1、再談心外科術(shù)后血糖 僅僅是為了目標(biāo)嗎？廣東省人民醫(yī)院心血管研究所心外科ICU熊衛(wèi)萍應(yīng)激性高血糖：定義及發(fā)病率應(yīng)激性高血糖：與危重病預(yù)后關(guān)系強(qiáng)化胰島素治療：爭(zhēng)議心臟外科病人：血糖目標(biāo)？危重病人高血糖定義：血糖高于正常范圍上限 (成人：99 mg/dl or 5.5 mmol/L)。原因：應(yīng)激致高分解代謝及胰島素抵抗北京協(xié)和醫(yī)院外科等多家醫(yī)院 普通外科中等手術(shù)125例，手術(shù)后連續(xù)3天血糖監(jiān)測(cè)，平均空腹血糖水平7.0mmol/L 靜注10%葡萄糖液500mL(4mL/min)后即刻血糖平均11.1mmol/LLaird等：創(chuàng)傷病人高血糖發(fā)生率：血糖6.1mmol/L 93.6% 血糖8.3mmol/

2、L 60.3% 血糖11.1mmol/L 17.4% 危重病高血糖與預(yù)后對(duì)外科高血糖患者胰島素治療存在顧慮應(yīng)激性高血糖是機(jī)體一種有益的自身調(diào)節(jié) 胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)下內(nèi)源性胰島素并不缺乏畏懼強(qiáng)化治療帶來的低血糖和其他并發(fā)癥 60年代， Dr. Sodi-Pallares： glucose, insulin and potassium (GIK) 有助于缺血及再灌注損傷心肌能量代謝，有助于冠心病患者心功能恢復(fù)GIK除對(duì)代謝的影響外，其中的胰島素有直接作用GIK在臨床的確切作用至今仍有爭(zhēng)論高血糖對(duì)肝腎細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的完整性以及心臟有直接毒性作用不清楚高血糖的毒性作用導(dǎo)致具有重要臨床意義時(shí)的血糖水平研究提

3、示：GIK的作用根據(jù)病人是否存在高血糖而不同2001年van den Berghe等進(jìn)行的Leuven研究：納入ICU1548高危心臟外科和高危非心臟手術(shù)患者強(qiáng)化治療組(血糖4.46.1mmol/L)常規(guī)降糖組(血糖水平超過11.9mmol/L時(shí)予胰島素輸注,使血糖10.011.1mmol/L)隨訪一年，強(qiáng)化治療組： ICU 死亡率從 8.0 至 4.6% (下降 3.4%)院內(nèi)死亡率從10.9至 7.2% (下降 3.7%)機(jī)械通氣時(shí)間減少，腎功能衰竭發(fā)生率下降，神經(jīng)系統(tǒng)損傷減少，感染發(fā)生率下降，因而多臟器功能衰竭的發(fā)生減少亞組分析：是高血糖的控制而非胰島素本身使病人獲益Leuven研究是確

4、立胰島素強(qiáng)化治療在外科血糖控制中地位的里程碑是近年來在危重病治療領(lǐng)域取得的重大臨床成就Insulin use during intensive careG Van den BergheFigure 1 Control of blood glucose levels during the study 另一項(xiàng)對(duì)531例心臟術(shù)后患者開展的胰島素強(qiáng)化治療亦得出同樣結(jié)論心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛,腦中風(fēng)病人高血糖是死亡危險(xiǎn)因素3.95.6mmol/L作為正常血糖參考值,與高血糖6.2 8.1mmol/L、8.111.1mmol/L、11.116.7mmol/L、16.7mmol/L分別進(jìn)行對(duì)照結(jié)果顯示：不

