1、醫(yī)療安全預警制度一、目的：為了進一步增強科室醫(yī)務人員的醫(yī)療安全保障意識和醫(yī)療風險防范意識，強 化醫(yī)療安全監(jiān)控機制，更有效地防止醫(yī)療缺陷的發(fā)生，以面對就醫(yī)患者、家屬及社會相關(guān)方 對疾病康復日益增加的期望值挑戰(zhàn)及全程優(yōu)質(zhì)服務的壓力，特制定本制度。二、范圍：全體醫(yī)務人員，在實施診斷、治療和其他服務過程中，由于“作為不規(guī)范” 或“不作為”而發(fā)生的任何有可能導致醫(yī)療事故出現(xiàn)的醫(yī)療事件，無論患者與家屬有無投訴, 都屬于醫(yī)療安全預警范圍。三、原則：醫(yī)療安全預警工作要遵守“以患者為中心”的服務宗旨，以強化醫(yī)療質(zhì)量管 理為主要內(nèi)容，以醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范為準繩，以深挖 細查質(zhì)量要素

2、的各方面、醫(yī)療過程的各環(huán)中存在的安全隱患為主要手段，以及時消除安全隱 患并警示責任人從而確保醫(yī)療安全為目的。根據(jù)在工作或醫(yī)療活動中責任人因失誤造成的醫(yī)療缺陷性質(zhì)、程度及后果，將醫(yī)療安全 預警項目分為三級。一級醫(yī)療安全預警項目一級醫(yī)療安全預警項目主要是指違反各項規(guī)范要求，但是尚未造成患者投訴等后果的行 為。（1）醫(yī)療文書1）門診醫(yī)師未按時書寫門診病歷。2）未在門診病歷和住院病歷中記錄藥物過敏史，輸血患者未記錄輸血史。3）未在規(guī)定時間內(nèi)完成住院志、首次病程記錄、日常病程記錄及其他記錄。4）凡決定轉(zhuǎn)出的患者，經(jīng)治醫(yī)師未書寫轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。5）意外死亡病例未當日及時討論并上報醫(yī)務科或總值班。6）大、中

3、型手術(shù)未進行術(shù)前討論。7）未及時簽訂醫(yī)院規(guī)定的各種知情同意文書。8）造成病歷等資料損壞或者丟失。可編輯紀律1）工作人員擅自離崗。2）對于疑難危重患者，會診醫(yī)師和輔助檢查科室醫(yī)（技）師在接到急會診邀請后，未在10 分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場診查患者。3）醫(yī)務人員在為患者診治、發(fā)藥過程中聊天、打手機。4）門診護士未及時將門診危重者轉(zhuǎn)送至病區(qū)。5）首次開展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)未按新技術(shù)、新項目審批備案制度相關(guān)規(guī)定 執(zhí)行而擅自實施。6）違反相關(guān)規(guī)定使用麻醉藥品、醫(yī)用毒性藥品、精神藥品及放射性藥品。7）將院內(nèi)討論的有關(guān)患者的情況擅自不負責任地向患者或其家屬透露。8）不負責任地解釋其他醫(yī)務人員的工作，造成患者或其

4、家屬誤解。9）違反醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定。10）出現(xiàn)醫(yī)德醫(yī)風問題。（3）診療規(guī)范1）門診醫(yī)師對于經(jīng)3次就診仍難以明確診斷的患者未請上級醫(yī)師復診。2）危重患者到達急診科后，未在 3分鐘內(nèi)開始搶救。3）會診醫(yī)師未按規(guī)定書寫會診記錄或未診查患者進行“電話會診”、“病歷會診”。4）門診醫(yī)務人員對危重患者未實施首診負責制。5）門診醫(yī)師未見患者即開具“住院證”或病房醫(yī)師不看患者即開醫(yī)囑。6）三級醫(yī)師查房不及時或記錄簽字不及時。7）病情突然惡化且初步處理效果不佳時，未及時請上級醫(yī)師會診。8）對疑難病歷未及時提請科內(nèi)、科間、院內(nèi)、院外會診。9）需馬上執(zhí)行的醫(yī)囑未向護士交待清楚，導致延緩執(zhí)行。10）對危重患者未做床

5、旁交接班或未將危、重患者的病情、處理事項記入交班記錄。11）臨床醫(yī)師遲報、漏報傳染病，或發(fā)現(xiàn)傳染病或疑似傳染病時，未就地隔離、按規(guī)定 消毒或轉(zhuǎn)入傳染病、隔離病室可編輯12）擇期手術(shù)未在術(shù)前上報醫(yī)務科。13）手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后未及時診查手術(shù)患者，3日內(nèi)無上級醫(yī)師查房記錄。14）錯發(fā)、漏發(fā)藥物，但未造成后果，并未引起患者投訴。15）醫(yī)務人員的原因?qū)е聯(lián)衿谑中g(shù)術(shù)前準備不充分，延誤手術(shù)進行。16）護士未正確執(zhí)行醫(yī)囑。17）采取體液標本時，采錯標本、貼錯標簽、錯加抗凝劑、非因患者原因?qū)е虏杉坎?夠而需要重新采取。18）處方中出現(xiàn)用法錯誤、用藥禁忌、配伍禁忌或用量超過極量而未注明，但尚未造成 患者人身損害。

