1、顱腦損傷患者緊急救治措施一、顱腦外傷概述顱腦外傷又稱創(chuàng)傷性顱腦損傷(TBI),因腦組織的特殊生理功能， 其損傷后的致殘率和死亡率在各種類型的創(chuàng)傷中位居首位。是一種常見 的創(chuàng)傷，是指在外界暴力的作用下，使頭部和腦部受傷的統(tǒng)稱，在全身 各部位損傷中，其發(fā)生率僅次于四肢損傷。傷情復(fù)雜嚴(yán)重，致殘率和死 亡率較高。多見于交通、工礦、高空作業(yè)等事故，自然災(zāi)害、爆炸、火器傷、 墜落、跌倒以及各種銳器、鈍器對頭部的傷害。經(jīng)搶救治療，大局部患 者雖然幸存下來，但常遺留有不同程度的神經(jīng)功能障礙。諸如意識、運 動、感覺、言語、認(rèn)知功能、排便排尿等方面的障礙。二、常見病因(1)直接損傷是指暴力直接作用于顱腦造成的損傷

2、，根據(jù)力的作用 方向不同，分為加速性損傷，減速性損傷和擠壓性損傷。A：加速性損傷：暴力打擊后頭部由靜止轉(zhuǎn)為運動，損傷效應(yīng)為： 打擊部位的沖擊點傷；暴力作用對側(cè)的對沖性損傷。前者損傷重。B：減速性損傷：運動的頭部突然撞在外物上，頭部由運動轉(zhuǎn)為靜止， 損傷效應(yīng)主要為對沖性腦損傷，其次為局部的沖擊點傷。C：擠壓傷：頭部兩側(cè)相對的外力擠壓而致傷，多見于產(chǎn)傷。(2)間接損傷是指暴力作用不在頭部，而在遠離頭部的身體其他部 位而后傳遞到顱腦造成的顱腦損傷，是特殊而嚴(yán)重的損傷類型。包括頭首選地塞米松，一次10mg,以后每6小時一次，一周后逐漸停藥。 其次可選用氫化可的松，5%葡萄糖或生理鹽水稀釋后靜脈滴注，1

3、00 800mg/天。大劑量激素應(yīng)用可能導(dǎo)致胃腸道出血，糖代謝障礙，免疫系 統(tǒng)抑制，皮膚損傷及創(chuàng)口愈合延遲。（4）腦功能保護：應(yīng)用腦代謝功能活化劑，如此硫醇、甲氯芬酯和 胞磷膽堿等，具有復(fù)活及增強腦代謝，適度地刺激腦神經(jīng)功能，改善腦 血流作用。應(yīng)用神經(jīng)生長因子，具有促神經(jīng)突起生長和神經(jīng)元細胞數(shù)目 增多作用。神經(jīng)節(jié)昔脂具有保持膜結(jié)構(gòu)功能，對鈣離子具有高度親和力， 減少鈣離子內(nèi)流；調(diào)節(jié)營養(yǎng)因子，促進神經(jīng)再生，減少病灶周圍細胞死 亡和調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)功能。（5）冬眠亞低溫療法：將體溫控制在3234T,對嚴(yán)重腦挫裂傷， 腦干或丘腦損傷伴高熱和去大腦強直患者，有較好治療作用。冬眠亞低 溫療法除可使腦血流量下

4、降，腦體積縮小，顱內(nèi)壓降低外，還可以降低 腦代謝率，增加腦缺氧的耐受性，改善細胞通透性防止腦水腫發(fā)生開展。 常用的冬眠合劑有冬眠I號（氯丙嗪50mg,異丙嗪50mg,哌替味lOOmg）, 冬眠H號（異丙嗪50mg,哌替咤lOOmg,海得琴0. 6mg）,冬眠HI號（異 丙嗪50mg,哌替唳lOOmg）,冬眠IV號（異丙嗪50mg,哌替唳lOOmg,乙 酰丙嗪20mg）o（6）高壓氧治療：高壓氧治療是指在高壓氧艙內(nèi)1個大氣壓以上的 純氧，通過人體血液循環(huán)以攜帶更多的氧到病損組織和器官，增加血氧 彌散和組織內(nèi)的氧含量，迅速改善和糾正組織缺氧，防止或減輕缺氧性 損害的發(fā)生和開展，促進病損組織的修復(fù)和

