1、第 PAGE19 頁(yè) 共 NUMPAGES19 頁(yè)2022年護(hù)理查房、會(huì)診、病例討論討論制度一、護(hù)理查房制度(一)、行政查房1、護(hù)理部主任每日巡視病房，查護(hù)士勞動(dòng)紀(jì)律，病房秩序和護(hù)士崗位責(zé)任執(zhí)行情況。2、查無(wú)菌技術(shù)操作，消毒隔離、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病區(qū)的執(zhí)行情況，以危重護(hù)理、服務(wù)態(tài)度等為主要內(nèi)容。3、定期抽查護(hù)理表格書(shū)寫(xiě)情況和各種表格登記情況。4、每月按護(hù)理工作要求，進(jìn)行分項(xiàng)查房，嚴(yán)格考核、評(píng)價(jià)，記錄查房結(jié)果，每月有檢查匯總及持續(xù)改進(jìn)反饋。5、護(hù)士長(zhǎng)總值班時(shí)參加夜查房，工作日晚至少巡視一次，雙休日及節(jié)假日至少巡視兩次，根據(jù)護(hù)理部要求，檢查護(hù)士勞動(dòng)紀(jì)律，病房秩序、護(hù)士崗位責(zé)任執(zhí)行情況、護(hù)理管理制度

2、的知曉度等。每班填寫(xiě)總值班記錄，護(hù)理部每月將檢查結(jié)果匯總給科室，科室有反饋及持續(xù)改進(jìn)。(二)、業(yè)務(wù)查房1、各病區(qū)每年制定護(hù)理查房計(jì)劃，按計(jì)劃每月組織護(hù)理查房一次，護(hù)理查房要體現(xiàn)專科特色。2、護(hù)理部每年制定護(hù)理查房計(jì)劃，各科室根據(jù)護(hù)理部的護(hù)理查房計(jì)劃，選擇本科室的疑難病例、危重患者或特殊病種進(jìn)行查房。事先將準(zhǔn)備的護(hù)理查房資料送至護(hù)理部及各科室護(hù)士長(zhǎng)，并通知查房時(shí)間、地點(diǎn)。3、查房時(shí)由病房護(hù)士長(zhǎng)指定報(bào)告病例的護(hù)理人員進(jìn)行準(zhǔn)備，查房時(shí)要簡(jiǎn)單報(bào)告病史、進(jìn)行護(hù)理體檢、告知診斷、護(hù)理問(wèn)題、治療護(hù)理措施等，查房完畢進(jìn)行討論，并及時(shí)修訂護(hù)理計(jì)劃。二、護(hù)理會(huì)診制度(一)、專科護(hù)理會(huì)診1、由護(hù)理部組織，各科室護(hù)士

3、長(zhǎng)為骨干，組成“護(hù)理會(huì)診組”，病區(qū)遇有本科室不能解決的護(hù)理問(wèn)題時(shí)，在申請(qǐng)會(huì)診前需要填寫(xiě)“護(hù)理會(huì)診單”。2、護(hù)理會(huì)診由?？谱o(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)主持，相關(guān)專業(yè)護(hù)士及病區(qū)相關(guān)護(hù)理人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，提出解決問(wèn)題的方法或進(jìn)行調(diào)查研究。3、進(jìn)行會(huì)診必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)的科室應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能做出書(shū)面摘要，并事先發(fā)給參加會(huì)診的人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。4、參加會(huì)診的人員應(yīng)根據(jù)會(huì)診需要解決的問(wèn)題認(rèn)真進(jìn)行準(zhǔn)備，討論時(shí)由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療護(hù)理等方面的問(wèn)題，參加人員對(duì)護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行充分的討論，并提出會(huì)診意見(jiàn)和建議。5、會(huì)診結(jié)束時(shí)由專科護(hù)士或病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)總結(jié)，對(duì)會(huì)診過(guò)程、結(jié)果進(jìn)行記錄并組織臨床

