1、成都市雙流區(qū)第一人民醫(yī)院THE FIRST PEOPLES HOSPITAL OF SHUANGLIU COUNTY國(guó)家“三級(jí)乙等”綜合醫(yī)院 常見(jiàn)危重癥 早期識(shí)別及處理原則 雙流區(qū)一醫(yī)院急診科 主任醫(yī)師 唐力危重病醫(yī)學(xué)危重病醫(yī)學(xué)是急診醫(yī)學(xué)的核心內(nèi)容，危重病患者，尤其是意外傷害導(dǎo)致的危重病患者，發(fā)病時(shí)間突然，發(fā)病地點(diǎn)遠(yuǎn)離醫(yī)院，發(fā)病現(xiàn)場(chǎng)缺乏相應(yīng)的救護(hù)人員和設(shè)備。如得不到及時(shí)處置，就會(huì)危及患者生命，錯(cuò)失最佳搶救時(shí)機(jī)。因此，危重病患者必須盡快早期處置，穩(wěn)定生命體征，為后續(xù)進(jìn)一步診治提供有利條件?！熬o急狀況”處理原則確保生命安全（心肺復(fù)蘇急救ABCD）保證氧合建立靜脈通道，進(jìn)行循環(huán)支持判斷病人的器官儲(chǔ)備

2、能力評(píng)估可能的診斷和處理“精煉”的、“確定性”的處理措施評(píng)估對(duì)治療的反應(yīng)調(diào)整措施進(jìn)行恰當(dāng)?shù)钠鞴俟δ苤С智笾▽？苹騃CU）VIP急救程序1V（Ventilation） 氣道的通暢2I（Infusion） 迅速建立靜脈通路3P（Pulsation） 心泵功能的監(jiān)測(cè)病情分級(jí) 1級(jí) 瀕危病人：病情可能隨時(shí)危及病人生命，需立即采取挽救生命的干預(yù)措施。包括：無(wú)呼吸/無(wú)脈搏病人，急性意識(shí)障礙病人，以及其他需要采取挽救生命干預(yù)措施的病人，這類病人應(yīng)立即就地?fù)尵取?2級(jí) 危重病人：有潛在生命危險(xiǎn)，病情有可能在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)展至1級(jí)，或可能導(dǎo)致嚴(yán)重傷殘者，包括急性意識(shí)模糊、定向力障礙、復(fù)合傷、心絞痛等，應(yīng)盡快安排接

3、診，給予及時(shí)處置及治療，并提供必要的監(jiān)護(hù)設(shè)備。病情分級(jí) 3級(jí) 急癥病人：病人目前明確沒(méi)有在短時(shí)間內(nèi)危急生命或嚴(yán)重致殘的征象，病情進(jìn)展為嚴(yán)重疾病和出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性低，但有狀態(tài)變差的危險(xiǎn)，需要急診處理緩解病人癥狀，并在一定的時(shí)間段內(nèi)安排病人就診。 4級(jí) 非急癥病人：病人目前沒(méi)有急性發(fā)病癥狀，無(wú)或很少不適，患者無(wú)需急診治療，如有要求可等待就診。 簡(jiǎn)易病情評(píng)估法A類 D類 B類 C類極危重生命體征三項(xiàng)異常如顱內(nèi)高壓危重生命體征二項(xiàng)異常如高血壓急癥潛危生命體征一項(xiàng)異常如快速房顫普通生命體征正常的病人如頸椎病意識(shí) 血壓 呼吸 脈搏常見(jiàn)危重癥分類呼吸衰竭腦功能衰竭 休克腎功能衰竭心力衰竭常見(jiàn)危重癥分類腦功

4、能衰竭： 昏迷、中風(fēng)、腦水腫、腦疝形成、嚴(yán)重腦挫裂傷、腦死亡等。各種休克： 由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。常見(jiàn)危重癥內(nèi)科 1.心臟驟停、心肌梗塞、心功能不全 2.肺功能不全 3.肝腎功能不全伴凝血障礙 4.腦卒中 5.嚴(yán)重高血壓、糖尿病昏迷等常見(jiàn)危重癥 外科 1.嚴(yán)重創(chuàng)傷所致失血性休克或多發(fā)傷 2.嚴(yán)重顱腦外傷昏迷 3.嚴(yán)重?zé)齻?4.嚴(yán)重壞死性胰腺炎、化膿性膽管炎、腸梗阻伴中毒性休克等。 5.重大手術(shù)后 通過(guò)對(duì)生命“八征”的重點(diǎn)體格檢查，來(lái)快速識(shí)別病人是否屬于急危重癥T、P、R、BP、 C、A、U、S急危重癥的

