1、大腸癌一、概述大腸癌是常見(jiàn)的惡性腫瘤，包括結(jié)腸癌和直腸癌。大腸癌的發(fā)病率從高到低 依次為直腸、乙狀結(jié)腸、盲腸、升結(jié)腸、降結(jié)腸及橫結(jié)腸，近年有向近端（右半 結(jié)腸）開(kāi)展的趨勢(shì)。其發(fā)病與生活方式、遺傳、大腸腺瘤等關(guān)系密切。發(fā)病年齡 趨老年化，男女之比為1.65： 1。二、病因（一）環(huán)境因素：高脂肪食譜和食物纖維素缺乏是主要因素。（二）遺傳因素：家族性腺瘤等。（三）高危因素：大腸炎癥、息肉等病史及長(zhǎng)期吸煙或肥胖者，特別是年齡 50歲。（四）其他：盆腔手術(shù)及放射等。三、資料收集及評(píng)估（一）一般資料：入院2小時(shí)完成“患者護(hù)理評(píng)估記錄單（成人）”，評(píng)估飲 食狀況、家族史。（二）主訴資料及評(píng)估.腹脹、消化不良

2、。.排便習(xí)慣改變，便前腹痛，黏液便或黏液膿性血便。.心理精神社會(huì)狀況。（三）查體資料及評(píng)估.全身狀況：有無(wú)痛苦表情，消瘦，貧血貌，生命體征是否正常。.腹部體征：腹隆、腸型、局部有壓痛，聞及亢強(qiáng)的腸鳴音。.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：血常規(guī)、肛管指診和直腸鏡檢、乙狀結(jié)腸鏡和纖維 結(jié)腸鏡、腹部平片、根劑灌腸、癌胚抗原（CEA）。（四）術(shù)后評(píng)估.病人生命體征是否平穩(wěn)。.是否保持良好的營(yíng)養(yǎng)狀況。.引流是否通暢，引流液的顏色性質(zhì)量及切口愈合情況等。.有無(wú)發(fā)生出血，切口感染，吻合口疹、造口缺血壞死或狹窄及造口周圍皮膚糜爛等并發(fā)癥。四、治療要點(diǎn)大腸癌的治療方法是以手術(shù)為主、輔以化療、免疫治療、中藥以及其他支持 治療的

3、綜合方案，以提高手術(shù)切除率，降低復(fù)發(fā)率，提高生存率。大腸癌是當(dāng)前 最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，早期診斷和早期治療可以提高大腸癌的預(yù)后。以往對(duì)于 早期大腸癌均采用外科手術(shù)切除，隨著內(nèi)鏡診治技術(shù)的進(jìn)展，國(guó)內(nèi)外已有許多內(nèi) 鏡下行早期癌腫切除的報(bào)道。內(nèi)鏡下對(duì)于早期大腸癌的治療方法，現(xiàn)在普遍采用 ESD、EMR技術(shù)，可以實(shí)現(xiàn)較好的治療效果，其適應(yīng)癥表現(xiàn)為Ila或側(cè)向發(fā)育病 灶直徑V3cm；或IIb0. 5cm;或IIc+Ha或Hc+HaV 1. 0cm;或者對(duì)于測(cè)發(fā)型腫 瘤息肉其病變率及淋巴結(jié)浸潤(rùn)風(fēng)險(xiǎn)較低。另外隨著微創(chuàng)技術(shù)的開(kāi)展，大腸癌伴 梗阻經(jīng)內(nèi)鏡置入腸道支架，不僅能解除癌性狹窄，而且可提高術(shù)前腸道準(zhǔn)備質(zhì)

