1、重癥監(jiān)測技術(shù)重癥監(jiān)測的目的重癥監(jiān)測的方法小結(jié)重癥監(jiān)測的目的 一、評估疾病的嚴(yán)重程度 二、連續(xù)評價器官功能狀態(tài) 三、指導(dǎo)疾病的診斷及鑒別診斷 四、早期發(fā)現(xiàn)高?；颊?五、評價加強(qiáng)治療的療效 六、實(shí)現(xiàn)滴定式及目標(biāo)性的治療 重癥監(jiān)測的方法 一、血流動力學(xué)監(jiān)測 二、呼吸功能監(jiān)測 三、腦功能監(jiān)測 四、腎功能監(jiān)測一、血流動力學(xué)監(jiān)測血流動力學(xué)的監(jiān)測是危重病患者循環(huán)功能監(jiān)測的重要組成部分無創(chuàng)傷性：無創(chuàng)血壓（NIBP）監(jiān)測、心電圖（ECG）監(jiān)測、心電監(jiān)護(hù)、無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測等有創(chuàng)傷性：有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測、中心靜脈壓監(jiān)測無創(chuàng)傷性血流動力學(xué)監(jiān)測 無創(chuàng)血壓監(jiān)測1.手動測壓法：即袖套測壓法。 優(yōu)點(diǎn)：設(shè)備簡單、費(fèi)用低廉、便于攜

2、帶；適用于一般患者 缺點(diǎn)：費(fèi)時費(fèi)力、不能連續(xù)監(jiān)測、不能自動報警、阻礙監(jiān)測者的其他醫(yī)療行為。2.自動測壓法：ICU中使用最廣的血壓監(jiān)測方法，它克服了手動測壓的一些缺點(diǎn)，是現(xiàn)代心血管監(jiān)測史上的重大突破。 自動間歇測壓法無創(chuàng)傷性血流動力學(xué)監(jiān)測 心電圖監(jiān)測用于測定心率，發(fā)現(xiàn)和診斷心律失常、起搏器功能和心肌缺血。一般使用十二導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī)。無創(chuàng)傷性血流動力學(xué)監(jiān)測 心電監(jiān)護(hù)心率與心律監(jiān)測通過有線或無線裝置將病人心電圖信息輸入床旁和（或）中央監(jiān)護(hù)臺的示波裝置；標(biāo)導(dǎo)聯(lián)是最常用的監(jiān)測導(dǎo)聯(lián)，因易見P波；發(fā)現(xiàn)致命性與潛在致命性心律失常；發(fā)現(xiàn)可能影響血流動力學(xué)功能的心律失常；及時進(jìn)行心肺復(fù)蘇、直流電復(fù)律或除顫、心臟電起

3、搏或抗心律失常藥物治療，中止和預(yù)防發(fā)作。有創(chuàng)傷性血流動力學(xué)監(jiān)測 有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測1.有創(chuàng)動脈血壓：大多限于監(jiān)測血壓不穩(wěn)定的低血壓或休克病人。最常選用的動脈為左側(cè)橈動脈，穿刺前需行Allen試驗(yàn)判斷尺動脈是否良好，是否會因橈動脈插管后阻塞或栓塞而影響手部的血流灌注。 Allen試驗(yàn)方法：將穿刺側(cè)的前臂抬高，用雙手分別摸到橈、尺動脈后，讓患者做三次握拳和放拳動作，接著拇指壓迫阻斷橈、尺動脈，待手部變白后將前臂放平，解除對尺動脈的壓迫，觀察手部的轉(zhuǎn)紅時間，正常5-7秒，平均3秒，8-15秒為可疑，大于15秒系供血不足，一般大于10秒為Allen試驗(yàn)陽性，不宜行橈動脈穿刺。有創(chuàng)傷性血流動力學(xué)監(jiān)測 有創(chuàng)動

