1、水泥廠安全管理教育指導(dǎo)培訓(xùn)體系中材水泥歷年安全事故案例匯編2007年事故中材亨達7.12中材漢江8.08中材漢江11.82008年事故中材亨達5.13郁南分公司5.18中材亨達7.14中材天山8.06中材亨達12.192009年事故中材株洲2.12中材漢江4.26 歷年安全事故目錄 2007年7月12日上午，因篦冷機破碎錘頭質(zhì)量不過關(guān)，必須維修更換。燒成車間按計劃要求停窯檢修，黃月坤與羅金凱進行作業(yè)。在檢修過程中，三次風(fēng)管發(fā)生突發(fā)性瞬時塌料，整個篦冷機大量高溫粉塵外冒，黃月坤從檢修平臺跳下，羅金凱全身衣服著火跑出來滾倒在地，事故發(fā)生后，傷者立即送往醫(yī)院搶救。黃月坤左腳跟粉碎性骨折，羅金凱燒傷面

2、積達96%，傷勢過重，搶救無效死亡。一、2007年事故案例庫（一）中材亨達7.12事故1、事故經(jīng)過一、2007年事故案例庫（一）中材亨達7.12事故2、事故照片亨達利水泥公司2500t/d生產(chǎn)線三次風(fēng)管圖一、2007年事故案例庫（一）中材亨達7.12事故2、事故照片亨達利水泥公司2500t/d生產(chǎn)線三次風(fēng)管圖一、2007年事故案例庫（一）中材亨達7.12事故3、事故原因（1）直接原因存在設(shè)計缺陷回轉(zhuǎn)窯燒成系統(tǒng)三次風(fēng)管（=3.1m）設(shè)計角度過大：幾何角度達到23度，因下端入回轉(zhuǎn)窯口（距地面15m）和上端入預(yù)燃爐口（距地面40m）的高度落差較大，管長約50余米，無法對管內(nèi)的煅燒積塵情況進行檢查，且

3、國內(nèi)5000t/d新型干法水泥熟料生產(chǎn)線三次風(fēng)管如此設(shè)計的僅中材亨達一家。廣東省安準職業(yè)安全事務(wù)有限公司經(jīng)安全評估工作后明確指出：該風(fēng)管未設(shè)置防止積塵的設(shè)施，不符合水泥工廠設(shè)計規(guī)范GB50295-1999第條和GB50019-2003第條的規(guī)定，容易發(fā)生風(fēng)管積塵塌料傷人的事故。本次事故，也正是因為三次風(fēng)管內(nèi)突發(fā)性塌料時引起大量煅燒積塵沖入篦冷機，繼而引發(fā)生產(chǎn)安全事故。篦冷機錘頭質(zhì)量不過關(guān)，未到更換期限而破裂必須維修更換，以至于員工進入篦冷機進行檢修作業(yè)時，燒成系統(tǒng)三次風(fēng)管內(nèi)突發(fā)性塌料沖進篦冷機內(nèi)引起生產(chǎn)安全事故。一、2007年事故案例庫（一）中材亨達7.12事故3、事故原因（2）間接原因由于生

4、產(chǎn)時間緊任務(wù)重，造成檢修時倉促作業(yè)，對檢修過程中的突發(fā)重大事故隱患沒有足夠的認識；缺乏系統(tǒng)嚴格的篦冷機檢修安全技術(shù)操作規(guī)程。相關(guān)崗位員工缺乏系統(tǒng)規(guī)范的安全技術(shù)操作培訓(xùn)。檢修現(xiàn)場的安全管理措施不到位。（3）主要原因公司安全管理人員在組織搶修時，安全方面考慮不周到，監(jiān)管不到位。沒有全方位的考慮事故的誘發(fā)因素，而造成員工高溫?zé)齻⑺?。作業(yè)人員安全生產(chǎn)意識淡薄，思想麻痹大意，自我安全防護意識較差。安全防護設(shè)施和高溫防護用品不足、預(yù)見性不強。 2007年8月7日13時33 分，生產(chǎn)部一車間回轉(zhuǎn)窯系統(tǒng)一次風(fēng)機電機軸承突發(fā)故障，迫使系統(tǒng)緊急停車,系統(tǒng)止料止煤。為了消除因四通道噴煤槍火焰形狀異常而引發(fā)的窯胴