5、快速識(shí)別 血 壓 BPblood pressure生命八征（1）123423 體 溫 Ttemperature 呼 吸 Rrespiration 脈 搏 P pulse生命八征 體溫（T）： 正常值為 36-37； 體溫超過(guò) 37稱為發(fā)熱，多見(jiàn)于感染等疾病。 低于 35稱為低體溫，可見(jiàn)于全身衰竭。 生命八征 脈搏（P）： 正常 60-100次/分、有力；同時(shí)聽(tīng)診心音有力，節(jié)律整齊，未聞及雜音。 HR100次/分，常見(jiàn)于發(fā)熱、低血鉀、甲亢、休克狀態(tài)、低氧血癥等。 脈搏短絀：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)脈率少于心率。常見(jiàn)于心房纖顫的病人。 細(xì)脈：脈搏細(xì)而弱，常見(jiàn)于休克、心功能不全等。 呼吸異常在四大生命指征中，呼吸

6、常不被重視，其原因可能是量化概念不如血壓、心率明顯。呼吸異常是最敏感的生命指征 （這是由于肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞占居全身最大數(shù)量，在炎癥反應(yīng)過(guò)程中，與炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子的反應(yīng)最強(qiáng)。）呼吸異常呼吸異常1）頻率異常呼吸過(guò)快：24次/分，見(jiàn)于發(fā)熱、疼痛、甲亢等，T升高10C，呼吸頻率增加3-4次/分，心率增加10次/分。 呼吸過(guò)緩：12次/分，見(jiàn)于顱內(nèi)高壓、巴比妥類藥物中毒等。2）深度異常深度呼吸是一種深而大的呼吸，見(jiàn)于糖尿病酮癥酸中毒。淺快呼吸是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，見(jiàn)于呼吸肌麻痹、瀕死的病人。呼吸異常5）呼吸困難吸氣性呼吸困難：常見(jiàn)于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。呼氣性呼吸困難：常見(jiàn)于支氣管哮喘

7、、阻塞性肺氣腫等。混合性呼吸困難：常見(jiàn)于重癥肺炎，廣泛性肺遷維化、肺不張、大量胸腔積液等。危重病人單個(gè)最重要的征象是呼吸急促喉頭水腫氣道異物舌根后墜心力衰竭呼吸衰竭氣胸、胸水抵抗力差，易并發(fā)多種病呼吸肌無(wú)力胸廓異常疼痛氣道阻塞心肺病變肺炎老年人呼吸做功降低呼吸困難生命八征 血壓（BP）： 正常收縮壓 90 mmHg 或平均動(dòng)脈壓 70 mmHg （MVP舒張壓 1/3脈壓） 一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性，包括過(guò)敏性、感染性、心源性、神經(jīng)源性和低血容量性休克等。病情危重焦慮，狂躁，譫妄：病情危重 尿毒癥，中風(fēng)，嚴(yán)重感染，藥物中毒等 缺血性、出血性腦血管病，顱內(nèi)感染等。糖尿病、中毒、老

8、年人肺部感染等昏迷意識(shí)變化發(fā)生精神癥狀的原發(fā)病腦血管病非腦血管病昏迷或意識(shí)障礙焦慮或煩躁不安為意識(shí)障礙的一種，務(wù)必重視 檢查有無(wú)尿潴留、缺氧、心衰、休克、顱內(nèi)壓增高等，不要冒然使用安定。生命八征 瞳孔（A）： 正常直徑 3-5毫米，雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏。 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。生命八征尿量（U）：少尿：24小時(shí)尿量少于400ml，或尿量少于17ml/小時(shí)，見(jiàn)于休克、發(fā)熱、肝、腎功能衰竭等。無(wú)尿：24小時(shí)尿量少于100ml或12小時(shí)無(wú)尿者。多尿：24小時(shí)尿量超過(guò)2500ml,常見(jiàn)于尿崩癥、糖尿病等。生命八征皮膚黏膜（S）：紫紺：表示

9、嚴(yán)重缺氧蒼白：為交感神經(jīng)亢進(jìn)，血管收縮或貧血大汗：也交感神經(jīng)亢進(jìn)，如果胸痛大汗或腹痛大汗均要考慮重癥。皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克皮膚黏膜廣泛出血說(shuō)明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了 DIC。1、識(shí)別高?；颊?存在心肺功能不全的老年患者會(huì)更早的出現(xiàn)癥狀和體征。免疫抑制或衰弱的患者可能無(wú)法表現(xiàn)出強(qiáng)烈、明顯的臨床炎癥反應(yīng)。高齡老人，DM，長(zhǎng)期臥床病人一旦感染，易序貫發(fā)生MODS，ARDS，心衰，腎衰，DICAPACHE國(guó)際上公認(rèn)通用的評(píng)分法急性生理及慢性健康評(píng)估系統(tǒng)-APACHE Acute physiology and chronic health evaluation 這是目前比較廣泛使用的評(píng)估方法。由