4、脈壓監(jiān)測2.監(jiān)測方法： 穿刺 測壓系統(tǒng)的準(zhǔn)備 壓力傳感器的連接 測壓系統(tǒng)的通暢及沖洗 調(diào)零 測壓有創(chuàng)傷性血流動力學(xué)監(jiān)測 中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測 中心靜脈壓（CVP）指血液流經(jīng)右心房及上、下腔靜脈胸腔段壓力。 正常值 6-12cmH2O有創(chuàng)傷性血流動力學(xué)監(jiān)測 中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測適應(yīng)癥：1.嚴(yán)重創(chuàng)傷、各類休克及急性循環(huán)衰竭等重癥患者； 2.各類大手術(shù)，尤其是心血管、頭顱和腹部大手術(shù)； 3.需長期輸液或完全胃腸外營養(yǎng)治療的患者； 4.需接受大量、快速輸液的患者。 測定中心靜脈壓對了解血容量、心功能、心包填塞有重大意義；可了解原因不明的急性循環(huán)衰竭是低血容量性的還是心源性的；少尿或無尿的原因是

5、血容量不足還是腎功能衰竭。有創(chuàng)傷性血流動力學(xué)監(jiān)測 中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測 有創(chuàng)傷性血流動力學(xué)監(jiān)測 中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測 中心靜脈壓與血壓的關(guān)系二、呼吸功能監(jiān)測呼吸功能監(jiān)測的基本目標(biāo)是防止低氧血癥和高碳酸血癥。1.血?dú)夥治?血?dú)夥治隹蔀榕R床醫(yī)師提供患者氣體交換功能的基本數(shù)據(jù)，包括：PaO2、PaCO2、PH；HCO3、SaO2、BE、A-aDO2等。 據(jù)以上參數(shù)我們可以對氣體交換、酸堿平衡及心肺的整體狀況作出評估。 二、呼吸功能監(jiān)測 1.血?dú)夥治?采取動脈血作血?dú)夥治鋈允悄壳芭R床上常用和可靠的監(jiān)測手段，有助于全面了解肺功能的狀況。 血?dú)夥治鰞?yōu)點(diǎn)：反應(yīng)迅速、需血量少、連續(xù)分析等 局限性：有創(chuàng)

6、傷（動脈損傷、感染、并非假性動脈瘤等）、多次取血丟失可觀的血容量等二、呼吸功能監(jiān)測 2.呼氣二氧化碳監(jiān)測 呼氣二氧化碳監(jiān)測是使用無創(chuàng)技術(shù)監(jiān)測肺功能，是肺通氣功能監(jiān)測的又一大進(jìn)步。 床邊持續(xù)、定量測定患者呼氣二氧化碳成為危重患者的呼吸支持和呼吸管理提供了明確指標(biāo)。三、腦功能監(jiān)測1.格拉斯哥昏迷量表2.有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測三、腦功能監(jiān)測 1.格拉斯哥昏迷量表 格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale,GCS）包括3部分內(nèi)容，分別對患者的睜眼（E）、體動（M）和語言（V）功能進(jìn)行判斷，每部分內(nèi)容分為不同等級，記錄為不同評分。 GCS最低為3分，代表最差；最高為15分，代表最佳。 三、腦功能監(jiān)

7、測 1.格拉斯哥昏迷量表三、腦功能監(jiān)測 1.格拉斯哥昏迷量表根據(jù)患者的GCS評分，可將昏迷分為輕、中、重度三個程度： 輕度：GCS為14-15分?；颊咭庾R喪失的時間較短，僅需要密切觀察病情變化，通常不需要進(jìn)入ICU； 中度：GCS為9-13分?；颊吲R床轉(zhuǎn)歸存在較大差異。 重度：GCS8分?；颊邘缀跞啃枰狪CU收治，并應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)特殊監(jiān)測。注：1.GCS屬于主觀評價系統(tǒng)，評估的準(zhǔn)確性有賴于評估者的操作水平。因此，恰當(dāng)?shù)膹?qiáng)化培訓(xùn)是必要的。 2.將GCS評分做成曲線圖定時監(jiān)測有利于及時發(fā)現(xiàn)病情變化，改善患者轉(zhuǎn)歸。三、腦功能監(jiān)測 2.有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測 顱內(nèi)壓監(jiān)測（ICP）是急性腦損傷治療學(xué)上的

