1、82 實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志( J Pract Stomatol) 2002 Jan, 18( 1)牙齒與頜面部不對(duì)稱(chēng)畸形的與治療( 一)丁寅( 第四口腔醫(yī)學(xué)院正畸科710032)牙齒與頜面不對(duì)稱(chēng)畸形是指由于牙弓或頜骨兩側(cè)不對(duì)稱(chēng)或因頜位偏斜形成的一種錯(cuò)牙合畸形, 常表現(xiàn)為一側(cè)后牙反牙合,造成頜面不對(duì)稱(chēng)畸形, 不僅嚴(yán)重影響患者的顏面美觀, 而且影響咬合功能, 甚至導(dǎo)致顳頜關(guān)節(jié)功能紊亂, 是一種危害大、矯治復(fù)雜的錯(cuò)牙合畸形。本文將對(duì)牙齒與頜面不對(duì)稱(chēng)畸形的病因、臨的骨骼或肌肉軟組織不對(duì)稱(chēng)外, 大多數(shù)是牙性和功能性不對(duì)稱(chēng)。2 發(fā)病機(jī)制由于在正中牙合時(shí)存在咬合干擾, 影響到牙周膜及牙槽骨骨膜上的壓力感受器,

2、從而反饋于中樞神經(jīng)系統(tǒng), 然后誘導(dǎo)下頜神經(jīng)肌肉系統(tǒng), 使得閉口時(shí)下頜發(fā)生偏斜。在下頜閉口運(yùn)動(dòng)中, 由于咬合干擾的存在或沒(méi)有適當(dāng)?shù)难兰庖龑?dǎo), 使下頜發(fā)生側(cè)方移動(dòng)。下頜不能發(fā)生單純的側(cè)方移動(dòng), 而是出現(xiàn)偏斜側(cè)髁狀突向后上外側(cè)移位, 對(duì)側(cè)髁狀突向前下內(nèi)側(cè)移位。因此, 下頜的功能性偏移并不是因?yàn)楸苊庖Ш细蓴_而產(chǎn)生的下頜機(jī)械性移位, 而是為達(dá)到良好的咬合狀態(tài), 神經(jīng)肌肉系統(tǒng)調(diào)節(jié)下頜產(chǎn)生一定方向的旋轉(zhuǎn), 直接進(jìn)入牙尖交錯(cuò)位, 出現(xiàn)下頜偏斜與一側(cè)后牙反牙合。這種下頜偏移在閉口運(yùn)動(dòng)開(kāi)始時(shí)就會(huì)出現(xiàn), 而非到達(dá)牙尖交錯(cuò)牙合時(shí)才發(fā)生。這一理論已被大量下頜運(yùn)動(dòng)與肌電活動(dòng)的研究證實(shí)。牙性或功能性不對(duì)稱(chēng)也可發(fā)展成為骨性或

3、肌肉與軟組織不對(duì)稱(chēng)畸形。床及治療進(jìn)行。1 分類(lèi)與病因1. 1 牙型即由于牙弓兩側(cè)不對(duì)稱(chēng), 或上下牙弓寬度不協(xié)調(diào), 下牙弓寬于上牙弓, 形成下頜偏斜。牙性不對(duì)稱(chēng)可由局部引起,如乳牙早失,性缺牙, 也可因吮指、偏側(cè)咀嚼等口腔不良習(xí)慣造成。牙胚發(fā)育異常可影響兩側(cè)牙齒數(shù)目與牙齒位置, 導(dǎo)致牙弓兩側(cè)不對(duì)稱(chēng)。1. 2 功能型即在咬合時(shí)下頜向一側(cè)偏移, 形成下頜偏斜。由于正中咬合時(shí)不能建立穩(wěn)定的咬合關(guān)系, 即廣泛的牙尖交錯(cuò)牙合, 使下頜偏向一側(cè)咬合。如果在正中關(guān)系位( RCP) 存在咬合干擾時(shí), 下頜骨則向側(cè)方或前方移位導(dǎo)致功能性不對(duì)稱(chēng)。這些功能性移位可因上頜牙弓狹窄造成( 盡管上頜牙弓本身是對(duì)稱(chēng)的) ,

