1、改善主題：降低ICU抗菌藥物使用率 重癥醫(yī)學科 牟國華第1頁，共49頁。1.主題選定1.主題選定 PDCA2.擬定活動計劃書3.現(xiàn)狀把握4.目標設定5.解 析6.對策擬定7.對策實施與檢討8.效果確認9.標 準 化10.檢討與改進計 劃 Plan實 施 Do確 認 Check處 置Act第2頁，共49頁。頭腦風暴第3頁，共49頁。主題選定項目課題上級政策重要性迫切性改善能力總分選定提高ICU深靜脈血栓（DVT）預防率92降低ICU氣管插管拔管后48h內再插管率92降低抗菌藥物使用率21（75）=60%118提高ICU抗菌藥物治療前病原學送檢率94評價說明分數(shù)重要性迫切性改善能力上級政策1次重要

2、次迫切0-50%次相關3重要迫切50-75%相關5極重要極迫切75-100%極相關注：以評價法進行主題評價，共7 人參與選題過程，票選分數(shù)：5分、3分、1分，排第一位為本次活動主題第4頁，共49頁。選題理由背景1： 衛(wèi)生部的控制要求住院患者抗菌藥物使用率不超過60%I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時 第5頁，共49頁。選題理由背景2：三級綜合醫(yī)院評審標準1

3、、質量與安全管理指標之一： 4.9.5.2 有明確的的質量與安全指標，包括：抗菌藥物臨床應用相關指標2、醫(yī)院感染管理相關規(guī)定 4.9.4.1 科室有對抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染管理定期分析、評價及整改措施。第6頁，共49頁。衡量指標ICU抗菌藥物使用率 =（ICU使用抗菌藥物人次同期ICU住院總人次） 100第7頁，共49頁。2.擬定活動計劃書1.主題選定2.擬定活動計劃書3.現(xiàn)狀把握4.目標設定5.解 析6.對策擬定7.對策實施與檢討8.效果確認9.標 準 化10.檢討與改進計 劃 Plan實 施 Do確 認 Check處 置Act PDCA第8頁，共49頁。 計劃擬定（甘特圖）第9頁，共4

4、9頁。3.現(xiàn)狀把握1.主題選定2.擬定活動計劃書3.現(xiàn)狀把握4.目標設定5.解 析6.對策擬定7.對策實施與檢討8.效果確認9.標 準 化10.檢討與改進計 劃 Plan實 施 Do確 認 Check處 置Act PDCA第10頁，共49頁。 月份 4月 5月 6月抗菌藥物使用率 64.33% 65.25% 61.17%第11頁，共49頁?，F(xiàn)狀把握結束開始制定查檢表對所有入住ICU患者使用抗生素情況進行質控檢查數(shù)據(jù)匯總第12頁，共49頁。調查時間: 2017年7月1日2017年7月8日調查地點：醫(yī)生工作站調查方式: 自制查檢表調查者:牟國華調查對象：4-6月所有入住ICU患者調查份數(shù):370份

5、不合理使用抗菌藥物份數(shù)：45份 現(xiàn)狀把握第13頁，共49頁。 查檢表第14頁，共49頁。（一）查檢數(shù)據(jù)匯總項 目規(guī)范不規(guī)范缺陷占比（%）累計百分比（%）意識障礙541635.56%35.56%類切口421124.44%56.00%休克23820.75%77.78%多發(fā)創(chuàng)傷37517.78%88.89%術后監(jiān)測6336.67%95.56%心力衰竭1112.22%97.78%其他9412.22%100%合計3254512.16%100%第15頁，共49頁。改善前柏拉圖第16頁，共49頁。意識障礙（三）結論 柏拉圖分布結果顯示，以下四項占88.89%，依柏拉圖二八定律，將此四大問題列為本期活動的改善

6、重點。 多發(fā)創(chuàng)傷 類切口休克第17頁，共49頁。1.主題選定2.擬定活動計劃書3.現(xiàn)狀把握6.對策擬定7.對策實施與檢討8.效果確認9.標 準 化10.檢討與改進計 劃 Plan實 施 Do確 認 Check處 置Act5.解 析4.目標設定4.目標設定 PDCA第18頁，共49頁。目標設定（一）設定理由目標值=現(xiàn)況值改善值 =現(xiàn)況值（現(xiàn)況值累計百分比改善能力） =45-(45 88.89 % 60%） 21（二）目標值設定 下降幅度53% 15949第19頁，共49頁。目標設定第20頁，共49頁。5.解析1.主題選定2.擬定活動計劃書3.現(xiàn)狀把握4.目標設定5.解 析6.對策擬定7.對策實施