5、功能恢復(fù)，從而到達治療或 搶救的目的。顱腦外傷患者在生命體征穩(wěn)定的前提下，排除顱內(nèi)活動性出血，早 期高壓氧治療是一個重要原那么。最正確治療時間為傷后3天內(nèi)。重型顱腦 外傷高壓氧治療壓力為0.20. 25MPa, 60分鐘，1次/日，1012次為 1個療程。高壓氧通過改善病灶區(qū)腦組織缺氧，減輕腦水腫、降低顱內(nèi) 壓力，糾正缺氧，促進代謝而恢復(fù)神經(jīng)電位活動；促進側(cè)支循環(huán)的形成， 保持損傷病灶周圍的缺血半影區(qū)的神經(jīng)細胞產(chǎn)生腦保護作用。七、護理措施1.非手術(shù)治療護理措施(1)嚴(yán)密觀察生命體征，意識、瞳孔及時發(fā)現(xiàn)病情變化。(2)注意病情變化：顱腦損傷的病情特點是多變、易變、突變、難以預(yù)測，即使已經(jīng)手 術(shù)多

6、天的患者仍可在手術(shù)后出現(xiàn)突然變化，因此有效、及時的病情動態(tài) 觀察有著重要的意義。一般顱腦損傷病情觀察為72小時，以后根據(jù)病情 和醫(yī)囑繼續(xù)觀察。(3)顱內(nèi)壓增高的動態(tài)觀察：顱腦損傷引起的血腫、腦挫裂傷或腦組織腫脹引起顱腔容積與顱內(nèi) 容物體積之間的平衡失調(diào)，超過生理調(diào)節(jié)功能的限度時出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高, 當(dāng)顱內(nèi)壓1.76kPa(180mmH20)時，患者可出現(xiàn)劇烈頭痛、噴射性嘔吐、 血壓升高(收縮壓升高)，在觀察過程中如發(fā)現(xiàn)這些先兆病癥時要警惕腦 疝的發(fā)生，及時與醫(yī)生聯(lián)系采取措施。(4)意識觀察：意識改變是顱腦損傷患者最常見的體征之一。它往往能反映大腦皮 質(zhì)和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的功能狀態(tài)。根據(jù)意識動態(tài)觀察可判

7、斷傷情的轉(zhuǎn)歸。 意識障礙的類型在臨床上可分為清醒、嗜睡、淺昏迷、中昏迷、深昏迷。 可以通過對話、呼喚姓名、定時及定向力測定來判斷，對昏迷患者通過疼痛刺激(如針刺、壓眶上神經(jīng)、壓胸骨柄等) 后觀察其有無呻吟、皺眉、肢體運動及各種反射(吐咽反射、咳嗽反射、 睫毛反射等)的出現(xiàn)。清醒后患者又出現(xiàn)嗜睡一淺昏迷一深昏迷提示顱 內(nèi)有血腫形成，需立即手術(shù)治療。腦干損傷患者處于昏迷狀態(tài)，逐漸出 現(xiàn)咳嗽、吞咽等生理反射，肢體出現(xiàn)運動，病理征消失，這些征象說明 病情在好轉(zhuǎn)。相反，原來清醒的轉(zhuǎn)為嗜睡，對周圍反響遲鈍，躁動的轉(zhuǎn) 為安靜、昏睡，并出現(xiàn)病理征，那么提示病情在惡化。(5)癲癇發(fā)作的患者應(yīng)注意觀察發(fā)作前的征兆