6、19）遇有嚴重工傷、重大交通事故、大批中毒等必須動員全院力量搶救的病員時，未及 時上報。20）術(shù)后患者觀察不細致，未能及時發(fā)現(xiàn)出血、異常滲血。21）因治療需要且病情允許需要轉(zhuǎn)科，轉(zhuǎn)出科室未及時聯(lián)系轉(zhuǎn)入科室或轉(zhuǎn)入科室無正當 理由拖延轉(zhuǎn)入。（4）醫(yī)療保障1）搶救藥品、材料未及時補充、更換，出現(xiàn)帳物不符或過期藥品、材料。2）設備、器材出現(xiàn)故障，未定期檢測或維修不及時而影響使用。3）對于儀器、設備疏于檢測維護，導致結(jié)果失真。4）疏于查對、弄錯標本或項目、部位。5）血、尿、糞等檢查遺失標本。6）特殊檢驗標本、病理標本的保留（存）時間短于規(guī)定時間。7）未能及時發(fā)現(xiàn)處方中藥物用法不當、用藥禁忌、配伍禁忌、用

7、量超過極量等。8）造成患者投訴的醫(yī)療收費錯誤。9）計算機網(wǎng)絡因疏于管理和維護，導致運行障礙。二級醫(yī)療安全預警項目1）因發(fā)生一級醫(yī)療安全預警而引起患者投訴?？删庉?） 一年內(nèi)被兩次一級醫(yī)療安全預警。3）由于責任人的過失造成非事故性醫(yī)療缺陷，經(jīng)協(xié)商或調(diào)解或判決，給醫(yī)院造成經(jīng)濟損 失，金額低于2000元人民幣。三級醫(yī)療安全預警項目1） 一年內(nèi)被兩次二級醫(yī)療安全警示。2）由于責任人的過失造成非事故性醫(yī)療缺陷，經(jīng)協(xié)商或調(diào)解或判決，給醫(yī)院造成經(jīng)濟損 失，金額超過2000元人民幣。3）各種醫(yī)療事件釀成醫(yī)療糾紛，雖未認定醫(yī)療事故，但責任人過失嚴重，影響惡劣，造 成醫(yī)院聲譽的毀損。4）嚴重醫(yī)德醫(yī)風事件，被新聞媒

8、體曝光，造成醫(yī)院聲譽的毀損。醫(yī)療安全預警程序（1）立案1）自查立案 醫(yī)務科、護理部、臨床科室、門診部及其他相關(guān)部門均有權(quán)利和義務在日 常工作中檢查、發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全預警項目內(nèi)容，并交由相關(guān)部門處理。2）接受投訴立案 院辦、黨辦、政工科、醫(yī)務科、護理部等職能部門接到患者投訴，經(jīng)核實確有醫(yī)療安全預警項目之一的，于接到投訴后 24小時內(nèi)立案。（2）處置1）自查立案的，立即下達醫(yī)療缺陷限期整改通知書。2）接受投訴立案的，于接到投訴后 72小時內(nèi)下達醫(yī)療事故爭議投訴通知單和醫(yī) 療缺陷限期整改通知書。3）可能構(gòu)成醫(yī)療事故的，按照醫(yī)療糾紛防范與處理控制程序辦理。4）被二、三極醫(yī)療安全警示的責任人，必須在接到警示

9、通知后的48小時內(nèi)到發(fā)出警示的部門接受談話，參考談話后本人的悔過表現(xiàn)，10個工作日內(nèi)給予處罰。5）經(jīng)各級醫(yī)學會鑒定為醫(yī)療事故者參照醫(yī)院相關(guān)文件進行處理。（3）監(jiān)督實施職能部門應檢查監(jiān)督責任部門（或人）對醫(yī)療缺陷的整改情況，對于完成情況予以驗證備可編輯 案。如未按要求整改，則由原有預警級別升級加以處理，并加大督查力度，直于缺陷整改完畢。（4）處罰1）處罰原則根據(jù)警示等級，參考情節(jié)輕重、本人態(tài)度和一貫表現(xiàn)，確定處罰額度。 區(qū)別直接責任人、問接責任人在復合原因造成的后果中應承擔的責任，并給予相應處罰。對于受到醫(yī)療安全警示的個人、科室和部門，堅持教育為主，處罰為輔的原則。對于 及時發(fā)現(xiàn)安全隱患并積極設

10、法補救者，給予一定的精神（全院通報表揚）和物質(zhì)獎勵。危機管理制度為加強科室的危機管理，規(guī)范科室對于醫(yī)療過程中突發(fā)危機的處理，提高應對危機的水 平，現(xiàn)就輸血反應、嚴重用藥錯誤、嚴重的術(shù)后診斷與術(shù)前診斷不符、嚴重的麻醉事故、嚴 重的藥品不良反應等危機管理做出如下規(guī)定：1、發(fā)生上述危機后，要立即向科室主任、護士長匯報。2、根據(jù)患者的具體臨床表現(xiàn)，主任、護士長立即組織搶救，必要時請相關(guān)科室醫(yī)師緊急 會診，處理患者緊急情況。3、立即封存患者所使用的輸血袋、輸液袋/瓶等物，以備查用。4、主任、護士長根據(jù)患者所發(fā)生的具體危機，向醫(yī)務科、護理部等職能部門和總值班、 主管院長匯報。5、危機處理的原則是先處理患者

