1、病 例討論 胸腔積液患者，青年男性，26歲，職業(yè)工人，江西宜春人。入院時間2017-10-18主訴：呼吸困難伴胸痛14天。病史現(xiàn)病史（1） 患者14天前在家中受涼后出現(xiàn)呼吸困難，有氣促，自訴胸部有水泡聲，感胸痛，位于兩側(cè)胸部，疼痛輕微能忍，多于活動后呼吸加深時出現(xiàn)胸痛，休息后呼吸平穩(wěn)時胸痛緩解，疼痛持續(xù)數(shù)分鐘，有咳嗽，不劇，咳白色粘痰，量多，易咳出，無畏寒、發(fā)熱，無頭暈、頭痛，無咯血，無乏力盜汗。現(xiàn)病史（2）曾自服消炎藥治療（具體藥物不詳），未見明顯好轉(zhuǎn)，后患者因去外地出差未行診治，昨來我院門診就診，查胸部CT示：“兩肺下葉炎性纖維灶，兩側(cè)胸腔積液，結(jié)核性？請結(jié)合臨床”，遂擬“胸腔積液”收住我

2、科。現(xiàn)病史（3）一般情況：患者神志清，精神可，胃納可，睡眠安，大小便正常，近期1月體重未見明顯增減。既往史患者否認(rèn)高血壓病、糖尿病、心臟病等慢性疾病，否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核等傳染病史。否認(rèn)藥物食物過敏史。否認(rèn)手術(shù)外傷史。否認(rèn)輸血史。有吸煙史，20支/天*7年，未戒，有飲酒史7年，主要為啤酒，平均1000ml/天，未戒。患者已婚，妻子體健，育有1子1女，均體健。父母、兄弟姐妹體健，無遺傳性疾病家族史。入院查體體溫 36.8攝氏度，脈搏 86次/分，呼吸 18次/分，血壓 119/73mmHg神志清，精神可，扁桃體未見腫大，兩下肺呼吸音明顯減弱，兩肺未聞及羅音，心率86次/分，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及明顯

3、病理性雜音，腹軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，NS(-)，雙下肢無明顯水腫。門診輔助檢查：（2017.10.17本院）胸部CT：兩肺下葉炎性纖維灶，兩側(cè)胸腔積液，結(jié)核性？請結(jié)合臨床。胸部CT實驗室檢查大便常規(guī)：無殊。凝血功能：血漿凝血酶原時間測定 13.90秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比率 1.13，纖維蛋白原 5.28g/L，D-D二聚體 4.39g/ml。血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)(WBC) 6.26109/L，嗜中性粒細(xì)胞比率(Neu) 0.560，嗜酸性粒細(xì)胞比率(Eos) 0.051，血紅蛋白(Hb) 149g/L，血小板計數(shù)(PLT) 292109/L，血小板壓積 0.30。2017.10.19實驗室檢

4、查血生化：前白蛋白 167.0mg/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶11u/L，白蛋白 39.4g/L，尿素 3.48mmol/L，肌酐 70.7mol/L，尿酸 533mol/L，磷酸肌酸激酶 290U/L，低密脂蛋白膽固醇 1.67mmol/L，鉀 4.92mmol/L。病房尿常規(guī)：白細(xì)胞(鏡檢) 1-3/高倍，紅細(xì)胞(鏡檢) 陰性/高倍，尿酮體 陽性(1+)，尿蛋白定性 弱陽性(），中性粒細(xì)胞酯酶 弱陽性(）。乙肝三系均陰性。2017.10.19實驗室檢查痰液常規(guī)檢查：革蘭染色 革蘭陽性球菌為主，白細(xì)胞 2-5/高倍。一般細(xì)菌涂片檢查：革蘭陽性球菌為主。腫瘤標(biāo)志物、降鈣素原：癌胚抗原 1.19ng/ml，

