惡性腫瘤攝取 18F-FDG, 大多數(shù)良性腫塊無(wú)攝取可發(fā)現(xiàn)早期轉(zhuǎn)移敏感性 93%-100% ，特異性 95%少數(shù)腺瘤, 炎性病變可有對(duì)比劑輕中程度濃集惡性腫瘤瘤體壞死和出血會(huì)導(dǎo)致假陰性結(jié)果 左腎上腺外形正常，PET-CT 18F-FDG 顯像可見(jiàn)示蹤劑濃集，后證實(shí)為腎上腺轉(zhuǎn)移52DW-MRIDWI 不能可靠區(qū)分良惡性腫塊、 不能可靠區(qū)分富脂性腺瘤和乏脂性腺瘤；良惡性腫塊ADC 值無(wú)顯著差異富脂性腺瘤乏脂性腺瘤嗜鉻細(xì)胞瘤腎上腺轉(zhuǎn)移53腎上腺腫塊腎上腺腫塊推薦診斷流程 US的價(jià)值在于腎上腺病變的篩查54七、常見(jiàn)腎上腺疾病的影像學(xué)特點(diǎn)（一）腎上腺皮質(zhì)腺瘤（

13、二）髓樣脂肪瘤（三）嗜鉻細(xì)胞瘤（四）腎上腺皮質(zhì)癌（五）腎上腺轉(zhuǎn)移性腫瘤（六）腎上腺淋巴瘤 （七）其它腫瘤樣病變（八）腎上腺增生（九）腎上腺結(jié)核（一）腎上腺皮質(zhì)腺瘤根據(jù)內(nèi)分泌表現(xiàn)分三類(lèi)：1、醛固酮腺瘤：臨床特征為高血壓、低血鉀（2.7mmol/l）CT特征：腎上腺單發(fā)小結(jié)節(jié)，密度多低于10HU；增強(qiáng)呈快速?gòu)?qiáng)化和廓清腫瘤以外腎上腺無(wú)萎縮MRI特征：T1WI及T2WI信號(hào)類(lèi)似于肝臟；反相位上信號(hào)下降；增強(qiáng)掃描需加脂肪抑制，呈輕中度強(qiáng)化2022/7/21手術(shù)病理：醛固酮腺瘤2、皮質(zhì)醇腺瘤臨床特征：向心性肥胖、皮膚紫紋、骨質(zhì)疏松和性功紊亂等CT特點(diǎn)：邊緣光滑腫塊，多數(shù)2-3cm，邊緣清楚，中等密度，腎上

14、腺其余部位可見(jiàn)萎縮；增強(qiáng)后均勻輕中度強(qiáng)化MRI特點(diǎn)： T1WI及T2WI信號(hào)類(lèi)似于肝臟；反相位上信號(hào)下降；增強(qiáng)掃描需加脂肪抑制，呈輕中度強(qiáng)化3、無(wú)功能腺瘤腎上腺偶發(fā)腺瘤，無(wú)臨床癥狀和體征較大腺瘤可出現(xiàn)壞死、出血及囊變，CT密度和MRI信號(hào)不均勻髓樣脂肪瘤是良性腫瘤，含骨髓成分病理學(xué)特點(diǎn)：腫瘤由成熟脂肪細(xì)胞及骨髓細(xì)胞構(gòu)成CT及MRI：邊緣清楚腫塊，含脂肪的區(qū)域及軟組織區(qū)域，20%可見(jiàn)鈣化，單側(cè)性，增強(qiáng)后軟組織成份強(qiáng)化髓樣脂肪瘤（二）腎上腺髓樣脂肪瘤髓樣脂肪瘤2022/7/21手術(shù)病理：右側(cè)腎上腺髓樣脂肪瘤 來(lái)源于腎上腺髓質(zhì)的節(jié)旁細(xì)胞瘤，90%為功能性的，腫瘤產(chǎn)生和分泌兒茶酚胺。CT及MRI：腫塊

15、較大，不均勻，明顯強(qiáng)化，MRI呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)嗜鉻細(xì)胞瘤（三）嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤稱(chēng)為10%腫瘤：10%為惡性，10%腫瘤為雙側(cè)，10%為激素分泌不活躍，10%為腎上腺外；腫瘤常大于3cm，富血供，較大腫瘤易出血壞死腎上腺外的副節(jié)瘤影像學(xué)表現(xiàn) 超聲、CT和MRI檢查：1）腎上腺腫塊：?jiǎn)蝹?cè)、偶為雙側(cè)性，呈圓形或橢圓形，常較大，直徑多在3cm以上。2）密度或信號(hào)：腫塊密度類(lèi)似腎臟、T1WI上為低信號(hào)而T2WI上呈非常高的信號(hào)；較大腫瘤易發(fā)生出血、壞死和囊變。 3）強(qiáng)化：強(qiáng)化明顯，較大腫瘤多不均勻。2022/7/21嗜鉻細(xì)胞瘤（典型）2022/7/21嗜鉻細(xì)胞瘤（不典型）2022/7/21嗜鉻細(xì)胞