8、，發(fā)作時注意保持呼吸道通暢，保護患者 的平安，及時遵醫(yī)囑使用抗癲癇藥物，并給予患者吸氧，糾正癲癇發(fā)作 所致的腦缺氧情況，發(fā)作后準(zhǔn)確記錄癲癇發(fā)作及持續(xù)的時間以及發(fā)作類 型等。(6)注意觀察有無上消化道出血等并發(fā)癥的發(fā)生。(7)早期發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性顱內(nèi)出血和顱內(nèi)壓增高，及時進行手術(shù)治療。(8)早期發(fā)現(xiàn)繼發(fā)腦神經(jīng)損害，及時處理。(9)保護患者平安對于癲癇和躁動不安的患者，應(yīng)給予專人護理。在癲癇發(fā)作時應(yīng)注意保護患者。煩躁患者床旁加床欄，適當(dāng)約束防止患者受傷。(10)解除呼吸道梗阻，防止誤吸。患者置于側(cè)臥位，床旁備吸引器，隨時吸出患者嘔吐物，口鼻腔 分泌物、血塊等。立即給患者吸痰。必要時置口咽通氣道或行氣管插

9、管。注意觀察患者的血氧飽和度。(11)高熱患者給予物理降溫或遵醫(yī)囑給予降溫藥物治療。(12)藥物治療的護理應(yīng)用脫水藥物的護理：在神經(jīng)外科脫水治療中，20%甘露醇為常用的脫水藥物，其次為甘油 果糖等。由于脫水藥物的藥理作用及神經(jīng)外科疾病特點，護士在使用20% 甘露醇等脫水藥物時需注意如下幾點。a.保證輸液速度：20%甘露醇能夠提高血漿滲透壓，形成血管及腦組織之間的滲透壓差, 導(dǎo)致腦、腦脊液水分進入血管內(nèi)，從而降低顱內(nèi)壓和腦脊液容量及其壓 力。1g甘露醇可產(chǎn)生滲透濃度為5. 5m0sni/L,注射100g甘露醇可使 2000ml細胞內(nèi)水轉(zhuǎn)移至細胞外，尿鈉排泄50go甘露醇注射后1020分 鐘顱內(nèi)壓

10、開始下降，半小時將至最低水平，1小時開始回升,48小時回 升到用藥前的水平。臨床中甘露醇的輸注速度以10-15ml/min為宜。為 保證甘露醇的滴速。在輸液時選擇型號合適的靜脈留置針，向患者及家 屬講明快速輸注的目的，防止家屬調(diào)整滴速。b.靜脈血管的選擇：由于甘露醇滴速較快，易刺激局部產(chǎn)生疼痛，嚴(yán)重者發(fā)生靜脈炎， 使靜脈變硬。因而在靜脈穿刺時，宜選擇較相直的靜脈，由于靜脈管徑 及血流因素，可減輕藥液對血管壁的刺激，減少靜脈炎的發(fā)生。e.注意病情觀察：由于20%甘露醇為滲透性脫水劑，使組織間隙的水分向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移, 可引起一過性血壓升高，誘發(fā)繼續(xù)出血。另外，甘露醇使血腫以外的組 織脫水后，使血腫.

11、腦組織間的壓力梯度增大，從而促使血腫擴張或加重 活動性出血。在護理過程中，護士密切巡視患者，注意患者的意識、精 神狀態(tài)、血壓、脈搏的變化。另外，注意患者是否出現(xiàn)神志冷淡、煩躁 不安、尿量減少等病癥，警惕水電解質(zhì)紊亂、腎功能損害等藥物不良反 應(yīng)，及時通知醫(yī)生進行檢查及處理。應(yīng)用激素藥物的護理：由于有些糖皮質(zhì)激素，具有很強的抑制脂質(zhì)過氧化作用，維持細胞 膜與細胞器膜的穩(wěn)定性，維持細胞內(nèi)外鈣、鈉、鉀、氯等離子穩(wěn)態(tài)平衡， 維持腦組織血流量及改善Na+-K+-ATP酶的功能，保護神經(jīng)細胞的有氧代 謝，使腦水腫得到改善等功能。針對神經(jīng)外科患者進行激素治療時，護 士需要嚴(yán)格遵照醫(yī)囑給藥，給藥期間注意有無因應(yīng)