11、的緊急情況，同時或稍后向上級匯報。6、臨床危機處理結(jié)束后，按照醫(yī)院醫(yī)療差錯事故登記報告處理制度、醫(yī)療安全預警制度、醫(yī)療事故防范與處理預案等有關(guān)規(guī)定，由臨床科室或相關(guān)職能部門組織對危機進 行討論和處理。7、各科室應以醫(yī)院大局為重，精誠合作，不得以任何理由拒絕出借未在使用的搶救設備。否則，一經(jīng)查出將嚴肅處理可編輯重大醫(yī)療事項請示、報告制度凡有下列情況，必須及時向科主任請示報告：1、嚴重工傷、重大交通事故及必須動員全科室力量搶救的病員時。2、凡有重大手術(shù)，首次開展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)首次臨床應用的。3、緊急手術(shù)而病員的單位領導和家屬不在時。4、病員死亡需要進行尸體解剖者。5、發(fā)生醫(yī)療事故、嚴重差

12、錯及醫(yī)療糾紛或可能是醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛時。6、損壞或丟失貴重器材、貴重藥品和毒麻藥品，發(fā)現(xiàn)成批藥品變質(zhì)時。7、收治外賓、領導干部、勞模（包括離退休老干部），需施行重大手術(shù)或組織搶救或需外 請會診轉(zhuǎn)院時。8、收治涉及法律或政治問題以及有自殺跡象的病員或無名尸體時。9、重大經(jīng)濟開支報批時。10、工作人員因公出差、院外會診、接受院外任務時。11、參加院外進修學習、學術(shù)活動、接受來院進修人員等?？剖胰藛T緊急替代制度白天：如因工作繁忙而人員不足，或當班醫(yī)務人員因意外情況不能堅持完成工作時，由 其下一級醫(yī)師替代完成；若后者沒有能力完成該診療操作，則需向科主任報告，請求派相應 的人員替代，如有必要，可報告醫(yī)

13、務科或院領導，予以協(xié)調(diào)解決。夜間或節(jié)假日：當遇到人員不足，或當班醫(yī)務人員因故不能堅持完成工作時，由當班人 員負責聯(lián)系聽班人員接替，并報告科主任，如有必要可報告院總值班或院領導，予以協(xié)調(diào)解 決。圍手術(shù)期管理制度1、術(shù)前討論制度可編輯(1)病房主任或?qū)I(yè)組長主持的術(shù)前討論制度。普通或中、小手術(shù)患者，須經(jīng)病房主任 或?qū)I(yè)組長組織主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進修醫(yī)師以及護士長等進行術(shù)前查房討論，確定治療 方案手術(shù)時間以及人員安排。討論時間由病房主任、專業(yè)組長根據(jù)病房工作情況，自行安排。 治療安排確定后，由主管醫(yī)師通知患者，并安排術(shù)前談話、簽字。(2)科主任主持的術(shù)前討論制度。中等以上手術(shù)以及疑難病例的診治問題

14、， 提前報告科 主任，由科主任確定時間、地點，進行全科討論。除有特殊工作安排的醫(yī)師外，其他醫(yī)師務 必參加此討論。(3)對于特殊疑難手術(shù)病例或風險極大病例， 經(jīng)全科討論形成治療方案后，以書面形式 報醫(yī)務科備案。(4)對于外和手術(shù)前病例，術(shù)前討論后，其主管醫(yī)師應及時擬寫術(shù)前小結(jié)并由上級醫(yī)師 審查、簽字。2、手術(shù)簽字知情同意制度(1)所有手術(shù)必須進行手術(shù)前談話，向患者及家屬交代病情、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù) 中及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險等，患者或家屬許可后，在知情同意書上簽字確認。(2)談話應有主治醫(yī)師及以上醫(yī)師在場，大手術(shù)或疑難手術(shù)應由術(shù)者親自談話。(3)術(shù)中情況應及時向家屬交代，遇有特殊或需

15、改變術(shù)式，應再行書面簽字。3、手術(shù)醫(yī)師分級管理制度(1)科主任全面負責科室各項業(yè)務，副主任協(xié)助開展工作。(2)各病區(qū)主任負責管理其所在病房業(yè)務。專業(yè)組長協(xié)助病區(qū)主任開展臨床工作。各專 業(yè)組負責人由副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師擔任，配合病房主任管理好其專業(yè)組工作。(3)住院醫(yī)師在其上級醫(yī)師的領導下，全面負責患者的醫(yī)療工作。(4)手術(shù)者的確定小型手術(shù)至少有1名高年住院醫(yī)師上臺；中型手術(shù)至少有1名主治醫(yī)師上臺；可編輯大型手術(shù)至少有1名副主任醫(yī)師(或以上人員)上臺。(5)手術(shù)中一切事項由臺上最高年資的醫(yī)師負責； 其他醫(yī)師必須服從安排，做好各種輔 助工作。4、手術(shù)患者術(shù)后管理制度(1)根據(jù)病情、病種進行監(jiān)護、觀

16、察、管理、治療。落實“外科手術(shù)患者護理常規(guī)”及 “外科常見疾病診治常規(guī)”。(2)各級醫(yī)師認真查房，注意病情變化及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，及時做好病程記錄。發(fā)現(xiàn) 問題逐級匯報，及時處理。(4)預防術(shù)后感染，合理應用抗生素。(4)及時查看病理結(jié)果，避免延誤患者治療。提高術(shù)前、術(shù)后、病理診斷符合率。5、手術(shù)方案的確定流程(1)平診患者手術(shù)方案的確定，一般常規(guī)患者(主要是需行中、小手術(shù)的患者)由科主 任根據(jù)病房工作情況，自行安排時間、地點、人員進行討論決定治療方案。中等以上手術(shù)及 疑難問題需提交科主任，進行全科討論，以決定治療方案。牽涉到其他學科疑難問題時，應 提交醫(yī)務科組織院內(nèi)相關(guān)科室會診，決定治療方案。

