1、顱腦損傷后繼發(fā)性腦損傷簡(jiǎn)介顱腦損傷后繼發(fā)性腦損傷簡(jiǎn)介第1頁(yè)顱腦創(chuàng)傷 顱腦創(chuàng)傷嚴(yán)重威脅人民生命安全，重型顱腦損傷患者在咱們ICU較為多見(jiàn) 。因腦外傷死亡病人中很大百分比死于傷后數(shù)天至數(shù)周，約有40% 患者住院后繼續(xù)惡化。除了在受傷時(shí)刻所造成損害，傷害事件發(fā)生后數(shù)分鐘至數(shù)天可發(fā)生繼發(fā)性腦損傷。 Sauaia A, Moore FA, Moore EE, et al.Epidemiology of trauma deaths: A reassessment. The Journal of Trauma 38 (2): 18593. 顱腦損傷后繼發(fā)性腦損傷簡(jiǎn)介第2頁(yè) 繼發(fā)性腦損傷 顱腦損傷后繼發(fā)性腦損

2、傷當(dāng)前是世界性難題， 是對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)二次打擊，可顯著惡化原發(fā)性損傷造成損害，病情突然加重，死亡率高。主要包含：彌漫性腦腫脹、腦梗塞、遲 發(fā)性顱內(nèi)血腫、腦疝 。Morley EJ, Zehtabchi S . Mannitol for traumatic brain injury: Searching for the evidence. Annals of Emergency Medicine 52 (3): 298300. 顱腦損傷后繼發(fā)性腦損傷簡(jiǎn)介第3頁(yè)C O N T E N T 彌 漫 性 腦 腫 脹 腦 梗 塞 遲 發(fā) 性 顱 內(nèi) 血 腫 腦 疝 顱腦損傷后繼發(fā)性腦損傷簡(jiǎn)介第4頁(yè) 彌漫性腦

3、腫脹 腦組織含水量絕對(duì)增加引發(fā)腦容量增加 血管源性水腫是因?yàn)锽BB內(nèi)皮連接障礙造成血管滲漏，血管源性水腫經(jīng)常與腦挫傷或顱內(nèi)血腫相關(guān)，最終處理腦水腫是將水腫液重吸收進(jìn)入血管。 細(xì)胞毒性水腫是因?yàn)槟け盟ソ咴斐梢粋€(gè)細(xì)胞內(nèi)過(guò)程，膜泵活性取決于足夠腦血流，足夠底物和氧輸送；細(xì)胞毒性水腫常見(jiàn)于顱腦損傷后，經(jīng)常與創(chuàng)傷后腦缺血和腦組織缺氧相關(guān)。 顱內(nèi)壓（ICP）增加是創(chuàng)傷性腦腫脹、水腫形成結(jié)果 .顱腦損傷后繼發(fā)性腦損傷簡(jiǎn)介第5頁(yè)彌漫性腦腫脹防治辦法 A ， 保持呼吸道通暢 。 B ， 保持頭高腳低位2030 。 C ， 必要時(shí)氣管插管或早期行氣管切開(kāi)術(shù) 。 D ， 充分給氧, 使PaO2 維持在90100mm

4、Hg; 若采取控制性通氣, 則PaCO2 維持3035mmHg 為宜。 E ， 維持正常血壓保持腦灌注。 顱腦損傷后繼發(fā)性腦損傷簡(jiǎn)介第6頁(yè)腦灌注壓（CPP） 腦灌注壓（CPP） 平均動(dòng)脈壓（MAP） 顱內(nèi)壓（ICP） 平均動(dòng)脈壓（MAP）=2/3舒張壓+1/3脈壓差 C P P = M A P I C P 腦血流量與腦灌注壓（CPP）成正比，所以，ICP增加（或MAP下降），CPP就下降。顱腦損傷后繼發(fā)性腦損傷簡(jiǎn)介第7頁(yè)腦灌注壓（CPP） 當(dāng)CPP低于70毫米汞柱時(shí)，大腦可能產(chǎn)生缺血。缺血和水腫，將引發(fā)各種繼發(fā)性損傷機(jī)制（興奮性神經(jīng)遞質(zhì)釋放，細(xì)胞內(nèi)鈣內(nèi)流，自由基，和細(xì)胞因子）造成細(xì)胞深入損害，