4、吮3 檢查與不對(duì)稱(chēng)畸形的, 首先是獲得一個(gè)詳細(xì)而全面的病史,指、吸口頰、異常吞咽、口呼吸、慢性鼻炎、扁桃體肥大等均包括牙齒萌出與治療史, 外傷、關(guān)節(jié)炎史, 以及牙合發(fā)育的漸進(jìn)性可造成上頜牙弓狹窄。由局部如個(gè)別牙錯(cuò)位造成咬合干變化史等。在牙齒與頜面不對(duì)稱(chēng)畸形過(guò)程中, 必需進(jìn)行全擾常會(huì)導(dǎo)致功能性下頜偏斜。偏側(cè)咀嚼可因下頜骨偏移造成一側(cè)后牙反牙合。當(dāng)顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂和伴有不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)前移位時(shí), 可導(dǎo)致張口時(shí)下頜偏移( 向患側(cè)) , 這是因?yàn)榛紓?cè)下頜骨的運(yùn)動(dòng)受干擾造成。有研究表明, 頸部肌肉的不對(duì)稱(chēng)也可能引起功能性下頜偏斜。1. 3 骨型即由于面部骨骼兩側(cè)不對(duì)稱(chēng)形成的畸形。以上下頜骨不對(duì)稱(chēng)為主。骨

5、性不對(duì)稱(chēng)可包括單頜骨( 如上頜骨或下頜骨) , 也可包括一側(cè)面部的多塊骨骼和肌肉結(jié)構(gòu)( 如半側(cè)顏面萎縮病例) , 與頜骨或面部其它骨骼的發(fā)育不對(duì)稱(chēng)有關(guān)。由于發(fā)育、外傷、慢性炎癥等原因造成雙側(cè)髁狀突、關(guān)節(jié)窩及下頜骨兩側(cè)不面 的臨床與 X 線檢查, 來(lái)確定軟組織、骨骼、牙齒、和功能的累及程度和范圍。3. 1臨床檢查通過(guò)臨床檢查可以了解垂直向、前后向、和橫向的不對(duì)稱(chēng)。包括以下內(nèi)容:3. 1. 1 牙齒中線的評(píng)估 臨床觀察上下牙齒中線不齊時(shí), 應(yīng)區(qū)別是上頜牙齒中線還是下頜牙齒中線問(wèn)題, 還應(yīng)區(qū)別是牙性、骨性或功能性不對(duì)稱(chēng)。讓患者端坐位, 兩眼平視前方, 頭頸部自然放松, 使眼耳平面與地面平行, 以軟組

6、織鼻根點(diǎn)與鼻下點(diǎn)連線作為正中矢狀垂直參考線。觀察上下牙齒中線與面部正中矢狀線的關(guān)系, 以此了解牙齒中線的偏斜情況。以瞳孔連線作為水平參考線( 圖 1) 。臨床檢查中應(yīng)在不同位置對(duì)牙齒中線進(jìn)行評(píng)估: 張口位、休息位、正中關(guān)系位( RCP ) 及正中牙合位( I CP ) 。如果沒(méi)有其它的干預(yù), 真性骨性或牙性不對(duì)稱(chēng)在休息位與正中牙合位表現(xiàn)相同的中線偏斜。如存在牙合干擾引起的不對(duì)稱(chēng)時(shí), 可出現(xiàn)伴隨早接觸而出現(xiàn)的下頜功能性移位, 即牙齒中線在兩個(gè)位置上前后不一致, 應(yīng)仔細(xì)觀察。另外, 區(qū)別下頜牙性與骨性不對(duì)稱(chēng)時(shí),常以頦嵴點(diǎn)是否與正中矢狀線吻合決定, 吻合者說(shuō)明無(wú)下頜骨對(duì)稱(chēng)是骨性不對(duì)稱(chēng)畸形常見(jiàn)的原因。