10、12項(xiàng)生理指標(biāo)評(píng)分+年齡評(píng)分+慢性健康評(píng)分組成。每項(xiàng)分值取自住院第一個(gè)24小時(shí)測(cè)定的最差值。此為住院患者或者ICU患者較為推崇的方法。A、急性生理功能評(píng)分（APS）1、體溫()7、血漿鈉（mmol/L)2、平均動(dòng)脈壓(mmHg)8、血漿鉀9（mmol/L)3、心室率(次/分)9、血漿肌酐(mg/dl)(急性腎衰評(píng)分加倍)4、呼吸(次/分)10、紅細(xì)胞壓積HCT(%)5、氧合PaO2(FiO20.5)11、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)(/L)6、動(dòng)脈血pH12、神經(jīng)系統(tǒng)Glasgow評(píng)分（GCS） =15-實(shí)測(cè)GCS值B、年齡評(píng)分年齡（歲）評(píng)分值440455425564365745756C、慢性健康狀況評(píng)分 器

11、官功能嚴(yán)重不足或免疫力低下病人的評(píng)分： a、不能手術(shù)或急診手術(shù)者：5分 b、擇期手術(shù)者：2分 c、不需要做手術(shù)者：分2、判斷危重癥尿量神志檢查結(jié)果脈搏呼吸血壓監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)危重癥的指標(biāo)1呼吸急促通常是最重要的預(yù)示指標(biāo)2代謝性酸中毒是重要的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)3、危重程度的判斷1即死非即死的：大動(dòng)脈搏動(dòng)消失嘆氣樣呼吸BP 00瞳孔不等大2致死非致死的：大面積AMI胸膜炎3器質(zhì)性的功能性的注意判斷出潛在致死或致殘的疾??！ 與死亡相關(guān)的早期征象與和相應(yīng)的晚期征象 早期征象 晚期征象心血管外周循環(huán)差；收縮壓 80-100mmHg，或脈搏 40-49次/分或121-140次/分心臟驟停；收縮壓80mmHg或脈搏140次

12、/分呼吸SpO2 90-95%, 呼吸頻率5-9或31-40次/分或氣道部分梗阻SpO2 90%, 呼吸頻率40次/分，或氣道完全梗阻/喉鳴音意識(shí)水平意識(shí)障礙，GCS 9-11分或降到2分GCS8或?qū)φZ(yǔ)言無(wú)反應(yīng)尿量尿量減少或尿量200ml/8h尿量200ml/24h或無(wú)尿PaO250-60mmHg60mmHgpH7.2-7.3240 mmHg急救原則生命健康權(quán)優(yōu)先 就近救急搶救生命 為后續(xù)救治創(chuàng)造時(shí)間和條件黃金60分內(nèi) 處置原則生命支持 對(duì)癥處理 評(píng)估病情 控制病因防止風(fēng)險(xiǎn) 獲取支援最重要的專業(yè)思路與對(duì)策判 斷 但暫不診斷對(duì) 癥救 命但暫不對(duì)因 但暫不治病 對(duì)有生命危險(xiǎn)的急癥者，必須先 “救人

13、”、再“治病”“先救人再治病”原則病因治療確定診斷搶 救黃金時(shí)間 所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常規(guī)！最基本的五項(xiàng)急救首要措施體位仰臥、側(cè)臥或端坐位 開(kāi)放氣道保持呼吸道暢通建立靜脈通路應(yīng)通暢可靠糾正水電酸堿失衡酌情靜 脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）急救首要措施有效吸氧鼻導(dǎo)管或面罩廣義的ABCD“萬(wàn)用”急救流程 A B C D判斷+氣道：快速判斷評(píng)估病情，確定病人昏迷后開(kāi)放氣道 呼吸：給氧 + 人工呼吸或呼吸機(jī)輔助呼吸循環(huán)：維持心跳 + 有效循環(huán) + 糾正失血和休克評(píng)估：搶救過(guò)程中不斷檢查和床旁持續(xù)監(jiān)測(cè)生命八征電擊除顫+復(fù)蘇藥物 胸外心臟按壓徒手開(kāi)放氣道口對(duì)口人工呼吸 A

