1、長沙醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)2014-2015學(xué)年第二學(xué)期考查試卷專業(yè)12級臨床醫(yī)學(xué)班級八班 姓名黃圣涵學(xué)號12012050108030計(jì)分病例：一孕25周出生的早產(chǎn)兒，出生后30天胸骨左緣第二肋間聞及連續(xù)性雜音，脈 搏增強(qiáng)。醫(yī)生臨床診斷為“動脈導(dǎo)管未閉（patent ductus arteriosus，PDA）”,并已給予吲 哚美辛（清炎痛）治療1個療程。嬰兒非常虛弱且依賴呼吸機(jī)輔助呼吸，不便搬動急性 超聲心電圖檢查以確診患兒是否有PDA。動脈導(dǎo)管未閉是早產(chǎn)兒最常見的先天性心臟病，若未及時診斷與處理，常誘發(fā) 或促進(jìn)充血性心衰、慢性肺疾病、顱內(nèi)出血和壞死性腸炎等疾病。因此，應(yīng)盡早確 診治療，減少并發(fā)癥的

2、發(fā)生。超聲心電圖診斷PDA最敏感準(zhǔn)確，臨床指征較遲發(fā)生， 但對判斷與PDA有關(guān)的遠(yuǎn)期疾病發(fā)生關(guān)系密切。常見臨床指征包括連續(xù)性雜音、心 前區(qū)搏動增強(qiáng)、水沖脈、脈壓增大或存在進(jìn)行性機(jī)械通氣的指征。超聲心電圖作為 標(biāo)準(zhǔn)診斷方法雖然準(zhǔn)確，但該患兒病情危重、不便搬動、而床旁超聲心電圖并不是 任何醫(yī)院都有。如果臨床指征能作為篩檢手段，將有助于早期診斷和治療。臨床問題：對于依賴呼吸機(jī)輔助呼吸的極低體重（體重1000g）早產(chǎn)兒，臨床指征 “胸骨左緣第二肋間連續(xù)性雜音”診斷動脈導(dǎo)管未閉的價值如何？P：依賴呼吸機(jī)輔助呼吸的極低體重（體重1000g）早產(chǎn)兒I：胸骨左緣第二肋間聞及連續(xù)性雜音，脈搏增強(qiáng)C：金標(biāo)準(zhǔn)O：確

3、診是否患有動脈導(dǎo)管未閉（PDA）問題類型：診斷證據(jù)檢索文獻(xiàn)檢索數(shù)據(jù)庫萬方平臺，百度學(xué)術(shù)關(guān)鍵詞及檢索策略（一）檢索詞根據(jù)構(gòu)成臨床問題四要素（PICO），本病例檢索可選擇檢索詞包括:patent arterial duct， diagnostic test, clinical examination, sensitivity, specificity, pretermo(二)檢索策略米用檢索詞 patent arterial duct, sensitivity, preterm 制定檢索策略patent arterial duct AND sensitivity AND preterm,并根據(jù)檢索

4、數(shù)據(jù)庫相應(yīng)調(diào)整。檢索結(jié)果檢索到相關(guān)文獻(xiàn)4篇，其中選擇用以進(jìn)行評價的文獻(xiàn)為Precision and accuracy of clinical and radiological signs in premature infants at risk of patent ductus arteriosus 作者：Davis P, Turner-GomesS, Cunningham K, 原文摘要：NTERVENTION: Five independent observers noted the presence or absence of an increased pulse volume, an

5、active precordium, a heart murmur, a cardiothoracic ratio greater than 60%, increased pulmonary vascular markings on a concurrent chest x-ray film, and a relative increase of the cardiothoracic ratio compared with that from the previous chest x-ray film. Pulsed and color flow Doppler echocardiograph

6、y was performed within 4 hours. All 100 tapes were reviewed by a second pediatric cardiologist.RESULTS: Twenty-three infants had a PDA with left-to-right shunting. The precision of clinical signs was modest, with average kappa values of 0.15 for pulse volume, 0.32 for precordium, and 0.41 for murmur