4、實(shí)施，觀察護(hù)理效果。對(duì)一時(shí)難以解決的問(wèn)題可以立項(xiàng)專門(mén)研究。6、會(huì)診結(jié)束后，由參加會(huì)診護(hù)士長(zhǎng)在“護(hù)理會(huì)診單”上填寫(xiě)會(huì)診意見(jiàn)，并簽名。(二)、疑難病例護(hù)理會(huì)診1、病區(qū)收治疑難病例時(shí)，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)及時(shí)提出申請(qǐng)，由護(hù)理部組織護(hù)理會(huì)診。內(nèi)容主要是正確評(píng)估病人，正確發(fā)現(xiàn)的護(hù)理問(wèn)題和對(duì)病情轉(zhuǎn)歸的判斷，提出有效的護(hù)理措施及注意問(wèn)題，根據(jù)臨床需要隨時(shí)進(jìn)行護(hù)理會(huì)診，并在護(hù)理會(huì)診單中按要求記錄。2、對(duì)特殊病例或典型病例，可由護(hù)理部負(fù)責(zé)組織全院性的護(hù)理會(huì)診。會(huì)診前應(yīng)做好充分的準(zhǔn)備，會(huì)診結(jié)束時(shí)應(yīng)提供書(shū)面的會(huì)診意見(jiàn)。會(huì)診結(jié)束后，由參加會(huì)診護(hù)士長(zhǎng)在“護(hù)理會(huì)診單”上填寫(xiě)會(huì)診意見(jiàn)，并簽名。三、病歷討論制度一、危重、特殊病例討論1、

5、臨床科室應(yīng)當(dāng)選擇適當(dāng)?shù)脑谠翰±e行定期或不定期的護(hù)理病歷討論，一般每三個(gè)月一次，如有需要隨時(shí)進(jìn)行護(hù)理病歷討論。2、特別是對(duì)典型或特殊的罕見(jiàn)病例，應(yīng)組織全體護(hù)士及實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生進(jìn)行討論。3、每次討論前，必須事先做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，責(zé)任護(hù)士應(yīng)將病歷及有關(guān)材料加以整理，作出書(shū)面摘要，發(fā)給參加討論的人員。4、開(kāi)會(huì)時(shí)，科室護(hù)士長(zhǎng)或高資歷?？谱o(hù)士責(zé)任解答有關(guān)疑難護(hù)理問(wèn)題的提問(wèn)，并提出分析整改意見(jiàn)。5、制定好相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃，并跟蹤觀察，及時(shí)總結(jié)護(hù)理后的效果。6、討論內(nèi)容應(yīng)有詳細(xì)的記錄可查，整理后可以將部分重要內(nèi)容摘要記錄護(hù)理記錄單上。二、出院病例討論:1、臨床科室應(yīng)每季度舉行一次出院病例討論會(huì)，作為出院病歷歸

6、檔的最后審查。2、出院病例討論會(huì)可以由護(hù)士長(zhǎng)主持或分組由責(zé)任組長(zhǎng)主持，主管病人的負(fù)責(zé)護(hù)士和實(shí)習(xí)護(hù)士或進(jìn)修護(hù)士參加。3、應(yīng)對(duì)本月出院的病例依次進(jìn)行審查，特別是對(duì)死亡、病危及特一級(jí)護(hù)理病例，更應(yīng)重點(diǎn)進(jìn)行審查:死亡病歷必須進(jìn)行討論分析。(1)書(shū)寫(xiě)方法是否正確，內(nèi)容有無(wú)錯(cuò)誤或遺漏。(2)是否按規(guī)定順序排列。(3)護(hù)理措施是否到位及時(shí)有效。(4)從中應(yīng)吸取哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。(5)今后需努力的方向。(6)新技術(shù)、新理論學(xué)習(xí)討論會(huì)。三、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的病例要求1、對(duì)科室開(kāi)展的醫(yī)療護(hù)理新業(yè)務(wù)必須事先進(jìn)行講課，由護(hù)士長(zhǎng)，專科醫(yī)生或?qū)？谱o(hù)士主持，全科護(hù)士及相關(guān)人員參加，制定好相應(yīng)護(hù)理方案與護(hù)理措施，護(hù)理要求等，并有記

7、錄。2、及時(shí)修訂新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的病例書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)，科室內(nèi)進(jìn)行學(xué)習(xí)培訓(xùn)。3、護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)控員做好運(yùn)行期間的文件書(shū)寫(xiě)督查工作，遇到問(wèn)題及時(shí)討論，修改。2022年護(hù)理查房、會(huì)診、病例討論討論制度（二）1.護(hù)理文件管理制度2.患者身份識(shí)別制度3.護(hù)理安全與不良事件報(bào)告制度4.危重患者搶救工作制度5.防墜床、跌倒管理制度6.壓瘡管理制度7.醫(yī)囑查對(duì)制度8.服藥注射輸液查對(duì)制度9.輸血查對(duì)制度10.值班、交接班制度_分級(jí)護(hù)理制度12.消毒隔離制度13.健康教育制度14.急救藥品、物品管理制度15.輸血安全管理制度一、護(hù)理文件管理制度1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪

