1、關于非酒精性脂肪肝的中西醫(yī)診治進展第一張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月定義和類型定義 非酒精性脂肪肝病（NAFLD）是一種與胰島素抵抗（IR）和遺傳易感密切相關的代謝應急性肝臟損傷，其病理學改變與酒精性肝病（ALD）相似，但患者無過量飲酒史，疾病譜包括非酒精性單純性脂肪肝（NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）、及其相關肝硬化和肝細胞癌。 第二張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月非酒精性脂肪肝類型肝內(nèi)TG儲積肝濕重的5%,30%的肝實質(zhì)細胞出現(xiàn)脂變遺傳-環(huán)境-代謝應激相關性疾病，是代謝綜合癥的肝臟表現(xiàn)臨床及病理診斷分型單純性FL、脂肪性肝炎（NASH)、NASH相關性肝硬化

2、第三張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月NAFLD的原發(fā)和繼發(fā)性相關因素原發(fā)性向心性肥胖（5590）2型糖尿?。?050）/ 胰島素抵抗（100）高甘油三酯血癥（5070）繼發(fā)性中毒性酒精,工業(yè)和自然界毒物,可卡因,藥物營養(yǎng)性TPN,饑餓,惡病質(zhì),快速減重,神經(jīng)性厭食,消瘦.惡性營養(yǎng)不良手術旁路術,盲襻(細菌過度繁殖)其他伴IR多囊卵巢綜合征,脂肪萎縮綜合征,胰島素受體或結合質(zhì)缺陷不伴IRHBV,HCV,HDV,甲狀腺病,下丘腦-垂體病,celiac病,IBD先天性代謝性疾病（ wilson病， 1AT缺乏，線粒體病變）第四張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月脂肪性肝炎的病因分類非

3、酒精性脂肪性肝炎:NASH酒精相關性脂肪性肝炎:AASH病毒相關性脂肪性肝炎:VASH藥物相關性脂肪性肝炎:DASH代謝相關性脂肪性肝炎:MASH Bedossa 2008第五張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月代謝綜合征診斷標準1999WHO 2005IDF2006亞太ATP-胰島素、空腹餐后血糖腰圍:男94cm,女80cm下列5項中符合3項標準加下列2項標準加下列2項標準1.腰圍:男90cm,女80cm (或)BMI25kg/1.BMI 30kg/，腰/臀 男 0.9 女 0.85 1.TG150mg/dl (1.7mmol/L)或治療中2.TG150mg/dl (1.7mmol/L

4、)或治療中2.TG 150mg/dl HDL-C男35mg/d 女39 mg/d2.HDL-C男 40mg/dl(0.9mmol/L)女50mg/dl(1.1mmol/L)3.HDL-C男 1.03mmol/L,女1.5ULN)無有（2次)非酒精性脂肪肝隨訪肝酶學異常脂肪肝肝炎非酒精性脂肪性肝炎診斷流程圖 代謝綜合征？第十六張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月NAFLD臨床診斷標準 凡具備下列第15項和第6或第7項中任何一項者無飲酒史或飲酒折合乙醇量男性每周140g，女性每周5kg）糖尿病：NIDDM40、IDDM4.5高脂血癥：20 92為高TG血癥慢性肝損：不明原因性轉氨酶輕至中度升

5、高（ 90）或肝腫大接觸工業(yè)毒物及特殊藥物：有機溶劑、激素、某些抗心律失常、抗有絲分裂類藥物、鈣通道阻斷劑多種因素并存者脂肪性肝病的發(fā)生概率增高，肝病進展加快第二十二張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月影像學診斷方法：B超、CT平掃，必要時加做MRI、DSA、MRS等檢查 優(yōu)點：粗略判斷脂肪肝有無及其程度，反映肝內(nèi)脂肪分布類型，提示是否已發(fā)展至顯性肝硬化，明確有無肝內(nèi)占位性病變?nèi)秉c：存在假陽性和假陰性，不能準確反映炎癥和纖維化及肝病的嚴重程度，不能提示脂肪肝的病因第二十三張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月實驗室診斷協(xié)助判斷脂肪性肝病的大致病因 GGT、AST/ALT、ASTm（天

