1、 上肢骨、關節(jié)損傷第一節(jié) 鎖骨骨折 (fracture of the clavicle)解剖概要 上肢與軀干的連接和支撐裝置呈S形,近端與胸骨柄形成胸鎖關節(jié)遠端與肩峰形成肩鎖關節(jié)外側有喙鎖韌帶固定鎖骨。解剖示意圖 病 因鎖骨骨折好發(fā)于青少年多為間接暴力引起直接暴力少見損傷機制常見的受傷機制是側方摔倒，肩部著地，力傳導至鎖骨，發(fā)生斜形骨折也可因手或肘部著地暴力經肩部傳導至鎖骨，發(fā)生斜形或橫形骨折直接暴力常由胸上方撞擊鎖骨，導致粉碎性骨折，但較少見鎖骨骨折若移位明顯，可引起臂叢神經損傷分類(根據暴力作用的大小、方向等)骨折可發(fā)生在鎖骨外端可合并肩鎖關節(jié)脫位骨折更多發(fā)生在鎖骨中份。鎖骨外端骨折常因肩

2、部的重力作用，使骨折遠端向廠移位，近端則向。上移位，移位程度較大者，應懷疑喙鎖韌帶損傷。鎖骨中段骨折后，由于胸鎖乳突肌的牽拉，近折端可向上、后移位，遠折端則由于上肢的重力作用及胸大肌上份肌束的牽拉，使骨折遠折端向前、下移位，并有重疊移位兒童鎖骨骨折多為青枝骨折成人多為斜形、粉碎形骨折鎖骨發(fā)生開放性骨折的機會較少 臨床表現(xiàn) 鎖骨位于皮下，位置表淺，骨折后，出現(xiàn)腫脹、瘀斑，肩關節(jié)活動使疼痛加重。病人常用健手托住患側肘部頭部向患側偏斜，以減輕因胸鎖乳突肌牽拉骨折近端活動而導致疼痛檢查時，可捫及骨折端，有局限性壓痛，有骨摩擦感。診斷 根據物理檢查和癥狀，可對鎖骨骨折作出正確診斷在無移位或兒童的青技骨折

3、時，有時難以作出正確診斷，需對比拍片鎖骨后有臂叢神經及鎖骨下血管經過，若暴力作用強大，骨折移位明顯,局部腫脹嚴重，還應仔細檢查上肢的神經功能及血供情況，以便對鎖骨骨折合并神經、血管損傷作出正確診斷治療 兒童的青枝骨折及成人的無移位骨折可不作特殊治療 僅用三角巾懸吊患肢 36周即可開始活動手法復位復位方法：病人坐位。術者在病人背后，用膝頂住病人背部，兩手握住病人上臂使肩向后、上、外牽拉，病人挺胸即可達到復位 橫形8字繃帶固定固定方法：復位成功后，術者維持復位姿勢，另一助手用無彈性繃帶作橫8字固定，然后用膠布條作橫8字加強固定術后嚴密觀察及注意雙側上肢血循環(huán)及感覺運動功能，若出現(xiàn)肢體腫脹、麻木，表

4、示固定過緊，應及時放松固定術后l周左右，由于骨折區(qū)腫脹消失，或因繃帶張力降低，常使固定的繃帶松弛而導致再移位，因此復位后2周內應經常檢查固定是否可靠，及時調整固定的松緊度 切開復位內固定的指征病人不能忍受8字繃帶固定的痛苦復位后再移位，影響外觀合并神經、血管損傷開放性骨折陳舊骨折不愈合鎖骨外端骨折，合并喙鎖韌帶斷裂 切開復位時，應根據骨折部位、骨折類型及移位情況選擇鋼板、螺釘、或克氏針固定。在選用鋼板時，要按鎖骨形狀進行預彎處理，并應將鋼板放在鎖骨上方，盡量不放在前方 肩鎖關節(jié)脫位十分常見多見于年輕人的運動創(chuàng)傷肩鎖關節(jié)脫位(dislocation of the acromioclvicular

5、 joint)脫位機制 有直接暴力與間接暴力所致兩種，以直接暴力多見肩峰上受到打擊，使肩峰與肩胛骨下沉，結果使肩鎖關節(jié)的韌帶結構破裂如果暴力過大，將會使附著于鎖骨上的斜方肌和三角肌止點處肌纖維破裂，并延及肩鎖關節(jié)韌帶與半月軟骨。過大暴力會使喙鎖韌帶亦斷裂另有一種間接暴力 于傾跌時肩部與肘部均處于90。屈曲位置，此時肋骨頭頂住肩胛盂與肩峰，向后方傳導的暴力可以使肩鎖韌帶和喙鎖韌帶破裂。分類 可分成三型 第一型 肩鎖關節(jié)囊與韌帶扭傷，并無確切的韌帶斷裂第二型 肩鎖關節(jié)囊與韌帶破裂，鎖骨外側端“半脫位”第三型 肩鎖韌帶與喙鎖韌帶均已破裂，鎖骨外側端“真性脫位”臨床表現(xiàn) 第一型 在肩鎖關節(jié)處有輕度腫脹

6、與壓痛臨床檢查與X線攝片都不能發(fā)現(xiàn)鎖骨外側端有“半脫位”或“真性脫位”第二型在肩鎖關節(jié)處有同樣的體征與對側相比較，鎖骨外側端比較高，用力按壓有彈性感覺X線片上可看到鎖骨外側端挑起，與對側比較，至少已有12以上已脫位，但不是完全性脫位第三型 鎖骨的外側端已挑出于肩峰的上方，局部腫脹亦比上述兩型重肩關節(jié)活動受影響，肩關節(jié)任何動作都會加重肩鎖關節(jié)處的疼痛X線檢查X線檢查可以顯示出肩鎖關節(jié)的半脫位成真件脫位，必須與對側的肩鎖關節(jié)相比較必要時可在應力下攝片，病人手握46kg重物下攝片，此時鎖骨外側端移位情況更為清楚第一型 不必特殊處理，三角小懸吊數天 治 療第二型 有多種意見按第一型處理，理由是并不是每