8、、竊取病歷，用后必須歸還原處。2.護(hù)理文件包括醫(yī)囑單、體溫單、入院評(píng)估單、護(hù)理記錄單、監(jiān)測(cè)單等。護(hù)理文件管理由病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)總負(fù)責(zé)，辦公室護(hù)士具體負(fù)責(zé)，各班次護(hù)理人員均實(shí)行誰(shuí)在班誰(shuí)負(fù)責(zé)的管理原則。3.護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)按衛(wèi)生部及省衛(wèi)生廳的相關(guān)規(guī)范要求執(zhí)行，書(shū)寫(xiě)應(yīng)客觀真實(shí)、重點(diǎn)突出，體現(xiàn)及時(shí)性、連續(xù)性、完整性、準(zhǔn)確性，嚴(yán)格遵行“誰(shuí)執(zhí)行，誰(shuí)記錄，誰(shuí)簽名”。4.護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)理文件的質(zhì)量把關(guān)，定期檢查護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)情況，并進(jìn)行護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量分析，將存在問(wèn)題向護(hù)士反饋，并提出改進(jìn)措施，督促落實(shí)。5.死亡、糾紛、危重患者的護(hù)理記錄護(hù)士長(zhǎng)必須審閱，并在最后一次記錄上簽名。6.患者住院期間的護(hù)理文件定點(diǎn)放置，體溫單、醫(yī)

9、囑單、護(hù)理記錄單、監(jiān)測(cè)單等按在床病歷順序排列，出院(死亡)病歷按照出院病歷順序排列，與病案室人員交接并簽全名。7.患者會(huì)診或轉(zhuǎn)院時(shí)只能攜帶會(huì)診單或病歷摘要；轉(zhuǎn)科時(shí)應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專人送交病歷；因辦理案件需要查閱、復(fù)印病歷或患者本人(代理人)需要復(fù)印病歷資料時(shí)，需按照相關(guān)流程進(jìn)行申請(qǐng)并在醫(yī)院指定部門(mén)復(fù)印。8.發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，值班人員立即向上級(jí)部門(mén)報(bào)告，由質(zhì)量監(jiān)控部門(mén)或者專職人員在患者或其代理人在場(chǎng)的情況下封存病歷。二、患者身份識(shí)別制度1.患者佩戴腕帶1.1原則上所有住院患者、急診搶救室和留觀的患者均需佩戴腕帶。在重癥醫(yī)學(xué)病房、新生兒科、手術(shù)室、急診室等部門(mén)，以及意識(shí)不清、有創(chuàng)診療、輸液輸血、搶

10、救、語(yǔ)言交流障礙的患者等必須佩戴腕帶，用以識(shí)別患者身份。1.2患者新入室時(shí)，責(zé)任護(hù)士向患者說(shuō)明佩戴腕帶的目的和意義，并幫助患者正確佩戴。患者在院期間應(yīng)始終佩戴腕帶，出院時(shí)由護(hù)理人員協(xié)助取下。1.3腕帶信息字跡清晰規(guī)范，準(zhǔn)確無(wú)誤。1.4對(duì)無(wú)法進(jìn)行患者身份確認(rèn)的無(wú)名患者，同樣需要佩戴腕帶。1.5患者轉(zhuǎn)床、轉(zhuǎn)科時(shí)，及時(shí)更新腕帶。2.患者身份識(shí)別方法2.1在進(jìn)行標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)時(shí)做好患者身份確認(rèn)。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。2.2核對(duì)時(shí)至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如床號(hào)、姓名、年齡、出生年月、住院號(hào)等，禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)。3.在為患

