1、 血液凈化病歷書寫 第1頁，共15頁。書寫病歷重要性是病情觀察的真實記錄；真實反映患者病情，是醫(yī)療護理質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平、管理水平的體現(xiàn)；通過護理記錄判斷護士觀察病情、治療、護理工作中職業(yè)行為；涉及醫(yī)療糾紛時，是幫助判定法律責(zé)任的重要依據(jù)；在醫(yī)療保險中，是相關(guān)醫(yī)療付費的依據(jù)。第2頁，共15頁。病歷書寫的原則客觀 尊重事實真實 實事求是準確 準確無誤及時 及時到位完整 完整無缺第3頁，共15頁。病歷書寫要求病歷應(yīng)由具備資質(zhì)人員書寫并簽名。實習(xí)人員、試用期人員、進修人員應(yīng)由本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)護理人員審閱、修改并簽名按照規(guī)定的內(nèi)容和格式書寫，不得擅自更改項目或顛倒順序使用中文和醫(yī)學(xué)用語，數(shù)字一律用阿拉伯

2、數(shù)字書寫表格書寫文字工整、字跡清晰、表述準確、簡明扼要、語句通順、標點正確、不可涂改要求使用藍黑墨水或碳素墨水筆項目填寫齊全，在規(guī)定的時間內(nèi)完成第4頁，共15頁。病歷保管具有法律依據(jù)文件，嚴格妥善保管，不得隨意處理。避免潮濕處存放，防止文件毀壞。文書不慎沾染血跡、碘酒、墨水等，重新轉(zhuǎn)抄。不得外借復(fù)印，尤其出現(xiàn)醫(yī)療糾紛病歷。第5頁，共15頁。血液透析病歷內(nèi)容病歷首頁透析病歷病程記錄透析記錄單化驗記錄用藥記錄知情同意書第6頁，共15頁。血液透析病歷內(nèi)容一般資料主述現(xiàn)病史既往史查體診斷及醫(yī)師簽名第7頁，共15頁。血液透析病程每月一次記錄病情變化透析處方調(diào)整透析充分性評估特殊化驗、檢查結(jié)果分析主要用藥

3、情況第8頁，共15頁。血液透析記錄單內(nèi)容血液透析治療記錄單一般資料主要診斷血液凈化類型：時間、治療模式血管通路：臨時、長期透析機型、透析器選擇醫(yī)囑抗凝劑參數(shù)設(shè)定治療、護理記錄透析小結(jié) 第9頁，共15頁。血液凈化醫(yī)生記錄內(nèi)容 病人一般資料 透析模式 、時間、脫水量 抗凝劑 透前血壓、脈搏 藥物醫(yī)囑 第10頁，共15頁。血液透析護理記錄內(nèi)容肝素余量透析液溫度電導(dǎo)度生命體征臨床表現(xiàn)處理簽名時間血流量動脈壓靜脈壓跨膜壓超濾率已脫水量內(nèi)瘺穿刺沖洗管路下機拔針透析小結(jié)第11頁，共15頁。血液透析文書內(nèi)容床旁血濾醫(yī)生治療醫(yī)囑單一般資料主要診斷血液凈化類型：時間、治療模式血管通路：臨時、長期濾器選擇置換液配方抗凝劑參數(shù)設(shè)定補充說明第12頁，共15頁。血液透析文書內(nèi)容床旁血濾護理治療記錄時間生命體征治療參數(shù)（血流量、透析液、置換液量、單位超濾量）壓力監(jiān)測出入量臨床表現(xiàn)醫(yī)囑調(diào)整第13頁，共15頁。謝 謝第