5、神經(jīng)元特異性烯醇化酶 19.23ng/ml，細(xì)胞角蛋白19片段 1.48ng/ml，降鈣素原 0.020ng/ml。C反應(yīng)蛋白：C-反應(yīng)蛋白 21.2mg/L。2017.10.19實驗室檢查胸腹水常規(guī)檢查：顏色 紅色，白細(xì)胞計數(shù) 2460.000106/L，紅細(xì)胞計數(shù) 260000106/L，李凡他試驗 陽性（1+）。腺苷脫氨酶（胸水）：腺苷脫氨酶 15.7U/L。胸腹水乳酸脫氫酶：胸腹水乳酸脫氫酶 374.000U/L。2017.10.19實驗室檢查痰液濃縮集菌抗酸菌檢測：未找到抗酸桿菌。急診動脈血氣分析：pH 7.40，二氧化碳分壓 38mmHg，氧分壓 106mmHg，氧飽和度 99%，

6、碳氧血紅蛋白 2.500%，脫氧血紅蛋白 0.70%。急診血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)(WBC) 6.7109/L，嗜中性粒細(xì)胞比率(Neu) 0.620，嗜酸性粒細(xì)胞比率(Eos) 0.050，血紅蛋白(Hb) 156g/L，血小板計數(shù)(PLT) 336109/L，血小板壓積 0.33。2017.10.20實驗室檢查急診凝血功能檢查：血漿凝血酶原時間測定 14.40秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比率 1.13，纖維蛋白原 5.80g/L，D-D二聚體 2.90g/ml。胸水查腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原 0.63ng/ml，糖類抗原12-5 3.34U/ml，神經(jīng)元特異性烯醇化酶 13.60ng/ml，細(xì)胞角蛋白19片段 1

7、7.82ng/ml。結(jié)核感染T細(xì)胞檢測：結(jié)核感染T細(xì)胞檢測 45.9pg/ml。術(shù)前三項：HIV抗體(初篩) 陰性，丙肝病毒抗體 陰性，梅毒螺旋體特異性抗體 陰性。2017.10.20實驗室檢查血沉：血沉 29mm/h。胸水找抗酸桿菌：未找到抗酸桿菌。痰液找抗酸桿菌：未找到抗酸桿菌。胸水細(xì)菌培養(yǎng)：無細(xì)菌生長， L型細(xì)菌培養(yǎng)未生長，未檢出真菌。抗O,類風(fēng)濕因子：抗鏈球菌溶血素O 61.90IU/ml，類風(fēng)濕因子 10個/LP，柱狀上皮細(xì)胞 未見，白細(xì)胞 +/LP，正常菌群生長，未檢出致病性細(xì)菌，未檢出真菌，未檢出嗜血桿菌。急診CRP：C反應(yīng)蛋白137.34mg/L，白細(xì)胞計數(shù)(WBC) 7.01

8、09/L，嗜中性粒細(xì)胞比率(Neu) 0.726，嗜酸性粒細(xì)胞比率(Eos) 0.019，血紅蛋白(Hb) 159g/L，紅細(xì)胞計數(shù)(RBC) 5.711012/L，血小板計數(shù)(PLT) 254109/L，血小板壓積 0.24。2017.10.22特殊檢查（2017.10.18本院）心電圖：1.竇性心律不齊 。（2017.10.19本院）腹部泌尿系B超：肝脾胰腎輸尿管前列腺未見異常。（2017.10.21本院）內(nèi)科胸腔鏡：右側(cè)胸膜廣泛粘連、局部壁層胸膜不規(guī)則隆起（請結(jié)合臨床及病理）。住院期間治療：入院當(dāng)天10.18安排明日胸膜腔穿刺術(shù)治療：予以沐舒坦、厄多斯坦膠囊化痰等治療。住院期間治療：入院