7、頜骨發(fā)育不對(duì)稱(chēng)畸形。1. 4 肌肉和軟組織不對(duì)稱(chēng)性唇腭裂會(huì)引起上兩側(cè)顏面部肌肉和軟組織不對(duì)稱(chēng)造成的顏面部畸形。肌肉發(fā)育不對(duì)稱(chēng)( 如半側(cè)顏面萎縮) 、肌肉大小不對(duì)稱(chēng)( 如咬肌肥大癥、皮肌炎、或腫瘤疾病等) 、肌肉功能不正常均可導(dǎo)致顏面部不對(duì)稱(chēng)畸形。偏側(cè)咀嚼可能引起一側(cè)咬肌肥大, 形成下頜兩側(cè)不對(duì)稱(chēng)。在臨床牙齒與頜面不對(duì)稱(chēng)畸形中, 除少數(shù)存在真性學(xué)習(xí)園地83 實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志( J Pract Stomatol) 2002 Jan, 18( 1)骨性偏斜, 僅為下頜牙齒中線偏斜( 圖 2) , 下頜骨骨性中線偏斜時(shí), 則表現(xiàn)頦嵴點(diǎn)偏/ 離面部正中矢狀線( 圖 3) ) 。圖 1 面部正中矢狀線和水

8、平參考線圖 2 下頜牙齒中線偏斜( 下頜骨對(duì)稱(chēng))圖 3 骨性下頜偏斜3. 1. 2 雙側(cè)垂直向咬合不調(diào)的評(píng)估 單側(cè)下頜升支或髁狀突的垂直伸長(zhǎng)可導(dǎo)致牙合平面傾斜。同樣, 顳頜關(guān)節(jié)窩在頭部雙側(cè)也可能位于不同水平。臨床檢查時(shí)以?xún)蓚?cè)瞳孔連線作為水平參考線( 圖 1) , 讓患者咬一個(gè)壓舌板, 觀察其與瞳孔平面的關(guān)系, 可以檢查出牙合平面的傾斜( 圖 4) 。伴隨漸進(jìn)性加重的單側(cè)垂直向骨性不對(duì)稱(chēng)時(shí), 應(yīng)考慮可能是髁狀突增生或瘤樣病變形成的結(jié)果。3. 1. 3 橫向和前后向咬合不調(diào)的評(píng)估 應(yīng)仔細(xì)檢查水平向關(guān)系的不對(duì)稱(chēng)( 如單側(cè)后牙反牙合) , 并確定它是骨性的、牙性的、或功能性的, 鑒別偏頜與偏牙合畸形。

9、分別檢查休息位與正中牙合位時(shí)上下牙齒間的關(guān)系, 如果從休息位到正中牙合位存在下頜偏移, 那么還應(yīng)在張口位、牙尖早接觸位和正中牙合位三個(gè)不同位置上分別將下頜牙齒中線和頦嵴點(diǎn)與其它正中矢狀面上的牙齒、骨骼和軟組織的標(biāo)志點(diǎn)進(jìn)行比較。在休息位與正中咬合位時(shí), 下頜與面中線不一致, 屬真性下頜骨不對(duì)稱(chēng),為偏頜( 骨性) ( 圖 5) 。只是在正中咬合位時(shí)才能觀察到下頜中線偏斜, 而在休息位時(shí), 下頜中線與面中線一致, 可為偏牙合( 功能性) ( 圖 6) 。還應(yīng)仔細(xì)觀察下頜干擾及其部位。伸與側(cè)牙合運(yùn)動(dòng)時(shí)有無(wú)牙合圖 6 功能性下頜偏移( 偏牙合)在一些病史較長(zhǎng)的患者中, 一般檢查可能難以發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期存在的功能