17、(2)手術(shù)前1天由醫(yī)師填寫手術(shù)通知單，病區(qū)主任或?qū)I(yè)組長簽字，送交手術(shù)室，統(tǒng) 一安排手術(shù)。(3)急診患者手術(shù)方案的確定：由值班高年資醫(yī)師確定，若有處理不了的問題，需向上 級醫(yī)師或有相應資歷的醫(yī)師請示或請教；也可組織值班人員討論，以便為患者提供最佳的治 療萬案。6、外科患者圍手術(shù)期流程規(guī)范(1)符合入院指征的患者-入院。(2)盡快進行各項術(shù)前檢查，及時進行三級查房-盡快明確診斷。可編輯(3)如有問題及時復查、請會診。(4)進行術(shù)前討論-確定治療方案-進行術(shù)前準備(5)進行手術(shù)操作-術(shù)后護理常規(guī)、加強術(shù)后管理。(6)符合出院標準的患者-出院。(7)出院后復查、隨訪。7、手術(shù)患者接送流程手術(shù)患者做好

18、術(shù)前準備后，由夜班護士按“手術(shù)患者護理檢查單”術(shù)前項目逐項填寫清 楚；與前來接患者的手術(shù)室護士或麻醉師逐一核對清楚后，雙方在手術(shù)患者護理檢查單上簽 字后(該單夾于病歷內(nèi))，由手術(shù)室護士或麻醉醫(yī)師將患者接入手術(shù)間進行手術(shù)。術(shù)后手術(shù)室 護士或麻醉醫(yī)師將患者送會病區(qū)，并與值班護士進行工作交接，再次在患者護理檢查單上簽 字后返回。手術(shù)過程管理規(guī)范1、凡需住院手術(shù)的患者，應做好手術(shù)前各項檢查，明確診斷，選擇好手術(shù)適應證后，方 可決定手術(shù)，要嚴格遵照各級醫(yī)師手術(shù)范圍合理安排手術(shù)人員。2、手術(shù)前，負責醫(yī)師填寫好手術(shù)知情同意書(協(xié)議書)，患者填寫委托書者，可由被委 托人簽署。患者危重急需手術(shù)，但無行為能力且家

19、屬不在時，由科室或急診值班醫(yī)師報告醫(yī) 務科或總值班，批準后方可手術(shù)，但病歷中必須詳細記錄以便備查。3、凡住院施行的手術(shù)，手術(shù)前負責醫(yī)師都要寫好術(shù)前小結(jié)，并由上級醫(yī)師閱后簽字。4、重大、疑難、復雜手術(shù)、致殘手術(shù)以及新開展的手術(shù)、外賓和有關(guān)領導手術(shù)，均應采 取慎重態(tài)度，填寫特殊手術(shù)申請報告單報醫(yī)務處，經(jīng)院領導審批后方可實行。此類手術(shù)必須 進行術(shù)前討論，由科主任或主任(副)醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護士長及有關(guān)人員參 加。討論內(nèi)容由負責醫(yī)師記入病歷，并報告醫(yī)務科，必要時醫(yī)務科派人參加術(shù)前討論。5、手術(shù)前1d,手術(shù)醫(yī)師填寫手術(shù)通知單，科主任或主任(副)醫(yī)師簽字后送手術(shù)室， 由手術(shù)室安排手術(shù)可編輯6、

20、急癥手術(shù)，負責醫(yī)師填寫急診手術(shù)通知單，手術(shù)負責醫(yī)師簽字后送手術(shù)室，手術(shù)室或 麻醉科應積極主動配合急診手術(shù)，不準無故刁難、推脫或拒絕。7、進修醫(yī)師及學生一般作為助手參加手術(shù)，醫(yī)師在手術(shù)中要認真給予指導，手術(shù)中出現(xiàn)的任何問題，均由醫(yī)師負責。8、參加手術(shù)人員要嚴格執(zhí)行手術(shù)室的各項規(guī)定，術(shù)前認真核對患者姓名、性別、床號、 診斷、手術(shù)部位后，方可手術(shù)。對違反制度以及不按無菌技術(shù)進行操作的醫(yī)務人中，護士長 有權(quán)停止手術(shù)，并根據(jù)情節(jié)及造成的后果追究個人責任。9、手術(shù)中，術(shù)者和助手應密切配合。參加手術(shù)人員在術(shù)中對患者應高度負責，不得談論 與手術(shù)無關(guān)的話題，在患者緊張狀態(tài)下更應嚴格執(zhí)行醫(yī)療保護性制度。臺上會診時

21、，有關(guān)人 員應隨請隨到，如發(fā)生意外，臺上和臺下醫(yī)務人員要積極采取措施，由主刀醫(yī)師負責組織搶 救，并酌情請示上級醫(yī)師或報告有關(guān)領導協(xié)助處理。10、嚴格執(zhí)行查對制度，防止差錯事故。縫合前，術(shù)者和助手應仔細檢查術(shù)野內(nèi)是否有 活動出血和異物存留。手術(shù)結(jié)束，要對患者的全身情況和手術(shù)情況做一全面嚴格檢查。11、患者手術(shù)后如病情允許，由手術(shù)室護工、負責醫(yī)師一同送回病房，全麻或重危患者 及麻醉師或手術(shù)醫(yī)師認為有必要的患者，麻醉師應陪同送回病房。手術(shù)醫(yī)師應開好術(shù)后醫(yī)囑， 并向病房值班人員交待注意事項。手術(shù)患者安全管理制度1、加強手術(shù)負責制(1)三級醫(yī)師負責制科主任應根據(jù)本科現(xiàn)已開展的手術(shù)，制定各級醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限