4、量。五、護(hù)理問(wèn)題（一）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與癌腫慢性消耗、手術(shù)創(chuàng)傷、放化療反 應(yīng)有關(guān)。（二）焦慮 與對(duì)癌癥治療缺乏信心及擔(dān)憂結(jié)腸造口影響生活和工作有關(guān)。（三）活動(dòng)無(wú)耐力與營(yíng)養(yǎng)不良、化療副作用、腹部不適、疼痛等有關(guān)。（四）疼痛 與大腸癌或其并發(fā)癥，如腸梗阻或腸穿孔有關(guān)。（五）潛在并發(fā)癥：出血、穿孔、切口感染、吻合口痿、泌尿系統(tǒng)感染及損 傷、造口并發(fā)癥及腸粘連等。六、護(hù)理措施（一）營(yíng)養(yǎng)支持.飲食護(hù)理：對(duì)于結(jié)腸癌患者的飲食應(yīng)注意多吃些膳食纖維豐富的蔬菜， 如芹菜、韭菜、白菜、蘿卜等綠葉蔬菜，因?yàn)樯攀忱w維豐富的蔬菜可刺激腸蠕動(dòng)， 促進(jìn)排便次數(shù)的增加，而排便會(huì)將致癌及有毒物質(zhì)從糞便當(dāng)中帶走。當(dāng)然，

5、如果 結(jié)腸癌患者因腫瘤向腸腔凸起腸腔變窄時(shí)，就要控制膳食纖維的攝人量，因?yàn)樯?食纖維過(guò)多容易造成腸梗阻。此時(shí)應(yīng)進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素、易于消化 的少渣飲食，少吃或者不吃煙熏食品、油炸食品及過(guò)于辛辣、刺激性太強(qiáng)、不好 消化的食物。另外，盡量食用半流質(zhì)食品，如小米粥、大米湯、粥、玉米面粥、 蛋羹、豆腐腦等，這些食品對(duì)腸道刺激較少，能順利通過(guò)腸腔。有效防止腸梗阻。.營(yíng)養(yǎng)支持：結(jié)腸癌患者由于手術(shù)后創(chuàng)傷、應(yīng)激等刺激，消化吸收功能低 下，因此術(shù)后應(yīng)給予腸外營(yíng)養(yǎng)。根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，采用低熱量供給方法給予 腸外營(yíng)養(yǎng)?？偀崃?04. 6 kJ/（kg -d）,營(yíng)養(yǎng)供給中增加氮量，減少熱量，降低熱 氮比，

6、每日提供的熱氮比不超過(guò)418 l（J/go將適量的10%葡萄糖溶液、50%葡 萄糖溶液、7%復(fù)方氨基酸、10%脂肪乳劑、微量元素鉀、鈉、鈣、鎂等、磷制 劑（格利福斯）、水溶性維生素（水樂(lè)維他）、脂溶性維生素（維他利皮特）加入靜 脈營(yíng)養(yǎng)袋，胰島素按1 IU加葡萄糖610g配入營(yíng)養(yǎng)液。經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管 （PICC）或中心靜脈，應(yīng)用靜脈輸液泵，持續(xù)1224小時(shí)勻速輸注。腸外營(yíng)養(yǎng)以 7天為1個(gè)療程。療程結(jié)束后，拔管次日少食多餐進(jìn)流質(zhì)食物，首次流質(zhì)量為50 ml,以米湯、菜湯為宜。（二）緩解患者的焦慮.了解病人對(duì)疾病的了解程度、給予正確而簡(jiǎn)明的疾病相關(guān)知識(shí)、注意事 項(xiàng)，使病人有平安感。.隨時(shí)評(píng)估病人的

7、焦慮/恐懼病癥。.當(dāng)病人需要時(shí)，予以支持及增進(jìn)舒適。（1）鼓勵(lì)病人說(shuō)出心中感受，不做批判性判斷。（2）表達(dá)同感心，減輕疾病壓力并增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。（3）對(duì)所處環(huán)境，治療檢查予以詳細(xì)說(shuō)明，以增加平安感。（4）限制陪人，并維持環(huán)境平安，提供病人足夠的睡眠休息時(shí)間，維持活 動(dòng)與休息時(shí)間之平衡。（5）教導(dǎo)病人執(zhí)行放松技巧，例如：聽(tīng)音樂(lè)、按摩療法、喝牛奶，以保持 情緒平衡于安寧，降低焦慮反響。（三）增加活動(dòng)耐力.根據(jù)患者的飲食習(xí)慣，給予高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪，易消 化的飲食。.遵醫(yī)囑給予熱敷、按摩、針灸或止痛藥等緩解疼痛。.囑病人臥床休息，防止劇烈活動(dòng)，必要時(shí)給予持續(xù)低流量吸氧。.囑病人化療