5、體一檔輪帶及14米左右處局部溫度超高及窯頭排風(fēng)機震動日趨加大隱患，經(jīng)相關(guān)方面協(xié)商匯報，本著節(jié)約時間考慮，將計劃次日（即8月8日）進行的16小時定檢項目提前進行。其中對窯四通道噴煤管更換項目一車間中班（四班）按照車間安排進度提前完成，8日夜班（一班）接班后，當班班長李德興只帶七名員工到窯頭平面進行三通道噴煤管三個接頭安裝的掃尾工作。約凌晨1點37分左右，工作基本結(jié)束時，窯內(nèi)突然發(fā)生爆燃，噴出的炙熱氣流夾雜著熟料小塊和灰塵造成正在工作的窯頭巡檢工邵濤勇、吳建剛和班長李德興一人重傷兩人輕傷。一、2007年事故案例庫（二）中材漢江8.08事故1、事故經(jīng)過二、2007年事故案例庫（二）中材漢江8.08事

6、故2、事故損失直接經(jīng)濟損失：1、煤粉爆燃造成窯頭罩損壞，直接損失約8萬余元。 2、三人均住院治療。共用醫(yī)藥費11萬余元。間接經(jīng)濟損失：停窯6天。主要原因資料來源：中材漢江水泥有限公司事故調(diào)查報告安全事故間接原因直接原因1、在校秤過程中，煤粉倉底部閘板至轉(zhuǎn)子稱之間 管道內(nèi)的煤粉噴入分解爐中，由于達不到煤粉完全燃燒的條件，煤粉與氧氣發(fā)生氧化反應(yīng)，導(dǎo)致CO濃度急劇升高引起爆燃。2、由于當時是緊急停窯，停窯后窯系統(tǒng)采取了保溫措施，窯頭排風(fēng)機和高溫風(fēng)機都在較短時間內(nèi)停機。窯系統(tǒng)的保溫措施造成了整個系統(tǒng)溫度比較高，系統(tǒng)通風(fēng)較差。窯尾煤轉(zhuǎn)子秤的羅茨風(fēng)機一直開機，給分解爐內(nèi)帶來了大量的氧氣。8月8日夜班校秤時

7、，由于系統(tǒng)緊急止料停機，煤粉倉底部閘板至轉(zhuǎn)子稱之間管道內(nèi)充滿了煤粉，標稱時煤粉被噴射到分解爐內(nèi)大約400公斤。當時儀表顯示分解爐溫度為201。由于達不到煤粉完全燃燒所需要的溫度（400以上），煤粉與氧氣發(fā)生氧化反應(yīng)生成大量的CO。在分解爐下及煙室內(nèi)，CO濃度在短時間內(nèi)急劇升高，達到爆燃極限。受環(huán)境溫度或內(nèi)部堆積的發(fā)紅物料的作用引起爆燃。氣體在瞬間膨脹，沿著周邊阻力較低的方向運動，夾雜著部分粉塵和熟料顆粒，沖到窯頭罩最薄弱處，將窯頭罩部分設(shè)施損壞。一、2007年事故案例庫（二）中材漢江8.08事故3、事故原因資料來源：中材漢江水泥有限公司事故調(diào)查報告主要原因1、由于窯系統(tǒng)一次風(fēng)機電機故障，迫使窯

8、系統(tǒng)緊急停機進入檢修，煤粉倉管道內(nèi)煤粉因系統(tǒng)急停無法及時排空，為校秤留下隱患。2、原煤的揮發(fā)份高（33%），加大了煤粉易燃易爆的因素，造成煤粉本身存在較大的安全隱患。3、公司相關(guān)崗位操作人員缺乏系統(tǒng)規(guī)范的安全技術(shù)操作培訓(xùn)，對煤粉易燃易爆特性了解不足。4、標稱過程現(xiàn)場管理、協(xié)調(diào)不夠。2007.8.8安全事故間接原因直接原因（二）中材漢江8.08事故3、事故原因一、2007年事故案例庫主觀原因資料來源：中材漢江水泥有限公司事故調(diào)查報告安全事故間接原因直接原因1、安全意識不強，對煤粉存在的不安全因素缺乏應(yīng)有知識及認識，存在一定的麻痹大意思想。2、在現(xiàn)場校秤工作中欠缺有效的信息溝通協(xié)調(diào)。3、技術(shù)管理不