11、者進(jìn)行任何護(hù)理操作時(shí)，操作前、中、后必須進(jìn)行患者身份識(shí)別，確認(rèn)患者。4.患者轉(zhuǎn)科交接時(shí)身份識(shí)別。4.1患者轉(zhuǎn)科交接時(shí)應(yīng)進(jìn)行身份識(shí)別，尤其是重點(diǎn)患者，包括產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、重癥監(jiān)護(hù)病房、急診、無(wú)名、兒童、意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者等。4.2急診、病房、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、產(chǎn)房、新生兒室之間的患者轉(zhuǎn)接需填寫(xiě)交接記錄單。5.患者外出檢查前檢查腕帶佩戴在位，并攜帶檢查單，便于檢查時(shí)確認(rèn)身份并核對(duì)。6.護(hù)理管理人員應(yīng)定期、不定期督查患者身份識(shí)別的執(zhí)行情況，進(jìn)行總結(jié)、分析、改進(jìn)。三、護(hù)理安全與不良事件報(bào)告制度1.護(hù)理人員一旦發(fā)現(xiàn)有護(hù)理安全事件發(fā)生(包括壓瘡、跌倒、墜床、燙傷、給藥差錯(cuò)、輸血輸

12、液反應(yīng)、輸液外滲、非計(jì)劃性拔管、針刺傷、自殺走失等意外事件、存在的安全隱患等)，應(yīng)立即向科室護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)，迅速采取補(bǔ)救措施，避免或減輕對(duì)患者健康的損害或?qū)p害降到最低程度。2.如為一級(jí)護(hù)理安全事件，科室或當(dāng)事人應(yīng)立即采取電話等一切可利用的形式通知護(hù)理部(工作時(shí)間)或護(hù)理總值班(非工作時(shí)間)。接報(bào)者立即向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，向相關(guān)科室與部門(mén)通報(bào)事件情況，共同研究對(duì)策，在_分鐘內(nèi)將處理方案反饋至報(bào)告人并著手處理，避免安全事件的進(jìn)一步升級(jí)，保護(hù)護(hù)患雙方的利益。事后由匯報(bào)科室護(hù)士長(zhǎng)填報(bào)護(hù)理安全與不良事件報(bào)告表單。3.如為二級(jí)護(hù)理安全事件，科室護(hù)士長(zhǎng)_小時(shí)內(nèi)在系統(tǒng)中填報(bào)護(hù)理安全與不良事件報(bào)告表單，大科、護(hù)理部在接

13、到報(bào)告后_小時(shí)內(nèi)進(jìn)行相應(yīng)處理，給予回復(fù)。4.如為三級(jí)護(hù)理安全事件，科室護(hù)士長(zhǎng)_小時(shí)內(nèi)在系統(tǒng)中填報(bào)護(hù)理安全與不良事件報(bào)告表單，大科、護(hù)理部在接到報(bào)告后_小時(shí)內(nèi)進(jìn)行相應(yīng)處理，給予回復(fù)。5.科室應(yīng)主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全事件，對(duì)主動(dòng)報(bào)告的科室和個(gè)人有關(guān)信息將嚴(yán)格保密，并根據(jù)安全事件的具體情況給予免責(zé)、減輕處罰或獎(jiǎng)勵(lì)。6.對(duì)隱瞞不報(bào)的科室或個(gè)人，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，除按醫(yī)院規(guī)定處理事件外，視情節(jié)輕重扣除科室綜合目標(biāo)分，對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰并與績(jī)效考核、評(píng)優(yōu)等掛鉤。7.科室針對(duì)發(fā)生的護(hù)理安全事件認(rèn)真分析原因，制定改進(jìn)措施，通報(bào)全科護(hù)理人員，切實(shí)落實(shí)改進(jìn)工作。8.院護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)每季度召開(kāi)_次例會(huì)，總結(jié)分析，制定相應(yīng)

14、的防范措施，杜絕安全隱患，并在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)進(jìn)行反饋，保證護(hù)理安全。9.院護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)定期對(duì)改進(jìn)措施的落實(shí)，包括修訂后的工作制度或流程執(zhí)行情況等進(jìn)行督查及評(píng)價(jià)。四、危重患者搶救工作制度1.凡有危重、急癥病員病情危及生命者，應(yīng)立即進(jìn)行搶救。參加搶救的人員必須做到嚴(yán)肅認(rèn)真，分秒必爭(zhēng)。2.搶救工作需組織健全、統(tǒng)一指揮、全力以赴、分工協(xié)作，搶救工作事先有充分準(zhǔn)備，做好各項(xiàng)搶救預(yù)案。3.對(duì)重大搶救工作，應(yīng)逐級(jí)上報(bào)，涉及法律糾紛時(shí)需報(bào)告醫(yī)患溝通辦公室及保衛(wèi)處。4.急救藥品、器材應(yīng)保持完備狀態(tài)，固定放置、專人管理、定期檢查，及時(shí)請(qǐng)領(lǐng)補(bǔ)充，原則上不外借。5.搶救人員必須熟練掌握各種搶救技能，醫(yī)生未到之前，護(hù)