5、深入水腫，深入增加ICP .顱腦損傷后繼發(fā)性腦損傷簡(jiǎn)介第8頁(yè)重型顱腦損傷腦灌注壓 1腦灌注壓應(yīng)維持在70nvnHg以上，以7080mmHg為最理想。 2腦損傷后腦血流量普遍下降，傷區(qū)、血腫鄰近部位下降更顯著。 3腦CPP降低者約占病例40， 原因：血腫壓迫；昏迷病人腦代謝率降低；腦血管痙攣、CPP下降使腦功效障礙。 4預(yù)后與cpp相關(guān)聯(lián)：重型顱腦損傷病人死亡率隨CPP下降而增高，CPP下降10mmHg ，死亡率上升20，當(dāng)cpp60mmHg 死亡率升至95。 5可采取擴(kuò)容和提升血壓方法，維持CPP在70mmHg以上。 顱腦損傷后繼發(fā)性腦損傷簡(jiǎn)介第9頁(yè)過(guò)分通氣在重型腦外傷早期處理中應(yīng)用 1在重型

6、顱腦損傷最初24小時(shí)以及ICP不增高情況下，不采取過(guò)分通氣療法。 2ICP增高，采取脫水、CSF外引流、應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥、肌松劑等方法無(wú)效時(shí)，短暫過(guò)分換氣可能有益。過(guò)分換氣動(dòng)脈Pa CO 2 在25至30毫米汞柱可促進(jìn)腦血管收縮和隨之降低CBF而暫時(shí)降低ICP。 3長(zhǎng)時(shí)程過(guò)分通氣療法，并不能改進(jìn)病人預(yù)后，還可能增加病人死亡率。 顱腦損傷后繼發(fā)性腦損傷簡(jiǎn)介第10頁(yè)顱內(nèi)壓（ICP）增加治療 A 滲透性利尿劑 B 巴比妥藥品治療 C 大劑量糖皮質(zhì)激素 D 控制體溫 E 癲癇發(fā)作，苯二氮卓類藥品治療 F 保守辦法無(wú)效，緊急開(kāi)顱減壓手術(shù)顱腦損傷后繼發(fā)性腦損傷簡(jiǎn)介第11頁(yè)顱內(nèi)高壓治療方法選擇 一線治療： 1早期

7、一線治療，包含控制體溫、防治抽搐、抬高頭位，防止顱內(nèi)靜脈回流受阻、鎮(zhèn)靜、維持正常動(dòng)脈血氧分壓(Pa02)、補(bǔ)充血容量維持CPP70mmHg 2ICP監(jiān)護(hù)，并作腦室csf引流。 3應(yīng)用甘露醇。 4排除外傷性顱內(nèi)占位病變。 二線治療： 一線治療不能控制ICP增高，可選二線治療。巴比妥療法、亞低溫療法、過(guò)分通氣(PaCO230mmHg)、開(kāi)顱減壓性手術(shù)和提升血壓療法。 顱腦損傷后繼發(fā)性腦損傷簡(jiǎn)介第12頁(yè)顱內(nèi)高壓治療閾值1研究發(fā)覺(jué)ICP 20mmHg作為ICP增高界限，是判斷顱腦損傷病人預(yù)后理想閾值，也有定為25mmHg者。當(dāng)Icp高達(dá)2025mmHg ，應(yīng)予降壓處理。 2與腦疝形成最相關(guān)原因是ICP

8、絕對(duì)值，該值在各個(gè)病人及在整個(gè)治療過(guò)程中是不一樣。 顱腦損傷后繼發(fā)性腦損傷簡(jiǎn)介第13頁(yè)滲透性利尿劑甘露醇 1、 甘露醇為高滲透壓性脫水劑，靜脈注射后20分鐘內(nèi)起作用，2-3小時(shí)降壓作用到達(dá)高峰，維持4-6小時(shí)。 2、靜注后，主要分布在細(xì)胞外液。對(duì)血糖干擾不大。因?yàn)檠獫{滲透壓快速提升形成了血-腦組織及腦脊液間滲透壓差，水分從腦組織及腦脊液中移向血循環(huán)，3%在肝臟內(nèi)轉(zhuǎn)化為糖元，97%經(jīng)腎小球快速濾過(guò)，造成高滲透壓，妨礙腎小管對(duì)水再吸收；擴(kuò)張腎小動(dòng)脈，從而產(chǎn)生利尿作用 ，減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓。 3、甘露醇也含有降低腦脊液分泌和增加再吸收， 4、甘露醇能較快去除自由基連鎖反應(yīng)中毒性強(qiáng)、作用廣泛中介基