8、期間多飲水，每日飲水量2000-250（）小1以上，以加速化療藥物的代謝。.定期復(fù)查血常規(guī)，發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞低于正常值（男性（4.0-5. 5） X107L, 女性（3.5-5.0）義1（）|24）,及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系，暫?；煟o予皮下注射益比奧， 必要時(shí)給予輸注全血或懸浮紅細(xì)胞。（四）緩解患者疼痛.提供舒適環(huán)境，夜間保持病室安靜，關(guān)好門窗減少噪音，開(kāi)關(guān)門時(shí)動(dòng)作 輕柔，以使患者充分休息，保證充足的睡眠。.患者采取舒適的臥位，指導(dǎo)患者放松，如深呼吸、聽(tīng)音樂(lè)等，以轉(zhuǎn)移對(duì) 疼痛的注意力。.嚴(yán)密觀察疼痛的特點(diǎn)，隨時(shí)評(píng)估，以了解病情的進(jìn)展情況.給病人解釋疼痛的原因，使其減輕焦慮、恐懼等不良情緒。.準(zhǔn)確及時(shí)給予止

9、痛藥物，觀察效果及副作用并及時(shí)處理。（五）密切觀察病情變化，預(yù)防并發(fā)癥.病情觀察：密切監(jiān)測(cè)生命體征，特別是血壓和脈搏的變化；了解肛門排 氣、排便的時(shí)間及腹脹緩解程度；觀察每日大便的次數(shù)、量、性狀；詢問(wèn)有無(wú)腹 痛，如果有，須掌握腹痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間等情況。.并發(fā)癥的護(hù)理（1）由于結(jié)腸癌術(shù)后造瘦口管黏膜及切口周圍的刺激污染，容易發(fā)生局部 水腫、濕疹、發(fā)炎，甚至出現(xiàn)潰瘍，有時(shí)也可導(dǎo)致造痿口的回縮，預(yù)防和控制腸 內(nèi)容物對(duì)周圍組織的刺激、污染，可有效防止并發(fā)癥的發(fā)生。（2）支架置入術(shù)較常見(jiàn)的并發(fā)癥是腸出血，一般為支架置入時(shí)腸道狹窄段 黏膜輕度撕裂所致。告知患者及患者家屬，如糞便中帶少量血絲，

10、不必緊張， 如排出新鮮血液或腹痛加劇，那么需及時(shí)報(bào)告醫(yī)生及護(hù)士。（3）腸穿孔是支架置入術(shù)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，由支架壓迫癌性病灶較薄的 邊緣局部，或放置過(guò)程中硬性推動(dòng)支架釋放器所致。護(hù)士在觀察中假設(shè)發(fā)現(xiàn)患者 術(shù)后出現(xiàn)突發(fā)劇烈腹痛、腹脹，應(yīng)及時(shí)作X線腹透，如有膈下游離氣體存在, 應(yīng)考慮穿孔。立即報(bào)告醫(yī)生，做好相關(guān)的急診手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備。（4）支架脫落或腸道再次梗阻，指導(dǎo)患者正確進(jìn)食方法，交代好患者進(jìn)食 過(guò)程中有無(wú)腹痛、嘔吐、不完全性腸梗阻等病癥.如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。七、健康指導(dǎo)（一）飲食指導(dǎo).減少高動(dòng)物蛋白、高脂肪飲食攝入，如豬油、牛油、雞油、羊油、肥肉、 動(dòng)物內(nèi)臟、魚(yú)子、就魚(yú)、墨魚(yú)、雞蛋黃以及棕桐油

11、和椰子油等；植物油（包括花 生油、豆油、芝麻油、菜子油等）限制于每人每日20 g30 g左右（約合23 湯匙）；適量食用含單不飽和脂肪酸的食物，如橄欖油、金槍魚(yú)等；在烹調(diào)過(guò)程 中，防止將動(dòng)物性食品和植物油過(guò)度加熱（包括烹調(diào)溫度過(guò)高及加熱時(shí)間過(guò)長(zhǎng)）。 不吃或少吃油炸、油煎的食品。.增加食物纖維的攝入，多吃富含膳食纖維的食物，如魔芋、大豆及豆制 品、新鮮蔬菜和水果、藻類等；保持主食量不變，用局部粗糧替代細(xì)糧。.補(bǔ)充維生素和微量元素，日常飲食注意補(bǔ)充新鮮蔬菜和水果，特別是胡 蘿卜、油菜、柿子椒、番茄、苦瓜、橙子、柑橘、西瓜、草莓等，用以補(bǔ)充胡蘿 卜素和維生素C；適量食用核桃、花生、奶制品、瘦肉、海產(chǎn)