7、個第二型病例都會產生慢性疼痛；一旦出現(xiàn)疼痛，再作手術也不遲采用壓墊與吊帶強迫鎖骨外側端復位。這種方法只適用于兒童電視透視下閉合復位與內固定：局麻下，內助手壓住鎖骨外側端作閉合復位，術者在電視透視監(jiān)護下經肩峰插入一枚克氏針全鎖骨髓腔內切開復位及張力帶法固定 治 療第三型 手術治療，有兩種于術方法比較常見：切開復位與張力帶法固定；再加作鎖骨喙突拉力螺釘固定術 治 療肩關節(jié)脫位(dislocation of the shoulder joint)全身活動范圍最大的關節(jié)分類 肩關節(jié)脫位可以分四型前脫位（約95）又可分成喙突下脫位盂下脫位鎖骨下脫位后脫位有肩峰下脫位盂下脫位岡下脫位盂下脫位盂上脫性各種脫

8、位中,以前脫位最為多見肩關節(jié)前脫位機制 喙突下脫位是最常見的肩關節(jié)前脫位第一種是間接暴力它是外展與外旋力間時作用于肱骨頭的結果，使肩關節(jié)前方關節(jié)囊出現(xiàn)破口，肱骨頭滑出肩胛盂窩而位于喙突的下方第二種常見機制 是病人向后跌倒時，肱骨后方直接撞擊于硬物上，所產生的向前暴力亦可形成前脫位，足球運動創(chuàng)傷所發(fā)生的肩關節(jié)脫位以第二種直接暴力機制最為多見 臨床表現(xiàn)與診斷 有外傷病史，或為傾跌，手掌撐地，肩部出現(xiàn)外展外旋 為肩關節(jié)后方直接受到撞傷 輕微外傷不會產生創(chuàng)傷性肩關節(jié)脫位 特點之一因患處疼痛、腫脹，患者不敢活功肩關節(jié)，以健手托住患側前臂。頭部傾斜，步入急診室特點之二有方肩畸形，肱骨頭脫出于喙突下，肩部失

9、去圓渾的輪廓而出現(xiàn)方肩畸形。用手捫摸肩部，原肩胛盂處有空虛感 特點之三在正常情況下將手搭到對側肩部，其肘部可以貼近胸壁，稱為DUgas征陰性。有脫位時，將患側肘部緊貼胸壁時，手掌搭不到健側肩部；或手掌搭在健側肩部時，肘部無法貼近胸壁，稱為Dugas征陽性。Dugas征：還可用來判斷肩脫位復位是否成功特點之四X線檢查 了解有無合并骨折，最常見的為肱骨大結節(jié)骨折了解脫位的類型治 療 復 位 Hippocrates法（最為古老的方法，至今沿用）病人仰臥，術者站在患側床邊，腋窩處墊棉墊，以同側足跟置于病人腋下靠胸壁處，雙手握住患肢于外展位作徒手牽引，以足跟頂住腋部作為反牽引力。左肩脫位時術者用左足，右

10、肩脫位時則用右足牽引須持續(xù)，用力須均勻，牽引一段時間后肩部肌逐漸松弛，此時內收、內旋上肢，肱骨頭便會經前方關節(jié)囊的破口滑人肩胛盂內，可感到有響聲，提示復位成功，再作Dugas征檢查，應由陽性轉為陰性超過2周的肩關節(jié)脫位，手法復位有困難?？捎帽蹍采窠涀铚樽砘蛴萌椋辜鐜Ъ〕浞址潘?，有手法復位成功的可能。試圖復位失敗者，需及時切開復位及修復關節(jié)囊 固定方法 單純性肩關節(jié)脫位可用三角巾懸吊上肢，肘關節(jié)屈曲90。，腋窩處墊棉墊。一般固定3周，合并大結節(jié)骨折者應延長l2周部分病例關節(jié)囊破損明顯，或肩帶肌力不足者術后攝片會有肩關節(jié)半脫位，此類病例宜用搭肩位胸肱繃帶固定，即將患肢手掌搭在對側肩部，肘部貼

11、近胸壁，用繃帶將上臂固定在胸壁，并托住肘部，這種體位可以糾正肩關節(jié)半脫位。 功能鍛煉 固定期間須活動腕部與手指，解除固定后，鼓勵病人主動鍛煉肩關節(jié)各個方向活動。最好配合作理療，效果更好。鍛煉須循序前進，不可冒進，在麻醉下作推板動作容易引起再損傷 肱骨外科頸骨折(fracture of the surgical neck of the humerus) 解剖概要 肱骨外科頸為肱骨大結節(jié)、小結節(jié)移行為肱骨干的交界部位，是松質骨和密質骨的交接處，位于解剖頸下23cm，有臂叢神經、腋血管在內側經過，因此骨折可合并神經血管損傷病因與分類 肱骨外科頸骨折可發(fā)生于任何年齡，但以中、老年人尤其有骨質疏松者，骨