6、冬氨酸氨基轉移酶線粒體同功酶 ）、 HBV、HCV感染標志有助于明確NAFLD的具體病因及其伴隨疾病的嚴重程度 血糖、血脂、尿酸、血常規(guī)、鐵蛋白、胰島素抵抗指數(shù)有助于區(qū)分NAFLD的類型及其嚴重程度 根據(jù)有無肝功能損害和血清纖維化指標改變，初步反映 NAFLD是單純性脂肪肝還是NASH，以及是否合并肝纖維化；根據(jù)有無TB、PT延長、A，判斷NAFLD肝功能代償程度、亞急性NASH或失償期肝硬化/肝癌？第二十四張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 NAFLD的實驗室改變 常見改變 血清轉氨酶（ALT/AST1）、GGT、ALP、BA（血清膽汁酸）、HA（血清透明質(zhì)酸）等輕至中度升高。 TB

7、一般正常。 合并癥象 50血清鐵蛋白增高，611轉鐵蛋白飽和度增加，但肝組織鐵含量大多正常。 20可有IgA增高和ANA陽性。第二十五張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 實驗室改變 營養(yǎng)過剩：血清白蛋白、CHE、LCAT、 BG、TG、胰島素、尿酸常升高、胰島素抵抗指數(shù)增加 營養(yǎng)不良：血清白蛋白、轉鐵蛋白、TC等下降，并常伴有營養(yǎng)性貧血第二十六張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月排除其他肝病病毒性肝炎：血清HBeAg, HBVDNA, HCVRNA陽性Wilson?。ǜ味範詈俗冃裕貉邈~藍蛋白、銅氧化酶降低，角膜可見K-F環(huán)自身免疫性肝?。嚎购丝贵w、抗肝腎微粒體抗體、抗平滑肌抗

8、體、抗線粒體抗體陽性第二十七張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 病毒性肝炎與脂肪肝 Francesco N,et al.Hepatology2002;36:759HBV、HCV、HDV感染在導致匯管區(qū)炎癥的同時，可引起肝細胞脂肪變，其中以HCV感染最為明顯。丙型肝炎脂肪變以基因型3a感染最多見，但伴隨的肥胖特別是內(nèi)臟性肥胖及DM與其脂肪變的關系可能比病毒本身更為重要。各型病毒性肝炎病程中由于過分強調(diào)營養(yǎng)和休息，導致短期內(nèi)體重增長或肥胖，可導致“ 肝炎后”脂肪肝。第二十八張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月確診依賴肝活檢、組織學檢查根據(jù)病變主體在肝小葉，以大泡性或以大泡為主的混合性

9、肝細胞脂肪變?yōu)橹饕卣骺煽紤]脂肪性肝病的診斷；參照肝脂肪變、肝細胞損傷、炎癥和纖維化的有無及其程度，可作出單純性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝纖維化及其程度的判斷。第二十九張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月肝活檢及組織學診斷低倍鏡下視野內(nèi)30%以上的肝細胞脂肪變，但無其他明顯組織學改變，即無炎癥、壞死和纖維化。視野內(nèi)脂肪變的肝細胞占30-50%為輕度，50-70%為中度，70%為重度。視野內(nèi)脂肪變的肝細胞占5-30%者僅稱為肝細胞脂肪變。第三十張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月NAFLD治療的宗旨防治其相關危險因素逆轉NAFLD病變，防止NASH進展為肝硬化、經(jīng)末期肝病和肝癌阻止

10、或改善與IR和MS有關的終末器官病變延長患者生命并提高其生活質(zhì)量第三十一張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月治療策略 糾正潛在的危險因素 避免加重肝臟負擔； 針對肝病的藥物治療。第三十二張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月糾正潛在的危險因素控制體重、減少腰圍改善胰島素抵抗，降低血糖調(diào)整血脂降低血壓 改善血粘度，降低尿酸？抗炎、抗血板（玻立維、已酮可可堿）？第三十三張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月治療對策健康宣傳教育，改變生活方式1）推薦中等程度的熱量限制，肥胖成人每日熱量攝入減少2092-4184kJ (500-1000千卡)2）改變飲食組分，低糖、低脂、減少含蔗糖飲料及