14、判斷+氣道 C 循環(huán) B 呼吸 D 除顫狹義的ABCD急救流程各種支持療法與高級(jí)手段呼吸支持人工呼吸機(jī)、人工肺循環(huán)支持強(qiáng)心、抗休克腦功能支持降顱壓、亞低溫腎功能支持人工腎、血液凈化肝功能支持人工肝、保肝藥物支持療法急性創(chuàng)傷的院前急救原則 1、立即撤離危險(xiǎn)場(chǎng)地 2、迅速評(píng)估傷情 3、及時(shí)正確的現(xiàn)場(chǎng)復(fù)蘇與搶救 橈動(dòng)脈搏動(dòng)提示收縮壓80mmHg 股動(dòng)脈搏動(dòng)提示收縮壓70mmHg 頸動(dòng)脈搏動(dòng)提示收縮壓60mmHg 4、快速運(yùn)輸中的監(jiān)護(hù)急性創(chuàng)傷的院內(nèi)急救原則液體復(fù)蘇再次傷情評(píng)估損傷部位的處理ICU/EICU監(jiān)護(hù)治療急診處理流程急性創(chuàng)傷急救步驟：生命體征的監(jiān)護(hù)（脈率、血壓、呼吸、瞳孔、神志），必要時(shí)行心肺

15、復(fù)蘇（CPR）止血、包扎、固定抗休克治療（輸液、輸血）呼吸管理（通暢氣道、鼻導(dǎo)管或面罩給氧、氣管插管、氣管切開(kāi)、機(jī)械通氣）病史詢問(wèn)、體格檢查、輔助性診斷（穿刺、抽血、影像學(xué)檢查）確定性治療如手術(shù)等強(qiáng)調(diào)反復(fù)評(píng)估傷情、強(qiáng)調(diào)生命支持、強(qiáng)調(diào)全面整體觀念、強(qiáng)調(diào)各步驟無(wú)絕對(duì)界限。急性創(chuàng)傷急救1、保持氣道通暢 保證氣道安全和維持足夠的氧合功能是創(chuàng)傷救治中最優(yōu)先的內(nèi)容。氣管插管或球囊面罩通氣能有效的保證氣道通暢、避免誤吸，方便進(jìn)行輔助呼吸和給氧，是最理想的選擇。2、脊柱外固定 脊柱固定措施在創(chuàng)傷患者院前急救中應(yīng)用非常普遍。要根據(jù)受傷機(jī)制、對(duì)任何有暴力傳遞到頸部可能的患者進(jìn)行常規(guī)固定。急性創(chuàng)傷急救3、防止休克

16、創(chuàng)傷患者通常有不同程度的低血容量，甚至是未控制出血的休克，急性血容量丟失使組織灌注和氧供減少，如果持續(xù)存在則導(dǎo)致酸中毒和多器官功能損害。即使是短時(shí)間存在的低血壓，也會(huì)增加創(chuàng)傷患者死亡率，以及延長(zhǎng)存活者在ICU的滯留時(shí)間，這對(duì)同時(shí)合并顱腦損傷的患者影響更為顯著。早期進(jìn)行積極地液體復(fù)蘇使動(dòng)脈血壓維持在正常水平，以保證組織的充分供氧，是防止休克的通常策略。休克與液體復(fù)蘇目前，對(duì)于休克液體復(fù)蘇選擇何種液體，何時(shí)是復(fù)蘇的終點(diǎn)都沒(méi)有恰當(dāng)?shù)拇鸢浮Ｎㄒ荒芸隙ǖ氖窃缙谇‘?dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇可以改善預(yù)后。液體復(fù)蘇應(yīng)該盡早開(kāi)始，甚至是在入急診之前。液體輸注的量不是那么容易明確的，所以要反復(fù)進(jìn)行擴(kuò)容觀察終點(diǎn)指標(biāo)的變化。精確的液體復(fù)蘇終點(diǎn)是沒(méi)有的！因?yàn)榧词箓鹘y(tǒng)復(fù)蘇的目標(biāo)是心率、血壓、中心靜脈壓、尿量等恢復(fù)正常，仍然可能存在低灌注，導(dǎo)致MODS。危重癥患者轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診指征：（1）當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源（如技術(shù)含量、檢查設(shè)備等）不足以滿足治療和護(hù)理的需要；（2）疾病診斷不清或病情惡化；（3）患者及其家屬要求轉(zhuǎn)診。但出現(xiàn)下述情況的危重病人不宜輕易轉(zhuǎn)診：（1）心臟驟停；（2）有緊急氣管插管指征，但未插管；（3）血流動(dòng)力學(xué)極其不穩(wěn)定。轉(zhuǎn)診前向病人家屬說(shuō)明轉(zhuǎn)診的必要性及途中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，征得同意并簽署有關(guān)法律文書(shū)后再實(shí)施轉(zhuǎn)