12、折發(fā)生率增高暴力作用是外科頸骨折的主要原因。由于暴力作用的大小、方向、肢體的位置及病人原來的骨質量等因素，可發(fā)生：無移位骨折外展型骨折內收型骨折粉碎型骨折 臨床表現(xiàn)和診斷 受傷后肩部疼痛、腫脹、瘀斑，肩關節(jié)活動障礙，肱骨近端明顯壓痛，應懷疑骨折的存在。在肩部攝正位及腋間位X線拍片，可明確診斷無移位骨折無移位的肋骨外科頸骨折有兩種情況，一是裂縫骨折，二是嵌插骨折。一般情況下，直接暴力常導致裂縫骨折，間接暴力由手掌向上傳遞，常導致嵌插骨折不需進行手法復位。用三角巾懸吊上肢34周即可開始進行功能鍛煉外展型骨折 為間接暴力引起。跌倒時用手掌著地，暴力自下向上傳遞，身體前傾或側方倒地，若患肢處于外展位時

13、，即發(fā)生外展型骨折。 臨床表現(xiàn)和診斷 傷后肩部疼痛，腫脹、淤斑，上肢活動障礙檢查可發(fā)現(xiàn)局部明顯壓痛X線拍片可證實骨折的存在及移位情況常見到骨折近端呈內收位，肱骨大結節(jié)與肩峰的間隙增寬，肱骨頭旋轉；遠折端肪骨的外側骨皮質插入近端髓腔，呈外展位成角畸形；也可能遠折端向內、上移位而呈重疊移位。無論哪種移位，均可能合并向內、向前的側方移位和成角畸形 治療 肱骨外科頸外展型骨折主要采用手法復位、外固定方法治療 (一)復位方法 1局部麻醉或臂叢麻醉 2仰臥于骨科牽引床上。3牽引助手在傷側肩外展45。、前屈30。、上臂中立位、屈肘90。位，沿肱骨縱軸向下牽引，由傷側肩胸部繞過一條寬布帶，向健側鎖骨方向作反牽

14、引4復位 待牽引取消重疊、成角畸形之后，術者根據X線片及骨折移位方向，進行手法復位，原則是沿著骨折移位方向的反方向進行手法復位，以骨折遠端與近端相接，注意矯正成角畸形及側方移位 沿肱骨縱軸線輕輕叩擊尺骨鷹嘴，使骨折端嵌入準確、牢固。再次X線證實復位正確可靠，即可進行外固定 (二)固定 1超肩小夾板固定 根據肱骨長度選擇相適應的小夾板固定超肩小夾板共四塊，內側塊上至腋窩，下至肱骨內上髁，前側塊下至肱骨前方，上至肩峰前上方；外側塊下至肱骨外上端，上至肩峰外上方；后側塊下至肋骨后下端，上至肩峰后上注意松緊度適當，避免腋窩及肘部神經血管壓迫 2U形石膏固定 在肘關節(jié)屈曲90。位，用有棉墊作襯墊的石膏板

15、由腋窩繞過肘關節(jié)、上臂外側達肩部，再用繃帶環(huán)形纏繞，使石膏板緊貼肩及上臂。過去常用此方法固定。但因肩部固定常不牢固，容易松動，同時病人有不適感，現(xiàn)在很少應用。 三、內收型骨折 常為間接暴力所致。當跌倒時手掌或肘部著地，力沿上肢向上傳導，撞擊肩部，同時身體向前側方傾倒，引起內收型骨折 臨床表現(xiàn)和診斷 受傷后肩部腫脹、疼痛、皮下瘀斑，上臂呈內收位畸形，活動障礙檢查可發(fā)現(xiàn)肪骨上端明顯壓痛，?？蓲械焦钦蹟喽薠線拍片可見骨折遠折端位于肱骨頭的外側，大結節(jié)與肩峰的間隙變小，肱骨頭有旋轉，可產生向前、外方的成角畸形或側方移位治療 內收型骨折仍以手法復位、外固定方法治療為主1 復位方法麻醉、體位和牽引方法與外

16、展型骨折復位方法相同 在牽引情況下糾正成角、重疊、旋轉移位后，術者用手擠壓遠、近折端，同時助手將患肢外展超過90。，上舉120。，矯正側方移位及向外側成角畸形。若為向前成角及側前方移位，則先固定近端，由前向后推壓遠折端，助手使患肢逐漸前屈90。，即可復位。輕輕叩擊鷹嘴，使折端嵌入緊密X線證實復位成功后，進行外固定2外固定 小夾板固定基本方法與外展型相同。固定后上肢在肩外展70。位用外展支架固定，避免再發(fā)生移位四、粉碎型骨折 這類骨折常發(fā)生于強大暴力作用，或骨質疏松病人。當暴力由手掌、前臂、肘、肋骨傳達到關節(jié)盂及肩峰下時，由于肩峰的阻擋和身體的重力作用，使骨發(fā)生粉碎型骨折臨床表現(xiàn)和診斷 與內收型

17、和外展型骨折一樣，損傷局部疼痛、腫脹、瘀斑，其程度較內收型、外展型骨折更重，肢體不能活動X線片可發(fā)現(xiàn)骨折塊的數量、大小、位置等。可有以下幾種情況： 外科頸骨折合并大結節(jié)或小結節(jié)骨折外科頸骨折合并肱骨頭碎裂骨折外科頸骨折合并肱骨頭脫位外科頸骨折端有碎裂骨片 治 療 1嚴重粉碎型骨折， 若病人年齡過大，全身情況很差，可用三角巾懸吊，任其自然愈合。2此類骨折手法復位難以成功，即便復位也不容易使骨折端穩(wěn)定，可采用手術方法治療。經肩前外側切口暴露骨折端，先用松質骨螺釘固定近折端骨折塊，使外科頸骨折復位，再以T形鋼板固定，或用張力帶鋼絲固定。術中注意修復肩袖。術后46周開始肩關節(jié)活動。 3對青壯年的嚴重粉