12、用激素誘發(fā)應(yīng)激性潰 瘍、感染等不良反響。(13)心理護理：對清醒患者作適當(dāng)?shù)慕忉?，讓患者知道某些病癥可隨時間的延長而 逐漸消失，以清除患者的恐懼心理，對于昏迷患者，應(yīng)主動撫慰家屬， 穩(wěn)定家屬的情緒。(14)健康宣教輕型患者應(yīng)鼓勵其盡早自理生活和恢復(fù)活動，注意勞逸結(jié)合：癱 瘓患者制定具體計劃，指導(dǎo)協(xié)助肢體功能的鍛煉。原發(fā)性顱腦損傷有的可留下不同程度的后遺癥，某些病癥可隨時 間的延長而逐漸消失。對有自覺病癥的患者，應(yīng)與患者及家屬及時溝通， 給予適當(dāng)?shù)慕忉尯蛯捨?，鼓勵患者保持樂觀情緒，主動參與社交活動。有癲癇發(fā)作者不能單獨外出，應(yīng)按醫(yī)囑長期定時服用抗癲癇藥物。如原有病癥加重時應(yīng)及時就診。36個月后門

13、診影像學(xué)復(fù)查。2.手術(shù)治療護理措施(1)術(shù)前護理措施心理護理：解釋手術(shù)的必要性、手術(shù)方式、考前須知：鼓勵患者 表達自身感受：教會患者自我放松的方法：針對個體情況進行針對性心 理護理：鼓勵患者家屬和朋友給予患者關(guān)心和支持。飲食護理：急行手術(shù)者應(yīng)該立即禁食禁飲：擇期手術(shù)者術(shù)前8小 時禁食禁飲：飽胃患者應(yīng)行胃腸減壓，防止麻醉后食物反流引起窒息。術(shù)前檢查：協(xié)助完善相關(guān)術(shù)前檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能檢查、心肺功 能、磁共振、CT等。術(shù)前準(zhǔn)備：a.父叉配血，以備術(shù)中用血;b.進行抗生素皮試，以備術(shù)中、術(shù)后用藥；c.剃頭、備皮、剪指甲、更換清潔病員服；d.遵醫(yī)囑帶入術(shù)中用藥；e.測生命體征，如有異?；蚧?/p>

14、者發(fā)生其他情況，及時與醫(yī)生進行聯(lián) 系；遵醫(yī)囑給予術(shù)前用藥；g.準(zhǔn)備好病歷、CT片、MRI片等以便帶入手術(shù)室。與手術(shù)室人員進行患者、藥物核對后，送入手術(shù)室。（2）術(shù)后護理措施全麻術(shù)后護理常規(guī)：了解麻醉和手術(shù)方式，術(shù)中情況、切口和引流情況；持續(xù)吸氧2 3L/min,持續(xù)或間斷吸氧，能夠改善腦缺氧，使腦血管收縮，降低腦血 流量；持續(xù)心電監(jiān)測生命體征。傷口觀察及護理：觀察傷口有無滲血滲液，假設(shè)有異常應(yīng)及時通知醫(yī)生并更換敷料：觀 察頭部體征，有無頭痛、嘔吐等。飲食護理：術(shù)后6小時內(nèi)禁食禁飲，6小時后遵醫(yī)囑更改飲食。各管路觀察及護理：輸液管保持通暢，留置針妥善固定，注意觀察穿刺部位皮膚，尿管 按照尿管護理