5、同水平的高血糖與病死率明顯相關(guān)隨著血糖的增高其死亡危險(xiǎn)性呈階梯樣成倍增長(zhǎng)在2000例腦梗死病人中,隨著血糖的升高,死亡危險(xiǎn)由3倍增加至15倍Srinivasan等：ICU患兒24h內(nèi)血糖5.57.7mmol/L,病死率12.5 血糖7.710.0mmol/L,病死率20% 血糖10mmol/L,病死率28.5%ICU24h內(nèi)死亡患兒平均血糖峰值明顯高于生存者高血糖持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),入住ICU48h以上,血糖8.3mmol/L， 死亡風(fēng)險(xiǎn)增加3倍血糖峰值和持續(xù)時(shí)間是患兒死亡風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立影響因素強(qiáng)化胰島素治療：爭(zhēng)議2006年van den Berghe：納入內(nèi)科ICU患者1200例強(qiáng)化治療組主要轉(zhuǎn)歸指標(biāo)（

6、住院死亡率）與常規(guī)治療組比較無顯著降低強(qiáng)化治療組：并發(fā)癥發(fā)生率降低，機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間縮短The Glucontrol multicenter RCT （2007年）嚴(yán)格控制血糖 4.46.1 mmol/L(80 110 mg/dl) 與中度控制血糖7.8 10.0mmol/L( 140 180 mg/dl)比較，后者改善生存率由于目標(biāo)血糖難以達(dá)到，且低血糖發(fā)生率為9.8%，此試驗(yàn)亦提前終止院內(nèi)死亡率兩組無明顯區(qū)別VISEP研究（2008年） 研究組血糖4.4 6.1 mmol/L（ 79 110 mg/dl）；對(duì)照組血糖10 11 mmol/L（ 180 200 mg/dl）488 名病

7、人入組后強(qiáng)化胰島素治療組低血糖發(fā)生率為12.1% ，試驗(yàn)終止JAMA薈萃分析（2008年）：強(qiáng)化控制血糖與住院死亡率降低無關(guān)低血糖癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加敗血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低NICESUGAR（2009）：研究組血糖4.5 6.0 mmol/L(108 mg/dl) ，常規(guī)組血糖 8 10 mmol/ L(140 180 mg/dl)90天死亡率分別為27.5%與24.9%嚴(yán)重低血糖發(fā)生率分別為6.8%與0.5%圍術(shù)期對(duì)高血糖的控制使病人處于低血糖潛在風(fēng)險(xiǎn)中美國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACP）反對(duì)ICU患者進(jìn)行強(qiáng)化胰島素治療2008年van den Berghe發(fā)表評(píng)論高血糖和低血糖均導(dǎo)致不同類型ICU危重病人與后不良

8、胰島素降低血糖不影響所有危重病人死亡率強(qiáng)化胰島素治療或許可以降低外科ICU病人死亡率Van den Berghe認(rèn)為不同研究得出不同結(jié)論可能原因：開始干預(yù)前高血糖持續(xù)時(shí)間研究組目標(biāo)血糖范圍血糖測(cè)量的準(zhǔn)確性達(dá)到目標(biāo)血糖而不出現(xiàn)低血糖的成功率需進(jìn)一步研究明確不同病人的理想目標(biāo)血糖值危重病人血糖控制的理性觀點(diǎn)和選擇對(duì)危重病人，血糖不是無辜的旁觀者降低血糖水平可防止 重要生命器官的繼發(fā)損害，改善危重病人的預(yù)后目前證據(jù)不足以制定指南指導(dǎo)危重病人的血糖治療2009年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)指南危重患者血糖控制要求盡量接近6.1mmol/L2007版中國(guó)2型糖尿病防治指南術(shù)后需要重癥監(jiān)護(hù)或機(jī)械通氣的高血糖患