18、碎骨折， 估計切開復位難以內固定時，可作尺骨鷹嘴外展位牽引，輔以手法復位，小夾板固定。注意牽引重量不宜過大，避免過度牽引。68周后去除牽引，繼續(xù)用小夾板固定，并開始肩關節(jié)活動。 肋骨外科頸骨折的分類方法很多，根據Neer的分類法基本能反映臨床情況 第一型 單一外科頸骨折，或合并有大結節(jié)骨折移位大于l cm成角小于45。，骨折穩(wěn)定又稱為“一部分骨折”第二型 骨折位于解剖頸移位大于lcm或成角畸形大于45。肱骨頭與肱骨干成為分離的兩部分，又稱為“二部分骨折” 第三型 在第二型的基礎上，合并有大結節(jié)或小結節(jié)骨折，又稱為“三部分骨折” 如果合并大結節(jié)和小結節(jié)同時骨折，又稱為“四部分骨折” 第四型 在第

19、一型的基礎上，合并大結節(jié)撕脫骨折伴有明顯移位，或大結節(jié)的一個面骨折。常伴有肩袖損傷 第五型 有小結節(jié)骨折并有移位 第六型 肱骨上端骨折合并肱盂關節(jié)脫位根據這一分類方法制定治療方案，其基本原則與粉碎型骨折相同第五節(jié) 肱骨干骨折 解剖概要 肱骨外科頸下12cm至肱骨髁上2cm段內的骨折稱為肱骨干骨折。在肱骨干中下13段后外側有橈神經溝，有由臂叢神經后束發(fā)出的撓神經經內后方緊貼骨面斜向外前方進入前臂，此處骨折容易發(fā)生撓神經損傷。致傷因素可能是骨折端直接撞擊，也可能由于外側肌間隔的卡壓所致病因與分類 肱骨干骨折(fracture of the shaft of the humerus)可由直接暴力或間

20、接暴力引起。直接暴力常由外側打擊肱骨干中份，致橫形或粉碎形骨折間接暴力常由于手部著地或肘部著地，力向上傳導，加上身體傾倒所產生的剪式應力，導致中下13骨折有時因投擲運動或“掰腕”，也可導致中下l3骨折，多為斜形或螺旋形骨折。骨折端的移位取決于外力作用的大小、方向、骨折的部位和肌肉牽拉方向等在三角肌止點以上的骨折，近折端受胸大肌、背闊肌、大圓肌的牽拉而向內、向前移位遠折端因三角肌、喙肱肌、肱二頭肌、肱三頭肌的牽拉而向外、向近端移位當骨折線位于三角肌止點以下近折端由于三角肌的牽拉而向前、外移位遠折端因肱二頭肌、肱三頭肌的牽拉而向近端移位。無論骨折發(fā)生在哪一段，在體弱病人，由于肢體的重力作用或不恰當

21、的外因定物的重量，可引起骨折端分離移位或旋轉畸形肱骨干下l3骨折的移位方向與暴力作用的方向、前臂和肘關節(jié)所處的位置有關，大多數有成角、短縮及旋轉畸形 臨床表現(xiàn)和診斷 受傷后，上臂出現(xiàn)疼痛、腫脹、畸形，皮下瘀斑，上肢活動障礙。檢查可發(fā)現(xiàn)假關節(jié)活動，骨摩擦感，骨傳導音減弱或消失X線拍片可確定骨折的類型、移位方向若合并橈神經損傷，可出現(xiàn)垂腕，各手指掌指關節(jié)不能背伸，拇指不能伸，前臂旋后障礙，手背橈側皮膚感覺減退或消失治 療 大多數肱骨干橫形或短斜形骨折可采用非手術方法治療手法復位，外固定 1麻醉局部麻醉或臂叢神經阻滯麻醉。 2體位在骨科牽引床上仰臥位。 3牽引助手握住前臂，在屈肘90。位，沿肱骨干縱

22、軸牽引，在同側腋窩施力作反牽引。經過持續(xù)牽引，糾正重疊、成角畸形。若骨折位于三角肌止點以上、胸大肌止點以下，在內收位牽引；若骨折線在三角肌止點以下，應在外展位牽引。 在充分持續(xù)牽引、肌放松的情況下，術者用雙手握住骨折端，按骨折移位的相反方向，矯正成角及側方移位。若肌松弛不夠，斷端間有少許重疊，可采用折頂反折手法使其復位。畸形矯正，骨傳導音恢復即證明復位成功。凡有條件者均應行X線拍片，確認骨折的對位、對線情況。復位外固定復位成功后，減小牽引力，維持復位，可選擇小夾板或石膏固定 復位(1)小夾板固定：用四塊合適長度的小夾板分別置于上臂前、內、外、后側捆扎固定。在屈肘90。位用三角巾懸吊。成人固定6

23、8周，兒童固定46周。若復位后有輕度成角，可考慮采用加墊固定法，一塊放在成角處，另兩塊放在相對側的近、遠端，形成三點擠壓力，在墊外捆扎小夾板固定應用此法要注意捆扎不宜過緊，以免加墊壓迫皮膚壞死，甚至引起神經血管壓迫，應慎用 (2)石膏固定復位后比較穩(wěn)定的骨折，可用U形石膏固定。若為中、下份長斜形或長螺旋形骨折、手法復位后不穩(wěn)定，可采用上肢懸垂石膏固定，但有可能因重量太大，導致骨折端分離，宜采用輕質石膏，并在固定期中嚴密觀察骨折對位對線情況 切開復位、內固定 手術指征 在以下情況時，可采用切開復位內固定術： (1)反復手法復位失敗，骨折端對位對線不良，估計 愈合后影響功能。 (2)骨折有分離移位