15、常規(guī)進行，一般清醒患者術(shù)后第2日可拔出尿管，拔后注 意關(guān)注患者自行排尿情況。疼痛護理：評估患者疼痛情況.注意頭痛的部位、性質(zhì)，結(jié)合生命體征等綜合判 斷?；A(chǔ)護理：做好口腔護理、尿管護理、定時翻身、霧化、患者清潔等工作。癲癇的觀察和護理。高顱內(nèi)壓的觀察及護理。藥物治療護理：同術(shù)前藥物治療護理。3.并發(fā)癥的處理及護理(1)上消化道出血臨床表現(xiàn)：患者胃管內(nèi)抽出咖啡色胃內(nèi)容物，患者出現(xiàn)柏油樣便、 腹脹、腸鳴音亢進，重者可有嘔血或大量便血，面色蒼白，脈搏快速， 血壓下降等休克征象。處理：嚴(yán)密觀察生命體征；遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥和抑制胃酸分泌的 藥物：經(jīng)胃管用冰鹽水反復(fù)抽吸后注入云南白藥等藥物止血；必要時行 胃

16、腸減壓，并做好大量失血的各項搶救準(zhǔn)備工作。(2)癲癇的護理：癲癇發(fā)作的患者應(yīng)注意觀察發(fā)作前的征兆，發(fā)作 時注意保持呼吸道通暢，保護患者的平安，及時遵醫(yī)囑使用抗癲癇藥物， 并給予患者吸氧，糾正癲癇發(fā)作所致的腦缺氧情況，發(fā)作后準(zhǔn)確記錄癲 癇發(fā)作及持續(xù)的時間以及發(fā)作類型等。(3)顱內(nèi)壓增高的護理遵醫(yī)囑按時測量生命體征，嚴(yán)密觀察患者神志、瞳孔及生命體征 的變化?；颊叱霈F(xiàn)意識障礙加深，呼吸、脈搏減慢，而血壓升高等顱內(nèi)壓 增高典型表現(xiàn)，經(jīng)常提示有顱內(nèi)血腫或急性水腫，應(yīng)立即通知醫(yī)生采取 處理。(4)肺部感染臨床表現(xiàn)：患者常有發(fā)熱、痰多，血象增高，肺部出現(xiàn)干、濕啰 音，胸部x線有助于診斷。處理：鼓勵患者咳嗽排

17、痰，協(xié)助患者定時翻身、叩背：不能有效 地清除呼吸道分泌物的患者，應(yīng)給予負壓抽吸，必要時可行氣管插管或 氣管切開，有利于保持呼吸道通暢：痰液黏稠者可行霧化吸入：加強口 腔護理，以免口咽部細菌誤吸入下呼吸道造成感染。(5)下肢深靜脈血栓臨床表現(xiàn)：下肢水腫、淺靜脈怒張、患肢脹痛。處理：嚴(yán)密觀察肢體皮膚溫度、色澤、彈性及肢端動脈搏動情況； 抬高患肢，給患者穿彈力襪或間斷使用抗血栓壓力泵以促進靜脈血回流; 一旦發(fā)生深靜脈血栓，下肢應(yīng)抬高制動，局部濕熱敷，禁止按摩。顱與脊柱連接處損傷、揮鞭性損傷、創(chuàng)傷性窒息和暴震傷等。A：揮鞭樣損傷：頭部受力后沿力作用的方向往復(fù)運動，引起顱頸交 界處的剪應(yīng)力傷。慣性作用尚

18、可使腦內(nèi)不同結(jié)構(gòu)的界面上發(fā)生剪應(yīng)力性 損傷。B：顱頸連接處損傷：臀或雙足著地的墜落傷時，暴力沿脊柱傳達至 枕骨踝部，致枕骨大孔環(huán)形陷入骨折，后組腦神經(jīng)和延髓和（或）上頸 髓損傷。C：胸部擠壓傷：即創(chuàng)傷性窒息。胸部突受壓力沖擊，上腔靜脈血逆 行注入顱內(nèi)，致使顱內(nèi)出血。三、病理生理.中樞系統(tǒng)：在原發(fā)性腦創(chuàng)傷的局灶性區(qū)域，腦血流（CBF）和腦 氧代謝率（CMR02）降低。隨著顱內(nèi)壓（ICP）升高，顱內(nèi)更多的組織出 現(xiàn)低灌注和低代謝；當(dāng)ICP持續(xù)升高時，CBF自主調(diào)節(jié)能力被削弱； 同時合并的低血壓將進一步加重腦組織缺血；血腦屏障破壞導(dǎo)致的血 管源性腦水腫和缺血導(dǎo)致的細胞毒性腦水腫將進一步增高ICP,從