22、并報醫(yī)務科備案，所有醫(yī)師均須在本人職責權(quán)限內(nèi)開展手術(shù)。(2)報告 當遇有緊急手術(shù)而超出當班醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限或技術(shù)水平時，在采取急救措施的同時立即報告上級醫(yī)師，必要時向醫(yī)務科匯報。(3)教學手術(shù)管理 在開展的各類手術(shù)中，實習生、進修醫(yī)師只能在本醫(yī)師的指導下進 觀摩學習或擔任助手從事輔助性工作，不得獨立上臺操作?？删庉?、加強手術(shù)操作規(guī)范化(1)制定常規(guī)手術(shù)規(guī)范科主任負責制定本學科范圍內(nèi)的常規(guī)手術(shù)操作規(guī)范，內(nèi)容要詳細、具體。(2)圍手術(shù)期檢查術(shù)前全面檢查：在術(shù)前應對患者進行全面的臨床檢查，各學科專業(yè)的手術(shù)如有必要的 檢查項目不全者，手術(shù)室可拒絕安排手術(shù)。術(shù)中異常情況會診：在術(shù)中如出現(xiàn)異常情況須請其他

23、科室或醫(yī)師會診時，該科室或醫(yī) 師必須以會診為當前第一選擇，迅速及時應診，不得拖延，更不得拒絕。術(shù)后監(jiān)護：危重患者術(shù)后先送入 ICU,經(jīng)24-48h監(jiān)護后再轉(zhuǎn)入相應病區(qū)；一般患者 術(shù)后回所在病區(qū)，但醫(yī)護人員必須注意加強患者監(jiān)護，如有問題，須盡可能保證隨叫隨到， 以免貽誤病情，造成不良后果。3、加強術(shù)前討論(1)常規(guī)手術(shù)專業(yè)組討論對于常規(guī)開展的手術(shù)，須在本專業(yè)組內(nèi)進行術(shù)前討論，形成手術(shù)操作意見，并作記錄。(2)新手術(shù)方式、疑難患者全科討論 對于新開展的手術(shù)方式或患者屬疑難患者時， 須 在全科范圍內(nèi)進行充分的討論，對手術(shù)方式的選擇、術(shù)中可能出現(xiàn)的問題、術(shù)手可能發(fā)生的 情況要有一個較為準確的預測，形成

24、手術(shù)操作意見，并作記錄。4、加強圍手術(shù)期醫(yī)患溝通同意書(1)術(shù)前談話及簽字 在手術(shù)前，負責醫(yī)師應對患者及家屬履行告知義務，應具體、 詳細地告訴患者或家屬手術(shù)及麻醉的方式、術(shù)中和術(shù)后可能發(fā)生的危險及注意事項，在患者 或家屬同意并簽字后方可開展手術(shù)。(2)術(shù)中談話在手術(shù)進行中如出現(xiàn)病情變化或需要改變手術(shù)方式、麻醉方式時，須及時準確地告知患者家屬并記錄在病歷中?；颊叱?3)術(shù)后談話手術(shù)完成后須及時告知患者家屬病情的轉(zhuǎn)歸及需要處理的情況；可編輯 院時須告知出院后注意事項，必要時須經(jīng)患者同意并在出院記錄中簽字后方可辦理出院手續(xù)。危重患者管理制度1、各科在醫(yī)師交班本上應重點對危重患者進行交接班，記錄內(nèi)容。

25、2、醫(yī)師下班前除做好病歷記錄外，必須將危重患者情況及治療、觀察重點記錄在交班 本上，向值班醫(yī)師以書面及床頭兩種形式交接，不得僅做口頭交班。3、危重患者的主管醫(yī)師必須向上級醫(yī)師匯報。上級醫(yī)師必須查看患者，并由主管醫(yī)師 或值班醫(yī)師記錄在病歷中。對治療有困難者，應請示科主任進行全科會診，討論治療搶救方 案。4、不得以任何借口推諉或拒絕。5、重大或涉及多科搶救時，除報本科主任外，還應及時上報醫(yī)務科，下班后或節(jié)假日 報院總值班。6、醫(yī)務科收到危重患者報告書后，必須立即下科室，對危重患者進行訪視。重點 患者視病情向主管院長匯報。危重患者報告訪視制度為加強危重患者的管理，及時對醫(yī)療環(huán)節(jié)中的風險隱患進行有效干

26、預，化解醫(yī)患矛盾， 防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，建立危重患者報告訪視制度。1、報告的范圍下列患者必須立即報告：(1)入院前一般情況良好，治療過程中突發(fā)意外危及生命安全的。(2)嚴重心臟病、呼吸衰竭等難治性危重病，入院后家屬對治療過程或效果有意見， 存在糾紛隱患的。(3)各種手術(shù)中發(fā)生麻醉或手術(shù)意外的。(4)其他醫(yī)師認為需要報告的患者。可編輯2、報告的程序一旦發(fā)生意外或其他需要報告的情況，主管醫(yī)師應立即報告科室主任、副主任或 本專業(yè)組上級醫(yī)師，組織有關(guān)學科人員盡快會診，積極搶救，并對病情統(tǒng)一認識，形成共識, 達成一致意見，由主管醫(yī)師立即與患者及其家屬溝通，按照一致意見用群眾語言詳細解釋。(2)在及時處理