11、飽和脂肪和反式脂肪酸的攝入，增加膳食纖維含量3）中等量有氧運動，每周4次以，累計鍛煉時間至少150min第三十四張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月治療對策2、控制體質(zhì)量，減少腰圍 第三十五張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 飲食和運動的推薦方案飲食蛋白質(zhì)20%,碳水化合物50%,脂類30%(7%10%為SFA)熱量減少5001000kcl/d以期減重0.51kg/w運動中度以上活動60分/d,每周至少5天以每間隔3天增加步行500步至每天步行1000012000步慢行2040分 /d,騎自行車或游泳4560分/d,可代替步行 以期減少熱卡400kcl/d,促進減重 第三十六張，

12、PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月藥物治療 治療代謝綜合癥：1.改善胰島素抵抗：TZDs；二甲雙胍 2.調(diào)脂藥：他汀類；減少膽固醇和成、改善轉氨 酶；依折麥布抑制膽固醇吸收；貝特類、-注意調(diào)脂藥肝毒性保肝、抗炎、抗氧化：1.水飛薊素（益肝靈 ）、 2.維生素E、 3.熊去氧膽酸、牛磺酸、多烯磷脂酰膽堿等 分子靶向治療腸道微生態(tài)調(diào)整劑：治療小腸細菌過度生長第三十七張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月胰島素增敏劑指征NAFLD合并下列之一 T2DM、糖耐量損害、空腹血糖增高、內(nèi)臟型肥胖兩類藥物胰島素受體激活劑：肝性IR二甲雙胍過氧化物酶體增殖物激活受體（PPAR）激動劑：周圍型IR噻唑烷

13、二酮類（TZDS）：吡格列酮、羅格列酮第三十八張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月胰島素增敏劑的獲益及風險獲益改善胰島素敏感性、ALT、AST、GGT、CRP四項TZDS和二項二甲雙胍小樣本研究有組織學改善美國和日本均有一項前瞻多中心RCT，分別觀察TZDS和二甲雙胍與維生素E及安慰劑對NAFLD的療效風險TZDS：肝損害：除肝酶外，羅格列酮可能誘致肝脂肪浸潤和線粒體功能不全周圍水腫、體重增加：發(fā)生率4%-6%而其他降糖藥為1-2%心血管事件：包括心梗，F(xiàn)DA不推薦用于心功能3-4級者腎毒性：阿斯利康研究的PPAR/PPA雙重激動劑(Tesaslitajar)，因腎毒性（血清Cr ） 而

14、中止研究致癌性：FDA要求所有PPAR需有為期2年的嚙齒類致癌試驗，才能遞交審評二甲雙胍：胃腸道反應影響依從性以往報道0-7%出現(xiàn)血清乳酸水平增高第三十九張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月減肥藥指征指征及反指征指征：BMI30 Kg/m2或者BMI27Kg/m2伴肥胖相關并發(fā)癥。反指征：妊娠或哺乳期、不穩(wěn)定心臟病或嚴重的系統(tǒng)性疾病、未控制的高血壓（收縮壓180mmHg或舒張壓110mmHg）、有神經(jīng)性厭食史或活動性精神病患者。對年齡小于18歲或大于65歲者需慎用。兩類藥物-現(xiàn)在基本被淘汰脂酶抑制劑: 奧利司他(orlistat)小型研究表明，可改善NASH患者的血清ALT、肝臟脂肪變、

15、壞死炎癥活動度和纖維化 中樞抑制劑:西布曲明(Sibutramine)：小型研究表明，可改善胰島素抵抗、血清ALT和超聲脂肪肝的程度 利莫納班（Remonibant）：內(nèi)生大麻素系統(tǒng)阻滯劑，減輕體重，改善肝臟和細胞能量代謝，目前正在進行II-III期臨床試驗第四十張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月調(diào)脂藥指征調(diào)脂藥指征原發(fā)疾病/基礎治療3-6個月后仍呈混合性高脂血癥者高脂血癥伴二個CVD危險因素藥物選擇他汀類：調(diào)脂、抗炎、抗氧應激、改善內(nèi)皮功能、抗纖維增生貝特類：TG、HDL-C、 PPAR激動劑普洛布考：TC/LDL-C、胰島素增敏及抗氧化劑作用左卡尼汀：TG/LDL-C、抗氧化及線粒

