1、心內(nèi)科值班吳鴻誼體征血壓脈搏 心率 心音 雜音呼吸呼吸音 啰音雙下肢浮腫心電圖常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)，對(duì)于心肌梗塞患者需行18導(dǎo)聯(lián)；心律失常最好有長導(dǎo)聯(lián)（II、V1）注意比較（例如胸痛時(shí)與正常時(shí)比較）注意動(dòng)態(tài)隨訪（例如胸痛時(shí)，胸痛緩解后）標(biāo)記時(shí)間BNPBNP前體分解為BNP和NT-proBNP協(xié)助判斷心源性呼吸困難的生化指標(biāo) BNP100ug/ml 心源性呼吸困難可能性小 BNP400ug/ml 有助診斷心源性呼吸困難NT-proBNP缺陷比較多，通過腎臟代謝，受年齡影響比較大，還沒有明確的判斷范圍 D-二聚體鑒別急性胸痛D-二聚體小于0.5mg/ml，可以排除肺栓塞在主動(dòng)脈夾層中也有一定的意義，95%

2、的主動(dòng)脈夾層伴有D-二聚體的升高其他電解質(zhì)，尤其是血鉀，對(duì)于利尿劑的使用，心律失常的原因，及西地蘭和可達(dá)龍等抗心律失常藥物的應(yīng)用有意義 低血鉀是電復(fù)律的禁忌，慎用可達(dá)龍及西地蘭腎功能：心功能不全的患者，關(guān)系到利尿劑、ACEI、ARB和地高辛的使用冠狀動(dòng)脈造影及PCI術(shù)前需了解糞OB、腎功能及凝血功能一般穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，單純冠脈造影患者不留鞘管回病房，如果進(jìn)行過介入治療或者血管內(nèi)超聲檢查的如果不放置閉合器留鞘回病房，術(shù)后觀察傷口、足背動(dòng)脈 為什么？6小時(shí)后拔鞘管，低分子肝素在拔鞘管后使用，拔鞘管后制動(dòng)24小時(shí)冠脈造影及PCI后迷走反射：出汗、惡心、胸悶伴心率減慢、血壓下降 建立靜脈通路，補(bǔ)液，給

3、予阿托品靜推（至少0.5mg），可多次使用，一般不超過2mg；迷走反射往往為一過性，在給予補(bǔ)液和使用阿托品后多數(shù)能緩解，注意要排除心包填塞，急性心包填塞早期也可表現(xiàn)為心率減慢 冠脈造影及PCI后休克：心源性休克失血性休克，表現(xiàn)煩躁不安，惡心嘔吐，心率加快，四肢濕冷，脈搏細(xì)弱建立靜脈通路，補(bǔ)液（晶體液），多巴胺升壓，觀察傷口有無出血（馬上壓迫），及時(shí)床旁心超了解有無心包填塞心源性休克原因：心包填塞急性支架內(nèi)血栓形成，一定要行心電圖室上速射頻消融術(shù)穿刺右側(cè)股靜脈和左側(cè)鎖骨下靜脈左側(cè)旁道需要穿刺右側(cè)股動(dòng)脈 靜脈制動(dòng)6-8小時(shí)，動(dòng)脈制動(dòng)8-12小時(shí)術(shù)后服用阿司匹林100mg qd一個(gè)月胸痛：射頻損傷可

4、以引起胸痛，和呼吸有關(guān)，注意排除氣胸和心包滲血房顫射頻消融術(shù)術(shù)前抗凝：沒有危險(xiǎn)因素的陣發(fā)性房顫，術(shù)前三天低分子肝素必做的檢查：經(jīng)胸心超/肺靜脈CT/食道心超穿刺右側(cè)股靜脈和左側(cè)鎖骨下靜脈右下肢制動(dòng)10小時(shí)左右不少患者術(shù)后會(huì)訴胸痛，消融可以引起，注意排除氣胸/心包填塞胸痛問診及體征/心電圖心絞痛/心肌梗塞/主動(dòng)脈夾層/肺動(dòng)脈栓塞/胃食管返流心絞痛的定義？冠心病/心肌橋/冠脈痙攣/肥厚性心肌病/主動(dòng)脈瓣狹窄/二尖瓣脫垂 不超過半小時(shí)/及時(shí)給予含服硝酸甘油/無心肌損傷心肌梗塞的定義？ST段抬高型，及時(shí)開通 超過半小時(shí)緩解的胸痛，注意隨訪心電圖、檢查心肌酶譜及D-二聚體胸痛問診/體征/心電圖心絞痛/心