15、士應(yīng)根據(jù)病情采取必要的急救措施。6.護(hù)士執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)述，并保存藥品空安瓿，經(jīng)二人核對(duì)無(wú)誤后方可棄去。7.搶救過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，密切觀察病情，發(fā)現(xiàn)病情變化立即報(bào)告醫(yī)師，并嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)和交接班制度。8.一切搶救工作均應(yīng)做好記錄，要求及時(shí)、準(zhǔn)確、清楚、扼要、完整。9.經(jīng)搶救病情穩(wěn)定需轉(zhuǎn)科的患者應(yīng)有專人護(hù)送，對(duì)無(wú)家屬的患者的物品應(yīng)妥善保管。10.在搶救過(guò)程中，及時(shí)做好家屬的解釋安慰工作，力求家屬配合。11.搶救環(huán)境要保持清潔整齊，無(wú)關(guān)人員不得入內(nèi)，謝絕探視。12.搶救完畢及時(shí)做好清理及消毒隔離工作。五、防墜床、跌倒管理制度1.貫徹預(yù)防為主的管理原則，對(duì)各級(jí)人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，強(qiáng)化安全意識(shí)。2.

16、制定統(tǒng)一的預(yù)防跌倒/墜床的防范措施及發(fā)生跌倒/墜床后的處置與報(bào)告程序，且醫(yī)務(wù)人員知曉。3.對(duì)新入院患者進(jìn)行預(yù)防跌倒/墜床的安全教育并采取安全防范措施。4.患者入院時(shí)，護(hù)士應(yīng)用評(píng)估量表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，在患者轉(zhuǎn)科及病情、用藥等發(fā)生變化時(shí)及時(shí)進(jìn)行再次評(píng)估，高風(fēng)險(xiǎn)患者采取相應(yīng)的措施并做好記錄。5.對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者重點(diǎn)巡視，做好交接班。6.對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者，主動(dòng)與其或家屬溝通，告知跌倒/墜床的風(fēng)險(xiǎn)及防范措施，做好記錄。7.全院各部門(mén)共同協(xié)作，為患者提供安全的就醫(yī)環(huán)境，包括安置走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑、使用統(tǒng)一的警示標(biāo)識(shí)等。8.一旦患者發(fā)生跌倒/墜床，立即按相關(guān)程序進(jìn)行處置。各部門(mén)包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員、后勤

17、保障人員等需密切合作，處理好后續(xù)事務(wù)，避免引起不必要的矛盾。9.對(duì)患者跌倒/墜床的事件進(jìn)行總結(jié)分析，吸取教訓(xùn)，涉及到的部門(mén)自覺(jué)完善各項(xiàng)防范措施，保障患者安全。六、壓瘡管理制度1.護(hù)理人員應(yīng)具備安全防范意識(shí)，熟練運(yùn)用Braden壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表對(duì)患者進(jìn)行正確評(píng)估。2.護(hù)理人員根據(jù)評(píng)分結(jié)果，填報(bào)壓瘡預(yù)報(bào)表至護(hù)理部，護(hù)理部與壓瘡專科小組針對(duì)性開(kāi)展工作。3.根據(jù)患者實(shí)際情況，制定壓瘡預(yù)防措施，必要時(shí)請(qǐng)壓瘡小組成員到床邊指導(dǎo)，制定個(gè)體化的預(yù)防措施。4.對(duì)壓瘡高?；颊邔?shí)施全程監(jiān)控，做好壓瘡預(yù)防效果的跟蹤。護(hù)士要密切觀察和加強(qiáng)皮膚護(hù)理，做好交接班工作，護(hù)士長(zhǎng)每天監(jiān)控，檢查防范措施的落實(shí)情況，科護(hù)士長(zhǎng)每周進(jìn)