10、性移位。當(dāng)懷疑存在功能性移位時(shí), 需要先讓患者戴一牙合牙合也很容易復(fù)發(fā)。牙弓的不對(duì)稱(chēng)也可由整個(gè)上頜骨和下頜骨的水平向旋轉(zhuǎn)造成。上頜骨旋轉(zhuǎn)異位的需要用面弓轉(zhuǎn)移板 , 它能指導(dǎo)肌肉系統(tǒng)在沒(méi)有咬合干擾的影響下地引導(dǎo)下的方法將牙牙合模型安裝到解剖牙合架上進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估。3. 1. 4 橫向與垂直向面部骨骼和軟組織不對(duì)稱(chēng)評(píng)估 對(duì)面部不對(duì)稱(chēng)的評(píng)估是臨床檢查的重要方面。進(jìn)行臨床評(píng)估時(shí), 應(yīng)從橫向與垂直向比較雙側(cè)結(jié)構(gòu), 并檢查可能存在的其它異常。除比較雙側(cè)結(jié)構(gòu)外, 還要測(cè)定鼻背、鼻尖、人中、頦點(diǎn)的偏離情況。頜骨到達(dá)正常位置。在制作牙合板時(shí)關(guān)鍵是取得正確的頜位關(guān)系。在評(píng)價(jià)牙弓不對(duì)稱(chēng)時(shí), 應(yīng)結(jié)合臨床與原始牙牙合模

11、型檢查進(jìn)行評(píng)估, 才能準(zhǔn)確判斷兩側(cè)磨牙和尖牙位置的對(duì)稱(chēng)情況。從咬合面觀察, 可能存在牙弓兩側(cè)的不對(duì)稱(chēng), 還可能存在牙齒頰舌向傾斜度的不同( 圖 7) , 這一點(diǎn)非常重要。在骨量有限的情況下, 應(yīng)用擴(kuò)弓裝置矯正后牙反牙合可能對(duì)矯正的穩(wěn)定性產(chǎn)生不良影響。同樣, 將已經(jīng)頰向傾斜的后牙向頰側(cè)移動(dòng)來(lái)矯正后牙反在臨可以通過(guò)從正面觀察頦嵴點(diǎn)與面部其它結(jié)構(gòu)的關(guān)系來(lái)發(fā)現(xiàn)下頜骨存在的不對(duì)稱(chēng)。讓患者頭部后仰, 從下方觀察下頜骨, 有助于確定其不對(duì)稱(chēng)的程度。此外, 還應(yīng)觀察頭頸部與84 實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志( J Pract Stomatol) 2002 Jan, 18( 1)軀體。3. 1. 5 顳頜關(guān)節(jié)檢查外肌、咬肌

12、觸診, 檢查有無(wú)關(guān)節(jié)與肌肉壓痛。3. 1. 6 下頜運(yùn)動(dòng)檢查 讓患者在自然端坐位下反復(fù)作張閉口叩齒運(yùn)動(dòng), 仔細(xì)觀察下頜在張口與閉口過(guò)程中的運(yùn)動(dòng)軌跡。有研究表明, 有下頜功能性側(cè)方移位的患者, 其下頜運(yùn)動(dòng)軌跡呈 C 形, 并且明顯偏離正中矢狀面, 有些患者的下頜運(yùn)動(dòng)軌跡呈 8 字形( 圖 8) 。通過(guò)聽(tīng)、觸診檢查, 初步了解顳頜關(guān)節(jié)情況。通過(guò)用聽(tīng)診器檢查關(guān)節(jié)音有無(wú)異常, 判斷其部位、性質(zhì)、及出現(xiàn)的時(shí)間( 張閉口過(guò)程初期、中期、末期或全程) 。觸診時(shí)可手觸摸兩側(cè)耳屏前及外耳道前壁, 了解張閉口時(shí)髁狀突動(dòng)度, 注意觀察兩側(cè)顳頜關(guān)節(jié)的不同。此外, 還要進(jìn)行顳肌、翼圖 7 檢查后牙頰舌向傾斜度在張閉口運(yùn)