24、，或骨折端有軟組織嵌入。 (3)合并神經血管損傷。 (4)陳舊骨折不愈合。 (5)影響功能的畸形愈合。 (6)同一肢體有多發(fā)性骨折。 (7)812小時以內的污染不重的開放性骨折。 2手術方法 (1)麻醉：臂叢阻滯麻醉或高位硬膜外麻醉。 (2)體位：仰臥，傷肢外展90。放在手術桌上(3)切口與暴露： 從肱二頭肌、肱三頭肌間切口，沿肌間隙暴露骨折端。若為上13骨折，切口向上經三角肌、肱二頭肌間隙延長；若為下13骨折，切口向下經肱二頭肌、肱橈肌間隙延長。注意勿損傷橈神經(4)復位與固定：在直視下盡可能達到解剖對位。用加壓鋼板螺釘內固定，也可用加壓髓內針固定。術后不用外固定，可早期進行功能鍛煉。肱骨干

25、下l3骨折對骨的血循環(huán)破壞較重，若再加上手術操作，易導致骨折不愈合。對于有橈神經損傷的病人，術中探查神經，若完全斷裂，可一期修復橈神經。若為挫傷，神經連續(xù)性存在，則切開神經外膜，減輕神經繼發(fā)性病理改變。 功能鍛煉 無論是手法復位外固定，還是切開復位內固定，術后均應早期進行功能鍛煉。復位術后抬高患肢，主動練習手指屈伸活動。23周后，開始主動的 腕、肘關節(jié)屈伸活動和肩關節(jié)的外展、內收活動，但活動量不宜過大，逐漸增加活動 量和活動頻率。68周后加大活動量，并作肩關節(jié)旋轉活動。在鍛煉過程中，要隨時檢查骨折對位、對線及愈合情況。骨折完全愈合后去除外固定。內固定物可在半年以后取除，若無不適也可不必取出。在

26、鍛煉過程中，可配合理療、體療、中醫(yī)、中藥治療等第六節(jié) 肱骨髁上骨折 解剖概要 肱骨髁上骨折是指肱骨干與肱骨髁的交界處發(fā)生的骨折。肱骨干軸線與肱骨髁軸線之間有30。50。的前傾角，這是容易發(fā)生肱骨髁上骨折的解剖因素。在肱骨髁內、前方，有肱動脈、正中神經經過。在神經血管束的淺面有堅韌的肱二頭肌鍵膜，一旦發(fā)生骨折，神經血管容易受到損傷。在肱骨髁的內側有尺神經，外側有橈神經，均可因肱骨髁上骨折的側方移位而受到損傷分 型肱骨髁上骨折多發(fā)生于10歲以下兒童根據暴力的不同和骨折移位的方向，可分為屈曲型和伸直型。一、伸直型肱骨髁上骨折病因 多為間接暴力引起。當跌倒時，手掌著地，暴力經前臂向上傳遞，身體向前傾，

27、由上向下產生剪式應力，使肱骨干與肱骨髁交界處發(fā)生骨折。通常是近折端向前下移位，遠折端向上移位。如果在跌倒時，同時遭受側方暴力，可發(fā)生尺側或橈側移位臨床表現(xiàn)和診斷 兒童有手著地受傷史，肘部出現(xiàn)疼痛、腫脹、皮下瘀斑，肘部向后突出并處于半屈位，應想到骯骨髁上骨折的可能。檢查局部明顯壓痛，有骨摩擦音及假關節(jié)活動，肘前方可們到骨折斷端，肘后三角關系正常。在診斷中，應注意有無神經血管損傷，應特別注意觀察前臂腫脹程度，腕部有無撓動脈搏動，手的感覺及運動功能等。肘部正、側位X線拍片是必須的，不僅能確定骨折的存在，更主要的是準確判斷骨折移位情況，為選擇治療方法提供依據。 治 療 (一)手法復位外固定 受傷時間短

28、，局部腫脹輕，沒有血循環(huán)障礙者，可進行手法復位外固定。 1手法復位 (1)麻醉：局部麻醉或臂叢神經阻滯麻醉。 (2)體位：仰臥位。 (3)牽引：在屈肘約50。位、前臂中立位，沿前臂縱軸牽引。以同側腋窩部向上作反牽引。4)復位在持續(xù)牽引下，若有尺側或撓側移位，應首先矯正。用雙手25指頂住遠折端的橈側，用拇指由近端的尺側向撓側推擠，即可矯正尺側移位。用相同的手法，但作用力相反，可矯正撓側移位。在持續(xù)牽引情況下，術者雙手25指頂住骨折遠斷端，拇指在近折端用力推擠，同時緩慢使肘關節(jié)屈曲90?；?00。，即可達到復位。也可用拇指頂住骨折遠端，向遠側推擠，同時用25指擠壓近折端同時緩慢屈肘，達到復位。經X

29、線證實骨折對位對線良好，即可用外固定維持復位位置。復位時應注意恢復肱骨下端的前傾角和肘部提攜角。屈肘角度的多少以能清晰地們到橈動脈搏動，無感覺運動障礙來決定。一般情況下，在超過100。位時，復位后骨折端較穩(wěn)定，但要注意遠端肢體的血循環(huán)情況 2固定 用后側石膏托在屈肘位固定45周，X線拍片證實骨折愈合良好，即可拆除石膏，開始功能鍛煉。傷后時間較長，局部組織損傷嚴重，出現(xiàn)骨折部嚴重腫脹時，不能立即進行手法復位。應臥床休息，抬高患肢，或用尺骨鷹嘴懸吊牽引，同時加強手指活動，待腫脹消退后進行手法復位(二)手術治療 1在以下情況可選擇手術治療 (1)手法復位失敗。 (2)小的開放傷口，污染不重。 (3)

