1、 二級綜合醫(yī)院評審標準（2012版）感染控制部分經(jīng)驗介紹一、本輪評審感染控制部分呈現(xiàn)新的特點，提出更高要求新的特點、更高要求涵蓋內(nèi)容：涉及面廣、分布點散管理方法：持續(xù)改進、逐步上升工作方法：多部門協(xié)作、多渠道反饋效果分析：普及知曉率、提高執(zhí)行力終極目標：干預有效果、減少感染率特點一：涉及面廣，分布點散醫(yī)療護理后勤管理醫(yī)技18款1個核心款3款1個核心款13款22款1個核心款計劃Plan：分析現(xiàn)狀提出問題診斷原因改進計劃執(zhí)行Do：成立組織明確分工運行程序記錄檢查Check：收集資料滿意程度檢查評價糾正措施預防措施處理Act：積累經(jīng)驗全面推廣持續(xù)改進6管理方法：持續(xù)改進、逐步上升規(guī)章制度忌：拿來直接

2、用!（D）忌：寫了做不到!（D）忌：做了沒記錄!（D）忌：執(zhí)行過程無監(jiān)管（C）忌：監(jiān)管結(jié)果無記錄（C）忌：反饋問題無整改（B）抗菌藥物和耐藥菌管理：協(xié)作機制、聯(lián)席制度耐藥菌的預防控制、抗生素的合理使用提供細菌監(jiān)測和耐藥菌數(shù)據(jù)分析抗生素的合理使用和管控檢驗科感控辦藥學部特點三：多部門協(xié)作、多渠道反饋四、點擊插入你的標題工人培訓崗前培訓重點部門醫(yī)護培訓人事部門醫(yī)務部、護理部感染辦、繼續(xù)教育后勤部門感染培訓感染辦、各科室多渠道溝通，信息流暢通行政藥劑后勤臨床感控醫(yī)技檢驗感染病例信息耐藥菌信息抗菌藥物使用一次性物品管理布局流程的設計三級體系的協(xié)作.多部門協(xié)作忌：無牽頭部門！忌：無職責分工！忌：無溝通反

3、饋！特點四：普及知曉率、提高執(zhí)行力重點科室以及人群達標標準消毒隔離全院各科，重點科室有：產(chǎn)房、傳染科、急診科、新生兒科、ICU、檢驗科、病理科、重癥醫(yī)學科、手術室、導管室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應中心、手術室；消毒供應中心質(zhì)量達到相關規(guī)范，滅菌合格率達100%；手衛(wèi)生全院各科，重點科室有：新生兒科、ICU、檢驗科、手術室、口腔科；1：手術室、新生兒科等 重點科室，醫(yī)務人員手衛(wèi)生正確率達100%；2：依從性70%-95%3：洗手正確率90%-95%；職業(yè)暴露全院科室，重點科室有：檢驗科、感染性疾病科、血透室、病理科、ICU、手術室、口腔科；耐藥菌全院各科，重點科室有：手術室、ICU

4、、微生物實驗室（檢驗部門）、感染管理部門、藥學部門、臨床科室、手術科室；重點部門了解前五位的醫(yī)院感染病原微生物及耐藥率崗位職責全體員工熟知本部門、本崗位有關醫(yī)院感染管理相關制度及要求；醫(yī)療廢物全院各科，重點科室有：感染性疾病科、病理科、影像科、手術室、透析室、后勤；感染暴發(fā)全院各科，重點科室有：新生兒科、透析室、ICU相關人員對醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程和處置預案知曉率達100%；提高知曉率培訓：全員培訓重點培訓一對一培訓宣傳：資料、卡片、宣傳畫考核：卷面考核提問考核現(xiàn)場觀察效果分析：尋找再培訓重點培訓方法調(diào)整終極目標：干預有效果、減少感染率有效果有協(xié)作有干預制度落實監(jiān)管有力規(guī)章制度、組織機構(gòu)健全有

5、數(shù)據(jù)支持，措施顯效，有持續(xù)推動的證據(jù)多部門有協(xié)作機制并執(zhí)行，信息平臺搭建完善制度和計劃得以落實、主管部門有監(jiān)管、有反饋、科室有自查、有整改有制度、有組織、有計劃、有培訓、有人員設備二、本輪評審感染控制部分重點難點突出，重在持續(xù)改進重點內(nèi)容突出，體現(xiàn)持續(xù)改進單項否決款重點一：感染監(jiān)測 醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范200-250張床位配備一名感染專職人員監(jiān)測內(nèi)容：目標性監(jiān)測、現(xiàn)患率調(diào)查、抗生素監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群、高危因素監(jiān)測計劃、方案內(nèi)容齊全方法規(guī)范兩重一高，重點監(jiān)測風險評估控制措施失控分析改進措施數(shù)據(jù)追蹤督導反饋科室自查持續(xù)改進控制有效信息支持重點二：多重耐藥菌的管理多重耐藥菌的管理要求信息的及時到達盡

6、量單間隔離并懸掛標識做好物品專用及清潔消毒加強手衛(wèi)生及無菌操作職能科室的協(xié)作及監(jiān)管手衛(wèi)生越來越受到重視！2005年手衛(wèi)生內(nèi)容列為醫(yī)院管理年督導檢查的必查內(nèi)容2009年4月衛(wèi)生部頒布了醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范2011年等級醫(yī)院評審，手衛(wèi)生成為重點培訓效果是最難確保的環(huán)節(jié)三、迎接評審 以評促建、重在持續(xù)改進檢查方法：個案入手、系統(tǒng)追蹤個案追蹤：是以個別病人的就醫(yī)流程角度切入進行追蹤 水平狀-撗斷面-跨越式（子系統(tǒng)）系統(tǒng)追蹤： 是從系統(tǒng)中的風險管理以單一流程的角度切入進行追蹤 垂直狀-縱斷面-復蓋（子系統(tǒng)）個案追蹤法個案追蹤法追蹤哪些病人？前五項疾病診斷病人病情比較復雜之病人當日手術或檢查之病人當日或隔日

7、出院之病人接受跨專業(yè)治療之病人與感染預防控制及藥物管理有關之病人（關聯(lián)系統(tǒng)追蹤評價） 需門診追蹤治療之病人系統(tǒng)追蹤法系統(tǒng)追蹤法海恩法則指出：每一起嚴重事故的背后，必然有29次輕微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患系統(tǒng)追蹤方法暗含的理念是審查醫(yī)院的工作流程，而非純結(jié)構(gòu)。通過檢查圍繞共同目標的不同部門之間的協(xié)同工作情況。這種方法強調(diào)與醫(yī)療安全、優(yōu)質(zhì)服務、標準遵循相關的不同要素和部門的協(xié)作情況，以避免整個組織系統(tǒng)內(nèi)的潛在漏洞。檢查方法與流程可以從外科手術部位感染預防與控制、導尿管相關尿路感染的預防與控制、血管導管相關感染的預防與控制、呼吸機相關肺炎的預防與控制、多重耐藥菌感染的預防與控制、血液透析相關感染預防與控制、醫(yī)務人員職業(yè)防護、傳染病的醫(yī)院感染管理等方面人手進行檢