13、動(dòng)中, 下頜功能性偏斜患者在閉口時(shí)下頜向反牙合側(cè)偏移。而作側(cè)方運(yùn)動(dòng)時(shí), 向偏斜側(cè)移動(dòng)不如向非偏斜側(cè)移動(dòng)范圍大, 可能與髁狀突在關(guān)節(jié)窩中的位置不同有關(guān)。片在不對(duì)稱(chēng)畸形時(shí)意義不大。3. 2. 2 X 線全頜曲面斷層片 X 線全頜曲面斷層片對(duì)于檢查上下頜骨牙齒與骨骼結(jié)構(gòu), 了解牙齒與頜骨總體情況, 包括缺失牙或多生牙很有幫助。此外, 還可對(duì)兩側(cè)下頜升支和髁狀突的形狀進(jìn)行大體比較。但因?yàn)槠洚a(chǎn)生的幾何形變較明顯, 并且在片子的不同區(qū)域間也各不相同, 所以用作頜面部不對(duì)稱(chēng)畸形的定量觀察尚有缺陷, 但作為定性觀察仍有一定的參考價(jià)值。 3. 2. 3 后前位 X 線頭顱定位片 因?yàn)閮蓚?cè)各結(jié)構(gòu)與膠片和 X線源間

14、相對(duì)等距, 所以?xún)蓚?cè)結(jié)構(gòu)的放大率一致, 其結(jié)構(gòu)形變誤差相對(duì)較小。所以后前位頭顱 X 線定位片在左、右側(cè)結(jié)構(gòu)對(duì)比研究中是一種有價(jià)值的工具。因?yàn)榭赏瑫r(shí)描記和評(píng)估面中線和牙列中線, 所以進(jìn)行雙側(cè)對(duì)比更加準(zhǔn)確。可在正中牙合位和休息位時(shí)拍攝兩張后前位 X 線頭顱定位3. 1. 7 頭頸部肌肉與檢查研究表明, 咬合不僅與口頜系統(tǒng)肌肉有關(guān), 而且與頭頸部乃至肩背部肌肉和頸椎、胸椎和腰椎的形態(tài), 以及頭部和身體的有關(guān)。下頜的偏斜與頸部肌肉的不對(duì)稱(chēng)有內(nèi)在的聯(lián)系, 所以在臨床檢查時(shí)不應(yīng)忽視對(duì)頭頸部肌肉與自然位置的平衡性。的檢查, 了解兩側(cè)肌肉形態(tài)與張力及頭部綜上所述, 臨床檢查在頜面部不對(duì)稱(chēng)畸形的中起重要資料。同

15、時(shí),作用, 不應(yīng)忽視任何一個(gè)細(xì)節(jié), 以獲取的臨床檢查還需要其它一些特殊檢查做補(bǔ)充, 如牙牙合模型及各種X 線影像學(xué)檢查等, 以求對(duì)不對(duì)稱(chēng)畸形中涉及的結(jié)構(gòu)及其程度進(jìn)行準(zhǔn)確。片, 有助于鑒別骨性或功能性下頜偏斜, 以及偏斜程度。3. 2 X 線檢查3. 2. 1 X 線頭顱側(cè)位片在測(cè)量過(guò)程中, 首先確定一條水平參考線( 常選擇兩側(cè)顴頜縫連線) 和一條正中垂直參考線( 常選擇顱面部正中矢狀線) , 標(biāo)記兩側(cè)牙齒與骨骼結(jié)構(gòu)標(biāo)志點(diǎn)。分別測(cè)量各標(biāo)志點(diǎn)距水平參考線的距離, 了解其垂直向不對(duì)稱(chēng)。測(cè)量各標(biāo)志點(diǎn)距正中垂直參考線的距離, 了解其橫向不對(duì)稱(chēng)( 圖 9) 。盡管 X 線頭顱側(cè)位片對(duì)向不調(diào)來(lái)說(shuō)比較可靠,