30、有神經血管損傷。 2手術方法 (1)麻醉：臂叢神經阻滯或硬膜外麻醉。 (2)體位：仰臥位，患肢外展80。置于手術桌上。驅血后，在止血帶控制下手術。手術方法在肱骨內下方切口，向肘前方延伸，切開深筋膜及肱二頭肌腱膜，檢查正中神經及肱動脈，若為血管痙攣，在骨折復位后大多數可以緩解，或切除血管外膜，進行液壓擴張，可緩解血管痙攣。若為血管破裂，可進行修補術或血管吻合術。對有挫傷的神經應切除外膜，減輕神經內壓力。骨折在準確對位后用加壓螺釘或交叉鋼針作內固定。若有尺神經或橈神經損傷，在進行骨折復位時，應仔細檢查神經，進行松解或修復手術(三)術后治療 無論手法復位外因定，還是切開復位內固定，術后應嚴密觀察肢體

31、血循環(huán)及手的感覺、運動功能。抬高患肢，早期進行手指及腕關節(jié)屈伸活動，有利于減輕水腫。46周后可進行肘關節(jié)屈伸活動 在手術切開復位，內固定穩(wěn)定的病人，術后2周即可開始肘關節(jié)活動。 二、屈曲型肱骨髁上骨折伸直型肱骨髁上骨折由于近折端向前下移位，極易壓迫肱動脈或刺破肱動脈，導致前臂骨筋膜室綜合征，可導致缺血性肌攣縮，嚴重影響手的功能及肢體的發(fā)育。在對肱骨髁上骨折的診治中，應嚴密觀察前臂腫脹程度及手的感覺運動功能，如果出現(xiàn)高張力腫脹，手指主動活動障礙，被動活動劇烈疼痛，橈動脈搏動們不清，手指皮溫降低，感覺異常，即應確定骨筋膜室高壓存在，應緊急手術，切開前臂掌、背側深筋膜，充分減壓，輔以脫水劑，擴張血管

32、藥等治療，則可能預防前臂缺血性肌攣縮的發(fā)生。5P征(Painlessness無痛，Pulselessness脈搏消失，Pallor皮膚蒼白，Paresthesia感覺異常，Paralysis肌肉麻痹)則為時已晚，即便手術減壓也難以避免缺血性攣縮。 病因多為間接暴力引起。跌倒時，肘關節(jié)處于屈曲位，肘后方著地，暴力傳導致肱骨下端導致骨折 臨床表現(xiàn)和診斷 受傷后，局部腫脹，疼痛，肘后凸起，皮下瘀斑。檢查可發(fā)現(xiàn)肘上方壓痛，后方可捫到骨折端。X線拍片可發(fā)現(xiàn)骨折的存在及典型的骨折移位，即近折端向后下移位，遠折端向前移位，骨折線呈由前上斜向后下的斜形骨折。由于肘后方軟組織較少，折端銳利，可刺破皮膚形成開放骨

33、折。由于暴力作用的方向及跌倒時的體位改變，骨折可出現(xiàn)尺側或橈側移位。少有合并神經血管損傷 治療 治療的基本原則與伸直型肱骨髁上骨折相同，但手法復位的方向相反。在肘關節(jié)屈曲40。左右行外固定，46周后開始主動練習肘關節(jié)屈伸活動。兒童期肱骨髁上骨折復位時，橈側或尺側移位未得到糾正，或合并了骨骺損傷，骨折愈合后，可出現(xiàn)肘內、外翻畸形不嚴重的畸形可在兒童生長發(fā)育過程中逐漸得到糾正。經過觀察，畸形有加重的趨勢，合并有功能障礙者，在1214歲時，可作肱骨下端截骨矯正術。術中應注意撓神經和尺神經的牽拉損傷。可先解剖神經，再作截骨矯正術七節(jié) 肘關節(jié)脫位(dislocation of the elbow) 肘關

34、節(jié)脫位的概念發(fā)生率僅次于肩關節(jié)脫位需及早復位 延遲的復位 易 產生Volkmann前臂缺血性攣縮 分類(按尺橈骨近端移位的方向) 后脫位 最為常見外側方脫位內側方脫位前脫位 脫位機制 病人跌倒時上臂伸直，手掌著地，暴力傳遞至尺、橈骨上端；尺骨鷹嘴突處產生杠桿作用，使尺、橈骨近端脫向肋骨遠端的后方。肘關節(jié)的前半部關節(jié)囊通常有撕裂，肱肌也有不同程度的撕裂，一般還伴有側副韌帶損傷。重度向后移位，可有正中神經與尺神經過度牽拉損傷 臨床表現(xiàn)與診斷 有外傷病史，以跌倒手掌撐地最常見。 1患處腫、痛，不能活動，患者以健手托住患側前臂，肘關節(jié)處于半伸直位，被動運動時伸不直肘部。 2肘后空虛感，可摸到凹陷處 3

35、肘部三點關系完全破壞，失去正常關系。 4X線檢查可明了脫位情況，有無合并骨折。 治 療 1手法復位 可以采用一人復位法，不用助手。先以2普魯卡因或1利多卡因10ml，注人肘關節(jié)內。術者站在病人的前面，將病人的思肢提起，環(huán)抱術者的腰部，使肘關節(jié)置于半屈曲位置。以一手握住患者腕部，沿前臂縱軸作持續(xù)的牽引，另一拇指壓住尺骨鷹嘴突，亦沿前臂縱軸方向作持續(xù)推擠動作。持續(xù)一段時間后可聽到響聲。復位成功肘關節(jié)恢復正?；顒?，三點關系轉為正常。也可用雙手握住上臂下段，八個手指在前方，兩個拇指壓在尺骨鷹嘴突上，肘關節(jié)處于半屈曲位，拇指用力方向為前臂的縱軸，其他八指則將肱骨遠端推向后方，復位成功率亦很高困難的病例可