19、而加 重腦組織缺血和缺氧，甚至引起致命性的腦疝。.循環(huán)系統(tǒng)：由于繼發(fā)性交感神經(jīng)興奮和/或顱內(nèi)高壓引起的庫欣反 射，存在低血容量的閉合性顱腦創(chuàng)傷患者常表現(xiàn)為高血壓和心動過緩。 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用、甘露醇和速尿的降顱壓措施、翻開硬腦膜的手術(shù) 操作和/或合并其他器官損傷致大量失血時，都可使TBI患者出現(xiàn)嚴(yán)重 的低血壓、心動過速、心律失常和心排血量下降。心電圖常見T波、U波、 ST段、QT間期等異常表現(xiàn)。.呼吸系統(tǒng)：顱腦創(chuàng)傷患者可出現(xiàn)低氧血癥和異常的呼吸模式（如 自主過度通氣），并經(jīng)常伴有惡心嘔吐和反流誤吸。交感神經(jīng)興奮可引起 肺動脈高壓，導(dǎo)致神經(jīng)源性肺水腫。.體溫：發(fā)熱可進一步加重腦損傷。四、臨床分

20、類（1）臨床應(yīng)用分類1）開放性損傷（頭皮挫傷、裂傷、撕脫傷、開放性顱骨骨折）。2）閉合性損傷（頭皮下血腫、帽狀腱膜下血腫、骨膜下血腫、顱骨 線狀骨折、凹陷骨折、無內(nèi)開放的顱底骨折）。3）開放性顱骨與腦損傷（火器性顱腦穿透傷或非穿透傷）。4）開放性顱底骨折。5）閉合性原發(fā)性腦損傷（腦震蕩、腦挫裂傷、彌散性軸索損傷、原 發(fā)性腦受壓即單純凹陷性骨折或乒乓凹陷）。6）閉合性原發(fā)性腦損害（單發(fā)硬膜下、硬膜外、腦內(nèi)、腦室內(nèi)血腫、 顱內(nèi)多發(fā)血腫、遲發(fā)性血腫、腦水腫腫脹）。（2）按照是否原發(fā)進行分類1）原發(fā)性顱腦外傷：指機械撞擊和加速減速擠壓作用于顱骨和腦組 織立即造成的局灶性或彌散性損傷，主要有腦震蕩、彌漫

21、性軸索損傷、 腦挫裂傷、原發(fā)性腦干損傷及下丘腦損傷。2）繼發(fā)性顱腦外傷：通常在原發(fā)性顱腦創(chuàng)傷后數(shù)分鐘、數(shù)小時或數(shù) 天后發(fā)生的神經(jīng)組織的進一步損傷。繼發(fā)性損傷包括：全身情況：低 氧血癥、高碳酸血癥或低血壓；形成硬膜外、硬膜下、腦內(nèi)血腫或血 腫增大；持續(xù)的顱內(nèi)高壓病癥。腦缺血和缺氧是導(dǎo)致和加重繼發(fā)性腦 損傷的主要原因。(3)傷情輕重分類:按昏迷時間、陽性體征及生命體征表現(xiàn)分為輕、 中、重、特重4型。(4)昏迷程度分類：GCS昏迷分級。格拉斯哥評分(GCS)是醫(yī)學(xué)上評估病人昏迷程度的方法，在臨床上主 要用于評估腦外傷病人的病情及預(yù)后，是由英國格拉斯哥大學(xué)的兩位神 經(jīng)外科教授Graham Teasda