9、完善。（1）窯系統(tǒng)臨停后，各級管理人員和現(xiàn)場人員盡管做了大量的搶修恢復(fù)工作，但對煤粉的安全危害缺乏足夠的重視，未能采取切實有效的安全防護工作。（2）由于搶修時間緊，任務(wù)重，現(xiàn)場崗位人員及校秤操作人員也有麻痹大意思想，對潛在的危險未能充分的認識，只根據(jù)以往的經(jīng)驗校尾煤轉(zhuǎn)子秤。（3）這充分說明過去對車間員工，特別是具有較大安全隱患崗位人員的安全意識、安全知識教育和安全防范教育工作存在較大差距。由于現(xiàn)場作業(yè)點多，工作任務(wù)緊，校秤工作開始時當班崗位工李強只和儀表工張曉強做了簡單溝通，在未按要求向中控人員通報現(xiàn)場情況下允許儀表工開始現(xiàn)場校秤，使有可能避免或損失盡可能減少的事故失去了進一步防范的可能。車間

10、值班人員在協(xié)調(diào)好校秤人員來廠后未能進行有效的提示安排及跟蹤，存在工作協(xié)調(diào)不到位。 煤粉制備使用過程中的相應(yīng)技術(shù)標準不夠細化，標秤工作沒有制定統(tǒng)一規(guī)范的安全技術(shù)操作標準，缺乏相應(yīng)的操作使用作業(yè)指導(dǎo)書。這也是事故發(fā)生的一個重要原因。（二）中材漢江8.08事故3、事故原因一、2007年事故案例庫 2007年11月8日，漢臺區(qū)舒家營運輸隊（系村辦集團企業(yè)，具有企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照），在中材漢江水泥股份有限公司公司鐵專線卸水渣過程中，裝卸人員謝光能、謝光英冒險進入作業(yè)區(qū)域，被配合作業(yè)的50型裝載機在倒車過程中鏟倒，造成一死一傷的安全事故。一、2007年事故案例庫（三）中材漢江11.8事故1、事故經(jīng)過一、20

11、07年事故案例庫（三）中材漢江11.8事故2、事故原因直接原因間接原因謝光能、謝光英未經(jīng)安全教育培訓(xùn)，安全意識淡薄，貿(mào)然進入裝載機作業(yè)區(qū)域。裝載機司機違反安全操作規(guī)范，邊調(diào)整鏟斗高度邊高速行進，導(dǎo)致視野受阻，沒有觀察到進入作業(yè)區(qū)域的人。謝甲被鏟車鏟倒后，謝乙盲目冒險施救，擴大了事故嚴重程度。貨場作業(yè)現(xiàn)場夜間照明不足。鐵專線卸車作業(yè)管理混亂，對現(xiàn)場人員、機械配合作業(yè)無安全管理規(guī)定，對卸車人員作業(yè)行為未提出安全要求，對裝載機作業(yè)缺乏現(xiàn)場監(jiān)管。外包運輸隊未依法組織工人進行必要的安全教育培訓(xùn)，作業(yè)人員安全素質(zhì)較低中材漢江安全生產(chǎn)管理制度不健全，存在漏洞。二、2008年事故案例庫 5月13日7:10分，

12、中材亨達燒成車間值班班長黃月坤對現(xiàn)場巡檢時發(fā)現(xiàn)熟料38號皮帶跑偏，立即對皮帶尾部進行檢查，發(fā)現(xiàn)負責(zé)該部位的清理衛(wèi)生的外協(xié)人員史忠山被傳輸皮帶下部的返回托輥固定架卡住，黃月坤立即用對講機要求中控操作員緊急停機，中材亨達相關(guān)人員組織了施救工作，因傷者傷勢過重于7:41分120急救中心人員到達現(xiàn)場后經(jīng)搶救及檢查診斷確認已死亡。（一）中材亨達5.13事故1、事故經(jīng)過這張照片中顯示的托輥，即為的38#皮帶尾部地坑第二節(jié)托輥，史忠山當時被夾在皮帶中間頭在內(nèi)身體在外，頭部和右手該托輥夾住，身體處于皮帶中間位置，已經(jīng)很明顯的越過了安全作業(yè)距離，符合在運行的皮帶下違章鉆爬穿越皮帶的特征。二、2008年事故案例庫