36、選用其他麻醉，使肌肉完全放松，再進行手法復位。復位失敗及超過3周的陳舊性肘關節(jié)脫位應施行切開復位 固 定 用長臂石膏托固定肘關節(jié)于屈曲90。位，再用三角巾懸吊胸前23周 3功能鍛煉 在固定期間即應開始肌肉鍛煉，囑病人作肱二頭肌收縮動作，并活動手指與腕部。解除固定后應及早練習肘關節(jié)屈、伸和前臂旋轉活動?？捎弥兴庌瓜唇葑鳛檩o助治療；理療及體療也有很大好處。不可請他人強力拉扳，更不可在麻醉下作手法扳正。粗暴的動作可以造成肘關節(jié)周圍更多軟組織損傷，有血腫形成，會演變成骨化性肌炎，使關節(jié)喪失功能第八節(jié) 撓骨頭半脫位 脫位機制 橈骨頭半脫位多見于5歲以下的小兒。不滿5歲的小兒，其橈骨頭未發(fā)育好，橈骨頸部

37、的環(huán)狀韌帶只是一片薄弱的纖維膜。一旦小兒的前臂被提拉，橈骨頭 即向遠端滑移；恢復原位時，環(huán)狀韌帶的上半部不及退縮，卡壓在肱橈關節(jié)內，稱為橈骨頭半脫位。隨著小兒逐漸長大，橈骨頭良好發(fā)育，環(huán)狀韌帶也增厚加強，以后即不再發(fā)生半脫位。 臨床表現(xiàn)與診斷 1有上肢被牽拉病史通常是年輕的父母攙著小兒上街，小兒的上肢上舉，父母的上肢下垂，遇有臺階時，父母的手突然提起小兒之手，幫助小兒走過臺階，此時立刻出現(xiàn)癥狀?；蛴脧娭剖侄螢樾禾咨涎蛎溃直┑臓坷α恳矔霈F(xiàn)橈骨頭半脫位。 2小兒訴肘部疼痛，不肯用該手取物和活動肘部，拒絕別人觸摸。 3. 檢查所見體征很少，無腫脹和畸形，肘關節(jié)略屈曲，撓骨頭處有壓痛。 4X

38、線檢查陰性。 治 療 手法復位，不必任何麻醉。術者一手握住小兒腕部，另一手托住肘部，以拇指壓在撓骨頭部位，肘關節(jié)屆曲至90。開始作輕柔的前臂旋后、旋前活動，來回數次后大都可感到輕微的彈響聲，小兒肯用患手來取物，說明復位。復位后不必固定，但須告誡家長不可再暴力牽拉，以免再發(fā)。第九節(jié) 前臂雙骨折 解剖概要 前臂骨由尺骨及橈骨組成尺骨近端的鷹嘴窩與肱骨滑車構成肱尺關節(jié)橈骨小頭與肱骨小頭構成肱橈關節(jié)尺橈骨近端相互構成尺橈上關節(jié)。尺骨下端為尺骨小頭，借助三角軟骨與腕骨近側列形成關節(jié)。橈骨下端膨大，與尺骨小頭一起，與近側列腕骨形成橈腕關節(jié)。橈尺骨下端又相互構成下尺橈關節(jié)尺橈骨之間由堅韌的骨間膜相連由于尺骨

39、和橈骨均有一定的彎曲幅度，使尺、橈骨之間的寬度不一致，最寬處為1520cm前臂處于中立位時，骨間膜最緊張，處于旋轉位時較松弛骨間膜的纖維方向呈由尺側下方斜向橈側上方，當單一尺骨或橈骨骨折時，暴力可由骨間膜傳導到另一骨干，引起不同平面的雙骨折，或發(fā)生一側骨干骨折，另一骨的上端或下端脫位尺、橈骨干有多個肌肉附著，起、止部位分布分散。當骨折時，由于肌的牽拉，常導致復雜的移位，使復位時十分困難。 病因與分類 。 尺、橈骨干骨折可由直接暴力、間接暴力、扭轉暴力引起，有時導致骨折的暴力因素復雜，難以分析其確切的暴力因素1直接暴力 多由于重物打擊、機器或車輪的直接壓榨，或刀砍傷，導致同一平面的橫型或粉碎性骨

40、折，由于暴力的直接作用，多伴有不同程度的軟組織損傷，包括肌、肌腰斷裂，神經血管損傷等。 2間接暴力 跌倒時手掌著地，暴力通過腕關節(jié)向上傳導，由于橈骨負重多于尺骨，暴力作用首先使橈骨骨折，若殘余暴力比較強大，則通過骨間膜向內下方傳導，引起低位尺骨斜形骨折 3扭轉暴力 跌倒時手掌著地，同時前臂發(fā)生旋轉。導致不同平面的尺橈骨螺旋形骨折或斜形骨折。多為高位尺骨骨折和低位橈骨骨折臨床表現(xiàn)和診斷 受傷后，前臂出現(xiàn)疼痛、腫脹；畸形及功能障礙。檢查可發(fā)現(xiàn)骨摩擦音及假關節(jié)活動。骨傳導音減弱或消失。X線拍片檢查應包括肘關節(jié)或腕關節(jié)，可發(fā)現(xiàn)骨折的準確部位、骨折類型及移位方向，以及是否合并有橈骨頭脫位或尺骨小頭脫位。