8、重大進(jìn)展，動態(tài)監(jiān)測ICP對于判斷病情和指導(dǎo)治療尤為重要。（1）顱內(nèi)壓形成 正常人顱腔內(nèi)含約1400g腦組織，100-150ml血液和75-150ml腦脊液，形成5.3-15mmHg顱內(nèi)壓。 通常以腦脊液壓代表顱內(nèi)壓。（因?yàn)槟X脊液介于顱腔壁的腦組織之間，且腦室和腦、脊髓的蛛網(wǎng)膜下腔互通）三、腦功能監(jiān)測 2.有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測（2）監(jiān)測方式、側(cè)腦室內(nèi)置管測壓 ICP監(jiān)測的“金標(biāo)準(zhǔn)”、硬腦膜下測壓、硬腦膜外測壓、腦實(shí)質(zhì)置管測壓、腰部腦脊液壓測定三、腦功能監(jiān)測 2.有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測 三、腦功能監(jiān)測 2.有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(3)主要并發(fā)癥：感染和出血。 感染： 不同監(jiān)測手段的感染發(fā)生率 監(jiān)測手段感染發(fā)生率腦室置管

9、5.6%-20.5%腦室置管+皮下隧道0-4%腦實(shí)質(zhì)探頭0.3%-3.7%硬膜下導(dǎo)管9.8%蛛網(wǎng)膜下腔導(dǎo)管10%三、腦功能監(jiān)測 2.有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測出血：所以顱內(nèi)植入的監(jiān)測都存在導(dǎo)致出血的危險性。ICP監(jiān)測導(dǎo)致的出血分級診斷標(biāo)準(zhǔn)分級診斷標(biāo)準(zhǔn)1級穿刺部位少量出血，或局部蛛網(wǎng)膜下腔出血2級腦實(shí)質(zhì)出血，或彌漫性蛛網(wǎng)膜下腔出血，但無新出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)損害，不需要進(jìn)行開顱血腫清除3級腦實(shí)質(zhì)出血，或彌漫性蛛網(wǎng)膜下腔出血，出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)損害，需要進(jìn)行開顱血腫清除三、腦功能監(jiān)測 2.有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測（四）臨床應(yīng)用指南推薦的ICP監(jiān)測適應(yīng)證學(xué)會（年代）適應(yīng)證AANS（2000）腦創(chuàng)傷指南GCS為3-8分，CT異常G

10、CS為3-8分，CT未見異常時 年齡40歲 單側(cè)或雙側(cè)肢體癱瘓 動脈收縮壓90mmHg對于具有腦內(nèi)占位的輕中度腦損傷患者，醫(yī)師可根據(jù)習(xí)慣決定是否進(jìn)行ICP監(jiān)測AHA（1999）腦出血指南GCS9分病情惡化考慮繼發(fā)于ICP增高者EUSI(2006)腦出血指南對需要接受機(jī)械通氣的患者應(yīng)用持續(xù)ICP監(jiān)測三、腦功能監(jiān)測 2.有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測（四）臨床應(yīng)用 對于腦創(chuàng)傷患者，目前公認(rèn)的界值為20-25mmHg 在多數(shù)ICU，患者ICP超過25mmHg時會給予積極處理 ICP監(jiān)測的實(shí)際意義在于維持腦灌注 腦灌注壓（CPP）=MAP-ICP （2000年AANS指南推薦維持CPP在70mmHg以上）四、腎功能監(jiān)測 血肌酐和尿量是目前臨床上常用的檢測指標(biāo)，這兩個指標(biāo)也是目前AKI分期的依據(jù)。 但是，血肌酐并非一個敏感的指標(biāo)，從代謝與分布的生理學(xué)來看，血肌酐不僅反映GFR，還受到其分布及排泄等綜合作用的影響； 尿量更容易受到容量狀態(tài)、藥物等非腎因素影響。 那么，是否有更敏感的檢測指標(biāo)呢？ 四、腎功能監(jiān)測N G A L（中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白） NGAL是鐵離子運(yùn)轉(zhuǎn)蛋白，分子量為25000D，常螯合到中性粒細(xì)胞的明膠酶上，在人類一些組織中極少表達(dá)，但在受損的上皮細(xì)胞中會大量誘導(dǎo)表達(dá)，在腎缺血或腎毒性損害時顯著上調(diào)，高表達(dá)于受損腎小管，促進(jìn)