9、后第1天10.192017.10.19 11：00行胸膜腔穿刺術(shù)核對信息無誤后，以右腋后線第7肋上緣穿刺點，進行常規(guī)消毒鋪巾后，予2%利多卡因局部浸潤麻醉至壁層胸膜，邊回吸邊進針，抽得暗紅色胸腔積液約20ml，考慮胸水性質(zhì)為陳舊性出血。考慮操作安全性，予以停止操作，消毒后蓋以敷貼，聯(lián)系B超室，行超聲引導(dǎo)下穿刺引流術(shù)。2017.10.19 16：30在B超室行超聲引導(dǎo)下行胸腔穿刺引流術(shù)，雙側(cè)胸腔均抽出暗紅色胸腔積液，術(shù)后留置右側(cè)胸引管。余治療同前。住院期間治療：入院后第2天10.20今日予抽胸水200ml送檢。擬明日行胸腔鏡檢查術(shù)。余治療同前。住院期間治療：入院后第3天10.2109：30行胸腔

10、鏡檢查術(shù)，過程順利。術(shù)后患者感胸部穿刺口隱痛，有咳嗽咳痰，無畏寒發(fā)熱，無頭暈頭痛等不適。治療：術(shù)后予右胸腔閉式引流，臨時予心電血壓氧飽和度監(jiān)護2小時。住院期間治療：入院后第4天10.22患者感胸痛予 塞來昔布膠囊止痛，創(chuàng)口有滲血予巴曲亭針止血及換藥。14:00患者出現(xiàn)體溫 升高達(dá)37.6(耳溫) ，予查急診血常規(guī) 、急診CRP及血培養(yǎng)。住院期間治療：入院后第5天10.23疼痛較劇改曲馬多片止痛。14:00出現(xiàn)發(fā)熱，體溫達(dá)39 ，感畏寒，無寒戰(zhàn)，予吲哚美辛塞肛、葡萄糖氯化鈉針補液。查體：右下肺呼吸音稍低，左肺呼吸音清，未及啰音。住院期間治療：入院后第6天10.24疼痛緩解停曲馬多片今日體溫恢復(fù)正

11、常。鑒別診斷患者兩側(cè)胸腔積液，病因需考慮：（1）惡性胸膜間皮瘤。（2）肺癌或其他部位癌侵犯胸膜。（3）結(jié)核性胸膜炎。（4）其他依據(jù)不足但是要考慮的如肺栓塞、肺血管炎、血管肉瘤。32惡性胸膜間皮瘤惡性胸膜間皮瘤，目前認(rèn)為與石棉接觸有關(guān)。臨床分為局限型和彌漫型。彌漫型胸膜間皮瘤多有胸腔積液，其臨床特點是進行性胸痛、呼吸困難、血性胸水及胸膜增厚，此外尚有乏力、體重減輕及刺激性咳嗽；X線胸片檢查胸膜呈不規(guī)則狀、波浪狀起伏，或結(jié)節(jié)狀增厚。此病不伴有胸廓凹陷，相反甚至可能凸出，與慢性炎癥引起胸膜增厚不同。33肺癌或其他部位癌侵犯胸膜肺癌合并胸膜轉(zhuǎn)移乳腺癌合并胸膜轉(zhuǎn)移惡性淋巴瘤：霍奇金?。℉D）、非霍奇金淋

12、巴瘤（NHL）、淋巴肉瘤等梅格斯（meigs）綜合征：盆腔腫瘤（絕大多數(shù)為卵巢纖維瘤）合并腹水與胸水，34肺癌或其他部位癌侵犯胸膜惡性腫瘤侵犯、轉(zhuǎn)移至胸膜：肺癌、乳腺癌、淋巴瘤中老年多見原發(fā)部位腫瘤癥狀血清：神經(jīng)元特異性烯醇化酶 19.23ng/ml，細(xì)胞角蛋白19片段 1.48ng/ml。胸水：神經(jīng)元特異性烯醇化酶 13.60ng/ml，細(xì)胞角蛋白19片段 17.82ng/ml。35結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性胸膜炎 最常見 多為青壯年 起病急或亞急性，突然胸痛，針刺樣 常伴有結(jié)核毒血癥狀 胸腔積液的癥狀和體征 滲出液，淋巴細(xì)胞為主胸水ADA45U/ml胸水沉渣找抗酸桿菌陽性率約20胸膜活檢陽性率60-80PPD強陽性患者有下列條件之一項，可確