9、者(6.mmol/L),通過持續(xù)靜脈輸注胰島素盡可能使血糖控制在4.56.0mmol/L范圍內(nèi)可改善預(yù)后較為保守的血糖目標(biāo)（6.010.0mmol/L）在某些情況下更為合適胰島素控制血糖存在相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)不推薦單一的理想血糖作為不同ICU的目標(biāo)值對(duì)于無條件進(jìn)行頻繁準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)血糖且使用胰島素經(jīng)驗(yàn)不足的ICU，不提倡進(jìn)行強(qiáng)化胰島素治療建議維持盡可能接近正常的血糖水平，避免血糖的明顯波動(dòng)美國(guó)AACE/ADA發(fā)表住院患者血糖控制共識(shí)：ICU危重患者血糖持續(xù)10mmol/L時(shí),應(yīng)啟動(dòng)胰島素治療如果進(jìn)行胰島素治療,對(duì)大多數(shù)患者來說血糖應(yīng)維持在7.810.0mmol/L胰島素靜脈輸注是控制和維持危重患者血糖的理想

10、治療方案推薦采用行之有效和安全的胰島素輸注方案,以降低低血糖的發(fā)生率必須密切監(jiān)測(cè)血糖,以達(dá)到最佳的血糖控制效果并避免發(fā)生低血糖。心外科術(shù)后病人血糖控制目標(biāo)？心臟手術(shù)圍術(shù)期血糖其發(fā)生率約70%，其中在體外循環(huán)中高血糖的發(fā)生率為61% 圍術(shù)期高血糖是導(dǎo)致患者預(yù)后不佳的獨(dú)立危險(xiǎn)因 素，血糖超過7.97 mmol/L可預(yù)示較高的死亡率心臟外科患者圍術(shù)期嚴(yán)格控制血糖則可顯著降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率（福建 杜海俠，李增棋綜述）2005 年Gandhi：409例心臟手術(shù)患者，血糖濃度5.55 mmol/L時(shí)，血糖每升高1.11 mmol/L，術(shù)后并發(fā)癥（包括死亡、房 顫、延長(zhǎng)的機(jī)械通氣、譫妄、尿路感染)

11、發(fā)生率便增加34% 心臟手術(shù)術(shù)中血糖 13.75mmol/L和血糖8.25mmol/L的患者的死亡率分別為14.5% 和0.9%與CABG術(shù)后36h血糖水平在6.6511.33 mmol/L的患 者相比，血糖范圍在11.3812.59 mmol/L、13.9119.36 mmol/L和 12.5613.86 mmol/L的患者死亡率分別增加17%、78%和86%（福建 杜海俠，李增棋綜述）Van den Berghe研究：1 548例心臟外科ICU患者Finney研究：531例心臟術(shù)后患者 Lazar研究：141例行CABG患者等均顯示：心臟手術(shù)后患者控制血糖，改善預(yù)后（福建 杜海俠，李增棋綜

12、述） 合理的心臟圍術(shù)期血糖目標(biāo)仍在討論中薈萃分析認(rèn)為血糖嚴(yán)格控制在正常水平并不能比血糖8.3 mmol/L更能改善患者預(yù)后目前定為血糖濃度8.3 mmol/L較為合適（福建 杜海俠，李增棋綜述）胰島素輸注方案：Davidson等提出公式：胰島素輸注速率（IU/h）=（血糖值-60）乘數(shù)（血糖單位：mg/dl，方案實(shí)施之初，乘數(shù)為0.03，使用兒 茶酚胺類藥物或糖皮質(zhì)激素時(shí)，乘數(shù)調(diào)整為0.04；患 者有嚴(yán)重胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)時(shí)，乘數(shù)可調(diào)整到0.15； 血糖濃度超過9.9 mmol/L，乘數(shù)便增加0.01，而當(dāng)血糖濃度低于 7.7mmol/L，乘數(shù)需要下調(diào)0.01。）（福建 杜海俠，李增棋綜述）Portland protocol：“3-BG”：術(shù)后3天血糖平均值，較真實(shí)代表圍術(shù)期血糖 等胰島素用量動(dòng)態(tài)調(diào)整參考血糖（mmol/L）措施小于447大于7 11大于11 15大于15停胰島素，30min后復(fù)查，若血糖仍小于4，靜注葡萄糖10g，30min后再復(fù)查1u/h速率減少胰島素用量維持原劑量低于上次測(cè)定值：維持原量高于上次測(cè)定值：1u/h速