27、和搶救患者的同時，應立即電話上報，白天正常班報告醫(yī)務科、中午 及夜間報告院總值班，在電話報告同時填寫書面的危重患者報告書。3、報告的處理(1)醫(yī)務科或院總值班人員在接到報告后，應立即到達現(xiàn)場，與當班醫(yī)師一起協(xié)商處 理方案，并請示醫(yī)務科領導或分管院長，明示處理意見填寫在危重患者報告書中。(2)危重患者報告書應及時收回保存在醫(yī)務科，醫(yī)務科負責派人對危重患者進行隨 訪處理。保障患者安全工作要求1、科室對臨床診斷為癡呆、抑郁、冠心病、嚴重心律失常、糖尿病、認知功能障礙、有 自殺傾向等易出現(xiàn)意外患者，需向患者家屬交待病情及外出可能出現(xiàn)的意外情況，并有相應 的知情同意書，要求家屬簽字表明病情已被告知。2、

28、根據(jù)病情需要決定是否需要陪護。3、醫(yī)生與護士在交班會上要對重點患者病情進行交流， 提出相應的注意事項并共同執(zhí)行。4、護士在日常護理工作中要勤與患者及家屬進行溝通，對重點患者進行定期巡視并作文字記錄。5、入院患者必須穿著統(tǒng)一病員服裝，一律不得外出。若確因特殊原因需要外出，需簽署 相關(guān)文字記錄后由家屬陪同。6、入院患者佩帶病情簡要資料及聯(lián)系卡，以防突發(fā)不測時能及時與醫(yī)院或相關(guān)人員聯(lián)系。7、一旦出現(xiàn)患者丟失、自殺等突發(fā)事件，要向科主任、護士長報告，并逐級向醫(yī)務科、 護理部、保衛(wèi)科(總務科)、總值班、分管院長報告?？删庉?、保衛(wèi)科（總務科）在接到報告后要立即與派出所、公安部門聯(lián)系，并進行相關(guān)事宜的 處

29、理科室普通患者診治方案確認的流程1、對普通入院患者24小時內(nèi)指定主管住院醫(yī)師，并由該住院醫(yī)師 24小時內(nèi)完成住院 記錄，制定診療方案，如常規(guī)檢查、常規(guī)治療，每天 2次查房。2、主治醫(yī)師24小時內(nèi)對新入院患者查房，并確定診斷和進一步診治方案，對重要檢查、 特殊藥物治療、手術(shù)方案等，主管住院醫(yī)師有責任做好病歷記錄。主治醫(yī)師每日查房1次。手術(shù)患者術(shù)前必須有主治醫(yī)師以上醫(yī)師查房。3、急診入院患者2d內(nèi)，普通入院患者3d內(nèi)有科主任、主任或副主任醫(yī)師查房，進一 步確認、補充、修改診治方案。4、住院期間的小手術(shù)可由主治醫(yī)師以上醫(yī)師決定實施， 大中型手術(shù)必須經(jīng)過術(shù)前討論（急 診、搶救手術(shù)除外）最終確認手術(shù)方案

30、，病歷中應詳細記錄，須有副主任醫(yī)師以上醫(yī)師參加， 術(shù)者必須參加討論?？剖乙呻y患者診治方案確認的流程1、疑難患者入院24小時內(nèi)應盡快指定主管住院醫(yī)師，并由該住院醫(yī)師 24小時內(nèi)完成 住院記錄，制定診療方案，如常規(guī)檢查、常規(guī)治療，每天2次查房，并做好病歷記錄。主管住院醫(yī)師有責任提醒主治醫(yī)師對新住院疑難患者查房。2、主治醫(yī)師及時對新入院疑難患者查房， 并指示診斷和進一步針對性診治方案， 如重要 檢查、特殊藥物治療、手術(shù)方案等。主治醫(yī)師每日查房 1次。并盡快向病區(qū)主任或副主任醫(yī) 師匯報。3、疑難患者入院1d內(nèi)有副主任以上醫(yī)師查房，進一步確認、補充、修改診治方案。副 主任（主任）醫(yī)師每周查房1次。4、對

31、疑難病例必須經(jīng)過全科病例討論（急診、搶救手術(shù)除外），以最終確診，并明確治療、手術(shù)方案。討論須有科主任或副主任主持，相關(guān)醫(yī)師參加，病歷中應詳細記錄。對科內(nèi) 討論不能明確診治方案的患者，應報告院方（醫(yī)務科），以組織全院或相關(guān)科室聯(lián)合會診，或可編輯邀請院外專家會診。住院患者診療方案臨時改變時的決定程序1、診療方案包括：治療方案、手術(shù)、術(shù)前檢查、術(shù)后處理、重要會診、轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)入患者等。當治療方案臨時改變時應按照一定的程序請示上級醫(yī)師，并經(jīng)過集體討論后決定。2、治療方案的改變：一些重要治療方案的確定和改變，如：化療方案、抗生素的變更、是否進行腸道準備的應用等，經(jīng)本組上級醫(yī)師或本病區(qū)主任或科主任同意后方能進行