13、（一）中材亨達5.13事故2、事故照片這張照片顯示上、下層運行皮帶之間的跑偏現(xiàn)象，正下方即為事故地點。二、2008年事故案例庫（一）中材亨達5.13事故2、事故照片事故現(xiàn)場：38#皮帶尾部皮帶地坑的作業(yè)通道，照片最下部是事故現(xiàn)場，收塵鎦子后面是穿越皮帶行走通道橋。二、2008年事故案例庫（一）中材亨達5.13事故2、事故照片托輥中間明顯的金屬壓痕，是史忠山攜帶的清理工具一同被卷入托輥所致；皮帶磨損痕跡是其頭部和員工緊急施救時所致。二、2008年事故案例庫（一）中材亨達5.13事故2、事故照片 事故發(fā)生后，中材亨達與云安縣安監(jiān)局、勞動局等單位進行了溝通，因其與外包單位新密市東達耐火材料有限公司簽

14、定有外委勞務(wù)合同書合同中約定了事故責(zé)任，減了中材亨達負擔(dān)的補償，具體補償金為13萬元（含家屬路費等，具體的協(xié)議補償金為10.7萬元）。二、2008年事故案例庫（一）中材亨達5.13事故3、事故損失 工亡員工嚴重違反安全操作規(guī)程，在跨越38號皮帶的過程中，不但沒有走安全通道，而是攜帶長柄工具在皮帶下穿行，造成被運行皮帶卡住無法掙脫導(dǎo)致死亡直接原因 工亡人員安全意識淡薄、中材亨達安全防護措施不足、安全監(jiān)管環(huán)節(jié)薄弱間接原因分析二、2008年事故案例庫（一）中材亨達5.13事故4、事故原因二、2008年事故案例庫（二）郁南分公司5.18事故1、事故經(jīng)過 2008年5月18日下午14：42，因預(yù)熱器突然

15、發(fā)生一級筒塌料事故，窯頭篦冷機迅速竄出生料粉，正在進行清理熟料輸送斜拉鏈機地坑的傅榮標、劉楚文進行了緊急避險，其中傅榮標因自身避險及時、措施得當?shù)靡蕴由?，眼部收到輕傷，而劉楚文因躲避不及當場被高溫氣體灼燙死亡。 事故發(fā)生后，中材亨達郁南分公司相關(guān)人員組織人員進行施救，迅速撥打110 要求公安消防部門派員到場施救、撥打120 ，南江口醫(yī)院、德慶縣人民醫(yī)院 要求派出救護車及醫(yī)護人員到場搶救。南江口醫(yī)院及德慶人民醫(yī)院救護人員先后到場，德慶縣公安消防大隊和郁南縣公安消防大隊也先后出動消防車到現(xiàn)場參與施救工作。 一共組織了三次施救工作，其中，在第二次施救過程中，因防護和處理不當造成施救人員尹獻枝下肢重度

16、灼傷，在第三次施救過程中將劉楚文拉出地面，劉楚文經(jīng)德慶縣人民醫(yī)院醫(yī)生現(xiàn)場證實死亡。 傷亡情況：事故造成1人死亡，1人重傷，2人輕傷。死亡工人遇難處（二）郁南分公司5.18事故2、事故照片二、2008年事故案例庫逃生的工人先從此處逃生，后原路返回,從斜拉鏈機尾部繞到斜拉鏈機右邊通道逃生。二、2008年事故案例庫（二）郁南分公司5.18事故2、事故照片此處是斜拉鏈機右邊通道,逃生工人從此處逃往地坑右面出口(此處所說右邊,是以面對死角,背對拉鏈機傳輸方向為準)二、2008年事故案例庫（二）郁南分公司5.18事故2、事故照片救援人員采取救援地點二、2008年事故案例庫（二）郁南分公司5.18事故2、事