7、與檢討8.效果確認9.標 準 化10.檢討與改進計 劃 Plan實 施 Do確 認 Check處 置Act PDCA第21頁，共49頁。第22頁，共49頁。解析魚骨圖執(zhí)行困難人料法病人/家屬為何抗菌藥物使用率過高醫(yī)生抗菌藥物規(guī)范使用的知識缺乏心理作用手術切口分類知識缺乏缺乏評估能力要求使用內容不具體職能部門 管理制度指導原則未認真學習分級管理制度未落實內部無管理流程上級醫(yī)師 事務多重視不夠監(jiān)管不力培訓不足第23頁，共49頁。6.對策擬定1.主題選定2.擬定活動計劃書3.現(xiàn)狀把握4.目標設定5.解 析6.對策擬定7.對策實施與檢討8.效果確認9.標 準 化10.檢討與改進計 劃 Plan實 施

8、Do確 認 Check處 置Act PDCA第24頁，共49頁。對策擬定表問題點真因 對策擬定 提案人評分 采納 負責人 地點 時間編號與排序 姓名 可行性 能力 迫切性 配合度 總分 是/否 姓名 編號抗菌藥物使用率過高合理使用知識缺乏科室定期學習抗菌藥物臨床應用指導原則 胡躍63516363240是鄢邦華醫(yī)生辦公室2017.7.17-2017.7.291上級醫(yī)師查房時對抗生素使用作出點評 鄢邦華63456363234是2017.7.17-2017.7.293定期對住院醫(yī)師進行抗菌藥物知識考核及病例分析 鄢邦華63456363234是2017.7.17-2017.7.292定期學習抗生素分類

9、及應用指征謝柏發(fā)45434543176否抗菌藥物使用率過高分級管理制度未落實邀請臨床藥師對科室人員進行抗菌藥物分級管理制度培訓易先齊63636363252是2017.7.17-2017.7.291制定抗生素使用分級管理制度流程易先齊63456363234是易先齊醫(yī)生辦公室2017.7.17-2017.7.293抗菌藥物使用率過高管理欠缺科室每月對抗菌藥物使用情況進行匯總、分析湯紫龍63636363252是易先齊 醫(yī)生辦公室2017.7.17-2017.7.294制定獎懲措施易先齊45634543196否收集藥劑科下發(fā)的我科抗生素監(jiān)測指標易先齊63636363252是2017.7.17-2017

10、.7.294備注：1、是表示被采納；2、依據(jù)可行性、能力、 配合度、迫切性進行打分，優(yōu)9分，中3分，差1分，共7人，總分252分，依80/20定律202分以上為實行對策。對策擬定第25頁，共49頁。對策擬定對策擬定表問題點真因 對策擬定 負責人 姓名抗菌藥物使用率過高合理使用知識缺乏科室定期學習抗菌藥物臨床應用指導原則鄢邦華上級醫(yī)師查房時對抗生素使用作出點評定期對住院醫(yī)師進行抗菌藥物知識考核及病例分析抗菌藥物使用率過高分級管理制度未落實邀請臨床藥師對科室人員進行培訓抗菌藥物分級管理制度易先齊建立常見抗菌藥物分級及相應權限抗菌藥物使用率過高科室未對抗菌藥物使用進行嚴格管理建立抗菌藥物使用管理小組

11、易先齊對相關指標進行每月統(tǒng)計、分析第26頁，共49頁。7.對策實施與檢討1.主題選定2.擬定活動計劃書3.現(xiàn)狀把握4.目標設定5.解 析8.效果確認9.標 準 化10.檢討與改進計 劃 Plan實 施 Do確 認 Check處 置Act6.對策擬定7.對策實施與檢討 PDCA第27頁，共49頁。對策實施（一）對策一對策名稱學習抗菌藥物臨床應用指導原則并考核主要原因合理使用知識缺乏對策內容：1.下發(fā)抗菌藥物臨床應用指導原則自學2.上級醫(yī)師授課，集體學習3.定期考核相關知識 P對策實施：1.2017年7月初通過騰訊通下發(fā)2015版指導原則，要求醫(yī)師了解預防性使用抗菌藥物指征。2.2017.8.3易