32、。3、手術(shù)中臨時改變術(shù)式：若手術(shù)中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前討論的術(shù)式有明顯改變， 由手術(shù)主持醫(yī)師即刻向上級醫(yī)師報告，若上級醫(yī)師不能決定時，則逐級上報至科主任；經(jīng)討論決定新的手術(shù)方案后，由術(shù)者或上級醫(yī)師向患者和（或）家屬交待病情，得到患者和（或）家屬的書面同 意后，方能繼續(xù)進行手術(shù)。4、重要檢查的改變：改變一些重要檢查項目，如 CT, MRI等均須請示上級醫(yī)師，經(jīng)本 組上級醫(yī)師或本病區(qū)主任或科主任同意后方能進行。5、診療過程的改變：患者診療過程發(fā)生改變，如：需要其他科室會診或院外會診、患者需轉(zhuǎn)入其他科室治療、其他科室患者需轉(zhuǎn)入我科治療等，均需向上級醫(yī)師匯報，經(jīng)本病區(qū)主 任或科主任同意后方能進行。6、其他：對于

33、危重、疑難患者的重要診療方案改變或重要患者（干部、外賓、醫(yī)?；颊撸?診療方案的改變，必須報告科主任，并上報醫(yī)務科備案。改變診療方案時，應及時向患者及家屬交待，并將改變情況及討論結(jié)果記錄在病歷中。醫(yī)療差錯事故登記報告處理制度1、發(fā)生醫(yī)療差錯、事故時，應立即向醫(yī)務科口頭報告，并將時間、經(jīng)過、性質(zhì)、處理意 見，整理成書面材料，上報醫(yī)務科。2、醫(yī)療差錯或事故發(fā)生后，必須迅速采取積極有效的處理和防范措施。3、問題發(fā)生后先由科內(nèi)負責組織討論、處理，必要時醫(yī)務科派人協(xié)助解決。4、如形成糾紛，科內(nèi)指定專門人員接待家屬。5、如需提交院醫(yī)療事故鑒定委員會討論的事項，由科室負責提供材料，所提供的材料必可編輯 須確切

34、，并附有科室的討論意見，由院醫(yī)療事故鑒定委員會進行審議，提出處理意見，交有關(guān)部門按醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行。6、相關(guān)責任人和科室應寫出今后整改措施，送醫(yī)務科備案。科室應建立差錯事故登記制度，建立差錯事故登記本，對發(fā)生的差錯事故應定期討論，總結(jié)教訓，做好記錄，防止類似情況再次發(fā)生。關(guān)于緊急封存患者病歷及反應標本的程序1、關(guān)于封存患者病歷前的準備等程序：(1)當出現(xiàn)糾紛和醫(yī)療爭議，患者及家屬要求封存病歷時，病房要保管好病歷，以免丟失。(2)及時準確將患者病情變化、治療、護理情況進行記錄。(3)備齊所有有關(guān)患者的病歷資料。(4)迅速與科領導、醫(yī)務科(晚間及節(jié)假日與院總值班)聯(lián)系。2、關(guān)于封存患者病歷的程序：根據(jù)

35、醫(yī)療事故處理條例規(guī)定，封存患者病歷應遵循以下程序：(1)發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，患者本人及其代理人，提出封存病歷申請。(2)科室向醫(yī)務科(晚間及節(jié)假日向院總值班)報告。(3)醫(yī)務科(晚間及節(jié)假日院總值班)與患者或近親屬共同在場的情況下封存患者病歷 的主觀部分的復印件。(4)主觀病歷為：死亡病歷討論記錄、疑難病歷討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。(5)封存的病歷由醫(yī)務科保管，晚間及節(jié)假日由院總值班保管，次日或節(jié)假日后移交醫(yī) 務科。(6)如為搶救患者，病歷應在搶救結(jié)束后 6h據(jù)實補齊。可編輯3、關(guān)于封存輸液、輸血、注射、藥物等反應標本的程序：根據(jù)醫(yī)療事故處理條例第十七條規(guī)定，凡申請封存

36、引起不良反應的輸液、輸血、注 射、藥物時，程序如下：(1)患者在院期間進行輸液、輸血、注射、藥物等治療時，發(fā)生不良后果。要當場將標 本保存，注明使用日期、時間、藥物名稱、給藥途徑。(2)疑似由于輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果時，科室應向醫(yī)務科(晚間及節(jié) 假日向院總值班)報告。同時由護士長報告護理部。(3)科室醫(yī)務人員、患者本人或其代理人，需共同在場的情況下，對現(xiàn)場實物進行封存。(4)封存標本需在封口處加蓋科室圖章，同時注意封存日期和時間。(5)封存標本由醫(yī)務科保管，晚間及節(jié)假日由院總值班保管，次日或節(jié)假日后移交醫(yī)務 科。(6)需要進行檢驗的標本，應當由醫(yī)患雙方共同指定的、依法具有檢驗資格

37、的檢驗機構(gòu) 進行檢驗。(7)雙方無法共同指定檢驗機構(gòu)時，由上一級衛(wèi)生行政部門指定。(8)對封存標本進行啟封時，應由雙方當事人共同在場。(9)疑似輸血引起不良后果，科室要對血液立即進行封存保留，并向醫(yī)務科匯報，同時 通知院血庫，由院方與提供該血液的采供血機構(gòu)聯(lián)系?？剖曳婪夺t(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點措施1、嚴格落實醫(yī)療制度及操作規(guī)程，對住院醫(yī)師進行系統(tǒng)培訓，全面提高醫(yī)療服務質(zhì)量及 個人業(yè)務素質(zhì)。2、加強業(yè)務學習及基本技能培訓，提高專業(yè)技術(shù)水平。3、加強質(zhì)量安全意識教育，嚴格質(zhì)量關(guān)鍵過程流程管理，增強職業(yè)憂患意識。4、加強服務意識教育，全面轉(zhuǎn)變服務態(tài)度，突出“以人為本”的服務宗旨。5、嚴格落實各項告知