9、團(tuán)羥自由基，預(yù)防半暗區(qū)組織不可逆性損傷而減輕神經(jīng)功效損害，降低血液粘稠度，改進(jìn)循環(huán) 。 顱腦損傷后繼發(fā)性腦損傷簡(jiǎn)介第14頁(yè)甘露醇并發(fā)癥 低鉀 誘發(fā)或加重心衰 血尿 腎功不全 過(guò)敏反應(yīng)顱腦損傷后繼發(fā)性腦損傷簡(jiǎn)介第15頁(yè)甘露醇-腦水腫加重 甘露醇脫水降顱壓有賴于BBB完整性，甘露醇移除正常腦組織內(nèi)水分，對(duì)病損腦組織沒(méi)有脫水作用。 （1）腦出血因?yàn)檠X屏障破壞，甘露醇可經(jīng)過(guò)破裂血管進(jìn)入病灶區(qū)腦組織內(nèi)，造成病灶內(nèi)腦水腫形成速度加緊，程度加重。（ 2）腦缺血患者，缺血區(qū)血管通透性增強(qiáng)，甘露醇分子由血管內(nèi)進(jìn)入缺血區(qū)細(xì)胞間隙，過(guò)多積聚造成逆向滲透，從而使缺血區(qū)水腫加重。 臨床動(dòng)物試驗(yàn)也證實(shí)5次以前有降低腦壓

10、，減輕腦水腫作用。5-7次后水腫反而加重。顱腦損傷后繼發(fā)性腦損傷簡(jiǎn)介第16頁(yè)甘露醇-顱內(nèi)壓反跳 當(dāng)血液內(nèi)甘露醇經(jīng)腎臟快速排出后血液滲透壓顯著降低從而使水分從血液內(nèi)向腦組織內(nèi)移動(dòng)顱內(nèi)壓重新升高。顱腦損傷后繼發(fā)性腦損傷簡(jiǎn)介第17頁(yè)甘露醇反跳機(jī)理 1、 研究表明,腦脊液中甘露醇排出比血清中甘露醇排出慢,甘露醇能夠透過(guò)血腦屏障,并在腦脊液中滯留,當(dāng)血中甘露醇濃度降低時(shí),腦脊液中甘露醇仍保持較高濃度,形成新滲透梯度,從而引發(fā)腦壓反跳。 2、深入研究發(fā)覺(jué),高劑量組(760mg/kg)用藥11.5小時(shí)后出現(xiàn)不一樣程度反跳現(xiàn)象;而低劑量組(400mg/kg)無(wú)反跳現(xiàn)象,顱腦損傷后繼發(fā)性腦損傷簡(jiǎn)介第18頁(yè)甘露醇

11、-顱內(nèi)再出血加重 以往觀點(diǎn)：腦內(nèi)出血是一個(gè)短暫過(guò)程大約為30-40分鐘，伴隨血凝塊出現(xiàn)而停頓， 現(xiàn)在觀點(diǎn)：CT、MRI發(fā)覺(jué)，大約有38%患者血腫在發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)，尤其6小時(shí)內(nèi)繼續(xù)擴(kuò)充，擴(kuò)充范圍約為33%。除了與機(jī)體本身原因外，與不恰當(dāng)使用甘露醇相關(guān)。 甘露醇造成再出血主要原因?yàn)?甘露醇使血腫外腦組織脫水后，可使血腫-腦組織間壓力梯度快速加大，腦組織支撐力下降，從而使早期血腫擴(kuò)充。 因?yàn)楦事洞紝⒛X組織液快速吸收入血液內(nèi)發(fā)生短時(shí)高血容量，使血壓深入升高，加重活動(dòng)性腦出血。顱腦損傷后繼發(fā)性腦損傷簡(jiǎn)介第19頁(yè)甘露醇劑量 動(dòng)物試驗(yàn)證實(shí)125ml與250ml其脫水作用無(wú)顯著差異，但也有試驗(yàn)表明劑量大者脫