22、le與Bryan J Jennett在1974年創(chuàng)造的測 評昏迷的方法。GCS包括睜眼反響、運動反響和語言反響3個局部，總分最高15分， 最低3分。臨床上常用GCS量表對顱腦患者進行分型，其中1315分為 輕型，912分為中型，38分為重型，GCS4分表示預(yù)后不良。GCS量 表因其量化指標(biāo)少，具有簡單便于記憶的突出優(yōu)點。(5)顱腦損傷按照嚴(yán)重程度：包括腦震蕩，腦挫裂傷，顱內(nèi)血腫、 腦水腫、腦疝等。A：腦震蕩：通常是指頭部受到外力打擊后，即刻出現(xiàn)短暫的腦功能 障礙，并可導(dǎo)致短暫昏迷、近事遺忘、以及頭痛、惡心、嘔吐、認(rèn)知和 情感障礙等一系列病癥，但神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性發(fā)現(xiàn)。.短暫的意識喪失，一般不超

23、過半小時。.近事遺忘，即對受傷前后的經(jīng)過不能回憶。.神經(jīng)病癥如頭痛、惡心嘔吐、眩暈、畏光、乏力等。.植物神經(jīng)紊亂如心慌、血壓下降、面色蒼白、冷汗等。.精神病癥如煩躁、悲傷、抑郁、緊張、焦慮、興奮等。B：腦挫裂傷是腦挫傷和腦裂傷的統(tǒng)稱，腦挫傷指軟腦膜尚完整者； 腦裂傷指軟腦膜、血管和腦組織同時有破裂，伴有外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出 血。(兩者常同時并存，臨床上又不易區(qū)別，故常合稱為腦挫裂傷)(1)意識障礙:傷后立即出現(xiàn)，意識障礙的程度與時間與損傷程度、 范圍直接相關(guān)。一般以30分鐘為限。(2)局灶性病癥與體征：依損傷部位和程度而定，有偏癱、失語等。(3)頭痛、惡心、嘔吐：與顱內(nèi)高壓、蛛網(wǎng)膜下腔出血有關(guān)或

24、植物 神經(jīng)功能紊亂，要注意排除血腫。(4)生命體征：輕中度挫傷生命體征變化不明顯；重度挫傷出現(xiàn)繼 發(fā)性腦水腫或顱內(nèi)血腫f ICP t f BP t、P (、R I、瞳孔不等大及錐體束 征，應(yīng)高度懷疑腦疝可能。(5)腦膜刺激：蛛網(wǎng)膜下腔出血所致，頭痛、畏光，腦膜刺激征(+ )。C：顱內(nèi)血腫分為硬膜外血腫、硬膜下血腫、顱內(nèi)血腫和腦室內(nèi)血腫。1、硬腦膜外血腫；意識障礙：昏迷-清醒-再昏迷;顱內(nèi)壓ICP升高; 動眼N損傷引起患側(cè)瞳孔散大；錐體束征：病變對側(cè)傷后一段時間出現(xiàn) 或呈進行性加重的肢體活動障礙。CT檢查，可發(fā)現(xiàn)在硬膜與顱骨之間有一雙凸鏡或弓形高密度陰影, 可有腦室受壓，中線移位情況。2、硬腦膜

25、下血腫；意識障礙：進行性加重；ICP增高；瞳孔改變；神 經(jīng)系統(tǒng)體征；CT：腦外表出現(xiàn)半月性、新月性的高密度影。3、腦內(nèi)血腫：主要由腦挫裂傷導(dǎo)致的腦實質(zhì)內(nèi)血腫，臨床表現(xiàn)同硬 膜下血腫。D：腦水腫：腦損害病癥：多發(fā)生在局部腦挫裂傷灶的周圍。常見的病癥為癲癇 與癱瘓病癥加重，或因水腫范圍擴大，涉及語言運動中樞引起運動性失 語。腦損傷后，如病癥逐漸惡化，應(yīng)多考慮腦水腫所致。彌漫性腦水腫， 可因局限性腦水腫未能控制，繼續(xù)擴展為全腦性，或一開始即為彌漫性 腦水腫。顱內(nèi)壓增高病癥：表現(xiàn)為頭痛、嘔吐加重，躁動不安，嗜睡甚至昏 迷。眼底檢查可見視乳頭水腫。早期出現(xiàn)生命體征變化，脈搏與呼吸減 慢，血壓升高的代償病