38、制度，加強對高危關(guān)鍵環(huán)節(jié)、“糾紛高發(fā)人群”的關(guān)注；提高與患者及家屬溝通的能力和技巧，對患者及家屬提出的問題要解答清楚，不留死角?？删庉?、定期召開科內(nèi)質(zhì)量與安全管理工作會議，總結(jié)經(jīng)驗，查找不足，提出整改措施，確保 各項工作的不斷提高與持續(xù)改進。醫(yī)療事故防范和處理預案根據(jù)國務院醫(yī)療事故處理條例的規(guī)定，參照衛(wèi)生部頒布的各種配套文件，結(jié)合我院 的實際制定本預案。旨在提高全院職工的防范意識，提高安全醫(yī)療水平，預防醫(yī)療差錯、事 故的發(fā)生。一、適用范圍：本預案適用于醫(yī)療技術(shù)人員。二、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的防范：（一）醫(yī)療糾紛的概念：醫(yī)療糾紛是指醫(yī)患之間發(fā)生的醫(yī)療爭議事件。（二）醫(yī)療事故的概念：醫(yī)療事故是指醫(yī)

39、療機構(gòu)及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反了醫(yī)療 管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身傷害的事故。醫(yī)療事故是一種特定的職業(yè)事故， 構(gòu)成醫(yī)療事故有四個基本條件：1、主體是醫(yī)療機構(gòu)及 其醫(yī)務人員；2、行為的違法性；3、過失造成患者人身損害；4、過失行為和后果之間存在 因果關(guān)系。醫(yī)療事故的分級：一級醫(yī)療事故：造成患者死亡，重度殘疾的；二級醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙的；三級醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾，器官組織損傷導致一般功能障礙的；四級醫(yī)療事故：造成患者明顯的人身損害的其他后果的。（三）有下列情形之一的，不屬于醫(yī)療事故：1、在緊急情況下為搶救垂危患

40、者生命而采取緊急醫(yī)學措施造成不良后果的；2、在醫(yī)療活動中由于患者病情異?；蛘呋颊唧w制特殊而發(fā)生的醫(yī)療意外；3、在現(xiàn)有醫(yī)學科學技術(shù)條件下，發(fā)生無法預料或者不能防范的不良后果的；4、無過錯輸血感染造成不良后果的；可編輯5、因患方原因延誤診療導致不良后果的;6、因不可抗力造成不良后果的。（四）防范措施：1、定期對醫(yī)務人員進行醫(yī)療機構(gòu)管理條例、中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、護士管 理辦法、醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法、醫(yī)療事故處理條例及配套文件等衛(wèi)生管理法 律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)的培訓。2、醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，必須嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診 療護理規(guī)范、常規(guī)。醫(yī)療

41、服務質(zhì)量監(jiān)控部門 （醫(yī)務科、護理部、政工科）定期檢查各種規(guī)章、 制度的落實情況，每年進行兩次規(guī)章制度的考核。3、加強醫(yī)德醫(yī)風建設：進一步培養(yǎng)醫(yī)務人員的職業(yè)道德，加強新的醫(yī)德觀念的教育，新 的醫(yī)德觀念的內(nèi)涵應在堅持生命神圣的崇高醫(yī)德基礎上，融入追求生命質(zhì)量和生命價值的新 觀念，樹立三者和諧統(tǒng)一的倫理觀，從而進一步改善服務態(tài)度，提高服務質(zhì)量。4、加強病案質(zhì)量的管理：根據(jù)病案質(zhì)量管理的有關(guān)規(guī)定作好病案質(zhì)量管理工作。5、充分尊重患者的知情同意權(quán)：在醫(yī)療活動中，醫(yī)務人員應當將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實的告知患者。對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動 （如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、

42、 實驗性臨床醫(yī)療等），應當由患者本人簽署同意書?；颊咭虿〔荒芎炞謺r，應當由其委托近親 屬簽字，沒有近親屬的，由其委托關(guān)系人簽字 （須有患者的委托書）；患者不具備完全民事行 為能力時，應當由其法定代理人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及 時到場簽字的情況下，可由醫(yī)院領導或被授權(quán)的負責人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療，將醫(yī)療情況告訴患者本人可能產(chǎn)生不良后果的，應當將有關(guān)情況通 知其近親屬，在取得患者本人的書面委托后（特殊情況除外：如患者昏迷，無能力出具委托書 等），可由近親屬簽署同意書，并及時記錄。三、報告制度：科室醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中發(fā)生或發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故、可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為或可編輯 者是發(fā)生醫(yī)療糾紛事件時，應當立即向科室負責人報告，科室負責人應當根據(jù)發(fā)生事件的類 屬及時向醫(yī)院負責醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控的部門 （醫(yī)務科、護理部、政工科）報告，負責醫(yī)療服務 質(zhì)量監(jiān)控的部門接到報告后，應當立即進行調(diào)查、核實，并將有關(guān)情況及時向院領導