18、行追蹤監(jiān)控、指導(dǎo)。5.正確使用壓瘡防護(hù)用具，對(duì)患者及家屬進(jìn)行壓瘡防范的健康教育，進(jìn)行正確的臥姿指導(dǎo)，對(duì)病情限制不能翻身的患者做好記錄，對(duì)拒絕翻身的患者做好心理護(hù)理，必要時(shí)做好記錄。6.一旦發(fā)生壓瘡，填寫(xiě)壓瘡報(bào)告表，及時(shí)上報(bào)護(hù)理部，對(duì)不可避免發(fā)生的壓瘡及院外帶入的壓瘡，要采取積極的治療護(hù)埋措施，促進(jìn)壓瘡的愈合。七、醫(yī)囑查對(duì)制度1.醫(yī)囑由經(jīng)治醫(yī)師直接輸入電腦，辦公護(hù)士正確處理并負(fù)責(zé)打印出各類長(zhǎng)期醫(yī)囑核對(duì)單、執(zhí)行單及標(biāo)簽，并進(jìn)行核對(duì)。2.在規(guī)定時(shí)間內(nèi)準(zhǔn)確執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)囑。3.責(zé)任護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后及時(shí)在相應(yīng)的單子或電腦上簽名及執(zhí)行時(shí)間。4.對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑核查后方可執(zhí)行，必要時(shí)與相關(guān)人員溝通、匯報(bào)。5.搶救患

19、者時(shí)，醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)誦一遍待醫(yī)師確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行，并保留用過(guò)的空安瓿，經(jīng)二人與補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑核對(duì)無(wú)誤后棄去。6.班班查對(duì)，本班交班前查對(duì)本班醫(yī)囑執(zhí)行情況，下一班查對(duì)上一班醫(yī)囑執(zhí)行情況并及時(shí)在醫(yī)囑核對(duì)記錄本上簽名，保證所有醫(yī)囑得到相應(yīng)處理，無(wú)遺漏，無(wú)差錯(cuò)。7.護(hù)士長(zhǎng)每周參加醫(yī)囑總核對(duì)至少一次。八、服藥注射輸液查對(duì)制度1.配藥(備藥)查對(duì)1.1治療護(hù)士根據(jù)靜脈輸液?jiǎn)?、靜脈注射單、注射單、輔助治療單配置藥液。配置藥物前核對(duì)藥品名稱、規(guī)格、用量、用藥時(shí)間，檢查藥品質(zhì)量，注意有無(wú)變質(zhì)、絮狀物等，安瓿針劑有無(wú)裂痕，溶液有無(wú)霉菌、沉淀，瓶口有無(wú)松動(dòng)，是否在有效期內(nèi)，如不符合要求或標(biāo)簽不清者不得使用

20、。1.2配藥后再次核對(duì)藥品名稱、規(guī)格、用量、用藥時(shí)間，無(wú)誤后簽名。1.3靜脈輸液由配置中心配置后送入病區(qū)時(shí)，治療護(hù)士依據(jù)核對(duì)單認(rèn)真清點(diǎn)、核對(duì)并簽字，核對(duì)無(wú)誤后按患者床號(hào)順序擺放。1.4一次應(yīng)用多種藥物時(shí)，注意有無(wú)配伍禁忌。1.5擺藥后必須經(jīng)二次核對(duì)，無(wú)誤后方可執(zhí)行。2.用藥時(shí)查對(duì)2.1服藥、注射和輸液時(shí)嚴(yán)格進(jìn)行三查七對(duì)。三查：操作前查、操作中查、操作后查。七對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法(操作前查除七對(duì)內(nèi)容外，需查藥物內(nèi)容是否符合患者病情及藥物有效期；操作后查除七對(duì)內(nèi)容外，需查滴速)。2.2執(zhí)行患者身份識(shí)別制度，使用兩種方法確認(rèn)患者的身份。2.3易致過(guò)敏的藥物，給藥前應(yīng)詢問(wèn)有無(wú)

21、過(guò)敏史，第一次用藥時(shí)，即使過(guò)敏試驗(yàn)陰性亦需密切觀察。2.4操作過(guò)程中如患者提出疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)查清，并向患者解釋后方可執(zhí)行，必要時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。2.5使用毒麻、限制藥時(shí)，必須雙人核對(duì)，用后保留空安瓿。九、輸血查對(duì)制度1.嚴(yán)格實(shí)行_人1配血，杜絕同時(shí)配_人血型。2.病員服務(wù)中心攜帶臨床用血取血單、專用取血箱到血庫(kù)取血。3.與輸血科工作人員核對(duì)血袋、輸血記錄單、臨床用血取血單。核對(duì)內(nèi)容：病區(qū)、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、血袋號(hào)、產(chǎn)品碼、血型、Rh血型、血液類型、血量、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果。4.檢查血液的有效期、血液的外觀質(zhì)量、配血條是否完整。5.有疑問(wèn)及時(shí)向輸血科工作人員提出。6.回科室后檢查血液外觀質(zhì)