16、瘤（典型）若腎上腺區(qū)未發(fā)現(xiàn)異常，則應(yīng)檢查其它部位，有可能查出異位嗜鉻細(xì)胞瘤，后者常位于腹主動(dòng)脈旁，表現(xiàn)類(lèi)似腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤。腎上腺皮質(zhì)癌罕見(jiàn)臨床表現(xiàn)：腹痛、腹部腫塊、cushing綜合征（50%）CT表現(xiàn)：常大于5cm；不均勻密度及強(qiáng)化腫塊，中心壞死多見(jiàn)，20-30%可見(jiàn)鈣化典型腎上腺皮質(zhì)癌呈巨大不均勻腫塊，中心鈣化（四）原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)癌惡性腫瘤病人尸檢腎上腺轉(zhuǎn)移發(fā)生率約為27%，以肺癌、乳腺癌最為常見(jiàn)腎上腺組織破壞90%才會(huì)出現(xiàn)腎上腺功能低下征象癌癥病人檢出腎上腺轉(zhuǎn)移很重要轉(zhuǎn)移性腫瘤致雙側(cè)腎上腺?gòu)浡龃蠛筒痪鶆驈?qiáng)化，累及周?chē)鹃g隙（五）腎上腺轉(zhuǎn)移性腫瘤大多數(shù)腫瘤經(jīng)血行（肺、肝和骨）及淋巴

17、途徑轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移至同側(cè)腎上腺，雙側(cè)腎上腺同時(shí)轉(zhuǎn)移亦可見(jiàn)右側(cè)腎上腺小腎癌侵犯下腔靜脈，形成癌栓腎上腺微小轉(zhuǎn)移結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移，雙側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移肺癌雙側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移（六）腎上腺淋巴瘤繼發(fā)病變，非霍奇金淋巴瘤多見(jiàn)CT及MRI特點(diǎn)：腎上腺?gòu)浡[大，輪郭保留；密度或信號(hào)均勻，DWI顯示水分子擴(kuò)散受限，輕度均勻強(qiáng)化（CT值增加20-40HU）；常伴腹膜后淋巴結(jié)增大；治療后可壞死、鈣化2022/7/21腎上腺淋巴瘤化療前2022/7/21腎上腺淋巴瘤化療后彌漫性腎上腺出血可發(fā)生于任何年齡，可發(fā)生于手術(shù)、化膿感染、燒傷、高血壓等慢性腎上腺出血出血（七）其它腫瘤樣病變大多為單側(cè)，可以任意大小病理上包括上皮的、內(nèi)皮的、寄生蟲(chóng)

18、性、假性囊腫大多數(shù)病灶薄壁，無(wú)強(qiáng)化腎上腺囊腫囊腫腎上腺增生絕大多數(shù)發(fā)生在在皮質(zhì)，屬于功能性病變。1）庫(kù)欣綜合征(Cushing syndrome)，增生所致者占庫(kù)欣綜合征70%-85%，臨床常見(jiàn)于中年女性，表現(xiàn)向心性肥胖、滿月臉、皮膚紫紋和血、尿皮質(zhì)醇增高。萎縮正常增生（八）腎上腺增生2）原發(fā)性醛固酮增多癥即Conn綜合征增生所致者占其中5一35，易發(fā)生于中年女性，主要表現(xiàn)為高血壓、肌無(wú)力、低血鉀和血、尿醛固酮水平增高影像學(xué)表現(xiàn):CT檢查：雙側(cè)腎上腺?gòu)浡栽龃?，?cè)支厚度大于l0mm和或面積大于150m,但密度和形態(tài)正常。有時(shí)于增大，腎上腺邊緣可見(jiàn)一個(gè)或多個(gè)小結(jié)節(jié)影，且與腎上腺等密度。（九）腎上腺結(jié)核臨床常見(jiàn)結(jié)核中毒癥狀及PPD陽(yáng)性，腎上腺功能低下CT及MRI特點(diǎn)：雙側(cè)腎上腺增大、破壞；腎上腺內(nèi)干酪壞死呈低密度，增強(qiáng)后環(huán)狀、花環(huán)狀強(qiáng)化；腎上腺區(qū)多種形態(tài)鈣化，腎上腺萎縮2022/7/21腎上腺結(jié)核，病灶活動(dòng)的征象：1）腎上腺增大，未見(jiàn)正常腎上腺組織2）不均勻持續(xù)環(huán)狀強(qiáng)化3）病灶邊緣模糊2022/7/21腎上腺