16、體保護劑-3 PUFA：TG、 PPAR配體，改善IR、氧應激、炎癥及微循環(huán)第四十一張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月調(diào)脂藥的獲益及風險獲益調(diào)脂藥尤為他汀類的多效性，可使部分NAFLD病變及生化改善，已有的5篇組織學報告肝脂變及炎癥，但對纖維化影響不明確能有效控制LDL-C及混合性高脂血癥延緩動脈硬化進程心血管事件22%，腦卒中16%，總死亡率22%風險肝損害孤立性ALT線粒體功能不全肝脂肪儲積加重：肝細胞SREBP表達、LDL-C受體肌病肌痛、肌炎、橫紋肌溶解癥膽石癥：貝特類停藥后高脂血癥反跳普羅布考可引起心律不齊 Leuis 2007 Ekstedt 2007 Argo 2008第

17、四十二張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月避免加重肝臟損傷在治療IR及其相關疾病過程中，需警惕藥物性肝損害和體重急劇下降可能誘發(fā)的肝病惡化，應盡可能選用對肝臟影響較小的降脂藥、降糖藥、降壓藥，必要時預防性聯(lián)合使用多烯磷脂酰膽堿等保肝藥物。一般地，每天攝入20g乙醇不會造成明顯的肝臟損傷，但是對于NAFLD患者可能沒有安全的飲酒量，故應盡量減少飲酒量并盡可能戒酒。此外，應盡可能少用或不用地爾硫卓、胺碘酮、三苯氧胺、類固醇等可加劇脂肪性肝炎的藥物。第四十三張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月避免加重肝臟損傷在治療IR及其相關疾病過程中，需警惕藥物性肝損害和體重急劇下降可能誘發(fā)的肝病惡化

18、，應盡可能選用對肝臟影響較小的降脂藥、降糖藥、降壓藥，必要時預防性聯(lián)合使用多烯磷脂酰膽堿等保肝藥物。一般地，每天攝入20g乙醇不會造成明顯的肝臟損傷，但是對于NAFLD患者可能沒有安全的飲酒量，故應盡量減少飲酒量并盡可能戒酒。此外，應盡可能少用或不用地爾硫卓、胺碘酮、三苯氧胺、類固醇等可加劇脂肪性肝炎的藥物。第四十四張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月針對肝病的藥物治療 盡管目前尚無足夠證據(jù)表明保肝藥物能夠減少肝內(nèi)脂肪含量，但其有可能通過修復生物膜、拮抗氧應激/脂質(zhì)過氧化，抗炎、抗凋亡以及抗纖維化等機制，提高單純性脂肪肝防范“二次打擊”的能力，減輕NASH時肝細胞損傷及炎癥壞死程度，從而

19、阻止慢性肝病進展，避免肝硬化、肝癌和肝衰竭的發(fā)生。第四十五張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月針對肝病的藥物治療保肝藥物作為輔助治療主要用于以下情況：伴有肝功能異常的NAFLD患者；合并代謝綜合征的NAFLD患者；肝活檢證實存在脂肪性肝炎和肝纖維化的患者；基礎治療半年仍無效或所采取的治療方法可能會誘發(fā)和導致肝病惡化的NAFLD患者；存在慢性肝病相關癥象的隱源性脂肪肝患者。第四十六張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月常用保肝藥物趨脂物質(zhì)：膽堿、蛋氨酸、VitB co、二氯醋酸二異丙胺、多烯磷酯酰膽堿抗炎：益生菌、已酮可可堿、 TNF抗體、乳果糖抗氧化：Vit E、Vit C、-甜菜堿

20、、N-乙酰半胱氨酸、GSH、SAMe、水飛薊素、多烯磷酯酰膽堿、?；撬岜Ｗo生物膜：多烯磷酯酰膽堿、水飛薊素消炎利膽：UDCA 、膽寧片、多烯磷酯酰膽堿？抗纖維化：扶正化淤膠囊、復方甲軟肝片、安琺特、甘利欣、多烯磷酯酰膽堿（易善復）第四十七張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月針對肝病的藥物治療推薦使用多烯磷酯酰膽堿（易善復）有肝臟保護作用、水飛薊素、維生素E、熊去氧膽酸（優(yōu)思弗）（推薦的非酒精性脂肪肝炎治療藥物）等中西藥物；一般不主張單獨使用五味子類藥物降低血清轉氨酶。通常選用1-2種保肝藥物，療程半年以上，或用至血清轉氨酶復常、影像學檢查或肝活檢提示脂肪性肝病消退為止。第四十八張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于