17、故照片注：事故發(fā)生后，郁南分公司新安裝的逃生通道，下部入口在斜拉鏈機尾部，上部出口在地坑檢修口。二、2008年事故案例庫事故發(fā)生后，中材亨達郁南分公司在安監(jiān)局的協(xié)調(diào)下，與死者家屬簽訂了協(xié)議，補償金額為28.5萬元。重傷人員尹獻之在廣州紅十字會醫(yī)院進行了三次植皮手術(shù)。2008年9月2日，正式轉(zhuǎn)入郁南縣都城鎮(zhèn)中醫(yī)院繼續(xù)住院治療。郁南分公司停窯12天，影響熟料產(chǎn)量3萬余噸。 二、2008年事故案例庫（二）郁南分公司5.18事故3、事故損失間接原因資料來源：中材亨達郁南分公司5.18事故調(diào)查報告2008.5.18安全事故重要原因直接原因預(yù)熱器1級筒發(fā)生塌料事故，造成高溫灼熱的生料粉自80米的高空直泄而

18、下，沖出篦冷機，高溫氣體攜帶的熱量將死亡員工灼燙死亡；而在第二次施救過程中的施救是失敗的，沒有按照“及時、有序、有效”的原則進行施救，對地坑的環(huán)境和被救人狀態(tài)估計不足，不但使被救人沒有得到救助，還使施救者受到重傷。（二）郁南分公司5.18事故4、事故原因二、2008年事故案例庫間接原因資料來源：中材亨達郁南分公司5.18事故調(diào)查報告2008.5.18安全事故重要原因直接原因地坑緊急躲避通道不暢或缺少、死亡人員對沖料的危險性估計不足、避險方式不當；救援人員對高溫環(huán)境的危險性認識不足、防護措施不當。二、2008年事故案例庫（二）郁南分公司5.18事故4、事故原因間接原因資料來源：中材亨達郁南分公司

19、5.18事故調(diào)查報告2008.5.18安全事故重要原因直接原因郁南公司對員工的培訓(xùn)不足；生產(chǎn)管理環(huán)節(jié)出現(xiàn)漏洞，對工藝環(huán)節(jié)的掌控力度不夠；各級管理人員對可能發(fā)生的塌料事故和施救過程中可能造成的傷害估計不足，風(fēng)險意識不到位；各級管理人員執(zhí)行力存在缺陷。（二）郁南分公司5.18事故4、事故原因二、2008年事故案例庫二、2008年事故案例庫（三）中材亨達7.14事故 2008年7月14日上午11：00，中材亨達生產(chǎn)技術(shù)部燒成車間窯尾煙室在清理結(jié)皮時，因大塊結(jié)皮塌落，造成部分灼熱的生料粉從清料口噴涌而出，造成一名員工輕度灼燙。 該起事故的直接原因：預(yù)熱器系統(tǒng)裝置清理、清堵時突發(fā)性塌料的不可預(yù)見性。 間

20、接原因：高溫清理勞動防護面罩存在缺陷；新入職員工針對性的安全防范技能培訓(xùn)教育力度不夠；對熱工系統(tǒng)清理、清堵等作業(yè)危險性預(yù)見性不強二、2008年事故案例庫（四）中材天山（云?。?.06事故1、事故經(jīng)過 2008年8月6日，為防止防雨棚漏水把電機淋濕漏電放炮，中材天山制成車間石破工段組長劉炳星安排馮肇文、陳國燦、曾榮昆、趙虎良用彩條布將防雨棚上的吊裝口蓋好，同時通知他們先鋪木板，并要求四人高空作業(yè)時要順著梁在木板上行走，因趙虎良沒有走在梁上，踩在中空的彩鋼板上，彩鋼板承受不了其重量，瞬間下沉，趙虎良隨即從離地十二米高的彩鋼板上向檢修中的破碎機板錘頭方向墜落，造成右腦大量出血。 事故發(fā)生后，現(xiàn)場其他

21、三人立即停止作業(yè)，對其進行緊急搶救，并通知車間領(lǐng)導(dǎo)。車間副主任李元喜立即聯(lián)系廠車送到云安縣人民醫(yī)院緊急處理。緊急處理后，又送到云浮市人民醫(yī)院搶救。雖經(jīng)全力搶救，但趙虎良于8月10日凌晨6點病情加重，不幸去世。資料來源：中材天山（云?。┦鹿收{(diào)查報告間接原因2008.8.6安全事故重要原因直接原因工亡人員趙虎良個人的不安全行為及安全意識薄弱（四）中材天山（云浮）8.06事故2、事故原因二、2008年事故案例庫二、2008年事故案例庫（四）中材天山（云?。?8.06事故2、事故原因資料來源：中材天山（云浮）事故調(diào)查報告間接原因重要原因直接原因制成車間副主任李元喜、石破工段組長劉炳星未對臺風(fēng)期間高處作