26、癥，如腦水腫與顱內(nèi)壓高繼續(xù)惡化那么可導(dǎo)致發(fā)腦 水腫生腦疝。其他病癥：腦水腫影響額葉、顆葉、丘腦前部可以引起精神障礙， 嚴(yán)重者神志不清、昏迷。顱內(nèi)壓增高也可引起精神病癥。有時體溫中度 增高，腦水腫累及丘腦下部，可引起丘腦下部損害病癥。E：腦疝腦疝為最嚴(yán)重的表現(xiàn)，小腦幕切跡疝最常見，表現(xiàn)為對側(cè)肢體偏癱 和進行性意識惡化，最終導(dǎo)致腦干功能性衰竭。小腦扁桃體疝那么因后顱窩占位性病變或幕上占位性病變導(dǎo)致全顱內(nèi) 壓增高所致，出現(xiàn)血壓升高，雙側(cè)錐體束征，急性者常突發(fā)呼吸障礙、 昏迷，甚至迅速死亡。五、臨床表現(xiàn)1、意識障礙：2、頭痛、嘔吐受傷局部可有疼痛。但頭部多呈持續(xù)脹痛，常伴有惡心和噴射狀嘔 吐。3、生命

27、體征改變體溫、呼吸、脈搏、血壓可以反響顱腦損傷的程度。生命體征正常 或輕微變化多表示傷情較輕，病情平穩(wěn)；生命體征變化較大多提示病情 危重，急需處理，如血壓升高、脈壓差加大，心率緩慢或異常加快，呼 吸深慢和節(jié)律不規(guī)整等。4、眼部征象由于顱腦損傷病人多有昏迷，觀察瞳孔、眼球運動及眼底改變可較 客觀地了解病情。瞳孔：正常人直徑為3-4mm,小兒略大，雙側(cè)等大等圓；腦疝時，早 期：患側(cè)瞳孔縮小，光反射遲鈍。晚期：瞳孔散大，光反射消失。一側(cè) 瞳孔大，伴意識障礙，多是小腦幕切跡疝。正常眼球位置對稱，各方向運動靈活，如有同向凝視或固定，或視 軸散開等提示顱內(nèi)受損。眼底檢查如發(fā)現(xiàn)視乳頭水腫、出血等提示顱內(nèi)高壓

28、或眼球內(nèi)受傷。5、神經(jīng)系統(tǒng)局灶病癥與體征顱腦受傷后可以出現(xiàn)一種或多種病癥：隨意運動、言語、精神活動 的異常；失語、書寫不能；記憶力、計算能力差；軀體麻木、肢體單癱 或偏癱、肌張力失調(diào)；尿崩、高熱、消化道出血；全身強直；共濟運動 失調(diào)；吞咽不能、聲音嘶啞，口角歪斜等。六、急救與治療及時、正確地處理急性顱腦損傷能明顯改善患者預(yù)后，所謂“及時”、“正確”應(yīng)當(dāng)包括：現(xiàn)場急救首先要處理傷后發(fā)生的誤吸、舌后墜和呼 吸暫停等，及由此而導(dǎo)致的缺氧、二氧化碳蓄積。.急救原那么及急救處理急救原那么：先救命后治病；先穩(wěn)定生命體征后病因治療；選用最快 捷有效的診斷治療方法保持呼吸道通暢，解除呼吸道梗阻，清楚口鼻腔異物，必要時建立 人工氣道，人工或機械輔助呼吸。頭部及其他部位傷口應(yīng)立即進行止血包扎。如果血壓較低需要建立輸液通道，防治休克。必要的全身檢查，以便確定是否存在多發(fā)傷，確定優(yōu)先處理