41、尺骨上1/3骨干骨折可合并撓骨小頭脫位，稱為孟氏(Molnteggia)骨折。橈骨干下1/3骨折合并尺骨小頭脫位，稱為蓋氏(Galeazzi)骨折。 治療 (一)手法復位外固定 尺、撓骨骨干雙骨折可發(fā)生多種移位，如重疊、成角、旋轉及側方移位等。若治療不當可發(fā)生尺、撓骨交叉愈合，影響旋轉功能。因此治療的目標除了良好的對位、對線以外，特別注意防止畸形和旋轉。1.麻醉局部麻醉或臂叢神經阻滯麻醉。 2體位 仰臥。在肩外展90。，屈肘90。位，沿前臂縱軸向遠端牽引，肘部向上作反牽引。遠端的牽引位置以骨折部位而定（分兩種情況） 3牽引與復位 若為橈骨在旋前圓肌止點以上骨折，近折端由于旋后肌和肱二頭肌的牽拉

42、而呈屈曲、旋后位，遠折端因旋前圓肌及旋前方肌的牽拉而旋前圖62-38(1)，此時應在略有屈肘、旋后位牽引；若骨折線在旋前圓肌止 點以下，近折端因旋后肌和旋前圓肌力量平衡而處于中立位，骨折端略旋前：應在略旋后位牽引；若骨折在下l3，由于旋前方肌的牽拉，橈骨遠端多處于旋前位，應在略旋后位牽引。經過充分持續(xù)牽引，取消旋轉、短縮及成角移位。4復位術者用雙手拇指與其余手指在尺撓骨間用力擠壓，使骨間膜分開，緊張的骨間膜牽動骨折端復位，必要時再以折頂、反折手法使其復位。在操作中還應注意以下幾點： (1)在雙骨折中，若其中一骨干骨折線為橫形穩(wěn)定骨折，另一骨干為不穩(wěn)定的斜形或螺旋形骨折時，應先復位穩(wěn)定的骨折，通

43、過骨間膜的聯(lián)系，再復位不穩(wěn)定的骨折則較容易。 (2)若尺、橈骨骨折均為不穩(wěn)定型，發(fā)生在上l3的骨折，先復位尺骨；發(fā)生在下13的骨折先復位橈骨。發(fā)生在中段的骨折，一般先復位尺骨。這是因為尺骨位置表淺，肌附著較少，移位多不嚴重，手法復位相對較為容易。只要其中的一根骨折復位、且穩(wěn)定，復位另一骨折較容易成功。 (3)在X線片上發(fā)現(xiàn)斜形骨折的斜面呈背向靠攏，應認為是遠折端有旋轉，應先按導致旋轉移位的反方向使其糾正，再進行骨折端的復位。 5固定 (1)小夾板固定： 維持復位位置，用四塊小夾板分別放置于前臂掌側、背側、尺側和撓側(圖62-41)，用帶捆扎后，將前臂放在防旋板上固定，再用三角巾吊患肢(圖62-

44、42)。為了更好地維持復位位置，可在尺、橈骨間使用分骨墊和固定墊，但應注意松緊度，避免壓迫引起皮膚、肌壞死，或引起骨筋膜室綜合征。(2)石膏固定：手法復位成功后，也可用上肢前、后石膏夾板固定。待腫脹消退后改為上肢管型石膏固定，一般812周可達到骨性愈合。 (二)切開復位內固定 1手術指征 (1)手法復位失敗。 (2)受傷時間較短、傷口污染不重的開放性骨折。 (3)合并神經、血管、肌腱損傷。 (4)同側肢體有多發(fā)性損傷。2手術方法 (1)麻醉：臂叢神經阻滯或硬膜外阻滯麻醉。 (2)體位：仰臥，患肢外展80。置于手術桌上。驅血后，在止血帶控制下手術。 (3)切口與暴露：根據骨折的部位選擇切口，一般

45、均應在尺、撓骨上分別作切口，沿肌間隙暴露骨折端。 (4)復位與固定：在直視下準確對位。用加壓鋼板螺釘固定，也可用髓內釘固定。可不用外固定。 (三)功能鍛煉 1無論手法復位外固定，或切開復位內固定，術后均應抬高患肢，嚴密觀察肢體腫脹程度、感覺、運動功能及血循環(huán)情況，警惕骨筋膜室綜合征的發(fā)生。 2。術后2周即開始練習手指屈伸活動和腕關節(jié)活動。4周以后開始練習肘、肩關節(jié)活動。810周后拍片證實骨折已愈合，才可進行前臂旋轉活動。尺骨上13骨折合并橈骨頭脫位可由于來自背側的直接暴力和手腕著地的間接暴 力所致。由于暴力大小、方向、受傷機制不同，可產生不同的移位，其治療方法也因不同的移位而有所不同。大多數病

46、人可用手法復位外固定治療。先復位撓骨，恢復前臂長度，隨著橈骨頭的復位，可撐開重疊的尺骨，使尺骨復位較易成功。在手法復位失敗，陳舊骨折畸形愈合或不愈合，有神經血管損傷時，可作切開復位、鋼板螺釘內固定術。 橈骨下13骨折合并尺骨小頭脫位，可因直接打擊暴力或間接傳達暴力引起。通過臨床檢查和X線拍片，診斷不困難。首先采用手法復位、夾板固定。若復位不成功，或夾板固定不牢，可行切開復位，加壓鋼板螺釘固定。第十節(jié) 橈骨下端骨折 解剖概要 橈骨下端骨折(fracture of the distal radius)是指距橈骨下端關節(jié)面3cm以內的骨折。這個部位是松質骨與密質骨的交界處，為解剖薄弱處，一旦遭受外力，容易骨折。撓骨下端關節(jié)面呈由背側向掌側