22、業(yè)存在的危險情況作出正確判斷，在安全措施未真正完善的情況下，盲目安排人員上棚頂作業(yè)，未組織相關(guān)作業(yè)人員召開檢修前安全會，未在棚頂做足安全措施。2008.8.6安全事故間接原因重要原因直接原因作業(yè)人員之間的聯(lián)系協(xié)調(diào)、互相監(jiān)督不到位，對死者的違章行為、不聽勸告行為，未及時堅決制止。二、2008年事故案例庫資料來源：中材天山（云浮）事故調(diào)查報告安全事故（四）中材天山（云?。?8.06事故2、事故原因二、2008年事故案例庫（五）中材亨達12.19事故1、事故經(jīng)過 2008年12月19日上午8：50分左右，中材亨達生料車間安排副主任陳沖、值班長歐志明及職工何鏡池、張寶太四人清理石灰石配料庫內(nèi)積料。值班

23、長歐志明在做好各項防護措施后，進入庫內(nèi)清料，另外三人在庫頂進行監(jiān)護。作業(yè)過程中，三人發(fā)現(xiàn)歐志明系著安全帶的安全繩被解開，在要求其重新系上安全繩的過程中，突然發(fā)生塌料，致使歐志明被塌下的碎石覆蓋。 事故發(fā)生后，陳沖、何鏡池馬上請求相關(guān)人員和云安縣消防局開展救援，并向公司領(lǐng)導(dǎo)匯報。經(jīng)多次營救后，9：30分將歐志明從庫底鏈板機下料口救出，并緊急送到云安縣人民醫(yī)院搶救，但搶救無效，窒息死亡。石灰石配料庫庫頂?shù)挠^察孔二、2008年事故案例庫（五）中材亨達12.19事故2、事故照片入石灰石配料庫的4#輸送皮帶頭傳動及下料口二、2008年事故案例庫（五）中材亨達12.19事故2、事故照片庫底鏈板機下料口（從

24、這救出工亡員工歐志明）二、2008年事故案例庫（五）中材亨達12.19事故2、事故照片庫底鏈板機傳動組及落料口（五）中材亨達12.19事故2、事故照片二、2008年事故案例庫石灰石配料庫底錐部的棒形下料閘閥(裝在鏈板機的頂部)二、2008年事故案例庫（五）中材亨達12.19事故2、事故照片二、2008年事故案例庫（五）中材亨達12.19事故3、事故損失 該事故造成的直接經(jīng)濟損失為26萬元。資料來源：中材亨達事故調(diào)查報告間接原因安全事故直接原因死者在石灰石配料庫內(nèi)作業(yè)時，違反由上至下清料的安全操作規(guī)程，從下面開始清料，造成庫壁石料失穩(wěn)，突然坍塌，致使死者被埋窒息死亡。死者違反安全操作規(guī)程，在清料

25、作業(yè)時未將安全帶系在安全繩上。（五）中材亨達12.19事故4、事故原因二、2008年事故案例庫二、2008年事故案例庫（二）中材亨達12.19事故4、事故原因間接原因直接原因清庫作業(yè)未制定安全技術(shù)措施，且未制定并執(zhí)行相關(guān)審批程序。中材亨達對清料作業(yè)的高風(fēng)險性預(yù)料不足，沒有將清料作業(yè)安全管理提升到公司的高度進行管理，因而清理作業(yè)的后方保障不夠，生產(chǎn)技術(shù)、安全監(jiān)管等職能部門未對車間清料作業(yè)能提供有效的 技術(shù)及安全措施支持。生料車間對清料作業(yè)的安全技術(shù)交底不充分 高危作業(yè)現(xiàn)場沒有生產(chǎn)部、技術(shù)部門、安全部門等人員進行監(jiān)督。各級人員在清料前未察看料倉內(nèi)的掛料情況，未對危險情況進行評估。清料作業(yè)安全規(guī)程不