16、但卻不能顯示上下頜骨長(zhǎng)度與高度的不對(duì)稱(chēng)情況。另外, X 線頭顱側(cè)位定位片也因?yàn)閼?yīng)用耳柱預(yù)先定位而確。這等于事先假定了外耳道的位置雙側(cè)對(duì)稱(chēng), 但實(shí)際上雙側(cè)外耳道可能并不在同一平面上。因此, X 線頭顱側(cè)位圖 8下頜偏移者下頜運(yùn)動(dòng)軌跡異常圖 9 確定水平與正中垂直參考線, 標(biāo)記各解剖標(biāo)志點(diǎn)并進(jìn)量3. 2. 4 顳頜關(guān)節(jié) X 線檢查 當(dāng)患者表現(xiàn)面部不對(duì)稱(chēng)和持續(xù)性( 6) 關(guān)節(jié)磁影像檢查; ( 7) 關(guān)節(jié)放射性核素檢查( 測(cè)定髁狀頜間關(guān)系變化時(shí), 或史、關(guān)節(jié)彈響、疼痛或疾病史突骨生長(zhǎng)活性) 。觀察內(nèi)容包括: 髁狀突形態(tài)及表面結(jié)構(gòu), 關(guān)節(jié)盤(pán)位置與結(jié)構(gòu)( 有無(wú)穿孔) , 關(guān)節(jié)前、上、后間隙改變情況, 張閉

17、口時(shí)髁狀突與關(guān)節(jié)窩的位置關(guān)系, 應(yīng)特別注意觀察左右側(cè)關(guān)節(jié)的不同變時(shí), 應(yīng)考慮進(jìn)行顳頜關(guān)節(jié) X 線影像學(xué)檢查。顳頜關(guān)節(jié) X 線影像學(xué)檢查包括以下幾種方法: ( 1) 關(guān)節(jié) Schller 位 X 線片; ( 2) 關(guān)節(jié) X 線斷層片; ( 3) 關(guān)節(jié)造影; ( 4) 關(guān)節(jié)內(nèi)窺鏡 ( 5) 關(guān)節(jié) CT ;85 實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志( J Pract Stomatol) 2002 Jan, 18( 1)化, 并結(jié)合臨床檢查結(jié)果分析其原因。功能斜面、邊緣嵴等功能部位, 特別是有異常磨損的部位。此外, 還應(yīng)注意牙齒的軸傾度, 特別是后牙軸傾度。3. 3. 2 牙弓形態(tài)與對(duì)稱(chēng)性 分別觀察上、下牙弓形態(tài)與對(duì)稱(chēng)性

18、, 從牙弓前段、中段及后段逐段分析。測(cè)量時(shí), 以腭中縫作為腭部正中參考線, 腭中縫是以通過(guò)腭縫上的兩個(gè)解剖標(biāo)志點(diǎn)來(lái)3. 2. 5頭顱 CT 與磁檢查 頭顱 CT 與磁檢查能較準(zhǔn)確而清晰地觀察頜面部不對(duì)稱(chēng)畸形的部位與程度, 可以對(duì)頜面部不對(duì)稱(chēng)畸形進(jìn)行定量研究與價(jià)格較高, 應(yīng)選擇應(yīng)用。3. 3 牙牙合模型檢查與分析, 但患者接受射線量大,確定的, 即連接前點(diǎn)( 第二道與腭縫交點(diǎn)) 與后點(diǎn)( 硬軟腭牙牙合模型可以提供有關(guān)牙齒位置與排列、牙弓形態(tài)與對(duì)稱(chēng)交界處兩側(cè)腭小凹連線中點(diǎn)處的腭縫上) 的連線作為腭中縫 ( 圖 10) 。測(cè)量牙弓兩側(cè)不同牙齒的解剖標(biāo)志點(diǎn)到該參考線的距離, 了解牙弓的對(duì)稱(chēng)性及偏斜部位與程度( 圖 11) 。通過(guò)測(cè)量可以鑒別是牙性中線偏斜或骨性中線偏斜。僅牙齒中線偏離正中參考線時(shí), 可考慮為牙性中線偏斜( 圖 12) ; 而牙齒與下頜骨中線均偏離正中參考線時(shí), 則考慮為下頜向一側(cè)旋