12、品等，補(bǔ)充維生素 E；注意攝取魚(yú)類、蘑菇等富含微量元素硒的食物。（二）結(jié)腸造疹患者的指導(dǎo).觀察造口外觀粘膜：蒼白，提示患者血紅蛋白過(guò)低。顏色青紫、暗紅、 發(fā)灰、甚至發(fā)黑提示造口缺血，出現(xiàn)以上情況應(yīng)立即采取相應(yīng)措施并報(bào)告醫(yī)生。.注意造口的排便排氣情況。如長(zhǎng)時(shí)間無(wú)排氣，或進(jìn)食后無(wú)排便，并出現(xiàn) 腹脹、嘔吐等病癥.可能為腸粘連，應(yīng)暫停進(jìn)食，加強(qiáng)活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，也可 協(xié)助醫(yī)生從造痿口處插入尿管注入石蠟油。.向患者及家屬示范如何更換造口袋，使患者在出院前學(xué)會(huì)自理。.注意保持造口周圍皮膚的清潔干燥，注意底板粘貼不留皺褶，不使用強(qiáng) 堿用品清潔皮膚，底板與造口大小適宜，以免引起糞性皮炎。.飲食護(hù)理：基本上造口

13、的患者不用忌口，產(chǎn)生氣體或氣味較大的食物可 以少吃，如：洋蔥、蒜、豆類、汽水等。.出院后防止增加腹壓的運(yùn)動(dòng)，以免出現(xiàn)造口向縮，如發(fā)生應(yīng)及時(shí)門診就醫(yī)。.必要時(shí)定期以手指擴(kuò)張?jiān)煺羁?，以防狹窄。（三）放療指導(dǎo).做好腹部照射野皮膚護(hù)理（1）選用全棉柔軟內(nèi)衣，防止粗糙衣物摩擦；（2）照射野用溫水和柔軟毛巾輕輕沾洗，局部禁用肥皂擦洗或水浸??；（3） H部皮膚禁用碘酒、酒精等刺激性消毒劑，防止冷熱刺激；（4）照射區(qū)皮膚禁止剃毛發(fā)，禁作注射點(diǎn)，禁止貼膠布、膏藥等。防止損 傷皮膚造成感染；（5）外出時(shí)防止日光直接照射，應(yīng)予遮擋；（6）局部皮膚不要搔抓，皮膚脫屑切忌用手撕破；（7）多汗區(qū)皮膚如腋窩、腹股溝、外陰等

14、處保持清潔干燥。（8）保持照射野畫線清晰，以確保放療定位的準(zhǔn)確性。.放射性腸炎指導(dǎo)表現(xiàn)為直腸刺激病癥，如：大便次數(shù)增多、里急后重、痙攣性腹疼等。可給 予黃連素、米雅等藥物治療，注意肛周皮膚清潔。腸粘膜可出現(xiàn)糜爛潰瘍甚至穿 孔?？墒秤玫驮嬍澈退厥常墒衬讨破贰＃ㄋ模┏鲈褐笇?dǎo).注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，注意勞逸結(jié)合。.囑咐患者定期到醫(yī)院檢查和治療。如發(fā)現(xiàn)不明原因發(fā)熱、肛門墜脹疼痛 或便中帶血，應(yīng)及時(shí)來(lái)院就診。對(duì)于需要取出的支架。應(yīng)告知患者及家屬具體時(shí) 間，并告知聯(lián)系 。不適時(shí)可隨時(shí)就診。.定期復(fù)查血常規(guī)，出院后每隔3-4天復(fù)查血常規(guī)，當(dāng)血小板（100-300） X 107L,白細(xì)胞 （4-10） X107L,立即聯(lián)系主管