26、具體。安全教育培訓(xùn)有效性不夠。資料來源：中材亨達事故調(diào)查報告安全事故 2009年2月12日13:30分馮海軍、孫進利、涂佑專、鐘飛云、騰軍、凌珺六人到均化庫頂檢查提升機。14:00孫進利與凌珺檢查庫頂斜槽，馮海軍與涂佑專、鐘飛云、騰軍在檢查液力偶合器時，發(fā)現(xiàn)電機部分轉(zhuǎn)動輕松，減速機一側(cè)不動。馮海軍讓其它三人將減速機油放出部分后，拆開減速機逆止器端蓋螺栓。 14:20分逆止器緊固螺栓松動到最后兩條時，提升機突然倒轉(zhuǎn)飛車，逆止器端蓋、輔助傳動電機風(fēng)扇葉及防護罩碎裂飛出，造成行車司機滕軍腰部擦傷；巡檢工鐘飛云肺部挫傷，肺部出血；巡檢班長涂佑專右眼重傷，小腿脛骨骨折。三、2009年事故案例庫（一）中材

27、株洲2.12事故1、事故經(jīng)過三、2009年事故案例庫（一）中材株洲2.12事故2、事故照片（一）中材株洲2.12事故2、事故照片三、2009年事故案例庫三、2009年事故案例庫（一）中材株洲2.12事故2、事故照片 截止到目前為止，造成直接經(jīng)濟損失9.5萬元。三、2009年事故案例庫（一）中材株洲2.12事故3、事故損失間接原因資料來源：中材株洲2.12事故調(diào)查報告安全事故重要原因直接原因在提升機壓料、慢動電機未開啟的情況下，檢修人員誤認為逆止器外圈在減速機殼體內(nèi)。錯誤的決定打開逆止器端蓋檢查，且未采取固定、鎖死提升機運動部件的安全措施，逆止器外圈失去固定后，逆止器失效，致使提升機在重力作用下

28、倒轉(zhuǎn)飛車，從而導(dǎo)致逆止器端蓋、輔助傳動電機風(fēng)扇葉及防護罩碎裂飛出傷人事故的發(fā)生。（一）中材株洲2.12事故4、事故原因三、2009年事故案例庫間接原因資料來源：中材株洲2.12事故調(diào)查報告安全事故重要原因直接原因制成車間副主任馮海軍違反相關(guān)規(guī)定，在對設(shè)備結(jié)構(gòu)、性能不掌握且未采取任何安全措施的情況下，擅自指揮拆卸不在其管理范圍內(nèi)的設(shè)備；原料車間副主任孫進利在技術(shù)部門及天一公司指出逆止器沒有問題的情況下，無端懷疑逆止器故障并邀請馮海軍一同進行檢修，且未進行安全監(jiān)管；參與檢修的工人不是機修工，不具備相關(guān)技能。三、2009年事故案例庫（一）中材株洲2.12事故4、事故原因間接原因資料來源：中材株洲2.

29、12事故調(diào)查報告安全事故重要原因直接原因未完善與認真執(zhí)行設(shè)備檢修安全管理制度及安全操 作規(guī)程；未制定專門的安全技術(shù)措施；未制定及執(zhí)行檢修作業(yè)審批制度與程序；作業(yè)現(xiàn)場無安全監(jiān)管；檢修作業(yè)協(xié)調(diào)不夠，生產(chǎn)部門、技術(shù)部門控制不力，對車間檢修的程序與技術(shù)要求不明確；未對作業(yè)人員進行有針對性的安全技術(shù)培訓(xùn)；作業(yè)人員安全意識、技能與經(jīng)驗不足，對機械的構(gòu)造和性能不熟悉。（一）中材株洲2.12事故4、事故原因三、2009年事故案例庫 2009年4月26日，中材漢江生產(chǎn)部二車間值班現(xiàn)場管理員趙元祿安排生產(chǎn)部二車間清庫組茍長明、唐曉民、謝寶生、孟玉龍、張中林等人清理1#水泥庫內(nèi)積料，并臨時指定茍長明負責(zé)。 13點20分左右，當唐曉民、茍長明二人進入庫內(nèi)對脫落的氣管進行連接時，結(jié)在庫內(nèi)壁上的水泥突然垮塌，唐曉民、茍長明二人被埋。事故發(fā)生后，現(xiàn)場作業(yè)人員、車間主任及安全員等人立即卸下水泥庫下料設(shè)備進行救援，13點40分左右，13點50分左右分別把茍長明、唐曉民從