12、先齊主任授課，講解抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應用的基本原則。3.每周2次以查房形式考核抗菌藥物使用相關理論知識。D A 處置對策：1.經(jīng)效果確認后，該對策為有效對策，所以此對策繼續(xù)實施，并列入標準化作業(yè)C對策效果確認：1.住院醫(yī)師能熟練掌握常規(guī)患者抗菌藥物使用指征。2.對特殊病理、生理狀況患者及時請上級醫(yī)師指導抗菌藥物使用。第28頁，共49頁。 第29頁，共49頁。 第30頁，共49頁。 第31頁，共49頁。對策實施（二）對策二對策名稱落實抗菌藥物分級管理制度主要原因分級管理制度未落實對策內容：1.邀請臨床藥師對科室人員進行制度培訓。2.對日常診療活動中對制度執(zhí)行情況進行督查。 P對策

13、實施：1.2017年7月中旬邀請臨床藥師培訓抗菌藥物分級管理制度。2.建立常見抗菌藥物分級表格。3.2017年7月下旬開始在科主任大查房時對抗菌藥物分級知識及制度執(zhí)行情況進行考核。DA 處置對策：每月對考核達標情況進行通報，對嚴重不達標內容進行分析C 對策效果確認：1.臨床醫(yī)生對抗菌藥物分級管理制度掌握。2.在臨床診療活動中按權限開具相應抗菌藥物處方 。第32頁，共49頁。第33頁，共49頁。第34頁，共49頁。對策實施（三）對策三對策名稱加強科室抗菌藥物使用管理主要原因科室內部對抗菌藥物使用管理欠缺對策內容：1.建立抗菌藥物使用管理小組，進行類手術切口患者抗菌藥物使用統(tǒng)計。2.每月對抗菌藥物

14、使用率、使用強度進行統(tǒng)計、分析。 P對策實施：1.對所有類手術切口患者進行登記，包括是否使用抗生素及抗生素使用等級。2.每月科室質量工作會議對當月抗菌藥物使用情況進行通告及分析，找出不合理使用之處。 DA 處置對策：科主任每月檢查抗菌藥物統(tǒng)計情況，對持續(xù)錯誤使用個人進行通告、批評C 對策效果確認：1.類手術切口患者抗菌藥物使用情況直觀，有利于評估。2.對每月抗菌藥物使用情況了解直觀，有利于查找不足。第35頁，共49頁。第36頁，共49頁。第37頁，共49頁。1.主題選定2.擬定活動計劃書3.現(xiàn)狀把握4.目標設定5.解 析9.標 準 化10.檢討與改進計 劃 Plan實 施 Do確 認 Chec

15、k處 置Act6.對策擬定7.對策實施與檢討8.效果確認8.效果確認 PDCA第38頁，共49頁。 效果確認骨二科35.35%骨一科34.31%兒一科9.69%兒二科86.46%婦科90.18%產科92.24%ICU52.21%第39頁，共49頁?？股厥褂寐矢倪M結果第40頁，共49頁。查檢數(shù)據(jù)匯總項 目規(guī)范不規(guī)范整改前缺陷占比（%）整改后缺陷占比（%）意識障礙15335.56%16.67%類切口13224.44%13.33%休克5120.75%16.67%多發(fā)創(chuàng)傷18317.78%14.29%術后監(jiān)測2116.67%4.55%心力衰竭202.22%0%其他3512.22%2.78%合計109

16、1112.16%9.17%第41頁，共49頁。 改善后柏拉圖第42頁，共49頁。1.主題選定2.擬定活動計劃書3.現(xiàn)狀把握4.目標設定5.解 析6.對策擬定7.對策實施與檢討8.效果確認10.檢討與改進計 劃 Plan實 施 Do確 認 Check處 置Act9.標準化9.標準化 PDCA第43頁，共49頁。自發(fā)性腦出血抗生素使用評估流程第44頁，共49頁。1.主題選定2.擬定活動計劃書3.現(xiàn)狀把握4.目標設定5.解 析6.對策擬定7.對策實施與檢討8.效果確認計 劃 Plan實 施 Do確 認 Check處 置Act9.標準化10.檢討與改進10.檢討與改進 PDCA第45頁，共49頁。活動項目優(yōu)點缺點與今后努力方向主題選定發(fā)現(xiàn)醫(yī)療活動中突出問題今后仍有重點問題需要發(fā)現(xiàn)及改進活動計劃擬定能初步擬定計劃，能按計劃分工進行實施主動性欠缺現(xiàn)況把握詳細收集抗生素使用相關問題統(tǒng)計數(shù)據(jù)的時間可適當延長目標設定設定的目標符合實際目標設定需更加細化解析分析比較全面抗菌藥物使用知識嚴重缺乏對策擬定群策群力、多人協(xié)