12、水作用有一定程度增加。最正確：病人血漿滲透壓300-320mOsm/L之間，血漿滲透壓超出320mOsmL，有并發(fā)急性腎功效衰竭(急性腎小管壞死)危險(xiǎn)。 使用時(shí)間普通73天，嚴(yán)重者143天 當(dāng)前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為：使用小劑量甘露醇(0.20.5g/kg) 降低顱內(nèi)壓作用與大劑量相同,且可防止嚴(yán)重脫水、滲透失衡以及在大劑量時(shí)發(fā)生甘露醇外滲。顱腦損傷后繼發(fā)性腦損傷簡(jiǎn)介第20頁(yè)用藥時(shí)機(jī) 1 不推薦甘露醇用作預(yù)防腦水腫。2 對(duì)甘露醇使用時(shí)機(jī)還沒(méi)有統(tǒng)一觀點(diǎn),還有待于大規(guī)模前瞻性研究。3 活動(dòng)性顱內(nèi)出血，甘露醇禁忌。顱腦損傷后繼發(fā)性腦損傷簡(jiǎn)介第21頁(yè)巴比妥-控制顱內(nèi)壓增高 1作用機(jī)制為：改變血管張力，調(diào)整腦血流

13、；降低代謝率；抑制自由基介導(dǎo)脂質(zhì)過(guò)氧化作用。 2巴比妥應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)：其它治療皆失效；循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定。 3引注Eisenberg臨床試驗(yàn)用藥方案：開(kāi)始劑量10mmg(kg30min)或5mmg(kgh)，x 3次，維持劑量lmg(kgh)。 4巴比妥治療藥品血漿濃度為34mg100ml。 5并發(fā)癥最主要是引發(fā)低血壓。 顱腦損傷后繼發(fā)性腦損傷簡(jiǎn)介第22頁(yè)糖皮質(zhì)激素理論上糖皮質(zhì)激素抑制炎癥反應(yīng)、降低微血管通透性、穩(wěn)定細(xì)胞膜并恢復(fù)鈉泵功效，改進(jìn)線粒體功效，預(yù)防或減弱自由基引發(fā)脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，對(duì)解除血管源性腦水腫、細(xì)胞中毒性腦水腫有良好效果。 顱腦損傷后繼發(fā)性腦損傷簡(jiǎn)介第23頁(yè)重型顱腦損傷治療中糖皮質(zhì)激素作用

14、 1我國(guó)外多個(gè)臨床醫(yī)學(xué)中心開(kāi)展類固醇激素治療顱腦損傷患者臨床研究，其療效存在較大爭(zhēng)議、結(jié)果令人失望 。 最近發(fā)表在(Lancet)雜志上一組10008例前瞻性隨機(jī)雙盲臨床對(duì)照研究結(jié)果：5007例急性顱腦損傷患者 (GCS)14分、傷后8h內(nèi)給予正規(guī)超大劑量甲基強(qiáng)松龍治療(48 h甲基強(qiáng)松龍總劑量212 g)，另5001例一樣傷情患者給予撫慰劑作為對(duì)照組。結(jié)果表明，甲基強(qiáng)松龍組患者死亡率211 ，對(duì)照組死亡率為179，前者顯著增加了患者死亡率(P 5. 0ug/ ml 時(shí), 其顱腦損傷必定進(jìn)行性加重 。 3、D-二聚體檢測(cè)是評(píng)判遲發(fā)性顱內(nèi)血腫發(fā)生主要指標(biāo)之一。 4、動(dòng)態(tài)CT 隨訪是早期判定有沒(méi)有

15、遲發(fā)性顱內(nèi)血腫主要影像學(xué)診療方法,顱腦損傷后繼發(fā)性腦損傷簡(jiǎn)介第39頁(yè)治療方法選擇 保守適應(yīng)證: 神志清楚, GCS 1315 分, CT 示腦挫裂傷輕, 血腫體積10ml, 環(huán)池、基底池顯示清楚, 腦干無(wú)變形, 中線無(wú)移位或移位2 mm。 手術(shù)適應(yīng)證: 嗜睡至昏迷狀態(tài), 雙瞳孔等大或不等大, GCS10 ml, 環(huán)池顯示清/不清, 基底池顯示不清, 中線移位3 mm。 治療方法選擇將以CT 檢驗(yàn)結(jié)果作為第一依據(jù), 意識(shí)狀態(tài)作為次要依據(jù)。顱腦損傷后繼發(fā)性腦損傷簡(jiǎn)介第40頁(yè)C O N T E N T 彌 漫 性 腦 腫 脹 腦 梗 塞 遲 發(fā) 性 顱 內(nèi) 血 腫 腦 疝 顱腦損傷后繼發(fā)性腦損傷簡(jiǎn)介