22、量、血袋上采血日期和配血條是否完整，雙人核對(duì)輸血記錄單與血袋標(biāo)簽：病區(qū)、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、血袋號(hào)、產(chǎn)品碼、血型、Rh血型、血液類型、血量、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果，核對(duì)后兩人簽署全名于輸血記錄單。7.輸血前確認(rèn)患者既往輸血史無(wú)異常。8.輸血時(shí)，雙人攜帶輸血記錄單、輸血用物至患者床邊核對(duì)，核對(duì)內(nèi)容：(1)血袋標(biāo)簽與患者核對(duì)：床號(hào)、姓名、血型；(2)血袋標(biāo)簽與腕帶(床頭卡)核對(duì)：床號(hào)、姓名、住院號(hào)。核對(duì)后兩人簽署全名于輸血記錄單的相應(yīng)血袋號(hào)前。9.執(zhí)行患者身份識(shí)別制度，使用兩種方法確認(rèn)患者的身份。10.輸血操作中、后再次核對(duì)，嚴(yán)密觀察患者反應(yīng)。11.輸血結(jié)束后輸血記錄單保留在病歷中。12.出

23、現(xiàn)輸血反應(yīng)時(shí)，按輸血反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行處理，雙人重新核對(duì)病歷、輸血記錄單及血袋標(biāo)簽并簽名，如有問(wèn)題立即處理、匯報(bào)，無(wú)異常則保留輸血裝置和血袋備檢。13.在護(hù)理記錄單記錄輸血治療過(guò)程。14、配血時(shí)要求攜帶交叉配血申請(qǐng)單，雙人至病人床邊采血。十、值班、交接班制度1.科室護(hù)理工作實(shí)行_小時(shí)值班制，嚴(yán)格遵照醫(yī)囑和患者個(gè)性化情況對(duì)患者實(shí)施整體護(hù)理。2.值班人員堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，保證各項(xiàng)治療護(hù)理工作準(zhǔn)確、及時(shí)實(shí)施。3.值班人員在交班前完成本班的各項(xiàng)工作，并核對(duì)工作完成情況，整理物品、環(huán)境，為下一班做好準(zhǔn)備。接班者提前_分鐘到崗準(zhǔn)備接班。4.各班交接時(shí)均進(jìn)行口頭、書(shū)面及床邊交接班。5.交接班時(shí)嚴(yán)格清點(diǎn)物品，

24、并進(jìn)行記錄、簽名。6.交接記錄6.1需書(shū)寫(xiě)交接記錄的患者：出院、轉(zhuǎn)出、新入院、轉(zhuǎn)入、當(dāng)日手術(shù)、危重、搶救、明日手術(shù)、中大手術(shù)后二天內(nèi)、特殊檢查治療前后、當(dāng)班內(nèi)病情發(fā)生變化、思想情緒波動(dòng)、死亡患者；6.2書(shū)寫(xiě)交接記錄時(shí)字跡工整、清晰、簡(jiǎn)明扼要，無(wú)執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士書(shū)寫(xiě)的交班記錄須有上級(jí)護(hù)士審閱并簽名，上級(jí)護(hù)士修改、簽名用紅筆；6.3交班人員在交班前完成本班的各項(xiàng)護(hù)理記錄，交班內(nèi)容符合患者的實(shí)際情況；7.床邊交接班7.1交接班人員共同巡查病房，要求達(dá)到清潔、整齊、安靜，落實(shí)各項(xiàng)管理制度；7.2床邊交接時(shí)與每位患者有交流，向患者做好解釋及自我介紹(夜間、患者入睡等特殊情況除外)；7.3交清患者病情、特殊

25、治療情況、危重患者皮膚、各種導(dǎo)管等?？瓢Y狀體征、夜間睡眠情況及有無(wú)不適等，重點(diǎn)交接新入院、危重、搶救、大手術(shù)、特殊檢查處置、有病情變化及思想情緒波動(dòng)的患者。8.接班后，接班人員能說(shuō)出病區(qū)一般情況，包括患者總數(shù)、出入院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、分娩、手術(shù)、危重、_人數(shù)及請(qǐng)假患者、有思想情緒波動(dòng)的患者等。9.接班后，管床護(hù)士了解所分管床位患者的病情及目前的護(hù)理問(wèn)題。10.交接班中如發(fā)現(xiàn)患者病情、治療、藥品、物品等交代不清，立即查問(wèn)，接班時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題由交班人員負(fù)責(zé)，接班后發(fā)現(xiàn)問(wèn)題由接班人員負(fù)責(zé)。十一、分級(jí)護(hù)理制度分級(jí)護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理，以保證護(hù)理質(zhì)