5、肌梗塞/主動(dòng)脈夾層/肺動(dòng)脈栓塞/胃食管返流心絞痛的定義？冠心病/心肌橋/冠脈痙攣/肥厚性心肌病/主動(dòng)脈瓣狹窄/二尖瓣脫垂 不超過半小時(shí)/及時(shí)給予含服硝酸甘油/無心肌損傷心肌梗塞的定義？ST段抬高型，及時(shí)開通 超過半小時(shí)不緩解的胸痛，注意隨訪心電圖、檢查心肌酶譜及D-二聚體硝酸甘油小劑量擴(kuò)張靜脈，大劑量擴(kuò)張動(dòng)脈，2-5min起效，持續(xù)5-10min從10ug/min開始，一般不超過200ug/min可以引起頭痛，老年人尤其合并使用利尿劑可出現(xiàn)暈厥，可以反射性心率加快禁忌：嚴(yán)重貧血，顱內(nèi)壓過高，二尖瓣/主動(dòng)脈瓣狹窄引起的心功能不全，肥厚梗阻性心肌病心肌橋患者使用硝酸酯可加重缺血癥狀急性左心衰處理利

6、尿：速尿20-80mg/丁脲胺1-2mg/托拉塞米10-40mg；注意血鉀/血壓西地蘭：對(duì)于伴有快房顫效果好，未使用洋地黃類藥物，可予0.4mg加入NS20ml中靜推，平時(shí)服用洋地黃類藥物，可予0.2mg 低血鉀、腎功能不全慎用/10-30min起效血管擴(kuò)張及正性肌力藥物：硝酸甘油/硝普鈉/多巴胺/多巴酚丁胺洋地黃的使用未使用過的第一次可以給予NS20ml+西地蘭0.4mg靜脈推，平時(shí)服用洋地黃類藥物的可予0.2mg一般24小時(shí)總量不超過1.2mg高齡、腎功能不全的患者減量洋地黃類藥物使用的禁忌癥多巴胺/多巴酚丁胺多巴胺：10ug/kg/min收縮周圍動(dòng)脈，心率加快明顯；在心功能不全一般使用中

7、小劑量（0.5-5ug/kg/min）；主要用于血壓正常或者降低的患者（60-120mg）多巴酚丁胺：一般2.5-10ug/kg/min，會(huì)加快心率（80-160mg）急性左心功能不全不少患者利尿/強(qiáng)心/擴(kuò)血管不能改善：急性心肌梗塞患者，心梗后患者，頑固性心衰嗎啡：3-5mg靜推，注意呼吸抑制 呼吸性哮喘禁用/肺氣腫、高齡患者慎用喘定/激素：伴有哮鳴音注意血?dú)夥治?，必要時(shí)面罩輔助通氣糾正缺氧，糾正酸中毒陣發(fā)性室上速注意有無血流動(dòng)力學(xué)異常/心動(dòng)過緩/電解質(zhì)可先予刺激迷走反射藥物：NS20ml+心律平70mg；NS20ml+西地蘭0.4mg；NS20ml+異搏定5mg；后兩者不能用于旁道引起的室上

8、速；靜注阿拉明？；亦可使用可達(dá)龍電復(fù)律快心室率房顫注意有無血流動(dòng)力學(xué)異常/心動(dòng)過緩/電解質(zhì)陣發(fā)性還是持續(xù)性明確的初次發(fā)作陣發(fā)性房顫予藥物轉(zhuǎn)復(fù)： NS20ml+心律平70mg；可達(dá)龍治療 房顫持續(xù)48小時(shí)不轉(zhuǎn)復(fù)，改為控制心室率 其他的一線用藥是主張控制心室率： NS20ml+西地蘭0.4mg；NS20ml+異搏定5mg；可達(dá)龍靜脈使用低血鉀、QT間期延長慎用可以用于器質(zhì)性心臟病，起效慢，注意致心律失常副作用NS20ml+可達(dá)龍150mg靜脈推，然后1mg/min維持6小時(shí)，以后0.5mg/min（250ml+450mg10d/min，然后500ml+450mg10d/min）每日維持量不超過70

9、0mg（第一日除外）使用期間注意隨訪心電圖（QT間期）快心室率房撲注意有無血流動(dòng)力學(xué)異常/心動(dòng)過緩/電解質(zhì)轉(zhuǎn)律：心律平/可達(dá)龍控制心室率：西地蘭/異搏定/beta受體阻滯劑 （洋地黃類控制房撲心室率效果差）持續(xù)超過48小時(shí)，給予控制心室率寬QRS波心動(dòng)過速比較竇律時(shí)的心電圖在無法鑒別是室性還是室上性的情況下，按照室性心動(dòng)過速處理可使用：利多卡因/心律平/可達(dá)龍?jiān)绮话闱闆r下，房早/室早無需特殊處理，注意電解質(zhì)及有無急性病因（心肌炎/心肌損傷/藥物因素）頻發(fā)室早、多源性室早：無器質(zhì)性心臟病可用利多卡因，有器質(zhì)性心臟病可用可達(dá)龍靜脈使用利多卡因?qū)Ω]房結(jié)房室結(jié)影響小用于無明顯器質(zhì)性心臟病患者50-100mg靜脈推，然后1-4mg/min維持對(duì)于利