7、. Pulse quality (43%) and murmur (42%) had the highest mean sensitivities. Corresponding specificities were 74% for pulse volume and 87% for murmur. The combination of a cardiac murmur with an abnormal pulse volume had the highest positive predictive value (77%). The radiological examination did not

8、 improve the observers ability to distinguish between patients with and without PDA.CONCLUSIONS: The precision and accuracy of clinical and radiological signs of a PDA with left-to-right shunting are unsatisfactory.herefore, Doppler flow echocardiography is required to diagnose PDA confidently in pr

9、eterm infants between days 3 and 7 of life.評價證據(jù)科學(xué)性評價是否將診斷試驗(yàn)與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行獨(dú)立、盲法和同步比較？要結(jié)合所診斷疾病的具體情況確立一公認(rèn)某疾病標(biāo)準(zhǔn)診斷方法，避免疾病分 類錯誤，而金標(biāo)準(zhǔn)不能包括診斷試驗(yàn)，避免夸大診斷試驗(yàn)準(zhǔn)確性；同一患者進(jìn)行診斷試驗(yàn)和金標(biāo)準(zhǔn)檢測間隔時間不能太長，避免病情變化(同 步診斷)研究對象選擇是否包括適當(dāng)疾病譜？與臨床實(shí)際情況相似？【問題】某些診斷性研究報道結(jié)果顯示具有很高診斷價值，但在臨床實(shí)際應(yīng)用中 卻不盡如人意?！緦?shí)例】早期研究發(fā)現(xiàn)癌胚抗原(CEA )對診斷結(jié)腸癌具有重要價值。臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)：早期結(jié)腸癌患者CEA并不高；

10、某些疾病患者如大腸炎、潰瘍性 結(jié)腸炎等大腸疾病，甚至包括20%無疾病的吸煙者CEA水平卻明顯升高。診斷試驗(yàn)結(jié)果是否影響金標(biāo)準(zhǔn)使用？診斷試驗(yàn)結(jié)果明確后，金標(biāo)準(zhǔn)使用可能受到影響，尤其是金標(biāo)準(zhǔn)為有創(chuàng)性檢查 或有一定危險性如血管造影等。診斷試驗(yàn)結(jié)果為陰性，患者不再接受金標(biāo)準(zhǔn)檢查，造成部分患者未經(jīng)金標(biāo) 準(zhǔn)證實(shí)是否患有疾病患者結(jié)果為陰性時采用一種金標(biāo)準(zhǔn)，而為陽性時采用另一種金標(biāo)準(zhǔn)，造成 所有患者采用不一致的金標(biāo)準(zhǔn)證實(shí)是否患有疾病。這兩種情況均可導(dǎo)致偏倚，影響診斷試驗(yàn)準(zhǔn)確性。重要性評價根據(jù)診斷試驗(yàn)準(zhǔn)確區(qū)分患者和非患者的能力，即診斷試驗(yàn)結(jié)果能否明顯改變作 診斷試驗(yàn)前對患病概率估計(jì)(驗(yàn)前概率，pre-test

11、probability)o為此，應(yīng)根據(jù)診斷試驗(yàn) 結(jié)果重新估計(jì)患病概率(驗(yàn)后概率，post-test probability)。驗(yàn)后概率計(jì)算取決于驗(yàn)前概 率和診斷試驗(yàn)似然比(likelihood ratio，LR)的大小。驗(yàn)前比(pre-test odds)=驗(yàn)前概率/ (1-驗(yàn)前概率)驗(yàn)后比(post-test odds)=驗(yàn)前比X似然比驗(yàn)后概率=驗(yàn)后比/(1+驗(yàn)后比)適用性評價如某些基于癥狀和體征的診斷方法，不同醫(yī)院或不同醫(yī)生的檢測結(jié)果可能差別 較大，影響其重復(fù)性和臨床應(yīng)用。如不同醫(yī)院檢測血清鐵蛋白的方法不同，影響結(jié)果解釋。某些檢測方法在晚期 患者中準(zhǔn)確度較高，而在早期或輕型患者中較低。需要結(jié)合醫(yī)院具體情況合理選擇 和正確解釋結(jié)果。評價結(jié)論：鑒于不同醫(yī)務(wù)人員體檢結(jié)果