26、量，保障患者安全；也使護(hù)理人員明確工作重點(diǎn)，合理安排人力，保證護(hù)理工作順利進(jìn)行。分級(jí)護(hù)理分為四個(gè)級(jí)別：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。一、特級(jí)護(hù)理【分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)】1.病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；2.重癥監(jiān)護(hù)患者；3.各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；4.嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；5.使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；6.實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；7.其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者?！咀o(hù)理標(biāo)準(zhǔn)】1.嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征；2.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；3.根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量；4.根據(jù)患

27、者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理：如：整理床單元、更衣；面部清潔和頭發(fā)護(hù)理；口腔護(hù)理；防壓瘡護(hù)理；進(jìn)行氣道護(hù)理、管路護(hù)理；實(shí)施安全措施等；5.保持患者的舒適和功能體位：協(xié)助患者翻身及有效咳嗽、床上移動(dòng)、做好壓瘡預(yù)防及護(hù)理等；6.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)；7.實(shí)施床旁交接班。二、一級(jí)護(hù)理【分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)】1.病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；2.手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；3.生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；4.生活部分自理且病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。【護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)】1.一級(jí)護(hù)理病危、病重患者每_分鐘巡視，其余患者每小時(shí)巡視，觀察患者病情變化；2.根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，記錄_小時(shí)出入

28、量。3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；4.根據(jù)患者病情，評(píng)估患者生活自理能力，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理：如：整理床單元、更衣；面部清潔和梳頭、洗頭；口腔清潔；擦/洗手及腳、擦澡；床上使用便器；協(xié)助患者進(jìn)食/水、服藥；翻身及叩背；功能鍛煉；給予鼻飼；吸痰；會(huì)陰護(hù)理；氣道護(hù)理、管路護(hù)理；實(shí)施安全護(hù)理措施等；5.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)；6.實(shí)施床旁交接班。三、二級(jí)護(hù)理【分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)】1.病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；2.生活部分自理的患者?！咀o(hù)理標(biāo)準(zhǔn)】1.每_小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；2.根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；4.根據(jù)患者病情，評(píng)估患者的生活自理能力，

29、給與和協(xié)助患者實(shí)施正確護(hù)理措施和安全措施：整理床單元、更衣；面部清潔和梳頭、洗頭；口腔清潔；擦/洗手及腳、擦澡；床上使用便器；協(xié)助患者進(jìn)食/水、服藥；翻身及叩背；功能鍛煉；給予鼻飼；會(huì)陰護(hù)理；管路護(hù)理；實(shí)施安全護(hù)理措施等；5.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)；6.實(shí)施床旁交接班。四、三級(jí)護(hù)理【分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)】1.生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；2.生活完全自理且處于康復(fù)期的患者?！咀o(hù)理標(biāo)準(zhǔn)】1.每_小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；2.根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征，整理床單位，做好患者安全管理；3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；4.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)；5.實(shí)施床旁交接班。十二、消毒隔離制度1.工作人員上班時(shí)

30、間應(yīng)著工作服，保持服裝清潔整齊干燥。2.保持病房?jī)?nèi)空氣流通，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)。3.無(wú)菌操作時(shí)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則。4.嚴(yán)格遵循WHO手衛(wèi)生的“五個(gè)時(shí)刻”：接觸患者前、無(wú)菌操作前、體液暴露后、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后。5.清潔物品與污染物品分開(kāi)，無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品分開(kāi)，分類放置標(biāo)記明顯。6.無(wú)菌物品按失效日期先后順序依次放入專柜，定期檢查無(wú)菌物品是否過(guò)期。7.重復(fù)使用后的器械使用科室應(yīng)沖洗可視污染物，再送消毒供應(yīng)中心集中處理。8.環(huán)境周圍及物體表面無(wú)污染時(shí)清水擦試，有污染時(shí)隨時(shí)消毒液擦試。9.定期更換浸泡物品的消毒液，保證消毒液濃度符合要求。10.做好病室、治療室、辦公室、公共區(qū)域、衛(wèi)生間等地面墻面的清潔消毒。11.嚴(yán)格