16、第41頁(yè)顱腦損傷后繼發(fā)腦疝 1/ 最初表現(xiàn)為心跳遲緩和低血壓, 接著平均動(dòng)脈壓輕度增高, 后呼吸不規(guī)律和呼吸短暫停頓期, 最終喪失對(duì)刺激反應(yīng)能力。 2/ 嚴(yán)重病人意識(shí)改變?cè)缬谛姆喂πЦ淖? 3/ 腦干損傷者表現(xiàn)為昏迷及瞳孔反應(yīng)喪失, 喪失平面較高者有動(dòng)脈壓增高, 喪失平面較低者表現(xiàn)為低血壓。 4/ 重型顱腦損傷合并腦疝死亡率高、預(yù)后差。 主要死亡原因: 腦外傷及繼發(fā)腦腫脹、腦水腫使顱內(nèi)壓快速增高，顳葉鉤回、海馬回受擠壓向下形成顳葉鉤回疝，造成腦基底池閉塞，腦干和中腦導(dǎo)水管受壓，大腦后動(dòng)脈受壓梗塞加劇顱內(nèi)壓惡性上升，造成腦干缺血和功效衰竭。顱腦損傷后繼發(fā)性腦損傷簡(jiǎn)介第42頁(yè)顱腦損傷后繼發(fā)腦疝 1

17、、腦疝搶救在于對(duì)腦疝前期癥狀及時(shí)發(fā)覺(jué)并行有效處理，不然將快速危及生命， 2、腦疝前驅(qū)期表現(xiàn)：意識(shí)障礙程度加深、尿失禁、頻繁嘔吐、躁動(dòng)加劇、生命體征改變及側(cè)腦室和外側(cè)裂受壓變窄伴腦基底池受壓變窄等特征性表現(xiàn)。 3、警覺(jué)和防治患者出現(xiàn)上述特征性臨床征象, 加強(qiáng)對(duì)腦疝前驅(qū)期出現(xiàn)警覺(jué), 結(jié)合臨床病史, 并以此作為超早期開(kāi)顱減壓尤其主要手術(shù)指征, 含有重大意義 。顱腦損傷后繼發(fā)性腦損傷簡(jiǎn)介第43頁(yè)文件報(bào)道文件報(bào)道, 1、雙側(cè)瞳孔散大時(shí)間小于30m in行手術(shù)治療, 大個(gè)別可挽救生命。 2、雙側(cè)瞳孔散大時(shí)間超出3h均死亡。 3、腦挫傷致顱內(nèi)高壓及雙側(cè)瞳孔散大連續(xù)1.5h, 則靠近意識(shí)恢復(fù)不可逆時(shí)間極限。所

18、以, 在1.5h內(nèi)行開(kāi)顱減壓手術(shù)是搶救成功關(guān)鍵, 顱腦損傷后繼發(fā)性腦損傷簡(jiǎn)介第44頁(yè)參考資料 1 腦保護(hù)藥品治療顱腦損傷現(xiàn)實(shí)狀況與展望 江基堯 2 中樞性高熱是重型顱腦損傷過(guò)程中常見(jiàn)問(wèn)題易聲禹 3 美國(guó)重型顱腦損傷診治指南 江基堯 4 意大利成人輕型顱腦損傷診治指南 易聲禹 5 我國(guó)顱腦創(chuàng)傷救治現(xiàn)實(shí)狀況與展望 江基堯 6 中樞神經(jīng)損傷后神經(jīng)再生與修復(fù)策略 江基堯 包映輝 7 腦耗鹽綜合征和抗利尿激素分泌不妥綜合征潘耀華 皋源 8 急性顱腦創(chuàng)傷病人外科手術(shù)規(guī)范 江基堯9 當(dāng)代顱腦損傷學(xué)江基堯顱腦損傷后繼發(fā)性腦損傷簡(jiǎn)介第45頁(yè)我國(guó)顱腦創(chuàng)傷治療現(xiàn)實(shí)狀況與展望 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院從屬仁濟(jì)醫(yī)院 江基堯 我國(guó)重型顱腦損傷患者救治效果與國(guó)際先進(jìn)水平仍有較大差距。為了深入提升我國(guó)顱腦創(chuàng)傷患者救治效果，當(dāng)前必須切實(shí)重視以下五個(gè)方面臨床工作。顱腦損傷后繼發(fā)性腦損傷簡(jiǎn)介第46頁(yè)首先要加大顱腦創(chuàng)傷患者臨床規(guī)范化治療研究和技術(shù)推廣 顱腦損傷后繼發(fā)性腦損傷簡(jiǎn)介第47頁(yè)第二，